Beginn einer GLP-1-Therapie bei Adipositas: Patientenauswahl, Gespräch und Vorbereitung

Zusammenfassung

Der Beginn einer GLP-1-basierten Therapie (Semaglutid, Tirzepatid, Liraglutid) ist die Entscheidung für eine Langzeittherapie einer chronischen Erkrankung. Die Vorbereitung entscheidet darüber, ob die Behandlung sicher, verträglich und evaluierbar wird.

• Indikation. Die Fachinformationen nennen einen BMI von 30 kg/m² oder mehr bzw. 27-29,9 mit mindestens einer gewichtsbedingten Begleiterkrankung [1, 2, 3]. Das schwedische Kunskapsstöd (klinisches Wissensportal der schwedischen Regionen) ist enger gefasst: gezielte Behandlung bei einem BMI von 35 oder mehr bzw. 30-35 mit Folgeerkrankung [4]. Das britische National Institute for Health and Care Excellence (NICE) verlangt für Tirzepatid einen BMI von 35 oder mehr plus Folgeerkrankung [5].
• Anamnese, die die Entscheidung verändert. Pankreatitis und aktive Gallensteinerkrankung (Kontraindikationen laut Kunskapsstöd [4]; Vorsicht bei früherer Pankreatitis laut Fachinformationen [1, 2, 3]), schwere Gastroparese, Schwangerschaft oder Schwangerschaftsplanung, medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC) oder multiple endokrine Neoplasie Typ 2 (MEN 2), schwere aktive Essstörung und instabile diabetische Retinopathie [1, 2, 3, 6]. Wegovy und Saxenda werden zudem nicht zusammen mit anderen gewichtsreduzierenden Arzneimitteln empfohlen, und Wegovy nicht bei Typ-1-Diabetes [1, 3].
• Ausgangswerte. Gewicht, Taillenumfang, Blutdruck, Puls, HbA1c, Lipide, Leber- und Nierenstatus sowie Medikamentenreview: Insulin, Sulfonylharnstoffe und Warfarin erfordern Planung.
• Erwartungen. Mittlere Gewichtsabnahme etwa 15 % mit Semaglutid 2,4 mg (68 Wochen), 15-21 % mit Tirzepatid (72 Wochen) und 8 % mit Liraglutid [4, 7, 8]. Nach dem Absetzen kehren innerhalb eines Jahres die Hälfte bis zwei Drittel zurück [6, 9]. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind während der Aufdosierung sehr häufig.
• Evaluation. Monatlich in den ersten drei Monaten, danach vierteljährlich [6]. Die Abbruchregeln unterscheiden sich: Liraglutid wird nach 12 Wochen mit 3,0 mg beendet, wenn die Gewichtsabnahme unter 5 % liegt [3], NICE nennt einen Entscheidungspunkt nach 6 Monaten [5], das Kunskapsstöd eine Evaluation nach 12-16 Wochen [4] (die Region Kalmar präzisiert, dass die Zeit ab erreichter Erhaltungsdosis gerechnet wird [27]).

Appetitregulierende Adipositas-Arzneimittel gehören in Schweden nicht zur Arzneimittelsubvention (läkemedelsförmånen) und werden vom Patienten selbst bezahlt [10, 11]; Verfügbarkeit und Subvention ändern sich häufig und sind bei der schwedischen Behörde für Zahn- und Arzneimittelleistungen (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV) und der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) zu prüfen. Weiterführend: Auswahl des Präparats, Titration und Nachsorge.

Ausgangspunkt: Behandlung einer chronischen Erkrankung

Adipositas ist eine chronische, rezidivierende Erkrankung, und die medikamentöse Behandlung erfolgt zusätzlich zur Lebensstiltherapie [4, 10]. Das wirkt sich auf den Behandlungsbeginn in dreierlei Hinsicht aus. Die Behandlung hat keine geplante Endzeit, sodass Kosten, Zugang und langfristige Verträglichkeit bereits beim ersten Besuch besprochen werden müssen. Die Entscheidung zum Beginn sollte auf derselben Art von Abwägung beruhen wie bei anderen Dauermedikationen (Risiko, Nutzen, Alternativen, Präferenzen des Patienten). Und der Patient sollte wissen, dass der Effekt eine Fortführung der Behandlung erfordert, da ein großer Teil der Gewichtsabnahme nach dem Absetzen zurückkehrt [9, 12].

Der Behandlungsbeginn lässt sich in acht Schritte gliedern, die in den übrigen Abschnitten beschrieben werden:

1. Indikation und Priorisierung bestätigen.
2. Anamnese mit Fokus auf Kontraindikationen und Vorsichtsfaktoren erheben.
3. Schwangerschaftspläne, Kontrazeption und Stillzeit ansprechen.
4. Ausgangswerte messen und Labor abnehmen.
5. Medikamente und geplante Eingriffe durchgehen.
6. Erwartungen anpassen und Sicherheitsinformationen geben.
7. Ziele, Evaluationszeitpunkt und Abbruchkriterien vereinbaren.
8. Die erste Nachkontrolle buchen, bevor der Patient den Raum verlässt.

