Semaglutid, Tirzepatid oder Liraglutid? Auswahl des Arzneimittels bei Adipositas

Zusammenfassung

Drei injizierbare Inkretin-basierte Arzneimittel sind in der EU zur Gewichtsregulierung bei Erwachsenen mit Adipositas zugelassen: Semaglutid (Wegovy, einmal wöchentlich), Tirzepatid (Mounjaro, einmal wöchentlich) und Liraglutid (Saxenda, einmal täglich) [1, 2, 3]. Die Wahl sollte sich nach der angestrebten Gewichtsabnahme, den zu beeinflussenden Begleiterkrankungen sowie nach Verträglichkeit, Verfügbarkeit und Kosten richten.

• Wirkung. In SURMOUNT-5 (offene Studie, 751 Personen ohne Diabetes) führte Tirzepatid nach 72 Wochen zu einer Gewichtsabnahme von 20,2 % und Semaglutid zu 13,7 %, ein Unterschied von etwa 6,5 Prozentpunkten [4]. In STEP 8 führte Semaglutid 2,4 mg nach 68 Wochen zu 15,8 % und Liraglutid 3,0 mg zu 6,4 % [5]. Die Rangfolge lautet Tirzepatid, Semaglutid, Liraglutid.
• Outcome-Daten. Semaglutid 2,4 mg senkte kardiovaskuläre Ereignisse bei etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung ohne Diabetes (SELECT, Hazard Ratio, HR, 0,80) [6]. Tirzepatid senkte Tod oder Herzinsuffizienzereignisse bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF; SUMMIT, HR 0,62) und verminderte die Schlafapnoe [7, 8]. Die Outcome-Studie zu Liraglutid (LEADER) verwendete die Diabetesdosis 1,8 mg [3, 9].
• Verträglichkeit. Gastrointestinale (GI) Nebenwirkungen sind bei allen drei Substanzen sehr häufig. Für Liraglutid wurde keine bessere Verträglichkeit als für Semaglutid gezeigt [5, 10].
• Schwangerschaft. Semaglutid muss mindestens 2 Monate und Tirzepatid mindestens 1 Monat vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden [1, 2].
• Schweden. Keines der Arzneimittel ist bei Adipositas in der schwedischen Arzneimittelsubvention (läkemedelsförmånen) enthalten. TLV lehnte am 19.02.2026 eine Subventionierung von Wegovy ab [11, 12]. Die nationale klinische Wissensunterstützung (2026) sieht Arzneimittel als Ergänzung zur Lebensstilbehandlung bei einem Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 35 oder bei 30-35 mit Folgeerkrankung vor, beschreibt die injizierbaren Präparate jedoch nur als Stand des Wissens, und die Leitlinien von Socialstyrelsen empfehlen unter den Arzneimitteln nur Orlistat [13, 14].

Keine Studie zeigt, dass eine Wahl bei derselben Patientin oder demselben Patienten zu besseren harten Endpunkten führt als eine andere. Die Wahl beruht auf Studiendaten und Fachinformationen und ist keine Leitlinienempfehlung: Tirzepatid ist Mittel der ersten Wahl, wenn maximale Gewichtsabnahme oder Schlafapnoe das Ziel ist, Semaglutid, wenn kardiovaskuläre Risikoreduktion ohne Diabetes das Ziel ist, und beide sind bei HFpEF und Typ-2-Diabetes vertretbar.

Hintergrund: um welche Entscheidung es geht

Adipositas ist eine chronische Erkrankung, und die medikamentöse Behandlung ist eine Ergänzung zur Lebensstilbehandlung, keine Alternative dazu [14, 15]. Die Lebensstilbehandlung wird in Lebensstilbehandlung bei Adipositas beschrieben und die Abklärung in Abklärung bei Adipositas. Die Frage, ob überhaupt ein Arzneimittel gegeben werden soll, die Patientenauswahl und die Gesprächsführung werden in Beginn einer GLP-1-Behandlung bei Adipositas behandelt, Wirkungsbeurteilung, ausbleibende Wirkung und Absetzen in Verlaufskontrolle der GLP-1-Behandlung. Ist die Indikation geklärt, bleibt die Wahl des Präparats, die Frage dieses Artikels. Den Gesamtüberblick über alle Gewichtsmedikamente, einschließlich Orlistat und Naltrexon-Bupropion, geben pharmakologische Behandlung der Adipositas und Adipositas und medizinische Gewichtsbehandlung.

Die zugelassene Indikation ist für alle drei gleich: Ergänzung zu kalorienreduzierter Kost und vermehrter körperlicher Aktivität bei einem BMI von mindestens 30 kg/m² oder einem BMI von 27-29,9 kg/m² mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung [1, 2, 3]. Die Aufzählung der Begleiterkrankungen in den Fachinformationen unterscheidet sich geringfügig (Herz-Kreislauf-Erkrankung wird für Semaglutid und Tirzepatid genannt, nicht aber für Liraglutid), was die Praxis selten beeinflusst. Einen Rechner für den BMI bietet BMI und Körperoberfläche, und eine Stadieneinteilung nach Komplikationslast liefert das Edmonton Obesity Staging System.

Die Substanzen wirken am selben Rezeptor, aber mit unterschiedlichem Profil. Semaglutid und Liraglutid sind GLP-1-Rezeptoragonisten. Tirzepatid ist Agonist sowohl am GIP- als auch am GLP-1-Rezeptor [2]. Wie viel der größeren Gewichtsabnahme unter Tirzepatid auf die GIP-Komponente zurückgeht, ist nicht geklärt, und ein Unterschied im Nebenwirkungsmuster zwischen den Substanzen, der die Wahl lenken würde, wurde nicht gezeigt.

