Akutes Koronarsyndrom bei Patienten mit Diabetes: Glukosekontrolle, Antithrombotika und Arzneimittelwahl

Zusammenfassung

Diabetes verändert das Management des akuten Koronarsyndroms (ACS) in fünf Punkten: Glukose und HbA1c bei Aufnahme tragen prognostische Information und decken häufig einen bisher unbekannten Diabetes auf, die Symptome können atypisch sein oder fehlen, die Thrombozytenreaktivität ist höher, die koronare Herzkrankheit betrifft häufiger mehrere Gefäße, und die laufende Diabetestherapie muss an die akute Situation angepasst werden [1, 2, 3, 4].

• Glukoseziel. Mäßig strenge Kontrolle ohne Hypoglykämie. Die ADA 2026 nennt als Insulinstart eine persistierende Glukose von 10,0 mmol/L oder mehr (bestätigt durch wiederholte Messung) und die Zielbereiche 7,8-10,0 mmol/L bei kritisch Kranken bzw. 5,6-10,0 mmol/L bei übrigen stationären Patienten [5]. Die intensive Insulintherapie, die in DIGAMI-1 die Mortalität senkte, wurde in DIGAMI-2, CREATE-ECLA und NICE-SUGAR nicht bestätigt [6, 7, 8, 9].
• Arzneimittel in der Akutphase. Metformin wird während der akuten ACS-Phase pausiert: Die Fachinformation kontraindiziert die Behandlung bei kürzlich erlittenem Herzinfarkt, Schock sowie Herz- und Atemversagen und nennt das Absetzen bei oder vor jodhaltigem Kontrastmittel mit Wiederbeginn frühestens nach 48 Stunden [12]. Der Rat der ESUR, bei eGFR über 30 fortzufahren, gilt für Kontrastmittel allgemein, nicht für den frischen Infarkt [11]. SGLT2-Inhibitoren werden bei akuter schwerer Erkrankung mit Ketonkontrolle pausiert [5, 10]. GLP-1-Rezeptoragonisten werden laut ADA bei akut Kranken pausiert [5].
• Antithrombotische Therapie. Ein potenter P2Y12-Inhibitor (Prasugrel oder Ticagrelor) wird Clopidogrel vorgezogen, und bei PCI sollte Prasugrel gegenüber Ticagrelor erwogen werden (IIa, B); in TRITON-TIMI 38 war der Nettonutzen von Prasugrel bei Diabetes größer (HR 0,74) [4, 13, 14, 15]. Standard sind 12 Monate duale Thrombozytenhemmung ohne Deeskalation in den ersten 30 Tagen [1, 15].
• Revaskularisierung. Bei Diabetes und Mehrgefäßerkrankung ergab die CABG in FREEDOM ein geringeres Risiko als die PCI (Tod, Infarkt oder Schlaganfall nach fünf Jahren 18,7 gegenüber 26,6 Prozent), aber mehr Schlaganfälle (5,2 gegenüber 2,4 Prozent) [16, 17].
• Langzeitprävention. Bei Typ-2-Diabetes und atherosklerotischer Erkrankung werden ein SGLT2-Inhibitor oder ein GLP-1-Rezeptoragonist mit nachgewiesenem Nutzen unabhängig vom HbA1c empfohlen, mit einem LDL-Cholesterin unter 1,4 mmol/L und einem Blutdruck unter 130/80 mmHg als Ziel [15, 18].

Hintergrund

Warum Diabetes das Bild verändert

Die Prognose nach Herzinfarkt ist bei Diabetes schlechter, das Übermaß an Risiko ist jedoch nicht schicksalhaft. Im schwedischen nationalen Diabetesregister hatten Patienten mit Typ-2-Diabetes, die die Zielwerte für alle fünf Risikofaktoren (HbA1c, LDL-Cholesterin, Albuminurie, Rauchen, Blutdruck) erreichten, praktisch kein Übermaß an Risiko für Tod (HR 1,06, 95-%-KI 1,00-1,12) oder Herzinfarkt (HR 0,84, 95-%-KI 0,75-0,93) im Vergleich zu gematchten Kontrollen, während das Risiko einer Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz erhöht blieb (HR 1,45). Ein HbA1c außerhalb des Zielbereichs war der stärkste Prädiktor für Herzinfarkt und Schlaganfall [19]. Das spricht dafür, die Langzeitbehandlung nach ACS ebenso ernst zu nehmen wie die akute.

Drei Phänomene unterscheiden Diabetes in der Akutphase von den übrigen Patienten:

• Hyperglykämie ist unabhängig vom Diabetesstatus ein Risikomarker. In einer systematischen Übersichtsarbeit hatten Patienten ohne Diabetes mit einer Aufnahmeglukose von 6,1-8,0 mmol/L oder höher ein 3,9-fach höheres Risiko, im Krankenhaus zu sterben (95-%-KI 2,9-5,4), als Patienten mit niedrigerer Glukose. Bei Patienten mit Diabetes ergab eine Glukose von 10,0-11,0 mmol/L oder höher ein mäßig erhöhtes Risiko (RR 1,7, 95-%-KI 1,2-2,4) [20].
• Unbekannter Diabetes ist häufig. In einer schwedischen prospektiven Studie an 181 Patienten mit Herzinfarkt ohne bekannten Diabetes und einer Aufnahmeglukose unter 11,1 mmol/L hatten bei Entlassung 31 Prozent (51 von 164) einen bisher nicht diagnostizierten Diabetes und weitere 35 Prozent eine gestörte Glukosetoleranz im oralen Glukosetoleranztest. Nach drei Monaten betrugen die entsprechenden Anteile 25 bzw. 40 Prozent. Das HbA1c bei Aufnahme und die Nüchternglukose an Tag 4 sagten eine pathologische Glukosetoleranz voraus [2].
• Erhöhte Thrombozytenreaktivität. Patienten mit Diabetes haben eine hohe Thrombozytenreaktivität und ein erhöhtes Risiko sowohl für ischämische Ereignisse als auch für Blutungen nach ACS [4]. Das ist die pathophysiologische Grundlage dafür, dass die antithrombotische Behandlung gesondert diskutiert wird (siehe unten).

Verwandte Artikel: Diabetes: makrovaskuläre Komplikationen und kardiovaskuläre Prävention für die chronische Perspektive, Klassifikation der akuten Koronarsyndrome für die Terminologie und Fünfte universelle Definition des Herzinfarkts für die Diagnosekriterien.