flowchart TD
A["Patient mit Adipositas<br>und Wunsch nach<br>medikamentöser Behandlung"] --> B["BMI 30 oder mehr,<br>oder 27-29,9 mit<br>gewichtsbedingter Erkrankung?"]
B -->|Nein| C["Keine Indikation<br>für Arzneimittel<br>Lebensstilunterstützung<br>und Wiedervorstellung"]
B -->|Ja| P["Schwedisches Kunskapsstöd<br>BMI 35 oder mehr,<br>oder 30-35 mit<br>Folgeerkrankung?"]
P -->|Nein| Q["Abweichung vom schwedischen<br>Kunskapsstöd<br>Begründung dokumentieren"]
P -->|Ja| D["Schwangerschaft oder<br>geplante Schwangerschaft<br>innerhalb von Monaten?"]
Q --> D
D -->|Ja| E["Nicht beginnen<br>Zeitpunkt und<br>Kontrazeption planen"]
D -->|Nein| R["Laufende Stillzeit?"]
R -->|Ja| S["Wegovy und Saxenda<br>dürfen nicht angewendet werden<br>Mounjaro kann erwogen werden"]
R -->|Nein| F["Frühere Pankreatitis,<br>aktive Gallensteinerkrankung<br>oder schwere Gastroparese?"]
S --> F
F -->|Ja| G["Verzichten oder<br>individuell mit<br>Facharzt beurteilen"]
F -->|Nein| H["Persönliche oder<br>Familienanamnese von<br>MTC oder MEN 2?"]
H -->|Ja| I["Verzichten gemäß American<br>Diabetes Association<br>ADA und schwedischem<br>Kunskapsstöd"]
H -->|Nein| J["Schwere aktive Essstörung,<br>aktuelle Suizidalität<br>oder akute<br>psychische Erkrankung?"]
J -->|Ja| K["Zuerst behandeln<br>Zusammenarbeit mit Psychiatrie<br>oder Essstörungsversorgung"]
J -->|Nein| L["Typ-2-Diabetes, Insulin,<br>Sulfonylharnstoff, Warfarin<br>oder geplanter Eingriff?"]
L -->|Ja| M["Dosisanpassung planen<br>Augenstatus, INR<br>und Eingriffsroutine"]
L -->|Nein| N["Ausgangswerte<br>Gespräch über Erwartungen<br>Ziele und Evaluationszeitpunkt"]
M --> N
N --> O["Beginnen und<br>erste Nachkontrolle buchen"]

Abbildung: Entscheidungsweg vor der ersten Dosis. Die Schritte fassen die Fachinformationen, ADA 2026 und das schwedische Kunskapsstöd zusammen; Grenzfälle werden individuell beurteilt. Die schwedischen Priorisierungsgrenzen laut Kunskapsstöd sind enger als die Indikation der Fachinformationen.

Indikation und Patientenauswahl

Fünf verschiedene Schwellenwerte

Die Quellen verwenden unterschiedliche Grenzen, und in Schweden obliegt es dem Arzt, sie gegeneinander abzuwägen.

Der Unterschied in der Auslegung ist praktisch bedeutsam. Die Indikation der Fachinformation ist breit, während das schwedische Kunskapsstöd bei einem BMI unter 35 ohne Folgeerkrankung von einer medikamentösen Behandlung abrät [4]. Patienten mit einem BMI von 27-29,9 und einer Folgeerkrankung erfüllen also die EU-Indikation, werden aber von den schwedischen Empfehlungen nicht erfasst. Die Leitlinien der Socialstyrelsen sind in erster Linie eine Hilfe zur Priorisierung zwischen Maßnahmen [10], und die Fachinformation enthält über die Indikation hinaus keine BMI-Sperre. Ein vernünftiges Vorgehen ist, die Begründung zu dokumentieren, wenn man in die eine oder andere Richtung abweicht.

Für Semaglutid 2,4 mg gibt es zudem eine NICE-Empfehlung zur kardiovaskulären Risikoreduktion bei einem BMI von 27 kg/m² oder mehr nach früherem Herzinfarkt, Schlaganfall oder symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit, unabhängig von Diabetes [13]. Grundlage ist SELECT, in der 17 604 Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung und einem BMI von mindestens 27, aber ohne Diabetes, Semaglutid 2,4 mg oder Placebo erhielten; der primäre Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall) trat bei 6,5 bzw. 8,0 % auf (HR 0,80; 95-%-KI 0,72-0,90) [14]. Bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung ist die Indikation daher stärker als bei Adipositas allein. Siehe adipositasassoziierte Komorbidität und kardiovaskuläres Risiko.

Diagnose, die nicht allein auf dem BMI beruht

Die Lancet-Kommission zur klinischen Adipositas geht bei einem BMI über 40 ohne weitere Messungen von einem Überschuss an Fettgewebe aus. Bei einem BMI von 40 oder niedriger wird dies durch direkte Fettmessung, mindestens ein anthropometrisches Maß zusätzlich zum BMI (Taillenumfang, Taille-Hüft-Quotient oder Taille-Größe-Quotient) oder mindestens zwei anthropometrische Maße unabhängig vom BMI bestätigt. Die Kommission unterscheidet zwischen präklinischer und klinischer Adipositas, bei der die Organfunktion beeinträchtigt ist [15]. NICE empfiehlt den Taille-Größe-Quotienten bei Erwachsenen mit einem BMI unter 35: 0,5-0,59 bedeutet erhöhte und 0,6 oder mehr hohe zentrale Adipositas [5]. NICE definiert für Personen mit den in der Tabelle oben genannten ethnischen Hintergründen einen BMI von 23-27,4 als Übergewicht und von 27,5 oder mehr als Adipositas [5]. Der BMI ist bei hoher Muskelmasse und bei Personen über 65 Jahren mit Vorsicht zu interpretieren [5].

Praktische Werkzeuge: BMI, Taille-Hüft-Quotient und Edmonton Obesity Staging System zur Beschreibung der Krankheitslast. Die Abklärung ist beschrieben unter Abklärung bei Adipositas und Definition und Klassifikation.

Priorisierung nach dem schwedischen Kunskapsstöd

Bei begrenzten Ressourcen gibt das Kunskapsstöd eine Rangfolge nach Risiko vor [4]:

Das Kunskapsstöd weist auch darauf hin, dass schwere Problematik vor der Adipositasbehandlung angegangen werden muss (aktuelle Suchtproblematik, akute behandlungsbedürftige psychische Erkrankung, tiefe Lebenskrise), während eine gut behandelte psychische Erkrankung in stabiler Phase keine Kontraindikation ist, aber den Kontakt zur zuständigen psychiatrischen Einheit rechtfertigt [4].