Vergleich der drei Arzneimittel

Ausführliche Angaben zu Indikation, Dosierung und Wirkung der einzelnen Präparate finden sich unter Wegovy (Semaglutid) bei Adipositas und Mounjaro (Tirzepatid) bei Adipositas. Quellen der Tabelle: [1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Preise und Subvention werden im Abschnitt zur Verfügbarkeit in Schweden angegeben. Die Zahlen stammen aus verschiedenen Studien mit unterschiedlichen Populationen, Laufzeiten und Analyseprinzipien und sind nicht direkt vergleichbar. Nur SURMOUNT-5 und STEP 8 sind direkt vergleichend.

Dosierung und Titration

Bei ausgeprägten gastrointestinalen Symptomen kann die Aufdosierung von Semaglutid verzögert oder die Dosis auf den vorherigen Schritt gesenkt werden [1]. Die nationale Wissensunterstützung gibt an, dass die Enddosis nach Verträglichkeit und Wirkung angepasst werden soll und dass die Dosis bei guter Wirkung auf die niedrigste wirksame Dosis gesenkt werden kann, um eine Gewichtszunahme zu vermeiden [14]. Das formale Abbruchkriterium nach 12 Wochen gilt für Liraglutid. Für Semaglutid und Tirzepatid nennen die Fachinformationen kein entsprechendes Kriterium für Erwachsene, während die Wissensunterstützung eine Evaluation nach 12-16 Wochen mit Absetzen und Wechsel der Behandlung bei ausbleibendem Ergebnis empfiehlt, und eine regionale Verordnungshilfe für die drei Injektionspräparate 5 % Gewichtsabnahme nach 12 Wochen anwendet, gerechnet ab Erreichen der Erhaltungsdosis [1, 2, 3, 12, 14]. Dosisanpassung bei versäumten Dosen und Präparatewechsel werden in Titration und Dosisanpassung von GLP-1-Arzneimitteln beschrieben. Eine Patienteninstruktion zum Aushändigen findet sich unter So verwenden Sie einen Wochenpen: Wegovy, Mounjaro und Ozempic Schritt für Schritt.

Bei Tirzepatid war der Unterschied zwischen 10 mg und 15 mg in SURMOUNT-1 gering (19,5 gegenüber 20,9 %), während 5 mg zu 15,0 % führten [16]. Das spricht dafür, dass für viele Patientinnen und Patienten eine niedrigere Erhaltungsdosis ausreichen kann, was auch die Kosten senken kann. In SURMOUNT-5 waren laut einer Post-hoc-Analyse in Woche 72 81,8 % der Tirzepatid-Gruppe und 86,4 % der Semaglutid-Gruppe auf der Höchstdosis [24].

Direkt vergleichende Studien

Tirzepatid gegen Semaglutid: SURMOUNT-5

SURMOUNT-5 ist der einzige randomisierte direkte Vergleich zwischen Tirzepatid und Semaglutid bei Adipositas [4].

Wie das Ergebnis zu lesen ist:

• Die Größenordnung ist klinisch relevant. Der Unterschied von etwa 6-6,5 Prozentpunkten entspricht bei einer Person mit 120 kg Körpergewicht weiteren 7-8 kg.
• Die Studie ist offen und wurde vom Hersteller von Tirzepatid finanziert [4]. Der Gewichtsendpunkt ist objektiv messbar, was das Risiko mindert, dass das offene Design zu Verzerrung führt, aber Studienabbrüche und Adhärenz können dadurch beeinflusst werden, dass die Patientin oder der Patient weiß, welches Arzneimittel gegeben wird.
• Die Semaglutid-Dosis betrug höchstens 2,4 mg. Die nun zugelassene Dosis von 7,2 mg war nicht Teil des Vergleichs. In STEP UP brachte 7,2 mg zusätzliche 3,1 Prozentpunkte (95-%-KI 1,6 bis 4,7) im Vergleich zu 2,4 mg: -18,7 gegenüber -15,6 % nach 72 Wochen in der Treatment-Regimen-Analyse [1, 25]. Ein indirekter Vergleich zwischen Studien (Tirzepatid 15 mg ergab in SURMOUNT-1 -20,9 %) deutet auf einen geringeren Unterschied als in SURMOUNT-5 hin, aber die Populationen unterscheiden sich [16]. Einen direkten Vergleich zwischen Tirzepatid und Semaglutid 7,2 mg gibt es nicht.
• Der Endpunkt ist Gewichtsabnahme, nicht Ereignisse. Die Studie war nicht darauf ausgelegt, kardiovaskuläre Ereignisse, Schlafapnoe oder Lebererkrankungen zu untersuchen.
• Die Verträglichkeit bei Höchstdosis unterschied sich nicht deutlich. Etwa 82 bzw. 86 % blieben in Woche 72 auf der höchsten erlaubten Dosis [24].

Semaglutid gegen Liraglutid: STEP 8

STEP 8 randomisierte 338 Erwachsene ohne Diabetes (BMI mindestens 30 oder mindestens 27 mit Begleiterkrankung) auf Semaglutid 2,4 mg einmal pro Woche oder Liraglutid 3,0 mg einmal pro Tag über 68 Wochen. Der Vergleich zwischen den aktiven Gruppen war offen, während jede aktive Gruppe gegenüber Placebo doppelblind war [5].

Gepooltes Placebo ergab -1,9 % [5]. Die Studie ist klein (338 Teilnehmende, 19 US-amerikanische Zentren), aber das Konfidenzintervall für den Unterschied liegt weit von null entfernt. In der Praxis behält Liraglutid seinen Platz vor allem dann, wenn Semaglutid und Tirzepatid nicht angewendet werden können oder nicht vertragen werden oder wenn tägliche Dosierung gewünscht ist.

