Verlaufskontrolle der GLP-1-Therapie bei Adipositas: Wirksamkeitsbeurteilung und unzureichende Wirkung

Zusammenfassung

Bei der Verlaufskontrolle einer GLP-1-Therapie bei Adipositas geht es um drei getrennte Fragen: Hat der Patient eine ausreichende Exposition erhalten (richtige Dosis, regelmäßige Anwendung, echtes Präparat), hat die Behandlung eine physiologische Antwort ausgelöst (verminderter Appetit, Gewichtsabnahme), und überwiegt der Nutzen die Belastung? Das Gewicht in Prozent des Ausgangsgewichts ist der Hauptparameter, doch Taillenumfang, Blutdruck, HbA1c, Lipide, Leberstatus, Muskelfunktion, Nährstoffzufuhr und Befinden gehören ebenfalls zur Verlaufskontrolle [1, 2].

Der Zeitpunkt der Beurteilung unterscheidet sich zwischen den Quellen. Die nationale klinische Wissensunterstützung (2026) nennt 12-16 Wochen, zwei regionale Verordnungshilfen rechnen mit vier Monaten bzw. 12-16 Wochen nach Erreichen der Erhaltungsdosis, NICE nennt 6 Monate, und von den GLP-1-Arzneimitteln hat nur Liraglutid 3,0 mg ein numerisches Abbruchkriterium in der Fachinformation (12 Wochen unter 3,0 mg pro Tag) [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Die Fachinformation für Semaglutid 2,4 mg und Tirzepatid nennt für Erwachsene kein solches Kriterium [8, 9]. Die Studiendaten sprechen dafür, 12 Wochen ab Beginn als erste Kontrolle und nicht als Abbruchentscheidung zu verstehen: In SURMOUNT-1 hatten 18 % der mit Tirzepatid Behandelten in Woche 12 weniger als 5 % Gewichtsabnahme, aber 70 % von ihnen hatten in Woche 24 die 5 % erreicht und 90 % in Woche 72 [10].

In kontrollierten Studien erreichen etwa 10 % keine Gewichtsabnahme von 5 %, und der Anteil ist in der Alltagsversorgung größer, wo niedrigere Dosen und frühe Therapieabbrüche häufig sind [11, 12]. Bei ausbleibender Wirkung verläuft die Abklärung der Reihe nach: Exposition und Dosis, Rolle von Ernährung und Appetit, gewichtssteigernde Arzneimittel, Schlaf, Alkohol, Essstörung und endokrine Ursachen [1, 2]. Danach folgen Dosissteigerung bis zur höchsten verträglichen Dosis, Präparatwechsel, intensivierte Ernährungsunterstützung, Überweisung an einen Spezialisten und bariatrische Chirurgie [1, 2]. Ein Gewichtsplateau nach 6-12 Monaten ist zu erwarten und sollte nicht als Therapieversagen gedeutet werden, während eine Gewichtswiederzunahme unter laufender Behandlung abgeklärt werden sollte [3].

Hintergrund: Zweck der Beurteilung

GLP-1-basierte Arzneimittel (Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid) sind keine Kur, sondern eine Langzeitbehandlung einer chronischen Erkrankung. Nach dem Absetzen kehren der größte Teil der Gewichtsabnahme und der metabolischen Vorteile zurück: In der Verlängerungsphase von STEP 1 nahmen die Teilnehmenden innerhalb eines Jahres zwei Drittel des verlorenen Gewichts wieder zu (11,6 von 17,3 Prozentpunkten), und in SURMOUNT-4 stieg das Gewicht nach dem Wechsel auf Placebo um 14,0 %, während die Fortsetzung von Tirzepatid eine weitere Abnahme von 5,5 % brachte [13, 14]. Die Beurteilung hat daher zwei Zwecke: eine Behandlung ohne Nutzen zu beenden und bei den Respondern, mitunter über Jahre, fortzuführen.

Drei Aspekte müssen auseinandergehalten werden.

• Exposition. Hat der Patient die Dosis erhalten? In der Alltagsversorgung sieht man im ersten Jahr hohe Abbruchraten (20-50 %) und deutlich niedrigere Dosen als in den Studien [12]. In einer US-amerikanischen Kohorte endete die Nachbeobachtung wegen Therapieabbruchs bei 52,5 % der Semaglutid- und 55,9 % der Tirzepatid-Anwender, doch die Kohorte beruhte auf Diabetespräparaten und ist nicht direkt übertragbar [15].
• Ansprechen. Hat die Dosis eine physiologische Wirkung gehabt? Zum einen weniger Hunger und mehr Sättigungsgefühl, zum anderen messbare Gewichtsabnahme und verbesserte Risikomarker.
• Nutzen gegenüber Belastung. Nebenwirkungen, Kosten, Behandlungsaufwand und die eigenen Ziele des Patienten werden gegen die Wirkung abgewogen. Die Gewichtsabnahme in STEP 1-3 war weitgehend unabhängig davon, ob der Patient gastrointestinale Nebenwirkungen hatte (weniger als 1 Prozentpunkt wurde durch sie vermittelt); Nebenwirkungen sind also keine Voraussetzung für eine Wirkung und kein Zeichen dafür, dass die Dosis richtig ist [16].