Die medikamentöse Behandlung sollte die Beurteilung für eine Adipositaschirurgie nicht verzögern, wenn diese indiziert ist. NICE empfiehlt die Überweisung zur bariatrischen Beurteilung bei einem BMI von 40 oder mehr bzw. 35-39,9 mit bedeutender Folgeerkrankung sowie eine beschleunigte Beurteilung bei einem BMI von 35 oder mehr mit Typ-2-Diabetes, der innerhalb der letzten zehn Jahre diagnostiziert wurde [5].

Anamnese: Was die Entscheidung verändert

Checkliste

Eigene Zusammenstellung: rote und gelbe Flaggen

Die Zusammenstellung ist eine Expertenbeurteilung mit Stütze in den oben genannten Quellen und kein validiertes Risikoinstrument.

Vergleich der Warnhinweise der Fachinformationen

Alle drei Fachinformationen haben Überempfindlichkeit als einzige Kontraindikation. Die Warnhinweise unterscheiden sich jedoch im Detail, und mehrere Populationen werden ausdrücklich als solche genannt, bei denen die Anwendung nicht empfohlen wird [1, 2, 3].

Die Fachinformation von Wegovy gibt außerdem an, dass gastrointestinale Ereignisse wie Erbrechen und Durchfall zu Dehydratation mit verschlechterter Nierenfunktion führen können und dass der Patient beraten werden sollte, einem Flüssigkeitsmangel vorzubeugen [1].

Pankreatitis und Gallensteine

Die Häufigkeit einer bestätigten akuten Pankreatitis im Wegovy-Programm betrug 0,2 % mit Semaglutid gegenüber unter 0,1 % mit Placebo und in SELECT 0,2 bzw. 0,3 % [1]. Die ADA gibt an, dass die Arzneimittel bei hohem Pankreatitisrisiko nicht begonnen und bei Verdacht abgesetzt werden sollen [6]. Das schwedische Kunskapsstöd nennt Pankreatitis und aktive Gallensteinerkrankung als Kontraindikationen für die Injektionsbehandlungen, während die Fachinformationen Vorsicht bei früherer Pankreatitis angeben [1, 2, 3, 4]. Bei wiederholten Pankreatitisschüben zu verzichten ist daher eine Auslegung dessen, wie die Quellen zusammenzuführen sind. Erhöhte Pankreasenzyme allein sagen keine Pankreatitis voraus [1, 2].

Für die Gallenwege zeigte eine Metaanalyse von 76 randomisierten Studien (103 371 Patienten) ein erhöhtes Risiko für Gallenblasen- und Gallenwegserkrankungen mit GLP-1-Rezeptoragonisten (RR 1,37; 95-%-KI 1,23-1,52), am deutlichsten in Studien mit Gewichtsabnahme als Ziel (RR 2,29; 95-%-KI 1,64-3,18) [16]. Die Fachinformation von Tirzepatid vermerkt einen Zusammenhang zwischen akuten Gallenblasenereignissen und dem Ausmaß der Gewichtsabnahme [2]. Keine der Quellen empfiehlt routinemäßig eine Ultraschalluntersuchung der Gallenblase vor der Behandlung, und asymptomatische Gallensteine werden in den Fachinformationen nicht als Kontraindikation genannt. Die Symptomanamnese und die Information darüber, welche Symptome zur Kontaktaufnahme führen sollen, sind daher die praktische Maßnahme.

MTC und MEN 2

Die ADA gibt an, dass die Arzneimittel bei persönlicher oder Familienanamnese von MTC oder MEN 2 nicht angewendet werden sollen [6]. Das schwedische Kunskapsstöd gibt an, dass Semaglutid und Liraglutid bei früherem MTC und MEN 2 kontraindiziert sind und dass Tirzepatid bei diesen Patienten nicht untersucht wurde [4]. Die Fachinformationen von Wegovy, Mounjaro und Saxenda haben dagegen Überempfindlichkeit als einzige Kontraindikation und erwähnen Schilddrüsenbefunde bei Nagetieren nur im präklinischen Teil [1, 2, 3]. Der Sachverhalt sollte zum Zeitpunkt der Verordnung anhand des aktuellen FASS-Textes (schwedisches Arzneimittelverzeichnis) überprüft werden. Unabhängig vom formalen Status der Kontraindikation ist es gute Praxis, ausdrücklich nach MTC und MEN 2 in der Familie zu fragen und bei positiver Anamnese zu verzichten. Siehe MEN 2.

Essstörung und Essverhalten

NICE weist darauf hin, dass Personen bei jedem Gewicht eine Essstörung haben können und dass frühere oder aktuelle Essstörungen und gestörtes Essverhalten im Gespräch berücksichtigt werden sollen [5]. Das schwedische Kunskapsstöd nennt ein Screening auf Essstörungen in der Anamnese, mit spezifischen Fragen zur Binge-Eating-Störung (kompensatorisches Verhalten zum Ausschluss einer Bulimia nervosa, Mahlzeitenordnung, Überessen), zu früheren Essstörungen im Leben und zu nächtlichem Essen [4].

Die Evidenz zur Wirkung der Arzneimittel bei Essstörungen ist dünn. Ein Rapid Review (25 Studien) fand, dass nur wenige Studien Essstörungsereignisse berichteten, dass Binge-Episoden unter Liraglutid und Semaglutid abnahmen und dass das Verlangen meist besser oder unverändert war; der Review betont jedoch, dass die Datenlage begrenzt ist und das Essverhalten systematisch beurteilt werden muss [17]. Liraglutid bei Adipositas als Folge einer Essstörung ist laut Fachinformation nicht etabliert [3]. Expertenbeurteilung (nicht durch eine Leitlinie belegt): Eine bestehende schwere Essstörung wird zuerst in der Essstörungsversorgung behandelt, und das Essverhalten wird bei Patienten mit Binge-Eating aktiv verfolgt, da eine starke Appetitsenkung restriktives Essen verstärken oder verdecken kann.