Netzwerk-Metaanalysen und indirekte Vergleiche

• Eine Netzwerk-Metaanalyse von Shi et al. (Suche bis März 2021, also vor Tirzepatid) fand, dass Phentermin-Topiramat und GLP-1-Rezeptoragonisten am wirksamsten waren, und dass Semaglutid in einer Post-hoc-Analyse eine Gewichtsveränderung von -11,4 % (95-%-KI -12,5 bis -10,3) im Vergleich zu alleiniger Lebensstilbehandlung ergab. Das Original wurde zurückgezogen und 2024 mit geringfügigen Zahlenänderungen erneut veröffentlicht [26].
• Eine bayesianische Netzwerk-Metaanalyse von 19 Studien fand, dass Dual-Agonisten im Mittel etwa 11,0 kg Gewichtsabnahme erzielten gegenüber etwa 9,0 kg für GLP-1-Agonisten und dass Typ-2-Diabetes die Gewichtsabnahme um etwa 4-5 kg verringerte [27].
• Eine italienische Netzwerk-Metaanalyse im Vorfeld nationaler Leitlinien fand, dass Tirzepatid bei Adipositas Grad I mit beiden Bypass-Operationen (Roux-en-Y und Ein-Anastomosen-Bypass) vergleichbar und allen anderen Vergleichsarmen überlegen war, während Semaglutid eine höhere Gewichtsabnahme ergab als die übrigen Arzneimittel außer Tirzepatid. Bei einem BMI über 40 war Semaglutid statistisch der Schlauchmagen-Operation (Sleeve-Gastrektomie) und dem Magenbypass unterlegen [28].
• Beobachtungsdaten aus US-amerikanischen Versicherungsregistern bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion fanden keinen aussagekräftigen Vorteil für Tirzepatid gegenüber Semaglutid hinsichtlich Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz oder Tod (HR 0,86; 95-%-KI 0,70-1,06) [29].

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Abbildung: Gewichtsveränderung in Prozent des Ausgangsgewichts in SURMOUNT-5 (Analyse unabhängig von der Adhärenz) und STEP 8 [4, 5].

Typ-2-Diabetes

Bei Typ-2-Diabetes fällt die Gewichtsabnahme durchgehend geringer aus. Semaglutid 2,4 mg führte nach 68 Wochen zu -9,6 % gegenüber -3,4 % unter Placebo (STEP 2) [18]. Tirzepatid 10 mg und 15 mg führten nach 72 Wochen zu -12,8 bzw. -14,7 % gegenüber -3,2 % (SURMOUNT-2) [17]. Liraglutid 3,0 mg führte nach 56 Wochen in SCALE Diabetes zu -5,9 % gegenüber -2,0 % [3]. Der direkte Vergleich zwischen Tirzepatid und Semaglutid 1 mg bei Typ-2-Diabetes (SURPASS-2, 40 Wochen) ergab mit Tirzepatid eine größere HbA1c-Senkung (Unterschied -0,15, -0,39 und -0,45 Prozentpunkte für 5, 10 und 15 mg) und eine größere Gewichtsabnahme (-1,9, -3,6 und -5,5 kg) [30]. Es handelt sich dabei um Diabetesdosen von Semaglutid, nicht um 2,4 mg.

Entscheidungshilfe nach Patientenprofil

Die untenstehende Wahl beruht auf Studiendaten und Fachinformationen und ist keine Leitlinienempfehlung. Keine Leitlinie ordnet Semaglutid und Tirzepatid nach Begleiterkrankung; die nationale Wissensunterstützung gibt an, dass die Arzneimittelwahl bei Folgeerkrankung von den erwarteten Gesundheitsgewinnen geleitet werden kann [14]. Nach Profil:

Flussdiagramm zur Auswahl

flowchart TD
A["Erwachsene mit Adipositas<br>Indikation für Arzneimittel<br>geklärt"] --> B["Absolute Hindernisse?<br>Schwangerschaft, MTC oder MEN 2,<br>schwere Gastroparese, oder für<br>Semaglutid und Liraglutid<br>eGFR unter 30, NYHA IV<br>oder Stillzeit"]
B -->|Ja| C["Aufschieben, verzichten oder<br>andere Behandlung wählen<br>Facharztbeurteilung erwägen"]
B -->|Nein| B2["Relative Warnhinweise?<br>Frühere Pankreatitis,<br>Gallensteine, Retinopathie,<br>aktive Essstörung"]
B2 -->|Ja| B3["Individuelle Beurteilung,<br>langsame Titration<br>und Verlaufskontrolle"]
B2 -->|Nein| D["Etablierte Herz-Kreislauf-Erkrankung<br>ohne Diabetes?"]
B3 --> D
D -->|Ja| E["Semaglutid 2,4 mg<br>Outcome-Daten SELECT"]
D -->|Nein| F["Herzinsuffizienz mit erhaltener<br>Ejektionsfraktion?"]
F -->|Ja| G["Semaglutid oder Tirzepatid<br>Daten STEP-HFpEF und SUMMIT"]
F -->|Nein| H["Mittelgradige bis schwere<br>Schlafapnoe?"]
H -->|Ja| I["Tirzepatid<br>Daten SURMOUNT-OSA"]
H -->|Nein| J["Bedarf an großer<br>Gewichtsabnahme oder BMI<br>über 40?"]
J -->|Ja| K["Zuerst Tirzepatid<br>Chirurgie parallel erwägen"]
J -->|Nein| L["Semaglutid oder Tirzepatid<br>nach Verträglichkeit, Verfügbarkeit<br>und Kosten"]
E --> M["Langsam titrieren<br>Beurteilung nach 12 bis<br>16 Wochen auf Erhaltungsdosis"]
G --> M
I --> M
K --> M
L --> M
M --> N["Unzureichende Wirkung oder<br>schlechte Verträglichkeit?"]
N -->|Ja| O["Dosis senken, Substanz wechseln<br>oder Chirurgie erwägen"]
N -->|Nein| P["Langfristig fortsetzen<br>Behandlung wird nicht<br>beim Zielgewicht beendet"]