Klinisches Bild: atypische Symptome und stumme Ischämie

In der amerikanischen Registerstudie NRMI-2 mit 434 877 Patienten mit bestätigtem Herzinfarkt hatten 33 Prozent bei Aufnahme keine Brustschmerzen. Diese Patienten waren im Mittel sieben Jahre älter, häufiger Frauen (49,0 gegenüber 38,0 Prozent), hatten häufiger Diabetes (32,6 gegenüber 25,4 Prozent) und Herzinsuffizienz (26,4 gegenüber 12,3 Prozent), kamen später ins Krankenhaus (7,9 gegenüber 5,3 Stunden), erhielten die Diagnose bei Aufnahme seltener (22,2 gegenüber 50,3 Prozent), bekamen seltener eine Reperfusion und Sekundärprophylaxe und hatten eine höhere Krankenhaussterblichkeit (23,3 gegenüber 9,3 Prozent; adjustierte OR 2,21, 95-%-KI 2,17-2,26) [3]. Die Studie ist observationell und beschreibt die Behandlungsroutinen der 1990er-Jahre, das Muster ist aber eindeutig: Wer keine Brustschmerzen hat, wird übersehen und weniger aktiv behandelt.

Praktische Konsequenzen bei Diabetes:

• Atemnot, Müdigkeit, Übelkeit, Schwitzen, neu aufgetretene Herzinsuffizienz, Synkope, unspezifische Verschlechterung oder unerklärte Hyperglykämie bzw. Ketoazidose können der einzige Ausdruck des Infarkts sein. EKG und Troponin sollten mit niedriger Schwelle veranlasst werden, besonders bei langjährigem Diabetes oder bekannter Neuropathie. Siehe Brustschmerzen, Herzinfarkt bei Frauen und Interpretation des Troponins.
• Herzinfarkt ist einer der auslösenden Faktoren der diabetischen Ketoazidose und des hyperosmolaren hyperglykämischen Syndroms und sollte bei diesen Zuständen aktiv gesucht werden [5]. Siehe diabetische Ketoazidose.

Stumme Ischämie und Screening. DIAD randomisierte 1 123 Patienten mit Typ-2-Diabetes ohne Herzsymptome zu einem Screening mit Adenosin-Belastungs-Myokardszintigraphie oder zu keinem Screening. Die Ereignisrate war niedrig (2,9 Prozent über im Mittel 4,8 Jahre) und unterschied sich nicht zwischen den Gruppen (kardialer Tod oder nicht tödlicher Infarkt HR 0,88, 95-%-KI 0,44-1,88). Mäßige oder große Perfusionsdefekte hatten einen positiven prädiktiven Wert von nur 12 Prozent [21]. Ein routinemäßiges Ischämiescreening symptomfreier Patienten mit Diabetes verbesserte also das Outcome nicht, was dafür spricht, die Ressourcen auf die Risikofaktorbehandlung zu richten und rasch zu handeln, wenn Symptome, auch atypische, auftreten.

Initiale Beurteilung bei Aufnahme

Bei Verdacht auf ACS gelten dieselben Schritte wie für alle anderen: ABCDE, EKG, Troponin und Reperfusionsentscheidung, siehe STEMI: Diagnostik und akute Reperfusionstherapie, instabile koronare Herzkrankheit (NSTE-ACS) und die Kurzübersicht zu Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen. Diabetesspezifische Ergänzungen:

Bei Hyperglykämie eines Patienten ohne bekannten Diabetes sollte die Diagnose nicht anhand des Akutwerts gestellt werden, da eine Hyperglykämie während eines akuten Koronarereignisses stressbedingt sein kann. Eine Nachkontrolle mit HbA1c und bei Bedarf oralem Glukosetoleranztest nach der Stabilisierung ist sinnvoll, siehe auch Prädiabetes [1, 2].

Glukosekontrolle in der Akutphase

Die Evidenz: von DIGAMI zu moderaten Zielen

Die Frage, wie streng die Glukose nach einem Herzinfarkt gesenkt werden soll, hat sich von Begeisterung zu Zurückhaltung entwickelt.

Interpretation. DIGAMI-1 ist eine offene Studie aus einer Zeit vor moderner Reperfusion, Statin- und Blutdrucktherapie, und die beiden Behandlungskomponenten (akute Infusion und langfristig intensivierte Insulintherapie) lassen sich nicht voneinander trennen. DIGAMI-2 hatte nach geringer Rekrutierung zu wenig statistische Power und erreichte die geplanten Glukoseziele nie. Die Autoren zogen dennoch den Schluss, dass der Glukosespiegel ein starker unabhängiger Prädiktor der Langzeitmortalität ist [7]. Insgesamt stützt die Evidenz, dass eine Hyperglykämie behandelt werden sollte, nicht aber, dass eine spezielle akute Insulininfusion an sich lebensrettend ist. NICE-SUGAR zeigt zudem, dass strenge Ziele bei kritisch Kranken zu Hypoglykämie und möglicherweise höherer Mortalität führen [9]. Es gibt keine randomisierten Studien, die das optimale Glukoseziel beim ACS unter moderner Behandlung klären.

Zielwerte in Leitlinien und Handbüchern

Die Unterschiede sind gering: Beide Quellen münden in einen Bereich von etwa 7 bis 11 mmol/L und betonen, dass Hypoglykämie vermieden werden muss. Praktisch bedeutet das, dass eine anhaltende Glukose über 10 mmol/L behandelt werden sollte, dass eine Glukose unter 7 mmol/L nicht angestrebt werden sollte und dass eine Glukose unter 3,9 mmol/L immer behandelt werden muss.

Abbildung: Glukosebereiche während der stationären Behandlung laut ADA 2026, Abschnitt 16 [5]. Die Grenzen sind Richtwerte und werden individuell angepasst.