Befinden und Suizidalität

Die Fachinformationen von Wegovy, Mounjaro und Saxenda enthalten keinen Warnhinweis zu Depression oder Suizidalität [1, 2, 3]. Eine Metaanalyse von 80 randomisierten placebokontrollierten Studien (107 860 Patienten) fand keinen Unterschied bei schweren psychiatrischen Nebenwirkungen (log RR -0,02; 95-%-KI -0,20 bis 0,17) oder depressiven Symptomen (g 0,02; 95-%-KI -0,51 bis 0,55) sowie Verbesserungen der Lebensqualität und der Maße für kognitiv gehemmtes (restriktives) und emotionales Essen [18]. Das Kunskapsstöd vermerkt, dass bei der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) Bedenken geäußert wurden, ein Zusammenhang aber nicht belegt werden konnte [4]. Eine Frage nach dem Befinden vor dem Beginn und bei der Nachkontrolle ist dennoch gerechtfertigt, da Adipositas mit einem erhöhten Risiko für psychische Komorbidität wie Depression verbunden ist [4] und eine Gewichtsabnahme starke Gefühle auslösen kann.

Diabetische Retinopathie

Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes kann eine schnelle Verbesserung der Glukosekontrolle zu einer vorübergehenden Verschlechterung der Retinopathie führen. Wegovy wird bei unkontrollierter oder potenziell instabiler Retinopathie nicht empfohlen, und Patienten mit Retinopathie sollen engmaschig überwacht werden [1]. In SUSTAIN-6 (3 297 Patienten mit Typ-2-Diabetes, 104 Wochen) waren Retinopathiekomplikationen mit Semaglutid 0,5-1,0 mg häufiger (HR 1,76; 95-%-KI 1,11-2,78) [19]. Die ADA nennt ältere Patienten und solche mit einer Diabetesdauer von mindestens 10 Jahren als besonders überwachungsbedürftig [6]. Bei Adipositas ohne Diabetes ist die Frage praktisch irrelevant.

Schwangerschaft, Stillzeit und Kontrazeption

Alle drei Arzneimittel dürfen während der Schwangerschaft nicht angewendet werden [1, 2, 3]. Semaglutid soll mindestens 2 Monate und Tirzepatid mindestens 1 Monat vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden, unter Verweis auf die lange Halbwertszeit [1, 2]. Saxenda soll bei Schwangerschaftswunsch abgesetzt werden, ohne angegebenes Intervall [3]. Patientinnen im gebärfähigen Alter sollen eine wirksame Kontrazeption haben [4].

Die Fachinformation von Mounjaro gibt an, dass die nach einer Einzeldosis beobachtete Verringerung der Exposition gegenüber oralen Kontrazeptiva nicht als klinisch relevant eingeschätzt wird und keine Dosisanpassung nötig ist [2]. ADA und NICE empfehlen dagegen, dass Anwenderinnen oraler hormoneller Kontrazeptiva auf eine nicht orale Methode wechseln oder 4 Wochen nach dem Beginn und nach jeder Dosissteigerung von Tirzepatid eine Barrieremethode hinzufügen [5, 6]. Der Unterschied ist ein echter Dissens zwischen den Quellen. Der vorsichtige Rat zu Beginn ist eine Barrieremethode während der Aufdosierung. Das Thema wird in GLP-1-Arzneimittel, Schwangerschaft, Stillzeit, Kontrazeption und Fertilität und Antikonzeption vertieft.

Geplante Eingriffe

Die Fachinformationen warnen vor Lungenaspiration bei Allgemeinanästhesie oder tiefer Sedierung wegen verbliebenen Mageninhalts [1, 2, 3]. Die Multi-Society-Anleitung (American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists et al.) empfiehlt eine individuelle Beurteilung statt einer generellen Pause: Ein erhöhtes Risiko besteht in der Aufdosierungsphase, bei hohen Dosen, bei wöchentlicher Dosierung, bei gastrointestinalen Symptomen und bei anderer Ursache einer verzögerten Magenentleerung; die Behandlung kann bei Patienten ohne erhöhtes Risiko fortgesetzt werden; wird eine Pause gewählt, wird für tägliche Präparate die Dosis des Tages und für wöchentliche Präparate eine Woche vorgeschlagen; Vorbereitungen können flüssige Kost für mindestens 24 Stunden, eine gastrale Ultraschalluntersuchung und eine Rapid-Sequence-Induktion sein [20]. Das Dokument ist eine Anleitung und keine evidenzbasierte Leitlinie und weist darauf hin, dass eine Pause allein wegen Adipositas Ausdruck einer Gewichtsstigmatisierung sein kann [20]. Geplante Eingriffe sollten daher vor dem Beginn erfasst werden, und der Patient sollte aufgefordert werden, die Behandlung vor einer Operation oder Endoskopie stets anzugeben (Expertenbeurteilung).

Ausgangswerte: Messung und Labor

Keine Leitlinie schreibt ein obligatorisches Laborpaket vor dem Beginn einer GLP-1-Therapie vor; der Zweck der Ausgangswerte ist, die Ausgangslage festzulegen, behandlungsbedürftige Erkrankungen zu finden und spätere Veränderungen interpretierbar zu machen. Bei einer Überweisung nennt das Kunskapsstöd Körpergröße, Gewicht, Blutdruck, Taillenumfang, relevante medizinische Zustände, Gewichtsanamnese, Laborergebnisse, Folgezustände, früheren oder aktuellen Substanzgebrauch, psychiatrische Diagnosen und Medikamentenliste [4].

Die ADA empfiehlt, die Anthropometrie mindestens jährlich und während der aktiven Behandlung alle drei Monate zu verfolgen [6]. Sekundäre Ursachen der Adipositas und medikamentöse Ursachen sollten bedacht worden sein, siehe sekundäre Adipositas.

Medikamentenreview bei Beginn

Wegovy darf nicht mit anderen GLP-1-Rezeptoragonisten kombiniert werden, und eine Kombination mit anderen gewichtsreduzierenden Arzneimitteln ist nicht untersucht [1].