Schwedischer Kontext

Die nationale klinische Wissensunterstützung zur Adipositas bei Erwachsenen (Beschlussdatum 11.05.2026) vertieft die nationalen Leitlinien von Socialstyrelsen. Sie empfiehlt eine gezielte Adipositasbehandlung bei einem BMI von 35 kg/m² oder mehr und bei einem BMI von 30-35 kg/m² mit Folgeerkrankungen und rät von einer medikamentösen Behandlung bei einem BMI unter 35 ohne Folgeerkrankung oder Komorbidität ab, auch wenn die Indikation des Arzneimittels im Übrigen erfüllt ist [1]. Die Folgenabschätzung gibt an, dass die Wissensunterstützung nur subventionierte Arzneimittel empfiehlt und dass nur ein Arzneimittel in der Arzneimittelsubvention enthalten ist, während alle zugelassenen Arzneimittel beschrieben werden [17]; regionale Verordnungshilfen geben an, dass das subventionierte Arzneimittel Orlistat ist [3, 4]. Die schwedische Zahnärzte- und Arzneimittelbehörde TLV lehnte am 19.02.2026 den Antrag ab, Wegovy in die Arzneimittelsubvention aufzunehmen [18]. Laut regionalen Verordnungshilfen zahlt der Patient Wegovy, Mounjaro und Saxenda selbst; Region Kalmar gibt im April 2026 monatliche Kosten von etwa 2.700 Kronen für Wegovy und 2.700-4.800 Kronen für Mounjaro an [4]. Die Auswertung von Socialstyrelsen vom Mai 2026 weist darauf hin, dass ein sehr großer Teil der Arzneimittelkosten beim Patienten liegt und dass die Nachsorge der chronischen Erkrankung die nationalen Zielwerte für jährliche Kontrolltermine weder in der Primärversorgung noch in der spezialisierten Versorgung erreicht [19]. Verfügbarkeit und Subvention ändern sich häufig; den aktuellen Status bei TLV und der schwedischen Arzneimittelbehörde Läkemedelsverket prüfen. Region Kalmar gibt an, dass Läkemedelsverket Ende 2026 eine Behandlungsempfehlung veröffentlichen soll [20].

Zu Startkriterien und Patientengespräch vor Behandlungsbeginn siehe Beginn der GLP-1-Therapie bei Adipositas. Dosierungsschemata, versäumte Dosen und Präparatwechsel werden in Titration und Dosisanpassung von GLP-1-Arzneimitteln beschrieben, die Wahl zwischen den Präparaten in Semaglutid, Tirzepatid oder Liraglutid und gastrointestinale Nebenwirkungen in Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Diarrhö bei GLP-1-Therapie. Die übergreifende Arzneimittelübersicht findet sich unter medikamentöse Behandlung der Adipositas, Diagnostik und Klassifikation unter Adipositas: Definition, Klassifikation und Epidemiologie und der weitere Rahmen unter Adipositas und medizinische Gewichtsbehandlung.

Was verfolgt werden sollte

Die Gewichtsveränderung ist der Parameter, der die Abbruchregeln steuert und am einfachsten zu messen ist, aber sie ist ein grober Stellvertreter für das, was die Behandlung erreichen soll. Die nationale Wissensunterstützung weist darauf hin, dass der BMI als alleiniger Parameter nicht ausreicht, um die Wirkung einer Adipositasbehandlung abzubilden; Funktion, Lebensqualität und metabolische Marker sollten einbezogen werden [1]. Die Adipositasorganisation der ADA empfiehlt, die Behandlungsziele individuell festzulegen: mindestens 5 % dauerhafte Gewichtsabnahme für bestimmte klinische Vorteile (Klasse A), mindestens 10 % zur Behandlung vieler adipositasbedingter Erkrankungen (Klasse A) und in manchen Fällen mindestens 15 % (Klasse B) [2].

Die Intervalle in der Spalte Wann sind praktische Vorschläge, außer wo der Terminplan der ADA unten angegeben ist. Die Basisabklärung wird in Abklärung bei Adipositas und Laboruntersuchungen und Screening bei Adipositas beschrieben.

Muskelmasse und Funktion

Jede gewichtsreduzierende Maßnahme verringert sowohl die Fettmasse als auch die fettfreie Masse. In der DXA-Substudie von SURMOUNT-1 (160 Teilnehmende) bestanden etwa 75 % des verlorenen Gewichts aus Fettmasse und 25 % aus fettfreier Masse, gleich für Tirzepatid und Placebo [25]. ADA nennt in Metaanalysen 25-30 % für GLP-1-basierte Arzneimittel [2]. Neeland et al. betonen, dass fettfreie Masse nicht mit Muskelmasse gleichzusetzen ist, dass die Angaben stark streuen (von etwa 15 bis 40-60 % des verlorenen Gewichts in verschiedenen Studien) und dass MRT-basierte Studien darauf hindeuten, dass der Muskelverlust in einem Verhältnis steht, das durch Alterung, Krankheit und Gewichtsabnahme zu erwarten ist [26]. Region Örebro gibt an, dass ein Muskelverlust von bis zu einem Drittel der verlorenen Kilos zu erwarten ist und meist mit einer verbesserten körperlichen Funktion einhergeht [3].

Praktisch bedeutet das, dass die Muskelfunktion gemessen und nicht angenommen werden sollte. Laut ADA sind ältere Menschen und Menschen mit schwerer adipositasbedingter Erkrankung am anfälligsten für sarkopene Adipositas, und die Sorge gilt besonders einer Behandlung, die mindestens 15 % Gewichtsabnahme bewirkt [2]. ADA empfiehlt eine Beratung zu ausreichender Proteinzufuhr (eine Metaanalyse von 47 randomisierten Studien fand, dass eine Zufuhr über 1,3 g/kg und Tag für den Erhalt der Muskelmasse günstig ist) und zu muskelkräftigender Aktivität; die Wirkung von zusätzlichem Protein auf die Kraft zeigt sich vor allem in Kombination mit Krafttraining [2]. Region Örebro nennt vorsichtiger eine Zufuhr über 0,8 g/kg zusammen mit regelmäßigem Krafttraining [3]. Die eigene Empfehlung der ADA lautet mindestens 60 g Protein pro Tag, oft 1,2-1,6 g/kg und Tag während der Gewichtsabnahme (Klasse A) [2]. Die Werte unterscheiden sich daher zwischen den Quellen. Siehe auch Lebensstilbehandlung bei Adipositas.

Sicherheitssignale bei der Verlaufskontrolle

Die Fachinformationen heben mehrere Aspekte hervor, die zu jedem Kontrolltermin gehören, auch wenn der Schwerpunkt auf der Gewichtsentwicklung liegt [7, 8, 9].