Abbildung: Vorschlag für den Entscheidungsweg bei der Wahl zwischen Semaglutid und Tirzepatid. Liraglutid ist Reservealternative bei schlechter Verträglichkeit, Verfügbarkeit oder Präferenz. Das Schema beruht auf Studiendaten und Fachinformationen und ist keine Leitlinienempfehlung. Gilt für Erwachsene. MTC: medulläres Schilddrüsenkarzinom. MEN 2: multiple endokrine Neoplasie Typ 2. NYHA IV: New York Heart Association Klasse IV.

Besondere Profile

Etablierte Herz-Kreislauf-Erkrankung

SELECT schloss 17 604 Personen im Alter von mindestens 45 Jahren mit etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung und einem BMI von mindestens 27 kg/m², aber ohne Diabetes, ein. Semaglutid 2,4 mg senkte den primären Kombinationsendpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht tödlichem Herzinfarkt und nicht tödlichem Schlaganfall von 8,0 auf 6,5 % (HR 0,80; 95-%-KI 0,72-0,90) bei einer mittleren Nachbeobachtung von 39,8 Monaten. Das Arzneimittel wurde wegen Nebenwirkungen bei 16,6 % gegenüber 8,2 % unter Placebo abgesetzt [6]. Der klinische Nutzen betrifft also Personen, die das Arzneimittel vertragen. Die US-amerikanische Leitlinie zum kardiovaskulär-renal-metabolischen Syndrom verweist auf SELECT als Grundlage für Semaglutid bei Adipositas und etablierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD), um das Gewicht und schwere kardiovaskuläre Ereignisse zu senken [32]. Siehe auch Diabetes: makrovaskuläre Komplikationen und adipositasassoziierte Komorbidität und kardiovaskuläres Risiko.

Tirzepatid bei Typ-2-Diabetes und ASCVD war gegenüber Dulaglutid 1,5 mg hinsichtlich kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall nicht unterlegen (HR 0,92; 95,3-%-KI 0,83-1,01; p=0,003 für Nichtunterlegenheit; p=0,09 für Überlegenheit) [20]. Das ist nicht dasselbe wie eine placebokontrollierte Outcome-Studie bei Adipositas. Die Outcome-Daten zu Liraglutid stammen aus LEADER (Typ-2-Diabetes, Dosis bis zu 1,8 mg, HR 0,87; 95-%-KI 0,78-0,97), nicht aus der Adipositasdosis 3,0 mg [3, 9].

Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion

Zwei randomisierte Studien liefern unterschiedliche Arten von Evidenz. HFpEF ist Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion. KCCQ-CSS (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire, klinischer Summenscore) hat eine Skala von 0-100, wobei höhere Punktzahlen besser sind.

Beide Präparate verbessern Symptome und Funktion. Nur SUMMIT hatte eine Ereignisvariable als primären Endpunkt, während STEP-HFpEF Symptome und Gewicht hatte. Das spricht für Tirzepatid, wenn die Prävention von Herzinsuffizienzereignissen am wichtigsten ist, aber Beobachtungsdaten finden keinen Unterschied zwischen den Präparaten hinsichtlich Krankenhausaufnahme oder Tod [29]. Die Fachinformation zu Semaglutid gibt an, dass eine Behandlung bei NYHA IV nicht empfohlen wird [1]. Die 2026 veröffentlichte US-amerikanische Leitlinie nennt SGLT2-Hemmer als Basisbehandlung bei HFpEF und hebt Semaglutid und Tirzepatid als Ergänzung bei Adipositas für besseren Gesundheitsstatus, Funktionskapazität und weniger Herzinsuffizienzereignisse hervor [32]. Hintergrund in Herzinsuffizienz und pharmakologische Behandlung der Herzinsuffizienz.

Obstruktive Schlafapnoe

SURMOUNT-OSA bestand aus zwei 52-Wochen-Studien mit Tirzepatid in maximal verträglicher Dosis (10 oder 15 mg) bei Erwachsenen mit mittelgradiger bis schwerer Schlafapnoe und Adipositas (mittlerer BMI 39,1 bzw. 38,7). Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) sank unter Tirzepatid um 25,3 und 29,3 Ereignisse pro Stunde, Unterschied gegenüber Placebo -20,0 (95-%-KI -25,8 bis -14,2) und -23,8 (95-%-KI -29,6 bis -17,9) Ereignisse pro Stunde. Studie 1 betraf Personen, die CPAP nicht anwenden konnten oder wollten, Studie 2 Personen unter CPAP. Da die CPAP-Anwendung in Studie 2 7 Tage vor der Messung des Endpunkts unterbrochen wurde, kann keine Schlussfolgerung über einen zusätzlichen Nutzen von Tirzepatid zusätzlich zu CPAP gezogen werden [2, 8]. Liraglutid senkte den AHI in einer 32-Wochen-Studie stärker als Placebo (SCALE Sleep Apnoea) [3]. Randomisierte OSA-Studien mit Semaglutid fehlen. Die medikamentöse Behandlung ersetzt CPAP bei schwerer Schlafapnoe nicht. Siehe obstruktive Schlafapnoe und STOP-Bang zum Screening.