Anpassung der Erwartungen

Was die Studien zeigen

Die Tabelle zeigt die Gewichtsveränderung in den großen Zulassungsstudien. Die Populationen unterscheiden sich, und die Studien sind keine direkten Vergleiche.

{
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Abbildung: Mittlere Gewichtsabnahme in Prozent des Ausgangsgewichts. Die SCALE-Werte (8,0 bzw. 2,6 %) stammen aus dem schwedischen Kunskapsstöd; der Originalartikel gibt Kilogramm an. Populationen, Studiendauer und Analysemethode unterscheiden sich zwischen den Studien [4, 7, 8, 21].

Bei Typ-2-Diabetes ist der Effekt geringer. Das schwedische Kunskapsstöd nennt 9,6 % gegenüber 3,4 % mit Semaglutid 2,4 mg [4]. In SURMOUNT-2 (938 Patienten mit Adipositas und Typ-2-Diabetes, 72 Wochen) betrug die Gewichtsabnahme 12,8 % mit Tirzepatid 10 mg, 14,7 % mit 15 mg und 3,2 % mit Placebo, das heißt 9,6 (95-%-KI 8,1-11,1) bzw. 11,6 Prozentpunkte (95-%-KI 10,1-13,0) mehr als mit Placebo [25]. Der Patient mit Diabetes sollte also eine geringere Gewichtsabnahme erwarten, worauf auch NICE hinweist [5].

Die Zahlen sind Mittelwerte. Die Streuung ist groß, und eine Minderheit erzielt einen geringen oder gar keinen Effekt. In STEP 1 erreichten 86 % mindestens 5 % Gewichtsabnahme, das heißt, dass etwa jeder siebte Patient dies nicht erreichte [7]. Die Ergebnisse stammen aus Studienpopulationen mit Studienbetreuung und repräsentieren nicht zwangsläufig die Routineversorgung; Ergebnisse aus der schwedischen Routineversorgung sind in den geprüften Quellen nicht belegt.

Der Effekt erfordert Fortführung der Behandlung

Nach dem Absetzen von Semaglutid 2,4 mg in STEP 1 (Extension, 327 Teilnehmer) hatten die Teilnehmer nach einem Jahr 11,6 Prozentpunkte einer Gewichtsabnahme von 17,3 % wieder zugenommen, also etwa zwei Drittel, und kardiometabolische Verbesserungen gingen auf die Ausgangswerte zurück [9]. In SURMOUNT-4 nahmen Patienten, die Tirzepatid fortsetzten, in den Wochen 36-88 weitere 5,5 % ab, während diejenigen, die auf Placebo wechselten, 14,0 % zunahmen (Differenz 19,4 Prozentpunkte; 95-%-KI 17,7-21,2) [12]. Eine Metaanalyse von acht randomisierten Studien (2 372 Teilnehmer) fand eine Gewichtswiederzunahme von 2,20 kg nach Liraglutid und 9,69 kg nach Semaglutid oder Tirzepatid [22]. Die ADA fasst zusammen, dass ein abruptes Absetzen von Semaglutid und Tirzepatid zur Rückkehr der Hälfte bis zwei Dritteln der Gewichtsabnahme innerhalb eines Jahres führt [6]. Das schwedische Kunskapsstöd gibt an, dass ein Absetzen erst nach längerer Gewichtsstabilität (etwa 2-5 Jahre) erwogen werden sollte und dass Arzneimittel bei Gewichtsrezidiv wieder angesetzt werden können [4]. Strategien zur Erhaltung sind beschrieben unter Gewichtswiederzunahme und Erhaltungstherapie.

Nebenwirkungen, auf die der Patient vorbereitet werden sollte

Gastrointestinale Nebenwirkungen dominieren und sind dosisabhängig, für viele zeitlich begrenzt, aber nicht für alle.

Die meisten Ereignisse sind leicht bis mäßig. Haarausfall ist häufig (Wegovy, Mounjaro) und sollte erwähnt werden [1, 2]. Eine Netzwerk-Metaanalyse von 39 Artikeln (33 354 Teilnehmer ohne Diabetes) bestätigt, dass Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Obstipation die häufigsten Nebenwirkungen sind [23]. In SELECT (Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung) brachen 16,6 % die Behandlung wegen Nebenwirkungen ab gegenüber 8,2 % unter Placebo; die Häufigkeit ist höher als in STEP 1, aber die Populationen sind nicht vergleichbar [7, 14].

Das Gespräch und der Umgang mit dem Patienten

Umgang mit dem Patienten

NICE empfiehlt, vor dem Ansprechen des Gewichts oder dem Messen um Erlaubnis zu bitten, zu berücksichtigen, dass die Frage möglicherweise schon viele Male zuvor aufgekommen ist, eine nicht stigmatisierende Sprache zu verwenden, sich auf Gesundheit und Wohlbefinden statt allein auf das Gewicht zu konzentrieren und das Gespräch so zu dokumentieren, dass der nächste Leistungserbringer die Sichtweisen des Patienten kennt [5]. Die ADA empfiehlt eine personenzentrierte, nicht wertende Sprache und Privatsphäre bei der Messung [6]. Ein internationaler Konsens zur Bekämpfung der Gewichtsstigmatisierung stellt fest, dass Stigmatisierung im Gesundheitswesen dazu führt, dass Personen seltener Hilfe suchen und eine schlechtere Versorgung erhalten [24]. Das schwedische Kunskapsstöd verweist auf eine Umfrage, nach der 80 % der Menschen mit Adipositas möchten, dass das Thema bei Arztbesuchen angesprochen wird, und weist darauf hin, dass die Platzierung der Waage im Wartezimmer eine Quelle von Scham sein kann und dass die Ausstattung (Maßband, Untersuchungsliege, Stühle) angepasst sein muss [4].

