Titration und Dosisanpassung von GLP-1-Arzneimitteln: Schema, versäumte Dosen und Präparatewechsel

Zusammenfassung

Alle GLP-1-basierten Arzneimittel gegen Adipositas werden mit einer Dosis begonnen, die keine Behandlungsdosis ist, und schrittweise hochtitriert, um die gastrointestinalen Nebenwirkungen abzumildern. Schema und Regeln für versäumte Dosen unterscheiden sich zwischen den Präparaten, und die Unterschiede sind klinisch relevant [1-4].

• Semaglutid (Wegovy): 0,25 mg über 4 Wochen, danach je 4 Wochen lang 0,5, 1 und 1,7 mg, Erhaltungsdosis 2,4 mg ab Woche 17. Bei Erwachsenen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 30 zu Behandlungsbeginn kann die Dosis nach mindestens 4 Wochen unter 2,4 mg auf 7,2 mg erhöht werden [1]. Ozempic (Semaglutid, Indikation Typ-2-Diabetes): 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg und höchstens 2 mg, mindestens 4 Wochen pro Stufe [2].
• Tirzepatid (Mounjaro): 2,5 mg über 4 Wochen, danach 5 mg und bei Bedarf Schritte von 2,5 mg nach jeweils mindestens 4 Wochen unter der jeweiligen Dosis. Empfohlene Erhaltungsdosen sind 5, 10 und 15 mg [3].
• Liraglutid (Saxenda): 0,6 mg täglich, Steigerung um 0,6 mg pro Woche bis 3,0 mg [4].
• Versäumte Dosis: Semaglutid höchstens 5 Tage nach dem geplanten Tag, Tirzepatid höchstens 4 Tage, Liraglutid höchstens 12 Stunden. Danach wird die Dosis ausgelassen, und die Dosis wird niemals verdoppelt [1-4].
• Nebenwirkungen: Bei erheblichen Beschwerden wird die Aufdosierung verschoben oder die Dosis auf die vorherige Stufe gesenkt, bis die Symptome abgeklungen sind [1, 14]. Die Beschwerden sind meist von kurzer Dauer und während der Aufdosierung am stärksten ausgeprägt [3, 13].
• Pause: Die Fachinformation von Wegovy gibt an, dass eine niedrigere Anfangsdosis in Betracht gezogen werden sollte, wenn mehrere Dosen versäumt wurden. Zahlenangaben dazu, wie lang die Pause sein darf, enthalten die Fachinformationen nicht, und die Vorschläge für den Wiederbeginn sind Expertenbeurteilungen und als solche gekennzeichnet [1].
• Wechsel: Die Fachinformationen für Wegovy, Ozempic und Mounjaro enthalten keine Umrechnung zwischen Präparaten, außer zwischen Injektion und Tablette bei Semaglutid. Ein spanischer Expertenkonsens rät dazu, das neue Arzneimittel mit seiner niedrigsten Aufdosierungsstufe zu beginnen [14]. Zwei GLP-1-Arzneimittel werden niemals gleichzeitig gegeben [1, 4].

Pharmakokinetik als Entscheidungsgrundlage

Die Regeln für versäumte Dosen und den Wiederbeginn folgen aus der Halbwertszeit der Arzneimittel. Je länger die Halbwertszeit, desto weniger fällt die Exposition bei einer einzelnen vergessenen Dosis ab, desto länger halten aber auch Nebenwirkungen und Wirkung nach einer Dosissteigerung oder einer Unterbrechung an.

Die Tabelle bedeutet, dass ein Schritt der Aufdosierung sein volles Nebenwirkungsprofil erst nach einigen Wochen zeigt und dass 4 Wochen eine angemessene Mindestdauer für eine Wochendosis sind. Sie steht im Einklang damit, dass die Fachinformationen für Semaglutid eine längere Verzögerung bei einer versäumten Dosis zulassen als für Tirzepatid und dass Liraglutid mit einer Halbwertszeit von unter einem Tag das engste Zeitfenster hat. Die Fachinformationen begründen die Zeitgrenzen selbst nicht.

Titrationsschemata

Vergleich der Präparate

Die Fachinformationen stammen von der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA). Der schwedische Text folgt dem europäischen, doch welche Stärken, Packungen und Darreichungsformen auf dem schwedischen Markt erhältlich sind, ändert sich und ist anhand von FASS und der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) zu prüfen.

Semaglutid

Wegovy wird über 16 Wochen bis zur Erhaltungsdosis von 2,4 mg hochtitriert [1].