Steatotische Lebererkrankung (MASLD) und MASH

MASLD (metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung) und ihre entzündliche Form MASH werden im Artikel zu MASLD und MASH beschrieben. Bei biopsiegesicherter MASH mit Fibrose F2-F3 führte Semaglutid 2,4 mg in der Zwischenanalyse der Phase-3-Studie ESSENCE (Woche 72, 800 Patientinnen und Patienten) bei 62,9 % gegenüber 34,3 % unter Placebo zur Rückbildung der Steatohepatitis ohne Verschlechterung der Fibrose, und bei 36,8 % gegenüber 22,4 % zu verminderter Fibrose ohne Verschlechterung der Steatohepatitis. Die Studie läuft über 240 Wochen [22]. Tirzepatid ergab in der Phase-2-Studie SYNERGY-NASH eine Rückbildung der MASH ohne Verschlechterung der Fibrose bei 44, 56 und 62 % (5, 10 und 15 mg) gegenüber 10 % unter Placebo, aber die Fibroseverbesserung (51-55 % gegenüber 30 %) wies keine eindeutige Dosis-Wirkungs-Kurve auf [23]. Semaglutid hat damit Phase-3-Evidenz, Tirzepatid bisher nur Phase-2-Evidenz. Die Fachinformation zu Wegovy gibt an, dass das Arzneimittel bei mittelgradiger oder schwerer Leberinsuffizienz mit MASH nicht untersucht wurde und dort eine Anwendung nicht empfohlen wird [1]. Das Fibroserisiko kann mit FIB-4 abgeschätzt werden.

Chronische Nierenerkrankung und Typ-2-Diabetes

In FLOW senkte Semaglutid 1,0 mg einen zusammengesetzten renalen Endpunkt um 24 % (HR 0,76; 95-%-KI 0,66-0,88) bei 3 533 Personen mit Typ-2-Diabetes und chronischer Nierenerkrankung, und schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 18 % (HR 0,82) [31]. Das ist die Diabetesdosis, nicht Wegovy. Wegovy wird bei einer eGFR unter 30 ml/min/1,73 m² nicht empfohlen, während Tirzepatid mit Vorsicht und ohne Dosisanpassung auch bei terminaler Niereninsuffizienz angewendet werden kann, jedoch mit begrenzter Erfahrung [1, 2]. Siehe chronische Nierenerkrankung.

Prävention von Diabetes

In SCALE ergab Liraglutid 3,0 mg bei Personen mit Prädiabetes 3 % gegenüber 11 % neu aufgetretenem Typ-2-Diabetes nach 160 Wochen unter laufender Behandlung (HR etwa 0,2) [3]. In SURMOUNT-1 lauteten die entsprechenden Zahlen 1,2 % gegenüber 12,6 % nach 176 Wochen mit Tirzepatid [2]. Diese Analysen betreffen die Zeit unter laufender Behandlung und sagen nichts über das Risiko nach dem Absetzen aus. Siehe Prädiabetes.

Nebenwirkungen und Sicherheit

Gastrointestinale Nebenwirkungen

Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Obstipation sind bei allen dreien sehr häufig und meist während der Dosissteigerung am deutlichsten [1, 2, 3]. Vorbeugende Maßnahmen und Handhabung werden in Magen-Darm-Nebenwirkungen von GLP-1-Arzneimitteln beschrieben.

Die Zahlen stammen aus verschiedenen Studien und können nicht exakt verglichen werden [1, 2]. Eine Netzwerk-Metaanalyse randomisierter Studien bei Personen ohne Diabetes fand ein erhöhtes Risiko für Übelkeit mit Liraglutid, Semaglutid und Tirzepatid, ein erhöhtes Risiko für Erbrechen mit allen dreien und ein erhöhtes Obstipationsrisiko mit Semaglutid und Liraglutid [10]. Es gibt keine klare Grundlage dafür, dass Semaglutid oder Tirzepatid besser vertragen wird als das andere, und für Liraglutid wurde keine bessere Verträglichkeit als für Semaglutid gezeigt: In STEP 8 brachen doppelt so viele unter Liraglutid ab wie unter Semaglutid [5].

Praktische Maßnahmen, die von den Fachinformationen gestützt werden, sind, die Dosissteigerung zu verzögern oder zurückzugehen, die Flüssigkeitszufuhr aufrechtzuerhalten und eine Dehydratation zu vermeiden, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion, da Flüssigkeitsverlust die Nierenfunktion verschlechtern kann [1, 2, 3].

Gallensteine, Pankreatitis und andere arzneimittelspezifische Nebenwirkungen

Die Fachinformation zu Tirzepatid enthält keinen entsprechenden NAION-Warnhinweis. Die Fachinformationen zu Semaglutid und Tirzepatid enthalten keinen besonderen Warnhinweis zu Depression oder Suizidalität [1, 2].

Arzneimittelwechselwirkungen

Alle drei verzögern die Magenentleerung, was die Aufnahme oral gegebener Arzneimittel beeinflussen kann, am stärksten zu Beginn. Bei Behandlung mit Warfarin oder einem anderen Cumarin soll der INR häufiger kontrolliert werden, wenn Semaglutid oder Liraglutid begonnen wird und bei Dosissteigerung, da ein gesunkener INR mit Acenocoumarol und Semaglutid berichtet wurde [1, 3]. Bei oraler Behandlung mit engem therapeutischem Fenster, zum Beispiel Digoxin, oder wenn ein rascher Wirkeintritt erforderlich ist, soll eine verzögerte Resorption bei Beginn und Dosissteigerung von Tirzepatid berücksichtigt werden [2]. Die Wechselwirkung mit kombinierten oralen Kontrazeptiva wird weiter unten unter Schwangerschaft beschrieben.