Praktisches Vorgehen

• Messung. Kapilläre Glukose vor den Mahlzeiten bei Patienten, die essen, alle 4-6 Stunden bei nüchternen Patienten und alle 30 Minuten bis 2 Stunden bei intravenöser Insulininfusion [5].
• Intravenöse Insulininfusion wird von der ADA bei kritisch Kranken empfohlen, und die ESC reserviert sie für Fälle, in denen das Ziel anders nicht erreicht wird [1, 5]. Dosis und Titration folgen dem lokalen Infusionsprotokoll, da die Leitlinien kein einheitliches Protokoll angeben; siehe Insulintherapie auf der Bettenstation. Die Glukose-Insulin-Kalium-Infusion hat keinen Platz als Behandlung des Infarkts selbst [8].
• Subkutane Insulintherapie mit Basalinsulin (Insulin glargin) und Mahlzeiteninsulin (Insulin aspart) oder Korrekturdosen bei Patienten, die essen.
• Hypoglykämie ist definiert als unter 3,9 mmol/L, Level 2 als unter 3,0 mmol/L. Der Behandlungsplan sollte überprüft werden, sobald ein Wert unter 3,9 mmol/L registriert wird. Siehe Hypoglykämie: Akutmanagement [5].
• Eigenes CGM oder eigene Insulinpumpe dürfen während des Krankenhausaufenthalts weiterverwendet werden, wenn klinisch angemessen, mit kapillärer Kontrolle für die Insulindosierung [5]. Siehe Insulinpumpe und CGM bei Krankenhausaufenthalt. In LIBERATES (141 Patienten mit Typ-2-Diabetes und kürzlich erlittenem Infarkt, behandelt mit Insulin oder Sulfonylharnstoff) ergab scannendes CGM an den Tagen 76-90 pro Tag 80 Minuten weniger Hypoglykämie (95-%-KI 43-118 Minuten) als Selbstmessung, die Zeit im Zielbereich unterschied sich jedoch nicht sicher [25]. Die Studie war klein und erfasste keine klinischen Endpunkte.
• Kontakt zum Diabetesteam wird von der ADA bei Diabetes oder Stresshyperglykämie bei stationären Patienten empfohlen [5].

Arzneimittelwahl in der Akutphase

Übersicht nach Arzneimittelgruppe

Die Tabelle fasst zusammen, was Fachinformationen und ADA zur laufenden Behandlung während der akuten ACS-Phase und danach sagen. Randomisierte Studien, die das Pausieren mit dem Fortführen der jeweiligen Gruppe vergleichen, fehlen, und Einschätzungen ohne direkte Quellenstütze sind als Expertenmeinung gekennzeichnet.

Metformin: Pause während ACS und nach Kontrastmittel

Die ESC weist darauf hin, dass dedizierte randomisierte Studien zur kardiovaskulären Sicherheit oder Wirkung von Metformin fehlen und dass Metaanalysen keine statistisch gesicherten Vorteile gezeigt haben [1]. Die Frage in der Akutphase betrifft daher nicht den Nutzen, sondern das Risiko einer Laktatazidose. Die Fachinformation für metforminhaltige Arzneimittel (hier Janumet) gibt an [12]:

• Kontraindikationen (Abschnitt 4.3). Akute metabolische Azidose (Laktatazidose, Ketoazidose), schwere Niereninsuffizienz (GFR unter 30), akute Zustände, die die Nierenfunktion verschlechtern können (Dehydratation, schwere Infektion, Schock, intravaskuläres jodhaltiges Kontrastmittel) sowie akute oder chronische Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können: Herz- oder Atemversagen, kürzlich erlittener Herzinfarkt und Schock.
• Jodhaltiges Kontrastmittel (Abschnitt 4.4). Metformin muss bei oder vor der Untersuchung abgesetzt und frühestens 48 Stunden danach wieder angesetzt werden, nachdem die Nierenfunktion neu beurteilt und als stabil bewertet wurde.

Die Kontrastmittelkommission der ESUR vertritt für Kontrastmittel allgemein eine andere Linie [11]. Bei einer eGFR über 30 ml/min/1,73 m² und ohne Nierenschädigung kann Metformin nach intravenösem Kontrastmittel oder intraarteriellem Kontrastmittel mit „second pass" (Injektion unter anderem in die Koronararterien, was für die übliche Koronarangiographie und PCI gilt) fortgesetzt werden. Bei einer eGFR unter 30, akuter Nierenschädigung oder intraarteriellem Kontrastmittel mit „first pass" (Injektion in die linke Herzhälfte, zum Beispiel Ventrikulographie, oder in die Aorta) sollte Metformin ab der Kontrastmittelgabe abgesetzt, die eGFR innerhalb von 48 Stunden gemessen und die Behandlung wieder aufgenommen werden, wenn sich die Nierenfunktion nicht wesentlich verändert hat. Der Rat der ESUR betrifft das Kontrastmittelrisiko und nimmt nicht Stellung zum kürzlich erlittenen Herzinfarkt, der laut Fachinformation für sich genommen eine Kontraindikation ist.

Praktisches Vorgehen (Expertenmeinung): Metformin ab Aufnahme bei ACS pausieren. Der Infarkt, das Risiko für Schock und Herzinsuffizienz sowie die Kontrastmittelgabe bei der Koronarangiographie sprechen alle für eine Pause. Wiederbeginn, wenn der Patient stabil ist, isst, keine dekompensierte Herzinsuffizienz hat und nach dem Kontrastmittel eine bekannte, stabile Nierenfunktion vorliegt, frühestens 48 Stunden nach der Untersuchung. Siehe kardiogener Schock.

Die ESUR weist außerdem darauf hin, dass Risikoscores für die Kontrastmittelnephropathie bei Koronarangiographie und PCI nur eine mäßige Aussagekraft haben und nicht zur Risikostratifizierung empfohlen werden, was Punktescores wie den Mehran-Score relativiert [11]. Vorbeugende Maßnahmen werden in Kontrastmittelnephropathie beschrieben.

SGLT2-Inhibitoren: Sicherheit in der Akutphase

Die Ketoazidose ist das zentrale Risiko. Sie ist selten, kann aber lebensbedrohlich sein und bei mäßig erhöhter Glukose auftreten. Die Fachinformationen zu Forxiga und Jardiance, die ADA und eine Übersichtsarbeit zur euglykämischen Ketoazidose ergeben zusammen folgendes Bild [5, 10, 22, 26]:

Siehe normoglykämische Ketoazidose.

Die ADA 2026 ergänzt, dass SGLT2-Inhibitoren bei schwerer Erkrankung, Ketonämie und längerem Fasten vermieden, vor geplanter Operation 3 Tage vorher abgesetzt werden sollten (4 Tage bei Ertugliflozin) und dass eine SGLT2-Hemmung bei Typ-1-Diabetes wegen des erhöhten Ketoazidoserisikos nicht empfohlen wird [5, 18]. Das ist relevant, wenn bei einem Patienten eine elektive oder semiakute CABG geplant wird: Der Zeitpunkt der letzten Dosis sollte geklärt und eine postoperative Ketonkontrolle erwogen werden [5].