Wird unter 7,2 mg keine weitere Gewichtsabnahme beobachtet, ist die Dosis auf 2,4 mg zu senken [1]. Die Dosis 7,2 mg kann laut Fachinformation je nach Pen als eine Injektion zu 7,2 mg oder als drei Injektionen zu 2,4 mg gegeben werden, und die drei Injektionen müssen mindestens 5 cm voneinander entfernt gesetzt werden [1]. In der randomisierten Studie STEP UP führte 7,2 mg zu einer Gewichtsveränderung von -18,7 % gegenüber -15,6 % mit 2,4 mg (Differenz -3,1 Prozentpunkte, 95-%-Konfidenzintervall -4,7 bis -1,6), aber auch zu mehr gastrointestinalen Ereignissen (70,8 gegenüber 61,2 %) und Dysästhesie (22,9 gegenüber 6,0 %) [12]. Die Dosissteigerung ist also keine Routinemaßnahme, sondern eine Entscheidung, die gegen die Verträglichkeit abzuwägen ist.

Ozempic hat ein anderes Schema als Wegovy. Die Anfangsdosis von 0,25 mg ist wie im Wegovy-Schema keine Erhaltungsdosis. Nach 4 Wochen werden 0,5 mg gegeben, und die Dosis kann auf 1 mg und danach auf 2 mg erhöht werden, wenn die glykämische Kontrolle weiterhin unzureichend ist, mit mindestens 4 Wochen pro Stufe. Eine höhere Dosis als 2 mg pro Woche wird nicht empfohlen [2]. Ozempic ist laut Fachinformation für Typ-2-Diabetes zugelassen, daher liegt eine Anwendung zur Gewichtsabnahme bei Personen ohne Diabetes außerhalb der Indikation. Zur Diabetesindikation siehe Typ-2-Diabetes, medikamentöse Therapie der zweiten Linie. Dosierung bei Adipositas und Patientenauswahl für Semaglutid werden in Wegovy bei Adipositas beschrieben.

Die Pens von Ozempic und Wegovy sind unterschiedliche Produkte mit unterschiedlicher Konzentration und unterschiedlicher Dosenzahl pro Pen [1, 2]. Die Dosis wird immer am Dosiszähler des jeweiligen Pens abgelesen, und eine Dosis in Millilitern oder die Zahl der Klicks eines Pens darf nicht auf einen anderen übertragen werden. Die Handhabung der Pens wird in So wenden Sie einen Wochen-Pen an beschrieben, was auch als Patienteninformation zum Aushändigen dient.

Tirzepatid

Mounjaro wird in Schritten von 2,5 mg mit mindestens 4 Wochen pro Stufe hochtitriert. Der frühestmögliche Verlauf ist daher wie folgt [3].

Die Fachinformation nennt 5, 10 und 15 mg als empfohlene Erhaltungsdosen und 15 mg als Höchstdosis. Die Dosen 7,5 und 12,5 mg sind als Schritte aufgeführt, nicht als Erhaltungsdosen [3]. In der Studie SURMOUNT-1 wurden 5, 10 oder 15 mg über 72 Wochen mit einer 20 Wochen langen Aufdosierung gegeben. Die Gewichtsveränderung betrug -15,0, -19,5 und -20,9 % gegenüber -3,1 % unter Placebo, und Nebenwirkungen führten bei 4,3, 7,1 und 6,2 % zum Abbruch gegenüber 2,6 % [7]. Mounjaro gibt es als Einmal-Pen, als Mehrdosen-Pen (KwikPen) und als Durchstechflasche, und die Dosierung in Milligramm ist dieselbe [3]. Indikation, Patientenauswahl und Wirkung bei Adipositas werden in Mounjaro bei Adipositas beschrieben.

Liraglutid

Saxenda wird täglich gegeben und innerhalb von vier Wochen hochtitriert [4].

Zwischen den Stufen muss mindestens eine Woche liegen. Die Fachinformation gibt an, dass ein Behandlungsabbruch erwogen werden sollte, wenn die nächste Dosisstufe über zwei Wochen in Folge nicht vertragen wird, und dass eine höhere Dosis als 3,0 mg pro Tag nicht empfohlen wird [4]. Liraglutid 3,0 mg führte in der 56 Wochen langen Studie SCALE zu einer Gewichtsabnahme von im Mittel 8,4 kg gegenüber 2,8 kg unter Placebo [8], und im direkten Vergleich STEP 8 zu einer Gewichtsveränderung von -6,4 % gegenüber -15,8 % mit Semaglutid 2,4 mg (Differenz -9,4 Prozentpunkte, 95-%-Konfidenzintervall -12,0 bis -6,8) [1]. In der Leitlinie des American College of Physicians (ACP) von 2026 sind Semaglutid und Tirzepatid Mittel der ersten Wahl, und Liraglutid steht bei einem BMI von mindestens 30 an dritter Stelle (nach Phentermin-Topiramat), bei Übergewicht (BMI 27 bis unter 30) mit Begleiterkrankungen jedoch an zweiter Stelle. Die Empfehlungen sind bedingt und beruhen für Liraglutid auf Evidenz mit geringer Sicherheit [18].