Zeitpunkte

ADA empfiehlt eine Verlaufskontrolle mindestens monatlich in den ersten drei Behandlungsmonaten (Klasse B), danach mindestens alle drei Monate im restlichen ersten Jahr (Klasse C) und bei Langzeitbehandlung mindestens alle sechs Monate (Klasse C). Die Termine können als Telefon- oder Videotermine mit Pflegefachkräften oder Ernährungsberatern erfolgen [2]. Die folgende Tabelle ist ein praktischer Ablauf, der auf dem Schema der ADA und den Beurteilungszeitpunkten im nächsten Abschnitt beruht.

Wann die Wirkung beurteilt werden sollte

Welcher Zeitpunkt gilt, hängt davon ab, was als Beginn gerechnet wird. Die Titration braucht Zeit: Semaglutid 2,4 mg wird frühestens nach 16 Wochen Aufdosierung erreicht und Tirzepatid 15 mg frühestens nach 20 Wochen (5 mg nach 4 Wochen, danach Schritte von 2,5 mg mit mindestens 4 Wochen Abstand) [8, 9]. Während der Aufdosierung ist die Dosis niedrig im Verhältnis zu der Dosis, auf der die Studien beruhen. Eine Abbruchregel, die ab der ersten Injektion rechnet, lässt daher unverhältnismäßig wenig Zeit.

Dosen und frühestmögliche Beurteilung

Die Wochen in den beiden letzten Spalten sind ab der engstmöglichen Titration gemäß Fachinformation gerechnet und geben den frühestmöglichen Zeitpunkt an; bei langsamerer Titration verschieben sie sich entsprechend nach hinten. Region Örebro gibt zudem an, dass die Dosis angestrebt werden sollte, die den Appetit ohne belastende Nebenwirkungen senkt, anstelle der Höchstdosis [3].

Was die Quellen sagen

Interpretation

Die Quellen lassen sich miteinander vereinbaren. Die Abbruchkriterien für Liraglutid, Orlistat und Naltrexon-Bupropion beruhen darauf, dass die Dosis während des Beurteilungszeitraums konstant ist. Bei Semaglutid und Tirzepatid ist die Dosis erst nach 4-5 Monaten Titration konstant. Rechnet man wie Region Kalmar 12-16 Wochen unter Zieldosis, liegt die Beurteilung bei den höchsten Dosen frühestens in Woche 29-37, also etwa 7-9 Monate nach der ersten Injektion. Der Entscheidungszeitpunkt von NICE für Tirzepatid, 6 Monate unter der höchsten verträglichen Dosis, liegt noch später, bei 15 mg bis zu 11 Monate nach Beginn. Eine vernünftige Interpretation ist, dass die 12-16 Wochen der nationalen Wissensunterstützung, für die kein Rechenbeginn angegeben ist, bei Semaglutid und Tirzepatid ab erreichter Erhaltungsdosis gerechnet werden sollten und dass der Zeitpunkt etwa 12 Wochen nach der ersten Injektion als erste Kontrolle von Exposition, Verträglichkeit und Appetitwirkung genutzt wird und nicht für eine Abbruchentscheidung.

Die Daten sprechen dafür, nicht zu früh abzubrechen. In einer Post-hoc-Analyse von SURMOUNT-1 (1.545 Teilnehmende, die mindestens 75 % der Dosen einnahmen) wurden 278 (18 %) als Spätresponder mit weniger als 5 % Gewichtsabnahme in Woche 12 klassifiziert; 194 von ihnen (70 %) hatten in Woche 24 die 5 % erreicht und 250 (90 %) in Woche 72, mit einer mittleren Zeit bis zu 5 % von 24,8 Wochen (SD 12,7). Spätresponder waren häufiger Männer und hatten ein höheres Ausgangsgewicht [10]. Die Analyse ist Post hoc und beruht auf Teilnehmenden mit hoher Adhärenz, zeigt aber, warum eine Beurteilungsentscheidung 12 Wochen nach Beginn bei vielen zu fälschlichen Abbrüchen führen würde.

Umgekehrt ist ein frühes Ansprechen ein nützliches prognostisches Zeichen. ADA gibt an, dass, wer nach drei Monaten mindestens 5 % erreicht, normalerweise langfristig weiterbehandelt werden sollte, da die Modellierung von Studiendaten bessere Langzeitergebnisse bei frühen Respondern zeigt [2]. Kuryłowicz und Czupryniak ziehen den Schluss, dass das frühe Ansprechen der nützlichste und praktisch verfügbarste Prädiktor ist, während keine genetischen, metabolischen oder mikrobiombezogenen Marker für den klinischen Einsatz reif sind [11].

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Abbildung: Spätresponder in SURMOUNT-1. Von 278 mit Tirzepatid Behandelten mit weniger als 5 % Gewichtsabnahme in Woche 12 hatten 70 % in Woche 24 mindestens 5 % erreicht und 90 % in Woche 72 [10].

Definition der unzureichenden Wirkung

Eine einheitliche Definition gibt es nicht. Die gebräuchlichste, mindestens 5 % Gewichtsabnahme, ist eine niedrige Schwelle: In den Placebogruppen erreichten 31,5 % (STEP 1) und 35 % (SURMOUNT-1) diese Grenze allein mit Lebensstilunterstützung [21, 22]. Die Grenze dient als Abbruchschwelle, um eine Behandlung ohne Wirkung zu vermeiden, ist aber kein Behandlungsziel. Nachfolgend eine praktische Einteilung, die fünf Situationen mit unterschiedlichem Vorgehen unterscheidet (die Einteilung ist eine praktische Interpretation der Leitlinien, kein veröffentlichtes Klassifikationssystem).

Wie häufig ist ein Nichtansprechen

In STEP 1 erreichten 86,4 % der mit Semaglutid Behandelten mindestens 5 % Gewichtsabnahme (13,6 % erreichten sie also nicht) und 69,1 % mindestens 10 %, gegenüber 31,5 bzw. 12,0 % unter Placebo [21]. In SURMOUNT-1 erreichten 85, 89 und 91 % mit 5, 10 und 15 mg Tirzepatid mindestens 5 % gegenüber 35 % unter Placebo; 50 und 57 % der beiden höheren Dosen erreichten mindestens 20 % [22]. Kuryłowicz und Czupryniak fassen zusammen, dass ein Nichtansprechen, üblicherweise als weniger als 5 % Gewichtsabnahme definiert, in kontrollierten Studien etwa 10 % betrifft und in der Alltagsversorgung häufiger ist [11]. Die Streuung zwischen Individuen ist auch bei den Respondern groß, und keine Ausgangsmerkmale sagen das Ansprechen sicher voraus [2, 11].