Inhalt des Gesprächs

Ein Gespräch zum Behandlungsbeginn kann gemäß der folgenden Tabelle strukturiert werden.

Als Patienteninformation zum Austeilen steht Leben mit einer GLP-1-Therapie: Ernährung, Nebenwirkungen und wann Sie die Gesundheitsversorgung kontaktieren sollten zur Verfügung.

Ernährung und Bewegung unter der Behandlung

Die ADA schlägt vor, gastrointestinale Nebenwirkungen durch kleinere Mahlzeiten, langsames Essen und Aufhören beim Sättigungsgefühl sowie durch Vermeiden von fettem und scharfem Essen zu lindern, und dass die Aufdosierung bei Beschwerden langsamer erfolgen kann [6]. Das schwedische Kunskapsstöd empfiehlt, dass die Zusammensetzung der Kost den Nordischen Ernährungsempfehlungen folgt, dass Flüssigkeitszufuhr und Ballaststoffe bei Obstipation angepasst werden und dass Patienten mit so starker Appetitdämpfung, dass Flüssigkeit, Protein, Ballaststoffe und Mikronährstoffe nicht ausreichen, abgeklärt werden [4]. Die ADA betont körperliche Aktivität und die Überwachung auf Proteinmangel und Mikronährstoffmangel [6]. Siehe Lebensstiltherapie bei Adipositas.

Ziele und Evaluation

Was vor der ersten Dosis festgelegt werden sollte

• Primäres Ziel: Gewichtsveränderung in Prozent des Ausgangsgewichts und mindestens ein gewichtsunabhängiges Ziel (HbA1c, Blutdruck, Schlafapnoe, Beweglichkeit, Schmerzen).
• Zeitpunkt der ersten klinischen Evaluation des Effekts.
• Was geschieht, wenn das Ziel nicht erreicht wird: Wechsel, Dosisanpassung, zusätzliche Maßnahmen oder Absetzen.
• Wie und durch wen die Nachsorge erfolgt (Arzt, Pflegefachperson, Ernährungsberater, digital).
• Plan bei Nebenwirkungen und für welche Symptome eine Kontaktaufnahme erforderlich ist.
• Kosten und wie lange der Patient mit einer Fortführung rechnet.

Die ADA unterstreicht, dass eine Gewichtsabnahme von 5-7 % die Glukosekontrolle und kardiovaskuläre Risikofaktoren verbessert und dass über 10 % eine stärker krankheitsmodifizierende Wirkung haben [6].

Abbruchregeln und Evaluationszeitpunkt in verschiedenen Quellen

Die Quellen betreffen verschiedene Präparate und Zusammenhänge. Die Saxenda-Regel steht in der Fachinformation, NICE formuliert Entscheidungspunkte für die Fortführung der Behandlung, und die Drei-Monats-Grenze der ADA ist eine Grundlage für die klinische Beurteilung. Das Kunskapsstöd und die Region Kalmar nennen eine generelle Evaluation nach 12-16 bzw. 12 Wochen, aber der Zeitpunkt ist nicht eindeutig: Da die Aufdosierung auf die Erhaltungsdosis mit Wegovy 16 Wochen und mit Mounjaro bis zu 20 Wochen dauert (5 mg nach 4 Wochen, 15 mg nach 20 Wochen), ist die Zeit als ab erreichter Erhaltungsdosis gerechnet zu lesen [4, 27]. Wird sie ab dem Beginn gerechnet, droht die Behandlung beendet zu werden, bevor eine wirksame Dosis erreicht wurde. Die ADA betont, dass die optimale Dosis unterhalb der höchsten zugelassenen Dosis liegen kann [6]. Evaluation, unzureichender Effekt und Wechsel sind beschrieben unter Nachsorge der GLP-1-Therapie bei Adipositas.

Praktisches bei der ersten Dosis

Dosen bei Beginn

Die detaillierte Titration und der Umgang mit versäumten Dosen finden sich unter Titration und Dosisanpassung. Die Tabelle zeigt das Startschema gemäß den Fachinformationen [1, 2, 3].

Der wöchentliche Dosistag kann geändert werden, wenn mindestens 3 Tage zwischen den Dosen liegen [1, 2]. Die Fachinformation von Wegovy gibt an, dass der Wegovy-Pen gegen die Haut gedrückt werden soll, bis der gelbe Balken sich nicht mehr bewegt, und dass die Injektion etwa 5-10 Sekunden dauert; die Injektion erfolgt in Bauch, Oberschenkel oder Oberarm, und die Injektionsstelle kann gewechselt werden [1]. Mounjaro wird in Bauch, Oberschenkel oder Oberarm injiziert (Rückseite des Oberarms, wenn eine andere Person injiziert), die Injektionsstellen sollen rotiert werden und sich von denen des Insulins unterscheiden [2]. Der Patient soll die Gebrauchsanweisung in der Packung für genau seinen Pen lesen. Wegovy gibt es laut Fachinformation auch als Tablette (25 mg täglich); die Verfügbarkeit der Tablettenform in Schweden ist bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) zu prüfen [1].

Information an den Patienten über Alarmsymptome

Siehe die Patienteninformation Leben mit einer GLP-1-Therapie.

Erste Nachkontrolle

Die ADA empfiehlt eine Evaluation von Wirkung und Sicherheit mindestens monatlich in den ersten drei Monaten und danach mindestens vierteljährlich [6]. Das schwedische Kunskapsstöd empfiehlt regelmäßigen Kontakt mit einem Arzt oder einer Pflegefachperson während der Aufdosierung sowie eine Überweisung zur Ernährungsberatung [4]. Da die Dosis mit Wegovy und Mounjaro alle vier Wochen erhöht wird, ist ein Kontakt vor jeder Dosissteigerung ein vernünftiger Plan [1, 2]. Bei Liraglutid wird die Dosis wöchentlich erhöht, und ein Telefonkontakt nach der ersten Woche kann gerechtfertigt sein [3].