Muskelmasse

Studien zur Körperzusammensetzung mit Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DXA) und Magnetresonanztomographie (MRT) zeigen, dass sowohl Semaglutid als auch Tirzepatid eine größere Abnahme der Fettmasse als der fettfreien Masse bewirken, dass aber beide diese vermindern [1, 2]. Eine regionale Verordnungshilfe hebt das Risiko von Mangelernährung und Verlust von Muskelmasse als Grund für die Kontrolle von Proteinzufuhr und körperlicher Aktivität hervor [12].

Kontraindikationen

Die Fachinformationen für alle drei nennen nur Überempfindlichkeit als Kontraindikation [1, 2, 3]. Die US-amerikanischen Etiketten für Tirzepatid, Semaglutid und Liraglutid haben dagegen einen Boxed Warning zu C-Zell-Tumoren der Schilddrüse bei Nagetieren und nennen eine persönliche oder familiäre Anamnese eines medullären Schilddrüsenkarzinoms (MTC) oder einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2 (MEN 2) als Kontraindikation [39, 40, 41]. MTC und MEN 2 sollten daher auch in Schweden als Hindernis behandelt werden, was eine Experteneinschätzung ist. Eine frühere Pankreatitis ist laut Fachinformationen eine Frage der Vorsicht, während die nationale Wissensunterstützung Pankreatitis und aktives Gallensteinleiden zu den Kontraindikationen für die Injektionspräparate zählt [1, 2, 3, 14]. Schwere Gastroparese ist ein Warnhinweis: Wegovy wird bei schwerer Gastroparese nicht empfohlen, Tirzepatid wurde bei schwerer gastrointestinaler Erkrankung nicht untersucht, und Liraglutid wird bei diabetischer Gastroparese oder chronisch-entzündlicher Darmerkrankung nicht empfohlen [1, 2, 3]. Siehe diabetische Gastroparese. Herzinsuffizienz der New York Heart Association Klasse IV (NYHA IV): Semaglutid und Liraglutid werden nicht empfohlen [1, 3]. Schwere Niereninsuffizienz (eGFR unter 30) ist ein Hindernis für Wegovy und Saxenda [1, 3]. Eine gleichzeitige Behandlung mit mehreren GLP-1-Agonisten ist zu vermeiden [1, 3].

Besondere Situationen

Schwangerschaft und Stillzeit

Alle drei dürfen während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Semaglutid muss wegen der langen Halbwertszeit mindestens 2 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden, Tirzepatid mindestens 1 Monat vorher, und für Liraglutid wird angegeben, dass die Behandlung abgebrochen werden soll, wenn die Patientin schwanger werden möchte oder schwanger ist [1, 2, 3]. Frauen im gebärfähigen Alter sollten Kontrazeption anwenden [1, 2]. Semaglutid beeinflusst die Gesamtexposition eines kombinierten oralen Kontrazeptivums nicht in klinisch relevanter Weise. Eine Einzeldosis Tirzepatid verminderte die Cmax des oralen Kontrazeptivums, was die EU-Fachinformation nicht als klinisch relevant einstuft und wofür sie keine Dosisanpassung verlangt, während das US-amerikanische Etikett eine nicht orale Verhütungsmethode oder die Ergänzung einer Barrieremethode für 4 Wochen nach Beginn und nach jeder Dosissteigerung empfiehlt [1, 2, 39]. Siehe Kontrazeption und den vertiefenden Artikel GLP-1-Arzneimittel, Schwangerschaft, Kontrazeption und Fertilität. Wegovy und Saxenda sollten in der Stillzeit nicht angewendet werden, während Tirzepatid laut Fachinformation erwogen werden kann, da die Konzentration in der Muttermilch sehr niedrig ist [1, 2, 3]. Die Behandlung des Diabetes in der Schwangerschaft wird in Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft beschrieben.

Essstörung

Die Fachinformation zu Saxenda gibt an, dass Wirksamkeit und Sicherheit bei Adipositas als Folge einer Essstörung nicht erwiesen sind und die Anwendung daher nicht empfohlen wird [3]. Ein systematischer Review von acht randomisierten Studien (870 Teilnehmende) bei Erwachsenen mit Adipositas und Binge-Eating fand, dass Liraglutid eine Gewichtsabnahme bewirkte, die Wirkung auf die Anzahl der Binge-Eating-Episoden in der Metaanalyse aber nicht statistisch gesichert war. Die Evidenz zu Semaglutid und Tirzepatid bei Binge-Eating war nicht eingeschlossen [34]. Es ist daher vertretbar, aktive Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa als Hindernis zu behandeln und eine Binge-Eating-Störung vor Behandlungsbeginn gemeinsam mit psychiatrischer Kompetenz zu beurteilen, was eine Experteneinschätzung ist. Siehe Essstörungen.

Ältere Menschen und eingeschränkte Organfunktion

Quellen: [1, 2, 3]. Gebrechlichkeit und das Risiko einer Sarkopenie führen dazu, dass der Nutzen für viele ältere Menschen gegen den Verlust von Muskelmasse und verminderte Nahrungsaufnahme abgewogen werden sollte, was eine Beurteilungsfrage ohne randomisierte Grundlage ist.

Kinder und Jugendliche

Wegovy ist ab 12 Jahren bei Adipositas (BMI auf oder über der 95. Perzentile) und einem Körpergewicht über 60 kg zugelassen. Saxenda ist ab 12 Jahren zugelassen und auch für Kinder von 6 bis unter 12 Jahren mit Adipositas und einem Körpergewicht von mindestens 45 kg. Tirzepatid ist laut Fachinformation unter 18 Jahren nicht zur Gewichtsregulierung zugelassen [1, 2, 3]. Siehe Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.