Taillenumfang, Blutdruck und Lipide für SURMOUNT-1 in der Tabelle der Verlaufsparameter stammen aus der Fachinformation (Analyse der Patienten unter Behandlung, bei der das Gewicht -16,0, -21,4 und -22,5 % gegenüber -2,4 % betrug) und können nicht direkt mit den Gewichtsangaben aus der NEJM-Publikation (Treatment-Regimen-Analyse) verglichen werden [9, 22]. Die Zahlen in der obigen Tabelle stammen aus den veröffentlichten primären Analysen und lassen sich zwischen Studien mit unterschiedlichen Populationen und Designs nicht direkt vergleichen. Die Fachinformation gibt für SURMOUNT-5 -21,6 % gegenüber -15,4 % an und für STEP 1 den Anteil mit mindestens 5 % Gewichtsabnahme mit 83,5 % gegenüber 31,1 %, was zeigt, dass sich die Zahlen zwischen Artikel und Fachinformation leicht unterscheiden, wahrscheinlich aufgrund der Analysemethode [8, 9].

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Abbildung: Mittlere Gewichtsabnahme in vier Phase-3-Studien. Die Studien haben unterschiedliche Populationen und Designs, und Arme sollten nicht zwischen Studien verglichen werden; direkte Vergleiche gibt es nur innerhalb von STEP UP und SURMOUNT-5 [21, 22, 28, 29].

Abklärung bei ausbleibender Wirkung

Die Abklärung geht vom Häufigsten und Einfachsten zum Seltensten. ADA nennt als erste Maßnahme bei unzureichendem Ansprechen, die Dosis auf die höchste verträgliche Dosis zu steigern und therapeutische Trägheit zu vermeiden, was aber voraussetzt, dass man weiß, dass die verordnete Dosis tatsächlich eingenommen wird [2].

flowchart TD
A["Kontrolle von Gewicht<br>und Zeit unter Zieldosis"] -->|12-16 Wochen oder mehr| B["Mindestens 5 Prozent<br>Gewichtsabnahme ab Beginn?"]
A -->|Unter 12 Wochen unter Zieldosis| L["Weiter titrieren<br>Erneute Kontrolle nach<br>12-16 Wochen unter Zieldosis"]
B -->|Ja| C["Behandlung fortsetzen<br>Nächste Kontrolle nach<br>3 Monaten"]
B -->|Nein| D["Exposition prüfen:<br>Dosis, Pen-Technik,<br>Lagerung, Bezugsquelle"]
D --> E["Ist die Dosis die höchste<br>verträgliche Dosis?"]
E -->|Nein| F["Dosis gemäß Schema steigern<br>oder klären,<br>warum sie niedrig blieb"]
E -->|Ja| G["Beitragende Ursachen suchen:<br>Arzneimittel, Schlaf, Alkohol,<br>Essstörung, Schilddrüse"]
F --> H["Erneute Kontrolle nach<br>12-16 Wochen nach<br>geänderter Dosis oder Maßnahme"]
G --> I["Ursache beheben und<br>Ernährungsunterstützung<br>intensivieren"]
I --> H
H --> J["Weiterhin unter<br>5 Prozent bei höchster<br>verträglicher Dosis?"]
J -->|Nein| C
J -->|Ja| K["Beenden oder wechseln<br>Überweisung an Spezialisten<br>und bariatrische Chirurgie erwägen"]

Abbildung: Entscheidungsablauf bei der Wirksamkeitsbeurteilung einer GLP-1-Therapie. Die Zeitpunkte beziehen sich auf die Zeit unter der erreichten Dosis.

1. Exposition

2. Dosis und Appetit

Die nationale Wissensunterstützung gibt an, dass die Enddosis individuell nach Verträglichkeit und Wirkung angepasst werden soll [1]. Region Örebro gibt an, dass die Behandlung abgebrochen werden soll, wenn trotz höchster verträglicher Dosis keine Appetitminderung erreicht wird [3]. Praktische Interpretation: Ein Patient, der unveränderten Hunger und unveränderte Portionen beschreibt, hat bei der aktuellen Dosis wahrscheinlich keine ausreichende pharmakologische Wirkung. Ein Patient, der weniger Hunger beschreibt, aber beim Gewicht stagniert, hat dagegen oft eine kompensatorische Essenssituation, zum Beispiel energiereiche Getränke, häufige kleine Mahlzeiten, energiedichte Nahrung mit geringem Volumen oder Alkohol. In STEP 1 und SURMOUNT-1 erhielten alle Teilnehmenden Ratschläge zur Kalorienreduktion und zu mehr körperlicher Aktivität [8, 9], und die nationale Wissensunterstützung betont Ernährungsabklärung und Überweisung an eine Ernährungsberatung bei medikamentöser Behandlung [1]. ADA berichtet, dass Tirzepatid mit üblicher Lebensstilberatung in einer Studie 20,9 % Gewichtsabnahme ergab und Tirzepatid mit intensiver Verhaltenstherapie in einer anderen 24,5 %, und dass der zusätzliche Effekt intensiver Verhaltenstherapie bei Semaglutid geringer sein kann; direkte Vergleiche fehlen [2].