Volumenstatus und Niere. Empagliflozin führte zu einer Volumendepletion in ähnlicher Häufigkeit wie Placebo (0,6 Prozent gegenüber 0,3 Prozent), jedoch häufiger bei Personen über 75 Jahren [26]. Die ADA empfiehlt eine proaktive Anpassung der Insulin- und Diuretikadosen während der stationären Behandlung und bei Entlassung, wenn SGLT2-Inhibitoren verwendet werden [5]. Dapagliflozin soll bei einer GFR unter 25 ml/min nicht neu angesetzt werden [10].

SGLT2-Inhibitoren nach Herzinfarkt: Was zeigen die Studien?

Es gibt zwei Arten von Evidenz. Outcome-Studien an Patienten mit Typ-2-Diabetes und atherosklerotischer Erkrankung zeigen einen Nutzen unabhängig vom Infarkt. Drei SGLT2-Inhibitoren senkten größere kardiovaskuläre Ereignisse oder Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz: Empagliflozin, Canagliflozin und Dapagliflozin (EMPA-REG OUTCOME: Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz relativ um 35 Prozent vermindert; CANVAS: 33 Prozent; DECLARE-TIMI 58: kardiovaskulärer Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 17 Prozent vermindert) [18, 28, 29, 30]. Die andere Art von Evidenz stammt aus Studien, die direkt nach dem Infarkt randomisierten:

Interpretation. Keine der Studien zeigte eine niedrigere Mortalität oder weniger Infarkte, und EMPACT-MI verfehlte sein primäres Ziel. Das Signal betrifft Herzinsuffizienzereignisse und kardiometabolische Surrogatendpunkte. Für Patienten mit Typ-2-Diabetes sind diese Studien nicht entscheidend, da SGLT2-Inhibitoren bereits aufgrund von Diabetes und atherosklerotischer Erkrankung indiziert sind [18]. Die Studien stützen hingegen, dass die Behandlung bereits während der Infarktversorgung begonnen werden kann, wenn der Patient stabil ist, statt auf den Ambulanztermin zu warten. Siehe auch diabetische Kardiomyopathie und medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz.

Bei der stationären Herzinsuffizienzbehandlung wurde Empagliflozin in EMPULSE untersucht: Die ADA 2026 gibt an, dass SGLT2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz während der stationären Behandlung angesetzt oder fortgeführt werden dürfen, sofern sich der Patient von der akuten Erkrankung erholt hat und keine Kontraindikationen vorliegen [5, 36]. Siehe akute Herzinsuffizienz.

GLP-1-Rezeptoragonisten

Akutphase. Daten zu GLP-1-Rezeptoragonisten bei stationärer akuter Erkrankung beschränken sich auf Forschungsstudien und stabile Patienten, und die ADA empfiehlt daher, sie bei akut Kranken auszusetzen [5]. Randomisierte Studien, die das Pausieren mit dem Fortführen von GLP-1-Rezeptoragonisten bei akuter Herzerkrankung vergleichen, fehlen. Die Fachinformation für Ozempic warnt vor Lungenaspiration bei Allgemeinanästhesie oder tiefer Sedierung aufgrund verzögerter Magenentleerung und gibt an, dass dies vor Eingriffen mit solcher Sedierung zu berücksichtigen ist, was zum Beispiel bei akuter Intubation und Bypassoperation relevant ist [27]. Siehe GLP-1-Arzneimittel vor Operation, Sedierung und Aspirationsrisiko zur Beurteilung von Nüchternheit, Absetzzeitpunkt und Risiko für verbliebenen Mageninhalt. Ozempic ist kein Ersatz für Insulin, und nach rascher Insulinreduktion bei insulinabhängigen Patienten wurde Ketoazidose berichtet [27]. Die ADA schlägt für geplante Eingriffe ein individualisiertes Vorgehen anhand von Indikation, Dosis, gastrointestinalen Symptomen und Anästhesieart vor [5].

Nach der Akutphase. Die folgenden Studien zeigten ein niedrigeres Risiko für größere kardiovaskuläre Ereignisse bei Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko: Liraglutid (LEADER), Semaglutid subkutan (SUSTAIN-6) und oral (SOUL) sowie Dulaglutid (REWIND) [18, 37, 38, 39, 40]. Metaanalysen zeigen, dass GLP-1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Inhibitoren atherosklerotische kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit etablierter atherosklerotischer Erkrankung in ungefähr gleichem Maß senken, und die GLP-1-Rezeptoragonisten verminderten die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz um 14 Prozent (HR 0,86, 95-%-KI 0,79-0,93) [18]. Eine Kombinationsbehandlung mit beiden Klassen kann für einen additiven Nutzen erwogen werden [18]. Lixisenatid, das in ELIXA direkt nach ACS untersucht wurde, war nicht besser als Placebo und wird zur kardiovaskulären Risikoreduktion nicht empfohlen [18, 41]. Das bedeutet, dass die Wirkung der Arzneimittelklasse nicht auf jede einzelne Substanz verallgemeinert werden kann. Siehe Semaglutid und Liraglutid. Tirzepatid hatte im Text der ADA 2026 nicht denselben Empfehlungsstatus für die kardiovaskuläre Risikoreduktion, da Outcome-Studien als laufend angegeben wurden [18]. SURPASS-CVOT ist inzwischen publiziert: 13 165 Patienten mit Typ-2-Diabetes und atherosklerotischer Erkrankung erhielten wöchentlich Tirzepatid (bis zu 15 mg) oder Dulaglutid (1,5 mg). Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankung, Infarkt oder Schlaganfall traten bei 12,2 Prozent gegenüber 13,1 Prozent auf (HR 0,92, 95,3-%-KI 0,83-1,01). Tirzepatid war Dulaglutid gegenüber nicht unterlegen (p = 0,003), aber statistisch nicht überlegen (p = 0,09), und gastrointestinale Nebenwirkungen waren unter Tirzepatid häufiger [47]. Der Vergleich betraf eine aktive Substanz mit nachgewiesenem Nutzen und schloss nicht gezielt Patienten mit ACS ein, sodass die Studie keinen Placebovergleich liefert. Siehe Wahl des GLP-1-Arzneimittels bei Adipositas für den Vergleich der Substanzen.