Arzneimittelwechsel

Es gibt keine randomisierten Studien und keine Anweisungen in den Fachinformationen zum Wechsel zwischen Semaglutid und Tirzepatid. Ein Wechsel kann bei schlechter Verträglichkeit, unzureichender Wirkung oder Verfügbarkeitsproblemen aktuell werden. Da sich das Expositionsniveau unterscheidet, ist ein vorsichtiges Vorgehen, die neue Substanz auf einer niedrigen Dosisstufe zu beginnen und nach ihrem Schema zu titrieren, was eine Experteneinschätzung und nicht belegt ist. Die praktische Dosierung beim Präparatewechsel wird in Titration und Dosisanpassung von GLP-1-Arzneimitteln beschrieben, die Wirkungsbeurteilung und die Entscheidung über einen Wechsel in Verlaufskontrolle der GLP-1-Behandlung.

Absetzen

Eine Gewichtszunahme nach dem Absetzen ist die Regel. In SURMOUNT-4 nahmen Patientinnen und Patienten, die von Tirzepatid auf Placebo wechselten, von Woche 36 bis 88 um 14,0 % zu, während diejenigen, die weiter behandelt wurden, weitere 5,5 % abnahmen, und 89,5 % gegenüber 16,6 % behielten mindestens 80 % der Gewichtsabnahme bei [35]. Nach dem Absetzen von Semaglutid kam etwa zwei Drittel (11,6 von 17,3 Prozentpunkten) der Gewichtsabnahme innerhalb eines Jahres zurück, mit Verschlechterung kardiometabolischer Parameter (STEP-1-Extension) [36]. Das führt dazu, dass Kosten und Verfügbarkeit die Möglichkeit einer Langzeitbehandlung bestimmen. Die nationale Wissensunterstützung gibt an, dass die medikamentöse Behandlung lange andauern sollte, dass ein Absetzen erst nach etwa 2-5 Jahren Gewichtsstabilität erwogen werden sollte und dass das Arzneimittel bei Gewichtswiederzunahme erneut eingesetzt werden kann [14]. Erhaltungsstrategien werden in Gewichtswiederzunahme und Erhaltungsbehandlung bei Adipositas beschrieben.

Verfügbarkeit, Kosten und Leitlinien in Schweden

Verfügbarkeit, Preis und Subvention ändern sich häufig; der aktuelle Status ist bei TLV, Läkemedelsverket und Fass zu prüfen.

• Nationale Wissensunterstützung. Die klinische Wissensunterstützung für Adipositas bei Erwachsenen (Nationellt programområde endokrina sjukdomar, genehmigt am 15.04.2026 und zuletzt aktualisiert am 01.06.2026) betrachtet Arzneimittel als Ergänzung zur kombinierten Lebensstilbehandlung. Eine gezielte Adipositasbehandlung wird bei einem BMI von mindestens 35 und bei einem BMI von 30-35 mit Folgeerkrankung und Begleiterkrankung empfohlen, und eine medikamentöse Behandlung wird bei einem BMI unter 35 ohne Folgeerkrankung oder Begleiterkrankung nicht empfohlen, auch wenn die Indikation laut Fass erfüllt ist. In erster Linie werden subventionierte Arzneimittel empfohlen, und Orlistat ist das einzige subventionierte. Phentermin/Topiramat, Liraglutid, Naltrexon/Bupropion, Semaglutid und Tirzepatid sind nicht subventioniert, und für sie beschreibt die Wissensunterstützung nur den Stand des Wissens, ohne eine Empfehlung auszusprechen. Die Arzneimittelwirkung wird nach 12-16 Wochen beurteilt [14].
• Subvention. TLV lehnte am 19.02.2026 den Antrag von Novo Nordisk ab, Wegovy in die Arzneimittelsubvention (läkemedelsförmånen) aufzunehmen, da TLV es als nicht gegeben ansah, dass besondere Gründe für eine begrenzte Subvention für Erwachsene vorlagen: Das Risiko einer schleichenden Ausweitung der Subvention (subventionsglidning) war erheblich und könnte mit großer Wahrscheinlichkeit dringlichere Versorgung verdrängen. Der Antrag betraf Erwachsene mit einem BMI von mindestens 35 und mindestens drei gewichtsbedingten Begleiterkrankungen oder einem BMI von mindestens 40 und mindestens zwei, sowie Jugendliche von 12-18 Jahren mit einem BMI von mindestens 35. Für die Jugendlichen wurden die Kosten im Verhältnis zum Nutzen als nicht angemessen beurteilt [11]. Novo Nordisk legte Beschwerde gegen die Entscheidung ein. Laut Nachrichtenberichten wies TLV am 07.07.2026 einen neuen Antrag zu Wegovy für Kinder und Jugendliche unter Verweis auf das laufende Rechtsverfahren ab, Novo Nordisk hat im September 2026 einen weiteren Antrag eingereicht und Lilly hat im August 2026 eine Subvention von Mounjaro bei Adipositas beantragt. Laut der Wissensunterstützung sind weder Liraglutid, Semaglutid noch Tirzepatid in der Subvention enthalten [12, 14].
• Preis. Eine regionale Verordnungshilfe gibt im April 2026 etwa 2 500 SEK pro Monat für Saxenda, etwa 2 700 SEK für Wegovy und 2 700-4 800 SEK für Mounjaro je nach Dosis an. Laut Nachrichtenberichten senkte Novo Nordisk den Preis von Wegovy ab dem 1. Oktober 2026 um etwa 20 %, sodass der Aprilpreis für Wegovy nicht mehr aktuell ist. Die Patientin oder der Patient zahlt selbst [12].
• Die nationalen Leitlinien von Socialstyrelsen für die Versorgung bei Adipositas enthalten eine Empfehlung für ein Arzneimittel, Orlistat. Semaglutid, Liraglutid und Naltrexon-Bupropion liegen als Wissensgrundlage ohne Empfehlung vor, und Tirzepatid war in der Grundlage nicht enthalten [13]. Die appetitregulierenden Arzneimittel sind nicht in der Arzneimittelsubvention (läkemedelsförmånen) enthalten [12, 14].
• Regionale Praxis. Region Kalmar wendet einen BMI von mindestens 35 kg/m², oder einen BMI von 30-35 mit erhöhtem Taillenumfang und Risiko für adipositasbedingte Folgeerkrankung, als Grundlage für die Erwägung von Arzneimitteln an. Diabetesmedikamente mit GLP-1 (Victoza, Ozempic, Trulicity) werden laut demselben Dokument nicht zur Gewichtsabnahme ohne Diabetes verordnet [12]. Andere Regionen können andere Grundsätze haben.
• Kosten als praktischer Faktor. Da die Patientin oder der Patient selbst zahlt und die Behandlung in der Regel langfristig ist, wird die monatliche Belastung zu einem Faktor bei der Wahl von Präparat und Dosis.