Eine Dosissteigerung auf Wegovy 7,2 mg ist in der EU nach mindestens vier Wochen unter 2,4 mg bei Erwachsenen mit einem BMI von mindestens 30 kg/m² zu Beginn möglich, ist aber auf 2,4 mg zu reduzieren, wenn keine weitere Verbesserung eintritt [8]. In STEP UP (1.407 Erwachsene mit einem BMI von mindestens 30 kg/m² ohne Diabetes) betrug die Gewichtsabnahme 18,7 % mit 7,2 mg und 15,6 % mit 2,4 mg (Unterschied -3,1 Prozentpunkte, 95-%-Konfidenzintervall -4,7 bis -1,6) nach 72 Wochen, und der Anteil mit gastrointestinalen Nebenwirkungen betrug 70,8 bzw. 61,2 %; Dysästhesie wurde von 22,9 bzw. 6,0 % berichtet [28]. Die Dosis wird je nach Pen als eine Injektion oder drei Injektionen zu 2,4 mg gegeben [8]. Region Kalmar merkt an, dass dies in der Praxis die dreifachen Kosten bedeuten kann [20].

3. Arzneimittel, die der Gewichtsabnahme entgegenwirken

Die Durchsicht der Medikamentenliste gehört zu jeder Abklärung. ADA hebt hervor, dass gewichtssteigernde Arzneimittel auch bei Menschen mit Adipositas in großem Umfang angewendet werden und dass ein Absetzen nicht zwingend zu einer Gewichtsabnahme führt, dass der Verordner aber gewichtsneutrale Alternativen wählen sollte, wenn dies klinisch vertretbar ist [2]. Siehe auch arzneimittelinduzierte Gewichtszunahme.

Einige Angaben unterscheiden sich zwischen den Quellen, zum Beispiel die Klassifikation bestimmter Betablocker und Antidepressiva; die Arzneimittelwahl muss daher stets gegen den Bedarf gerade dieser Substanz abgewogen werden [2, 3].

4. Schilddrüse, endokrine und medizinische Ursachen

Hypothyreose. Eine Hypothyreose erklärt wahrscheinlich nur selten, dass die Gewichtsabnahme unter GLP-1-Therapie ausbleibt. Eine Übersichtsarbeit gibt an, dass kleine Unterschiede der Schilddrüsenfunktion mit höchstens etwa 5 kg Unterschied im Körpergewicht zusammenhängen, dass Menschen mit Adipositas und normaler Schilddrüse oft ein etwas höheres TSH haben und dass die Gewichtsabnahme bei der Behandlung einer manifesten Hypothyreose vor allem auf der Ausscheidung von im Myxödem gebundener Flüssigkeit beruht [31, 32]. Die Schlussfolgerung ist, dass ein leicht erhöhter TSH-Wert bei einem Patienten mit Adipositas nicht zu einer Levothyroxin-Behandlung führen sollte, nur um ein Nichtansprechen zu erklären oder zu beheben, während eine manifeste oder unterbehandelte Hypothyreose nach eigenen Indikationen behandelt werden sollte. TSH gehört gemäß ADA und NKK zur Basisdiagnostik [1, 2]. Bei behandelter Hypothyreose kann die Levothyroxin-Dosis nach Gewichtsabnahme angepasst werden müssen [3]. Für orales Semaglutid (Wegovy-Tabletten) gibt die Fachinformation an, dass die Gesamtexposition gegenüber Thyroxin nach einer Einzeldosis Levothyroxin um 33 % zunahm und dass bei gleichzeitiger Behandlung eine Kontrolle der Schilddrüsenparameter erwogen werden sollte; eine entsprechende Angabe findet sich im Interaktionsabschnitt für die Injektion nicht [8]. Siehe Hypothyreose und TSH.

Cushing-Syndrom, PCOS, Hypogonadismus, hypothalamische Adipositas und andere sekundäre Formen sollten abgeklärt werden, wenn die Klinik dafür spricht, zum Beispiel bei rascher Gewichtszunahme, proximaler Muskelschwäche, blauroten Striae, leichter Hämatomneigung, Menstruationsstörung oder Hirsutismus, und nicht routinemäßig (praktische Einschätzung). Siehe sekundäre Adipositas und Differenzialdiagnosen und Cushing-Syndrom.

Obstruktive Schlafapnoe und schlechter Schlaf wirken der Gewichtsabnahme entgegen und verringern die Möglichkeit zur Lebensstiländerung; bei Verdacht mit STOP-BANG screenen. Siehe obstruktive Schlafapnoe.

Essstörung und Depression. Binge-Eating-Störung und nächtliches Essen werden abgeklärt, wenn die Gewichtsabnahme trotz pharmakologischer Wirkung ausbleibt, und eine Depression kann sowohl Ursache als auch Folge einer Gewichtsänderung sein. ADA und NKK nennen ein Screening auf Essstörungen und die Verlaufskontrolle des Befindens während der Behandlung [1, 2]. Siehe Essstörungen und Depression.

Alkohol. Energie aus Alkohol kann der Wirkung entgegenwirken. NKK nennt AUDIT und PEth als Unterstützung der Anamnese [1].

Als Gewicht gemessene Flüssigkeitsretention. Herzinsuffizienz, Nierenerkrankungen, Lymphödem und andere Ödeme können einen Fettverlust verdecken. Nach Ödemen fragen und mit dem Taillenumfang vergleichen, nicht nur mit dem Gewicht (praktische Einschätzung).

5. Messfehler und Erwartungen

Das Gewicht schwankt mit Flüssigkeit, Darminhalt, Tageszeit und Kleidung. Unter denselben Bedingungen messen. Der größte Teil der Gewichtsabnahme erfolgt in den ersten 6-12 Monaten, danach stabilisiert sich das Gewicht [3]. Das Gewicht nach 2 Jahren in STEP 5 lag mit Semaglutid 15,2 % unter dem Ausgangsgewicht, was zeigt, dass die erreichte Wirkung bestehen bleiben kann, solange die Behandlung andauert [27]. Ein Plateau ist daher normal und sollte mit einem Erhaltungsplan statt mit einer Jagd nach höheren Dosen beantwortet werden.

