Ramipril
Prodrug, das in der Leber zu Ramiprilat hydrolysiert wird. Der ACE-Hemmer mit der besten Dokumentation zur kardiovaskulären Prävention außerhalb der Herzinsuffizienz, dank der HOPE-Studie, und die lange effektive Halbwertszeit erlaubt eine Einmaldosierung bei Hypertonie. Bei Herzinsuffizienz ist die Zieldosis 10 mg täglich, üblicherweise aufgeteilt auf zwei Dosen — das Verbleiben auf der Einleitungsdosis ist der häufigste Weg, den Effekt zu verlieren.
Kontraindiziert in der Schwangerschaft — fetotoxisch im zweiten und dritten Trimester. Angioödem kann nach Jahren problemloser Behandlung auftreten und die Atemwege befällt bevor die Hautschwellung sichtbar ist.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Herzinsuffizienz (HFrEF) | 1,25 mg p.o. täglich, alle 1–2 Wochen verdoppeln bis 10 mg täglich | Zieldosis, bevorzugt 5 mg × 2 |
| Hypertonie | 2,5 mg p.o. täglich, alle 2–4 Wochen verdoppeln bis höchstens 10 mg | 1,25 mg bei aktiviertem RAAS |
| Nach Herzinfarkt mit Herzinsuffizienz | 2,5 mg × 2 p.o. für 3 Tage, dann auf 5 mg × 2 steigern | Beginn frühestens 48 Stunden nach dem Infarkt |
| Kardiovaskuläre Prävention | 2,5 mg p.o. täglich für 1 Woche, 5 mg für 3 Wochen, dann 10 mg | HOPE-Regime |
| Diabetische Nephropathie mit Albuminurie | 1,25–2,5 mg p.o. täglich, titriert auf 5–10 mg | nach Albuminurie titrieren, nicht nur nach Blutdruck |
Kreatinin-Clearance ≥ 60 ml/min: keine Anpassung, Maximaldosis 10 mg. 30–60 ml/min: Maximaldosis 5 mg. 10–30 ml/min und Hämodialyse: Start 1,25 mg, Maximaldosis 5 mg. Ein Kreatininanstieg bis 30 % und Kalium bis 5,5 mmol/l nach Einleitung ist zu erwarten und kein Grund abzubrechen — Anstieg über 50 % oder Kalium über 5,5 mmol/l begründet Dosisreduktion und Untersuchung von Volumenstatus, NSAID und Nierenarterienstenose.
Start 1,25 mg täglich unter Überwachung, Maximaldosis 2,5 mg — die Umwandlung zu Ramiprilat erfolgt in der Leber und der Effekt wird schwer vorhersehbar. Kontraindiziert bei Leberzirrhose mit Aszites.
Unzureichende Dokumentation bei Kindern — nur durch Kindernephrologen oder Kinderkardiologen verordnet.
Niemals mit ARB oder mit Sacubitril/Valsartan kombinieren — doppelte RAAS-Blockade ergibt mehr Hyperkaliämie, Hypotonie und Nierenversagen ohne Mortalitätsvorteil. Dreifachblockade mit ACE-Hemmer, ARB und MRA soll nicht vorkommen. Bei Angioödem unter Ramipril ist das Präparat lebenslang abgesetzt; Wechsel zu Sacubitril/Valsartan ist kontraindiziert.
Pharmakokinetik
| BIOVERFÜGB. | 15–28 % (Ramipril) |
|---|---|
| t½ | 13–17 h (Ramiprilat) |
| PROTEINBINDUNG | 56 % (Ramiprilat) |
| METABOLISMUS | Hepatische Hydrolyse zu Ramiprilat |
| AUSSCHEIDUNG | Renal, ca. 60 % |
| WIRKUNGSEINTRITT | 1–2 h · Max 3–6 h |
| WIRKUNGSDAUER | 24 h |
| MAX. RAMIPRILAT | 2–4 h nach Einnahme |