DPP-4-Inhibitoren, Sulfonylharnstoffe und Glitazone

DPP-4-Inhibitoren haben keinen kardiovaskulären Nutzen gezeigt. Alogliptin nach ACS (EXAMINE) und Saxagliptin (SAVOR-TIMI 53) wurden in kardiovaskulären Sicherheitsstudien gegen Placebo getestet [18, 42, 43]. Ein Absetzen von Saxagliptin und Alogliptin sollte bei Entwicklung einer Herzinsuffizienz erwogen werden [5]. Sulfonylharnstoffe verursachen Hypoglykämie, was bei Ischämie besonders unerwünscht ist, und Pioglitazon erhöht das Herzinsuffizienzrisiko [18].

Entscheidungshilfe

flowchart TD
A["ACS bei Patient mit<br>bekannter oder neuer Hyperglykämie"] --> B["Glukose, HbA1c, Kreatinin,<br>Ketone und Blutgasanalyse"]
B --> C["Ketoazidose oder<br>Laktatazidose?"]
C -->|Ja| D["Behandlung nach<br>DKA-Protokoll und Pausieren von<br>SGLT2-Inhibitor und Metformin"]
C -->|Nein| E["Kritisch krank oder<br>Glukose 10,0 mmol/L<br>oder mehr bei zwei Messungen?"]
E -->|Ja| F["Insulin, i. v. Infusion bei<br>kritisch Kranken<br>Ziel 7,8-10,0 mmol/L"]
E -->|Nein| G["Glukose verfolgen,<br>Hypoglykämie vermeiden,<br>Basalinsulin bei Bedarf"]
F --> H["Laufende orale<br>Behandlung"]
G --> H
H --> I["SGLT2-Inhibitor<br>pausieren bei akuter<br>schwerer Erkrankung"]
H --> J["Metformin<br>Pause während akuter<br>ACS-Versorgung und Kontrastmittel"]
H --> K["GLP-1-Rezeptoragonist<br>pausieren bei akut Kranken<br>laut ADA"]
H --> L["Sulfonylharnstoff, Glinid,<br>Pioglitazon<br>pausieren"]
I --> M["Stabil, isst und<br>ketonfrei bei Entlassung?"]
J --> M
K --> M
L --> M
M -->|Ja| N["SGLT2-Inhibitor und<br>GLP-1-Rezeptoragonist<br>starten oder wieder ansetzen"]
M -->|Nein| O["Insulin fortsetzen und<br>täglich neu bewerten"]
N --> P["Metformin wieder ansetzen, wenn<br>Nierenfunktion bekannt<br>und 48 Stunden nach<br>Kontrastmittel vergangen"]

Abbildung: Entscheidungsweg für Glukose und Diabetesmedikation während der ACS-Versorgung. Zusammengestellt aus ADA 2026, ESC 2023, Fachinformationen und ESUR 2018 [1, 5, 10, 11, 12].

Antithrombotische Therapie

Prinzipien

Die Behandlungsabfolge beim ACS ist dieselbe wie bei Patienten ohne Diabetes: Acetylsalicylsäure (Acetylsalicylsäure), ein P2Y12-Inhibitor, parenterale Antikoagulation (Heparin) und Revaskularisierung gemäß der Kurzübersicht zu Aufsättigungsdosen und der Übersicht Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Thrombolytika. Die Leitlinien geben keinen diabetesspezifischen Unterschied bei der Wahl von Heparin oder anderer akuter Antikoagulation an, weshalb Ergänzungen nur für den P2Y12-Inhibitor und die Behandlungsdauer bestehen. Patienten mit Diabetes haben nach ACS ein erhöhtes Risiko sowohl für ischämische Ereignisse als auch für Blutungen [4], daher ist eine Gesamtbeurteilung mit PRECISE-DAPT und ARC-HBR gerechtfertigt, und das Blutungsrisiko kann mit CRUSADE abgeschätzt werden. Das ischämische Risiko kann mit GRACE abgeschätzt werden.

Dosen und Sicherheit

Die Dosen für Heparin und die übrigen Aufsättigungsdosen stehen in der Kurzübersicht zu Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen. Die Substanzen sind bei Diabetes dieselben wie ohne, die Blutungswarnhinweise wiegen jedoch schwerer, da das Blutungsrisiko erhöht ist [4].

Welcher P2Y12-Inhibitor?

Diabetes-Subgruppen in den großen ACS-Studien zeigen, dass eine potentere Hemmung bei Diabetes mindestens ebenso gute relative Wirkung hat wie ohne:

Interpretation. Alle drei Studien sprechen für eine potente P2Y12-Hemmung bei Diabetes. TRITON-TIMI 38 deutet darauf hin, dass der Nutzen von Prasugrel bei Patienten mit Diabetes besonders groß war, doch Subgruppenanalysen sind hypothesengenerierend, und die Diabetesanalyse in PLATO erreichte trotz konsistenter Richtung für den primären Endpunkt keine Signifikanz (HR 0,88, 95-%-KI 0,76-1,03) [4, 13]. ISAR-REACT 5 ist ein direkter Vergleich zweier potenter Substanzen und zeigte mit Prasugrel ein niedrigeres Risiko ohne mehr Blutungen; die Studie ist offen, was die Interpretation einschränkt. Laut ESC 2023 sollte Prasugrel bei ACS mit PCI gegenüber Ticagrelor erwogen werden (IIa, B), während Clopidogrel Fällen vorbehalten bleibt, in denen Prasugrel und Ticagrelor kontraindiziert oder nicht verfügbar sind [15]. Eine niederländische Expertengruppe weist darauf hin, dass die Präferenz für Prasugrel auf einer begrenzten Datenlage beruht, und befürwortet, dass beide Substanzen verwendet werden können [45]. Clopidogrel ist somit bei ACS mit Diabetes unterlegen gegenüber Prasugrel oder Ticagrelor, außer bei hohem Blutungsrisiko oder wenn der Patient eine orale Antikoagulation benötigt (Expertenmeinung). Dosierung, Kontraindikationen und Blutungswarnhinweise stehen in der Tabelle oben.

Dass Diabetes die Aufnahme oder Aktivierung oraler P2Y12-Inhibitoren vermindert, besonders bei diabetischer Gastroparese, ist eine pathophysiologische Überlegung ohne klinische Outcome-Daten in den hier dargestellten Studien. Siehe diabetische Gastroparese für den Hintergrund.