Maßnahmen bei unzureichender Wirkung

ADA nennt eine Reihenfolge: Dosissteigerung auf die höchste verträgliche Dosis (Klasse A), danach Wechsel zu einem anderen Arzneimittel (Klasse C), Ergänzung durch intensive Lebensstilbehandlung (Klasse B), Kombination von Arzneimitteln (Klasse C) oder Überweisung zur metabolisch-bariatrischen Chirurgie (Klasse A) [2]. Es gibt keine randomisierten Studien dazu, wie die Behandlung bei unzureichendem Ansprechen am besten gesteigert wird [2].

Präparatwechsel

Es gibt zwei Arten von Evidenz. Die erste sind randomisierte Vergleiche bei Beginn. In STEP 8 ergab Semaglutid 2,4 mg eine Gewichtsabnahme von 15,8 % gegenüber 6,4 % mit Liraglutid 3,0 mg (Unterschied -9,4 Prozentpunkte, 95-%-Konfidenzintervall -12,0 bis -6,8) nach 68 Wochen [33]. In SURMOUNT-5 (751 Erwachsene mit Adipositas ohne Typ-2-Diabetes, offene Studie) betrug die Gewichtsabnahme 20,2 % mit Tirzepatid und 13,7 % mit Semaglutid bei der höchsten verträglichen Dosis (10 oder 15 mg bzw. 1,7 oder 2,4 mg), und der Taillenumfang nahm um 18,4 bzw. 13,0 cm ab [29]. In einer US-amerikanischen Kohorte mit Versorgungsdaten (41.222 Erwachsene) war die Gewichtsabnahme mit Tirzepatid größer als mit Semaglutid, doch die Kohorte bestand aus Diabetespräparaten, und Therapieabbrüche waren häufig [15].

Die zweite sind Studien zu Personen, die nach unzureichendem Ansprechen tatsächlich gewechselt haben, und dort ist die Evidenz dünn. ADA verweist auf Studien, die darauf hindeuten, dass Personen mit unzureichendem Ansprechen auf ein Arzneimittel von einem Wechsel profitieren können [2]. In einer retrospektiven Einzelkohorte (Weill Cornell) wechselten 61 Patienten wegen ausbleibenden Ansprechens (weniger als 5 % nach mindestens drei Monaten) oder Plateaus von Semaglutid 1,7 mg oder mehr auf Tirzepatid; sie nahmen im Mittel 5,3 % in sechs Monaten ab, und die, die beim Plateau wechselten, 8,1 % gegenüber 2,9 % bei denen ohne vorheriges Ansprechen [34]. Die Evidenz ist gering, retrospektiv, stammt aus einem Zentrum und wurde in einem Supplement der Zeitschrift veröffentlicht. Sie spricht dafür, dass Patienten ganz ohne Ansprechen auf Semaglutid auch mit Tirzepatid schlechtere Aussichten haben als Patienten, die angesprochen haben, aber ins Stocken geraten sind. Der klinische Rat lautet daher, dass ein Wechsel vernünftig, aber nicht sicher ist und dass das Appetitansprechen auf das erste Präparat eine wichtige Information vor dem Wechsel ist. In Schweden werden die Kosten zudem entscheidend, da der Wechsel vom Patienten bezahlt wird [4]. Wie die Umstellung praktisch erfolgt, einschließlich der Dosiswahl beim Wechsel, wird in Titration und Dosisanpassung von GLP-1-Arzneimitteln beschrieben, und die Wahl zwischen den Präparaten in Semaglutid, Tirzepatid oder Liraglutid.

Wegovy gibt es auch als Tablette (25 mg täglich); die Fachinformation beschreibt, dass der Wechsel von der Injektion 2,4 mg einmal wöchentlich auf die Tablette eine Woche nach der letzten Injektion erfolgen kann und dass sich die Wirkung eines Wechsels zwischen den Darreichungsformen nicht vorhersagen lässt, da die Aufnahme von oralem Semaglutid stärker variiert [8]. Schwedische Verfügbarkeit und Kosten sind bei Läkemedelsverket und TLV zu prüfen.

Orlistat ergibt im Mittel knapp 3 % mehr Gewichtsabnahme als Placebo nach einem Jahr Behandlung [3], also deutlich weniger als GLP-1-basierte Arzneimittel. Es ist zugleich das einzige Adipositas-Arzneimittel, das in der Verordnungshilfe von Region Kalmar als subventioniert angegeben wird [4], und kann daher in Frage kommen, wenn die Kosten das entscheidende Hindernis sind.

Bariatrische Chirurgie und Überweisung an Spezialisten

ADA gibt an, dass die metabolisch-bariatrische Chirurgie Personen angeboten werden soll, die die Kriterien erfüllen und auf Lebensstilbehandlung und Arzneimittel unzureichend ansprechen (Klasse A), und dass nach der Operation bei Plateau oder Gewichtswiederzunahme Arzneimittel hinzugefügt werden können [2]. Die nationale Wissensunterstützung nennt bei ausbleibender Wirkung den Wechsel zu einem anderen Arzneimittel oder einer anderen Behandlungsstrategie, zum Beispiel bariatrische Chirurgie [1]. Die Indikationen sind ein BMI von mindestens 35 kg/m² oder ein BMI von 30-35 kg/m² mit mäßiger bis schwerer adipositasbedingter Folgeerkrankung (Typ-2-Diabetes, Schlafapnoe, schwere Arthrose und vor Prothesenchirurgie, vor anderer Chirurgie); der Magenbypass hat in den nationalen Leitlinien die höchste Priorität, und in Schweden entspricht die Gewichtsabnahme nach fünf Jahren 20-30 % des Ausgangsgewichts für Sleeve und Magenbypass [1]. ASMBS und IFSO empfehlen die Chirurgie ab einem BMI von mindestens 35 kg/m² unabhängig von Folgeerkrankungen und dass eine Chirurgie bei einem BMI von 30-34,9 kg/m² erwogen werden sollte, wenn die nichtchirurgische Behandlung keine wesentliche oder dauerhafte Wirkung gezeigt hat [35]. Siehe bariatrische Chirurgie: Methoden und Indikationen und Nachsorge nach bariatrischer Chirurgie.