Bei der ersten Nachkontrolle werden geprüft:

• Gewicht und Taillenumfang sowie das eigene Erleben des Patienten von Hunger und Sättigung.
• Gastrointestinale Nebenwirkungen, Obstipation und Flüssigkeitszufuhr. Bei Patienten mit starken Nebenwirkungen kann die Dosissteigerung aufgeschoben oder die Dosis auf die vorherige Stufe gesenkt werden [1, 3].
• Nahrungsaufnahme und Proteinzufuhr.
• Blutdruck, Puls und Blutglukose bei Diabetes sowie eine eventuelle Dosisreduktion von Antidiabetika und Antihypertensiva.
• Injektionstechnik und Injektionsstellen.
• Befinden und Essverhalten.
• Alarmsymptome (Pankreatitis, Gallensteine, Dehydratation, Sehverlust).
• Praktische Hindernisse: Zugang, Kosten, Aufbewahrung und Dosistag.

Maßnahmen bei unzureichendem Effekt, Dosisplateaus und Wechsel sind beschrieben unter Nachsorge der GLP-1-Therapie und Arzneimittelauswahl. Spezifische Präparate finden sich unter Wegovy (Semaglutid) bei Adipositas und Mounjaro (Tirzepatid) bei Adipositas.

Besondere Situationen

Typ-2-Diabetes. Die Indikation kann sich mit der Diabetesbehandlung überschneiden; siehe die medikamentöse Behandlung der ersten Linie und der zweiten Linie. Eine Dosisreduktion von Insulin und Sulfonylharnstoff sollte zu Beginn geplant werden (siehe oben). Die Gewichtsabnahme ist geringer als bei Adipositas ohne Diabetes [4, 5, 6]. Die Adipositasdosis und die Diabetesdosis von Semaglutid sind nicht als austauschbar zu betrachten, und Wegovy ersetzt kein Insulin [1].

Typ-1-Diabetes. Wegovy wird bei Typ-1-Diabetes nicht empfohlen, da Sicherheit und Wirksamkeit nicht untersucht sind [1]. Die ADA erlaubt eine GLP-1-basierte Behandlung nach gemeinsamer Entscheidung, mit besonderer Vorsicht, detaillierter Information über den verminderten Insulinbedarf und Ketonüberwachung [6]. Eine solche Behandlung ist eine Abweichung von der Fachinformation und sollte als solche dokumentiert werden.

Ältere. Keine altersbezogene Dosisanpassung für Wegovy und Mounjaro, aber begrenzte Erfahrung ab 85 Jahren, erhöhtes Dehydratationsrisiko bei Älteren mit Tirzepatid und Saxenda nicht empfohlen ab 75 Jahren [1, 2, 3]. NICE weist darauf hin, dass der BMI ab 65 Jahren mit Vorsicht zu interpretieren ist und dass ein etwas höherer BMI schützend sein kann [5]. Muskelmasse und Proteinzufuhr sollten berücksichtigt werden [6].

Nierenerkrankung. Siehe die Tabelle der Warnhinweise. Dehydratation ist der übliche Mechanismus für eine Verschlechterung [1, 2].

Kinder und Jugendliche. Wegovy ist ab 12 Jahren bei Adipositas und einem Körpergewicht über 60 kg indiziert. Saxenda hat eine Indikation ab 12 Jahren (Körpergewicht über 60 kg) und ab 6 Jahren (BMI mindestens 95. Perzentile, Gewicht mindestens 45 kg), mit Beginn durch einen Arzt mit Erfahrung in Kinderadipositas. Für Mounjaro sind Sicherheit und Wirksamkeit zur Gewichtsbehandlung unter 18 Jahren nicht belegt [1, 2, 3]. Saxenda soll bei Kindern und Jugendlichen beendet und neu bewertet werden, wenn der BMI oder BMI-z-Score nach 12 Wochen mit 3,0 mg oder der maximal verträglichen Dosis nicht um mindestens 4 % gesunken ist [3]; die entsprechende Regel für Wegovy bei Jugendlichen ist in der Tabelle der Abbruchregeln angegeben. Siehe Adipositas bei Kindern und Jugendlichen.

Verfügbarkeit und Kosten in Schweden

Die nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen 2023 geben an, dass keines der appetitregulierenden Arzneimittel zur Arzneimittelsubvention (läkemedelsförmånen) gehört, dass sie von den Patienten bezahlt werden, dass daher nur Orlistat eine formelle Empfehlung erhält (Priorität 4) und dass Ärzte alle zugelassenen Adipositas-Arzneimittel verordnen können [10]. Die Socialstyrelsen plant, die Leitlinien zu aktualisieren, falls weitere Arzneimittel in die Subvention aufgenommen werden [10]. Der Beschluss der TLV ist datiert auf den 19. Februar 2026 (Nachricht vom 23. Februar): Wegovy wird bei Adipositas bei Erwachsenen nicht subventioniert und gehört nicht zum Hochkostenschutz (högkostnadsskyddet), mit der Begründung, dass die Kosten zu hoch zu werden drohen, da die Subvention nicht auf diejenigen mit dem größten Bedarf gerichtet werden kann; auch der Antrag für Jugendliche von 12-18 Jahren wurde abgelehnt [11]. Das Unternehmen kann einen neuen Antrag einreichen, und der aktuelle Status ist bei der TLV zu prüfen. Laut der Verordnungshilfe der Region Kalmar (April 2026) sind weder Saxenda, Wegovy noch Mounjaro bei Adipositas subventioniert; keines davon gehört also bei Adipositas ohne Diabetes zur Subvention. GLP-1-Arzneimittel mit Diabetesindikation (Victoza, Ozempic, Trulicity) sollen nicht zur Gewichtsabnahme an Patienten ohne Diabetes verordnet werden [27]. Das Kunskapsstöd sagt, dass subventionierte Arzneimittel in erster Linie empfohlen werden [4], was in der Praxis Orlistat bedeutet.