Behandlungsdauer und Deeskalation

• Standard. Zwölf Monate duale Thrombozytenhemmung (DAPT) mit Acetylsalicylsäure und einem potenten P2Y12-Inhibitor (I, A). Die ESC 2023 gibt an, dass eine einfache Thrombozytenhemmung, vorzugsweise mit einem P2Y12-Inhibitor, nach 3-6 Monaten bei Patienten ohne neue Ereignisse und ohne hohes ischämisches Risiko erwogen werden sollte (IIa, A) und bei hohem Blutungsrisiko bereits nach 1 Monat erwogen werden kann (IIb, B). Eine Deeskalation vom potenten Inhibitor auf Clopidogrel in den ersten 30 Tagen nach ACS wird nicht empfohlen (III, B) [15, 45]. Das Blutungsrisiko wird mit ARC-HBR oder PRECISE-DAPT abgeschätzt, wobei ein PRECISE-DAPT-Score von 25 oder mehr als hohes Blutungsrisiko gilt [45].
• Diabetes. Der Text der ESC-Diabetesleitlinie 2023 gibt an, dass die Evidenz fehlt, DAPT nach ACS spezifisch bei Diabetes zu verkürzen oder zu deeskalieren, und verweist auf TROPICAL-ACS, wo die Deeskalation in der Diabetes-Subgruppe ein ungünstiges Outcome ergab. Derselbe Text lässt eine DAPT über 12 Monate hinaus bei Patienten mit Diabetes zu, die die Behandlung ohne größere Blutung vertragen haben [1]. Die präspezifizierte Diabetesanalyse von TWILIGHT (2 620 Patienten, 37 Prozent der Randomisierten; Hochrisikopatienten nach PCI, nicht nur ACS) zeigte, dass Ticagrelor allein nach 3 Monaten DAPT weniger klinisch relevante Blutungen ergab als Ticagrelor plus Acetylsalicylsäure (4,5 gegenüber 6,7 Prozent; HR 0,65, 95-%-KI 0,47-0,91) ohne gesicherte Zunahme ischämischer Ereignisse (4,6 gegenüber 5,9 Prozent; HR 0,77, 95-%-KI 0,55-1,09) [49]. Die ADA 2026 gibt dieselbe Schlussfolgerung wieder und betont, dass die Behandlungsdauer von einem interprofessionellen Team entschieden werden soll [18]. Die Datenlage weist somit in unterschiedliche Richtungen, und die Entscheidung beruht auf Expertenmeinung. Praktisch: 12 Monate als Ausgangspunkt bei Diabetes und ACS wählen und bei klarer Indikation verkürzen (hohes Blutungsrisiko nach PRECISE-DAPT oder ARC-HBR, Bedarf an oraler Antikoagulation).
• Nach CABG. Wurde die DAPT für die CABG unterbrochen, soll sie nach der Operation wieder aufgenommen und insgesamt mindestens 12 Monate fortgesetzt werden [15].
• Verlängerte Behandlung. THEMIS-PCI (11 154 Patienten mit Typ-2-Diabetes, stabiler koronarer Herzkrankheit und früherer PCI) zeigte, dass Ticagrelor 60 mg zweimal täglich zusätzlich zu Acetylsalicylsäure den Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankung, Infarkt und Schlaganfall verminderte (7,3 gegenüber 8,6 Prozent, HR 0,85, 95-%-KI 0,74-0,97), die TIMI-Major-Blutung jedoch zunahm (2,0 gegenüber 1,1 Prozent, HR 2,03, 95-%-KI 1,48-2,76). Ein Nettonutzen zeigte sich bei Patienten mit früherer PCI, nicht aber bei denen ohne [44]. Die ADA 2026 gibt dies wieder und weist nur nach früherer PCI auf einen Nettonutzen hin [18]. Die Entscheidung wird nach zwölf Monaten getroffen, unter der Voraussetzung eines niedrigen Blutungsrisikos und guter Verträglichkeit. Die Fachinformation nennt Acetylsalicylsäure 75-150 mg als Erhaltungsdosis zusammen mit Ticagrelor [51].
• Acetylsalicylsäure. Acetylsalicylsäure 75-162 mg täglich laut ADA bei Diabetes und bekannter atherosklerotischer Erkrankung und 75-100 mg laut ESC; Clopidogrel 75 mg bei Allergie gegen Acetylsalicylsäure [15, 18]. ADAPTABLE verglich 81 mg mit 325 mg ohne Unterschied bei kardiovaskulären Ereignissen oder Blutungen [18]. Beide Dosen sind amerikanische Tablettenstärken, und in Schweden ist 75 mg die übliche Dosis (Expertenmeinung).
• Chronische koronare Herzkrankheit. Acetylsalicylsäure 75-100 mg zusammen mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich kann bei hohem ischämischem und niedrigem Blutungsrisiko erwogen werden [18, 52]. COMPASS (27 395 Patienten mit stabiler atherosklerotischer Erkrankung, Acetylsalicylsäure 100 mg) zeigte, dass die Kombination den Tod durch Herz-Kreislauf-Erkrankung, Schlaganfall und Infarkt verminderte (4,1 gegenüber 5,4 Prozent; HR 0,76, 95-%-KI 0,66-0,86), aber die größere Blutung erhöhte (3,1 gegenüber 1,9 Prozent; HR 1,70, 95-%-KI 1,40-2,05) [48]. Der Effekt war laut ADA bei Patienten mit Diabetes größer, die Blutungen nahmen jedoch zu [18]. Kontraindikationen und Nierengrenzen stehen in der Dosierungstabelle oben.

Revaskularisierung

Evidenz für CABG versus PCI bei Diabetes

FREEDOM randomisierte 1 900 Patienten mit Diabetes und Mehrgefäßerkrankung (83 Prozent Dreigefäßerkrankung, Durchschnittsalter 63 Jahre, 29 Prozent Frauen) vor dem Hintergrund optimierter medikamentöser Therapie zu PCI mit medikamentenfreisetzendem Stent oder CABG [16].

FREEDOM war nicht als ACS-Studie konzipiert, und die Einschlusskriterien für akute Zustände wurden hier nicht geprüft. Die Übertragbarkeit auf Patienten, die akut beim Infarkt revaskularisiert werden, ist daher unsicher. Die Ergebnisse sind am relevantesten für die Entscheidung über die endgültige Revaskularisierung der Mehrgefäßerkrankung, nachdem sich die akute Situation gelöst hat (Expertenmeinung).

Was die ESC 2023 sagt

In der ESC-Diabetesleitlinie gelten bei Diabetes dieselben Indikationen zur Revaskularisierung wie ohne Diabetes. Bei Mehrgefäßerkrankung wird die CABG mit arteriellen Grafts gegenüber komplexer PCI bevorzugt, während die PCI mit modernem medikamentenfreisetzendem Stent bei Ein- oder Zweigefäßerkrankung ohne LAD-Beteiligung und bei einem SYNTAX-Score von höchstens 22 akzeptabel ist. Da die meisten Studien Patienten mit Typ-2-Diabetes eingeschlossen haben, soll die CABG auch bei Typ-1-Diabetes und Mehrgefäßerkrankung der PCI überlegen sein. [1].