Die nationale Wissensunterstützung empfiehlt das Edmonton Obesity Staging System und die King's obesity staging criteria als Entscheidungshilfe, wenn bei der Beurteilung des Gesundheitszustands des Patienten zusätzliche Unterstützung nötig ist [1]. Eine Überweisung an einen Spezialisten (Endokrinologe, Adipositaszentrum, Innere Medizin) ist in den folgenden Situationen begründet. Die Liste ist eine praktische Einschätzung, keine veröffentlichte Regel.

• Verdacht auf eine sekundäre oder monogene Ursache (früher Beginn, Hyperphagie, syndromale Merkmale, rasche Gewichtszunahme).
• BMI von 40 kg/m² oder mehr oder schwere Folgeerkrankung (Leberfibrose bei MASLD, schwere Schlafapnoe, instabiler Typ-2-Diabetes, Herzinsuffizienz) bei ausbleibender Wirkung von ein oder zwei optimierten Arzneimitteln.
• Schwere Essstörung, psychiatrische Komorbidität oder Substanzmissbrauch, die die Behandlung behindern.
• Starke Nebenwirkung, fortbestehende Mangelernährung, Sarkopenie oder Bedarf an einer Arzneimittelanpassung, die die Primärversorgung nicht bewältigt.
• Wunsch nach oder Indikation für bariatrische Chirurgie.
• Kinderwunsch (siehe unten).

Folgeerkrankungen: Das Ansprechen wird nicht am Gewicht gemessen

Bei vielen Patienten ist nicht das Kilo, sondern die Folgeerkrankung das Behandlungsziel. Dann sollte der Wirksamkeitsparameter krankheitsspezifisch sein und die Gewichtsgrenze höher als 5 % gesetzt werden.

Die SELECT-Analyse hat Bedeutung für Abbruchentscheidungen. Bei einem Patienten mit etablierter Herz-Kreislauf-Erkrankung, der die Behandlung verträgt und eine gewisse Gewichtsabnahme oder Verringerung des Taillenumfangs hat, kann ein fortbestehender kardiovaskulärer Nutzen einer Fortsetzung von Semaglutid bestehen, auch wenn das Gewichtsziel nicht erreicht wurde. Das ist eine Interpretation einer präspezifizierten, aber herstellerfinanzierten Analyse von Zusammenhängen und kann eine individuelle Beurteilung nicht ersetzen; fehlen sowohl Appetitwirkung als auch messbare Veränderung, ist die Grundlage für eine Fortsetzung der Behandlung schwach.

Erhaltung, Plateau und Absetzen

Wenn das Ziel erreicht ist, geht die Verlaufskontrolle in die Erhaltung über. ADA empfiehlt, die Behandlung nach Erreichen des Ziels fortzusetzen, da ein Absetzen oft zu einer Gewichtswiederzunahme und verschlechterten Risikomarkern führt (Klasse A), mit einer individuell angepassten Erhaltungsdosis, die nicht zwingend die höchste zugelassene ist [2]. Die nationale Wissensunterstützung gibt an, dass die medikamentöse Behandlung lange andauern sollte, dass die Dosis bei guter Wirkung auf die niedrigste wirksame Dosis gesenkt werden kann, dass ein Absetzen erst nach längerer Gewichtsstabilität (etwa 2-5 Jahre) erwogen werden sollte und dass Arzneimittel bei Gewichtsrezidiv wieder angesetzt werden können [1]. Region Örebro gibt vorsichtiger an, dass die Dosisreduktion nach klinischer Erfahrung erst nach einem Jahr Gewichtsstabilität nach der Gewichtsreduktionsphase erfolgen sollte, langsam über zum Beispiel 6-12 Monate, um die Chance zu erhöhen, das Gewicht zu halten; Wegovy, Mounjaro und Saxenda können, wenn nötig, direkt abgesetzt werden [3]. Das eine Jahr der Region ist also deutlich kürzer als die 2-5 Jahre der nationalen Wissensunterstützung. Nach dem Absetzen von Semaglutid bzw. Tirzepatid ist die Gewichtswiederzunahme rasch: Eine bayessche Metaanalyse von sechs Studien (1.776 Teilnehmende) schätzte 1,04 kg pro Monat und dass die Hälfte des verlorenen Gewichts nach etwa 7,5 Monaten wieder zugenommen wird, wobei die Schätzungen jenseits von 52 Wochen Nachbeobachtung extrapoliert sind [36]. Siehe Gewichtswiederzunahme und Erhaltungstherapie bei Adipositas.

Wird die Behandlung wegen ausbleibender Wirkung beendet, sollte die Verlaufskontrolle dennoch fortgesetzt werden: Lebensgewohnheiten, Gewicht, Risikomarker und während der Behandlung angepasste Arzneimittel (Antihypertensiva, Insulin, Sulfonylharnstoffe) müssen weiter verfolgt werden, und eine neue Behandlungsstrategie wird geplant. Die nationale Wissensunterstützung empfiehlt bei Gewichtswiederzunahme intensivierte Unterstützung mit mehr und häufigeren Folgeterminen [1].

Besondere Situationen

Schwangerschaft. Semaglutid muss wegen der langen Halbwertszeit mindestens 2 Monate und Tirzepatid mindestens 1 Monat vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden [8, 9]. ADA gibt an, dass eine Gewichtsabnahme die Fertilität erhöhen kann und dass alle Personen im gebärfähigen Alter zu zuverlässiger Kontrazeption beraten werden sollten. ADA schlägt vor, dass Patientinnen, die orale hormonelle Kontrazeptiva anwenden, auf nichtorale Kontrazeptiva wechseln oder 4 Wochen nach Beginn und nach jeder Dosissteigerung von Tirzepatid eine Barrieremethode hinzufügen [2]. Der Rat zu 4 Wochen zusätzlichem Schutz stammt von der ADA und der US-amerikanischen Kennzeichnung; die Fachinformation für Tirzepatid bewertet die Verringerung der Exposition gegenüber oralen Kontrazeptiva nach einer Einzeldosis als klinisch unbedeutend und nennt keine Dosisanpassung oder zusätzliche Maßnahme [9]. Die nationale Wissensunterstützung gibt an, dass keine Adipositas-Arzneimittel an Schwangere gegeben werden können und dass bei Frauen im gebärfähigen Alter eine wirksame Kontrazeption erforderlich ist [1]. Siehe Antikonzeption.