Verfügbarkeit, Preis und Subvention ändern sich häufig, und der aktuelle Status für das jeweilige Präparat ist bei der TLV und der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) zu prüfen. Die Kosten sind ein klinischer Faktor: Ein Patient, der aus finanziellen Gründen nicht fortfahren kann, hat ein hohes Risiko für eine Gewichtswiederzunahme, und das sollte vor dem Beginn besprochen werden.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• BMI-Grenzen. EU-Indikation (30, oder 27 mit Folgeerkrankung), schwedisches Kunskapsstöd (35, oder 30-35 mit Folgeerkrankung) und NICE (35 mit Folgeerkrankung) unterscheiden sich. Der Unterschied spiegelt teilweise wider, dass die Leitlinien ressourcenpriorisierend sind [4, 5, 10].
• MTC und MEN 2 als Kontraindikation. ADA und das schwedische Kunskapsstöd nennen eine Kontraindikation, während die Fachinformationen von Wegovy, Mounjaro und Saxenda Überempfindlichkeit als einzige Kontraindikation nennen [1, 2, 3, 4, 6].
• Orale Kontrazeptiva und Tirzepatid. EU-Fachinformation: keine Dosisanpassung; ADA und NICE: Barrieremethode oder nicht orale Methode für 4 Wochen nach Beginn und Dosissteigerung [2, 5, 6].
• Psychiatrische Sicherheit. Randomisierte Daten sind beruhigend, aber die Studien sind nicht darauf ausgelegt, seltene Ereignisse bei Personen mit bestehender psychiatrischer Erkrankung auszuschließen [18].
• Essstörungen. Wenige Studien; Wirkung und Risiko bei Binge-Eating-Störung und restriktiver Essstörung sind unvollständig bekannt [17].
• Routinemäßiger Ultraschall der Gallenblase vor dem Beginn. Weder Leitlinien noch Fachinformationen enthalten eine Empfehlung dafür oder dagegen.
• Abbruchkriterien. Die Quellen unterscheiden sich (12 Wochen, 3 Monate, 6 Monate, 12-16 Wochen, die letzteren ab erreichter Erhaltungsdosis gerechnet), und für Wegovy und Mounjaro gibt es in der Fachinformation keine Abbruchregel für Erwachsene [1, 2, 3, 4, 5, 6].
• Pause vor Eingriffen. Die Multi-Society-Anleitung ist ein Expertenkonsens ohne evidenzbasierte Leitlinie [20].
• Langzeitsicherheit und Wirkung außerhalb von Studienpopulationen. Randomisierte Daten reichen über einige Jahre (SELECT: durchschnittlich 39,8 Monate Nachbeobachtung) [14].

Quellen

1. European Medicines Agency. Wegovy, produktresumé (EPAR product information; godkänd 6 januari 2022, senast förnyad 21 september 2026).
2. European Medicines Agency. Mounjaro, produktresumé (EPAR product information; godkänd 15 september 2022, version 2026).
3. European Medicines Agency. Saxenda, produktresumé (EPAR product information; godkänd 23 mars 2015, förnyad 9 december 2019, version 2026).
4. Kunskapsstöd för vården, Sveriges regioner. Obesitas hos vuxna. Kliniskt kunskapsstöd, 1177 för vårdpersonal. 2026.
5. National Institute for Health and Care Excellence. Overweight and obesity management (NICE guideline NG246). 2025, uppdaterad januari 2026.
6. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 8. Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Diabetes: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care 2026. PMID: 41358882
7. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021. PMID: 33567185
8. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J Med 2022. PMID: 35658024
9. Wilding JPH et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab 2022. PMID: 35441470
10. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid obesitas: prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. 2023.
11. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. TLV subventionerar inte läkemedlet Wegovy för behandling av obesitas. Beslut 2026-02-19 (diarienummer 4541/2024), nyhet 2026-02-23.
12. Aronne LJ et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
13. National Institute for Health and Care Excellence. Summary of NICE guidance for GLP-1 receptor agonists and tirzepatide in adults (sammanfattning av bland annat TA875 och TA1026). 2026.
14. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. N Engl J Med 2023. PMID: 37952131
15. Rubino F et al. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. Lancet Diabetes Endocrinol 2025. PMID: 39824205
16. He L et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022. PMID: 35344001
17. Jebeile H, Danielsen YS, Sumithran P et al. GLP-1 Receptor Agonist Medications for Obesity and Type 2 Diabetes Treatment: A Rapid Review of Changes in Eating Behaviors and Eating Disorder Risk. Obes Rev 2026. PMID: 41340366
18. Pierret ACS, Mizuno Y, Saunders P et al. Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonists and Mental Health: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry 2025. PMID: 40366681
19. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016. PMID: 27633186
20. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multi-society clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surg Endosc 2025. PMID: 39370500
21. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. N Engl J Med 2015. PMID: 26132939
22. Berg S, Stickle H, Rose SJ et al. Discontinuing glucagon-like peptide-1 receptor agonists and body habitus: A systematic review and meta-analysis. Obes Rev 2025. PMID: 40186344
23. Ismaiel A, Scarlata GGM, Boitos I et al. Gastrointestinal adverse events associated with GLP-1 RA in non-diabetic patients with overweight or obesity: a systematic review and network meta-analysis. Int J Obes 2025. PMID: 40804463
24. Rubino F, Puhl RM, Cummings DE et al. Joint international consensus statement for ending stigma of obesity. Nat Med 2020. PMID: 32127716
25. Garvey WT, Frias JP, Jastreboff AM et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity in people with type 2 diabetes (SURMOUNT-2): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2023. PMID: 37385275
26. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Obesity. Pharmacologic treatment of obesity in adults: Standards of care in overweight and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care 2026. PMID: 41529914
27. Region Kalmar län, Läkemedelskommittén. Obesitasläkemedel: förskrivarstöd (medicinsk riktlinje LK-306, version 5, ändrad 2026-04-08). 2026.