Praktisches Vorgehen nach ACS

Präoperative HbA1c-Ziele für elektive Chirurgie lassen sich bei akuter Koronarchirurgie nicht immer erfüllen, und das HbA1c-Ziel soll dann eine indizierte Operation nicht verzögern (Expertenmeinung).

Nach der PCI erhöhen die Kontrastmittelexposition und häufig eine fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung das Risiko einer Nierenschädigung. Siehe Kontrastmittelnephropathie und Arzneimitteldosierung bei Niereninsuffizienz.

Langzeitprävention nach ACS bei Diabetes

Nach der Akutphase besteht das Ziel darin, alle Risikofaktoren gleichzeitig zu behandeln, da große Effekte erzielt werden, wenn Glukose-, Blutdruck- und Lipidtherapie kombiniert werden [18, 19].

Dosen der Diabetesmedikamente

Für Insulininfusionsdosen gibt es in Leitlinien und Fachinformationen kein einheitliches Protokoll, es gilt die lokale Routine. Siehe Insulintherapie auf der Bettenstation.

Bei Typ-1-Diabetes gibt es keine randomisierten Studien, die spezifisch für die kardiovaskuläre Risikoreduktion konzipiert sind, und die Empfehlungen werden aus Typ-2-Diabetes extrapoliert. SGLT2-Inhibitoren werden bei Typ-1-Diabetes wegen des Ketoazidoserisikos nicht empfohlen [18]. Siehe Typ-1-Diabetes.

Patienten, die einen SGLT2-Inhibitor beginnen, sollen über die Zeichen einer Ketoazidose aufgeklärt werden, Zugang zur Blutketonmessung erhalten und von einer ketogenen Ernährung abgeraten bekommen [18].

Entlassung und Nachsorge

• Diabetesteam. Die ADA empfiehlt den Kontakt zum Diabetesteam bei Diabetes oder Stresshyperglykämie bei stationären Patienten und eine proaktive Anpassung der Insulin- und Diuretikadosen bei Entlassung, wenn SGLT2-Inhibitoren verwendet werden [5].
• Kardiale Rehabilitation. Die ESC 2023 für ACS empfiehlt die Teilnahme an strukturierter, multidisziplinärer kardialer Rehabilitation mit Training nach dem Infarkt [15]. Die Rehabilitation ist eine Gelegenheit, Rauchstopp, Ernährung, Bewegung und Gewichtsabnahme nachzuverfolgen [18].
• Kontrollen. Die Nierenfunktion sollte nach Kontrastmittelgabe und vor Wiederbeginn von Metformin und SGLT2-Inhibitoren verfolgt und HbA1c und Lipide nach geänderter Behandlung kontrolliert werden (Expertenmeinung). Patienten mit neu aufgetretener Hyperglykämie während des Krankenhausaufenthalts werden mit HbA1c und bei Bedarf oralem Glukosetoleranztest nachverfolgt [2].
• Patientenschulung. Zeichen der Ketoazidose unter SGLT2-Inhibitoren, der Umgang mit Hypoglykämie und der Grund, weshalb die Arzneimittel nach der Akutphase wieder angesetzt werden, sollten vor der Entlassung besprochen werden [18].
• Nachsorge in Schweden. Schwedische Registerdaten aus dem nationalen Diabetesregister zeigen, dass Patienten, die die Zielwerte für alle fünf Risikofaktoren erreichen, ein nahezu normales Risiko für Tod und Infarkt haben [19]. Nachsorgeziele und Routinen folgen lokalen Versorgungsprogrammen.

Besondere Situationen

• Kardiogener Schock oder instabile Herzinsuffizienz. Metformin ist laut Fachinformation bei Schock und Herzinsuffizienz kontraindiziert und soll bei instabiler oder stationär behandelter Herzinsuffizienz vermieden werden [12, 18]. Eine Insulininfusion ist bei Hyperglykämie die Erstwahl. SGLT2-Inhibitoren können bei Herzinsuffizienz während der stationären Behandlung erst angesetzt oder fortgeführt werden, wenn sich der Patient von der akuten Erkrankung erholt hat [5], was eine Behandlung während eines laufenden Schocks ausschließt. Siehe kardiogener Schock und akute Herzinsuffizienz.
• Chronische Nierenerkrankung. Dapagliflozin kann bis zu einer GFR von 25 ml/min und Empagliflozin bis zu einer GFR von 20 ml/min angesetzt werden [10, 26]. Die Maximaldosis von Metformin beträgt 1 000 mg pro Tag bei eGFR 30-44, 2 000 mg bei 45-59, und Metformin ist unter 30 kontraindiziert [12]. Siehe chronische Nierenerkrankung und diabetische Nephropathie.
• Herzinfarkt ohne obstruktive koronare Herzkrankheit. Diabetes schließt MINOCA nicht aus, und die Abklärung folgt MINOCA: Abklärung und Behandlung.
• Frauen. Atypische Symptome sind bei Frauen und Patienten mit Diabetes häufiger, siehe Herzinfarkt bei Frauen [3].
• Linksschenkelblock und unklare EKG-Bilder. Siehe Linksschenkelblock bei akuten Koronarsyndromen.
• Ältere und gebrechliche Patienten. Weniger strenge Glukoseziele mit größerem Fokus auf der Vermeidung von Hypoglykämie sind bei älteren und gebrechlichen Patienten sinnvoll (Expertenmeinung).