In der europäischen Fachinformation gibt es außerdem eine orale Zubereitung von Semaglutid (Wegovy Tabletten, 25 mg täglich). Sie ist in den obigen Vergleichen, die die Injektionspräparate betreffen, nicht enthalten [1]. Die Typ-2-Diabetes-Arzneimittel Dulaglutid und Metformin werden in der jeweiligen Monographie beschrieben, die übrige Diabetesbehandlung in medikamentöse Behandlung des Diabetes und Typ-2-Diabetes: medikamentöse Zweitlinientherapie.

Internationale Leitlinien und Empfehlungen

Keine dieser Quellen ordnet Semaglutid und Tirzepatid nach Patientenprofil gegeneinander ein. Die Rangfolge zwischen den Präparaten ist daher eine Interpretation von Studiendaten.

Strittige Punkte und Wissenslücken

• Tirzepatid gegen Semaglutid bei harten Endpunkten. Keine randomisierte Studie vergleicht kardiovaskuläre Ereignisse, Herzinsuffizienz oder Tod direkt zwischen ihnen. Beobachtungsdaten ergeben keinen Unterschied bei HFpEF [29].
• Semaglutid 7,2 mg gegen Tirzepatid. Ein direkter Vergleich fehlt.
• Tirzepatid bei etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung ohne Diabetes. Eine placebokontrollierte Outcome-Studie fehlt. SURPASS-CVOT betrifft Typ-2-Diabetes [20].
• Rolle der GIP-Komponente. Der Mechanismus hinter der größeren Wirkung von Tirzepatid ist nicht geklärt.
• Langzeitsicherheit. Die Studien reichen über höchstens etwa 3-4 Jahre. Das NAION-Signal stammt aus der Epidemiologie bei Typ-2-Diabetes [1].
• Wechsel zwischen Präparaten. Randomisierte Evidenz fehlt.
• Qualität der Evidenz. Studien mit offenem Design und Industriefinanzierung dominieren, und viele sekundäre Analysen sind Post-hoc-Analysen [24].
• Schwedische Indikationsgrenze. Die nationale Wissensunterstützung und regionale Verordnungshilfen wenden höhere BMI-Grenzen an als die Fachinformationen, und eine mögliche Behandlungsempfehlung von Läkemedelsverket für Adipositas-Arzneimittel kann die Lage verändern [12, 14].

Quellen

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
2. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
3. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska i förfylld penna. Produktresumé, Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA), läst 2026-10-29.
4. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 40353578
5. Rubino DM, Greenway FL, Khalid U et al. Effect of Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Daily Liraglutide on Body Weight in Adults With Overweight or Obesity Without Diabetes: The STEP 8 Randomized Clinical Trial. JAMA 2022. PMID: 35015037
6. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
7. Packer M, Zile MR, Kramer CM et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2025. PMID: 39555826
8. Malhotra A, Grunstein RR, Fietze I et al. Tirzepatide for the Treatment of Obstructive Sleep Apnea and Obesity. N Engl J Med 2024. PMID: 38912654
9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27295427
10. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I et al. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes (Lond) 2025. PMID: 40804463
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Beslut om Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna, Dnr 4541/2024. 2026-02-19.
12. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel - förskrivarstöd (LK-306, version 5) samt Läkemedelsnytt 2026 nr 2 (två dokument från april 2026).
13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: kunskapsunderlag, bilaga. 2023.
14. Nationellt programområde endokrina sjukdomar. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
15. Celletti F, Farrar J, De Regil L. World Health Organization Guideline on the Use and Indications of Glucagon-Like Peptide-1 Therapies for the Treatment of Obesity in Adults. JAMA 2026. PMID: 41324410
16. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
17. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
18. Davies M, Færch L, Jeppesen OK et al. Semaglutide 2.4 mg once a week in adults with overweight or obesity, and type 2 diabetes (STEP 2): a randomised, double-blind, double-dummy, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021. PMID: 33667417
19. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
20. Nicholls SJ, Pavo I, Bhatt DL et al. Cardiovascular Outcomes with Tirzepatide versus Dulaglutide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025. PMID: 41406444
21. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023. PMID: 37622681
22. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med 2025. PMID: 40305708
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40. US Food and Drug Administration. Wegovy (semaglutide), injection. Prescribing information, gällande etikett läst 2026-10-29.
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