Ältere Patienten. ADA beschreibt ältere Menschen als anfällig für sarkopene Adipositas [2]. NKK gibt an, dass Risiko und Nutzen der Gewichtsabnahme bei Patienten über 70 Jahren individuell abgewogen werden sollten, mit besonderer Aufmerksamkeit auf Proteinzufuhr und angepasstes Training [1]. Die Funktion messen, statt nur das Gewicht zu verfolgen.

Typ-2-Diabetes. Die Gewichtsabnahme ist im Mittel geringer als bei Personen ohne Diabetes, und HbA1c und Arzneimittelreduktion sind ebenso wichtige Endpunkte [2, 8]. Eine validierte niedrigere Gewichtsgrenze für Diabetespatienten gibt es in den verfügbaren Leitlinien und Studien nicht. Region Kalmar empfiehlt, dass für Typ-2-Diabetes zugelassene Arzneimittel (Ozempic, Victoza, Trulicity) nicht zur Gewichtsabnahme an Personen ohne Diabetes verordnet werden [4].

Nach bariatrischer Chirurgie. Arzneimittel können bei Plateau oder Gewichtswiederzunahme nach einer Operation hinzugefügt werden [2]. Die nationale Wissensunterstützung beschreibt auch die Abklärung von Gewichtsrezidiv und unzureichender Gewichtsabnahme nach einer Operation (etwa 10-15 % Gewichtszunahme nach dem Nadir sind häufig) [1].

Starke Appetitminderung. Bei zu starker Appetitminderung besteht das Risiko eines Nährstoffmangels, von Müdigkeit, Schwindel und verschlechtertem Befinden, und die Dosis sollte dann gesenkt oder das Arzneimittel pausiert werden, auch bei Erkrankungen, die den Appetit beeinflussen [3]. Bei schweren gastrointestinalen Nebenwirkungen siehe den Artikel Übelkeit, Erbrechen, Obstipation und Diarrhö bei GLP-1-Therapie.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Rechenbeginn für den Abbruch. Die Quellen nennen 12-16 Wochen, 4 Monate oder 6 Monate mit unterschiedlichem Rechenbeginn. In den verfügbaren Leitlinien und Studien fehlt eine randomisierte Prüfung von Abbruchregeln für Semaglutid und Tirzepatid; die Regeln beruhen auf prognostischen Analysen und Expertenmeinung.
• Die 5-%-Grenze. Die Grenze ist willkürlich und wird in den Studien von einem Drittel der mit Placebo Behandelten erreicht. Für Patienten mit Folgeerkrankungen können höhere Ziele relevant sein, und bei denen mit großem kardiovaskulärem Bedarf kann der Nutzen trotz geringer Gewichtsabnahme bestehen [21, 22, 23].
• Spätresponder. Die Post-hoc-Analyse in SURMOUNT-1 ist herstellerfinanziert und umfasst Teilnehmende, die mindestens 75 % der Dosen einnahmen; das Ergebnis lässt sich nicht direkt auf Patienten mit geringerer Adhärenz übertragen [10].
• Zeitpunkt für Dosisreduktion und Absetzen. Die nationale Wissensunterstützung nennt etwa 2-5 Jahre Gewichtsstabilität vor dem Absetzen, Region Örebro ein Jahr; in den verwendeten Quellen gibt es keine randomisierte Prüfung der Strategie zur Dosisreduktion [1, 3].
• Präparatwechsel. Randomisierte Daten für einen Wechsel nach ausbleibendem Ansprechen fehlen; die Evidenz ist beobachtend und gering [2, 34].
• Dosisstufe und Kosten. Wegovy 7,2 mg ergibt 3,1 Prozentpunkte mehr Gewichtsabnahme als 2,4 mg, aber mehr Nebenwirkungen und höhere Kosten [20, 28].
• Muskelverlust. Fettfreie Masse ist nicht dasselbe wie Muskelmasse, und die Bedeutung des langfristig beobachteten Verlusts ist unklar [26].
• Schwedische Praxis. Eine schwedische Behandlungsempfehlung von Läkemedelsverket lag bei der Zusammenstellung nicht vor; sie wird laut Region Kalmar Ende 2026 erwartet [20].

Quellen

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2. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Research and Care 2026. PMID: 41529914
3. Region Örebro län, Läkemedelscentrum. Rekommenderade läkemedel: Obesitas, läkemedel som stöd vid viktminskning. Status 2025-10-23.
4. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd. Medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Semaglutide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA875. Publicerad 2023-03-08, uppdaterad 2023-09-04, läst 2026-10-29.
6. National Institute for Health and Care Excellence. Tirzepatide for managing overweight and obesity. Technology appraisal guidance TA1026. Publicerad 2024-12-23, uppdaterad 2025-09-01, läst 2026-10-29.
7. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
8. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé, EMA, version med förnyat godkännande 2026-09-21, läst 2026-10-29.
9. Eli Lilly. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé, EMA, läst 2026-10-29.
10. Ard J, Lee CJ, Gudzune K et al. Weight reduction over time in tirzepatide-treated participants by early weight loss response: Post hoc analysis in SURMOUNT-1. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40677091
11. Kuryłowicz A, Czupryniak L. Responders Vs. Non-Responders or How to Predict the Response to GLP-1 or GLP-1/GIP Receptor Agonist Therapy. Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42634284
12. Thomsen RW, Mailhac A, Løhde JB, Pottegård A. Real-world evidence on the utilization, clinical and comparative effectiveness, and adverse effects of newer GLP-1RA-based weight-loss therapies. Diabetes, Obesity and Metabolism 2025. PMID: 40196933
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18. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska i förfylld injektionspenna, ingår inte i läkemedelsförmånerna.
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20. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Läkemedelsnytt 2026 nr 2: Tema obesitasläkemedel och Ozempic. April 2026.
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