Strittige Punkte und Wissenslücken

• Optimales Glukoseziel beim ACS. Studien, die Glukoseziele spezifisch beim ACS unter moderner Behandlung vergleichen, fehlen. DIGAMI-1 war positiv, DIGAMI-2 und CREATE-ECLA neutral, und NICE-SUGAR (gemischte Intensivpopulation) zeigte einen Schaden durch strenge Ziele [6, 7, 8, 9].
• GLP-1-Rezeptoragonist während der stationären Behandlung. Die ADA empfiehlt eine Pause bei akut Kranken [5], doch Belege aus randomisierten Studien, die das Pausieren mit dem Fortführen vergleichen, fehlen, und die Einschätzung beruht auf dem Risiko für Aspiration und gastrointestinale Nebenwirkungen [27].
• Metformin bei frischem Infarkt. Die Fachinformation kontraindiziert Metformin bei kürzlich erlittenem Herzinfarkt, während der Rat der ESUR, bei eGFR über 30 fortzufahren, für Kontrastmittel allgemein gilt [11, 12]. Randomisierte Daten für das akute ACS fehlen, und eine Pause ist das vorsichtige Vorgehen.
• Behandlungsdauer der DAPT bei Diabetes. Der Diabetestext der ESC (TROPICAL-ACS) und die TWILIGHT-Diabetesanalyse weisen in unterschiedliche Richtungen [1, 18, 49].
• SGLT2-Inhibitoren nach Infarkt. Keine verminderte Mortalität, und EMPACT-MI verfehlte seinen primären Endpunkt; der Effekt betrifft Herzinsuffizienzereignisse [32, 34].
• Tirzepatid und andere neue Inkretine. SURPASS-CVOT zeigte Nichtunterlegenheit, aber keine Überlegenheit gegenüber Dulaglutid, und die ADA 2026 wurde geschrieben, während Outcome-Studien liefen [18, 47]. Das Empfehlungsniveau kann sich ändern.

Verfügbarkeit in Schweden

Die oben zitierten Fachinformationen für Forxiga (Dapagliflozin), Jardiance (Empagliflozin) und Ozempic (Semaglutid) stammen von der Europäischen Arzneimittel-Agentur [10, 26, 27]. Erstattungsbedingungen, Verordnungsbeschränkungen und regionale Arzneimittellisten ändern sich häufig; der aktuelle Status ist bei TLV, Läkemedelsverket und der Arzneimittelkommission der Region zu prüfen. Die Fachinformationen für Efient, Brilique, Xarelto, Plavix und Janumet stammen ebenfalls von der EMA [12, 50, 51, 52, 53]. Lokale Routinen für Insulininfusion, DAPT-Wahl und SGLT2-Management können abweichen.

Quellen

1. Marx N, Federici M, Schütt K et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622663
2. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002. PMID: 12090978
3. Canto JG, Shlipak MG, Rogers WJ et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000. PMID: 10866870
4. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010. PMID: 20802246
5. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358892
6. Malmberg K, Rydén L, Efendic S et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995. PMID: 7797776
7. Malmberg K, Rydén L, Wedel H et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005. PMID: 15728645
8. Mehta SR, Yusuf S, Díaz R et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005. PMID: 15671428
9. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009. PMID: 19318384
10. Forxiga (dapagliflozin). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
11. van der Molen AJ, Reimer P, Dekkers IA et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol 2018. PMID: 29417249
12. Janumet (sitagliptin och metformin). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
13. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008. PMID: 18757948
14. Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019. PMID: 31475799
15. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
16. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012. PMID: 23121323
17. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD et al. Long-term survival following multivessel revascularization in patients with diabetes: the FREEDOM Follow-On Study. J Am Coll Cardiol 2019. PMID: 30428398
18. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358899
19. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2018. PMID: 30110583
20. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000. PMID: 10711923
21. Young LH, Wackers FJ, Chyun DA et al. Cardiac outcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes: the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009. PMID: 19366774
22. Peters AL, Buschur EO, Buse JB et al. Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential complication of treatment with sodium-glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care 2015. PMID: 26078479
23. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997. PMID: 9169397
24. Ritsinger V, Malmberg K, Mårtensson A et al. Intensified insulin-based glycaemic control after myocardial infarction: mortality during 20 year follow-up of the randomised Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI 1) trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014. PMID: 24831989
25. Ajjan RA, Heller SR, Everett CC et al. Multicenter randomized trial of intermittently scanned continuous glucose monitoring versus self-monitoring of blood glucose in individuals with type 2 diabetes and recent-onset acute myocardial infarction: results of the LIBERATES trial. Diabetes Care 2023. PMID: 36516054
26. Jardiance (empagliflozin). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
27. Ozempic (semaglutid). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
28. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015. PMID: 26378978
29. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017. PMID: 28605608
30. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019. PMID: 30415602
31. von Lewinski D, Kolesnik E, Tripolt NJ et al. Empagliflozin in acute myocardial infarction: the EMMY trial. Eur Heart J 2022. PMID: 36036746
32. James S, Erlinge D, Storey RF et al. Dapagliflozin in myocardial infarction without diabetes or heart failure. NEJM Evid 2024. PMID: 38320489
33. Storey RF, Deanfield J, James S et al. Impact of dapagliflozin on cardiometabolic outcomes after acute myocardial infarction according to baseline glycemic status and body mass index: subanalyses of the DAPA-MI trial. J Am Heart Assoc 2025. PMID: 40728174
34. Butler J, Jones WS, Udell JA et al. Empagliflozin after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2024. PMID: 38587237
35. Fioretti F, Butler J, Udell JA et al. Empagliflozin after myocardial infarction with or without diabetes and chronic kidney disease: insights from EMPACT-MI. ESC Heart Fail 2025. PMID: 40947857
36. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022. PMID: 35228754
37. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27295427
38. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
39. McGuire DK, Marx N, Mulvagh SL et al. Oral semaglutide and cardiovascular outcomes in high-risk type 2 diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 40162642
40. Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021. PMID: 34425083
41. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R et al. Lixisenatide in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med 2015. PMID: 26630143
42. White WB, Cannon CP, Heller SR et al. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013. PMID: 23992602
43. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013. PMID: 23992601
44. Bhatt DL, Steg PG, Mehta SR et al. Ticagrelor in patients with diabetes and stable coronary artery disease with a history of previous percutaneous coronary intervention (THEMIS-PCI): a phase 3, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2019. PMID: 31484629
45. Zwart B, Claessen BEPM, Damman P et al. 2023 European Society of Cardiology guidelines for the management of acute coronary syndromes: statement of endorsement by the NVVC. Neth Heart J 2024. PMID: 39254829
46. Thiele H, Akin I, Sandri M et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock. N Engl J Med 2017. PMID: 29083953
47. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL et al. Cardiovascular outcomes with tirzepatide versus dulaglutide in type 2 diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 41406444
48. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017. PMID: 28844192
49. Angiolillo DJ, Baber U, Sartori S et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients with diabetes mellitus undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2020. PMID: 32240760
50. Efient (prasugrel). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
51. Brilique (ticagrelor). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
52. Xarelto (rivaroxaban). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.
53. Plavix (klopidogrel). Produktresumé. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), hämtad 2026-10-29.