Versäumte Dosen

Zeitfenster laut Fachinformation

Die Fenster beziehen sich auf die Zeit seit dem geplanten Tag. Nach einer verspäteten Dosis setzt der Patient am üblichen Wochentag fort, und die Fachinformationen sagen nichts dazu, dass die Dosis dann dauerhaft verschoben werden soll [1-3].

flowchart TD
A["Geplante Wochendosis<br>ist ausgeblieben"] --> B["Welches Arzneimittel?"]
B -->|Semaglutid| C["Höchstens 5 Tage seit dem<br>geplanten Tag?"]
B -->|Tirzepatid| D["Höchstens 4 Tage seit dem<br>geplanten Tag?"]
C -->|Ja| E["Dosis jetzt nehmen<br>am üblichen Tag fortsetzen"]
C -->|Nein| F["Dosis auslassen<br>nächste Dosis am üblichen Tag"]
D -->|Ja| E
D -->|Nein| F
E --> G["Wurden mehrere Dosen<br>in Folge versäumt?"]
F --> G
G -->|Nein| H["Mit derselben<br>Dosis fortfahren"]
G -->|Ja| I["Wiederbeginn gemäß<br>Abschnitt zur Pause beurteilen"]

Abbildung: Entscheidungsweg bei versäumter Wochendosis gemäß den Fachinformationen für Wegovy, Ozempic und Mounjaro [1-3]. Für tägliches Liraglutid gilt die 12-Stunden-Regel in der Tabelle oben.

Einordnung

Das Intervall bis zur nächsten Dosis. Das Fenster von 4 Tagen bei Tirzepatid bedeutet, dass eine verspätete Dosis nie näher als 3 Tage an der nächsten regulären Dosis liegt, was dem Mindestintervall entspricht, das die Fachinformation für den Wechsel des Dosierungstags angibt [3]. Bei Semaglutid ergibt das Fenster von 5 Tagen ein Intervall von 2 Tagen bis zur nächsten regulären Dosis. Die Fachinformationen für Wegovy und Ozempic kommentieren das nicht, und eine Dosis an Tag 5 mit der nächsten regulären Dosis zwei Tage später ist daher eine Auslegung des Textes und kein ausdrücklicher Rat. Die Halbwertszeit von Semaglutid von etwa einer Woche führt dazu, dass die kürzere Lücke für die Exposition vermutlich nur geringe Bedeutung hat [1, 2].

Verbleibende Wirkung. In einem kurzen Brief (Letter) von Angestellten von Novo Nordisk wurde mit publizierten populationspharmakokinetischen Modellen simuliert, wie sich die auf den Steady-State-Wert normalisierte Spitzenkonzentration bei einer Verzögerung von 1, 3 und 7 Tagen verändert. Bei den Wochenpräparaten entsprechen 7 Tage einer versäumten Dosis. Sowohl subkutanes Semaglutid als auch Tirzepatid erreichten eine Abnahme von mindestens 50 % erst nach 7 Tagen (Tirzepatid mit etwas stärkerer Veränderung, im Einklang mit der kürzeren Halbwertszeit), während tägliches Liraglutid dies schon nach einer einzelnen versäumten Dosis erreichte [16]. Der Unterschied ist also groß gegenüber der täglichen Substanz, aber klein zwischen den beiden Wochenpräparaten. Die Analyse wurde von dem Hersteller finanziert, der Semaglutid vermarktet, beruht auf einer Referenzperson und ist keine klinische Studie, stimmt aber mit den Unterschieden in der Halbwertszeit überein [16].

Kein Ausgleich. Keine Fachinformation erlaubt eine doppelte Dosis, um eine versäumte Dosis nachzuholen. Bei Saxenda ist das Verbot ausdrücklich [4]. Bei wiederholt versäumten Dosen aus praktischen Gründen kann es sich lohnen, den Dosierungstag zu ändern, solange das Intervall zur vorherigen Dosis mindestens 3 Tage beträgt [2, 3].

Nebenwirkungen während der Aufdosierung: abwarten, reduzieren oder abbrechen

Gastrointestinale Nebenwirkungen sind der häufigste Grund dafür, dass Dosisschritte verschoben werden, und einer der häufigsten Gründe für einen Behandlungsabbruch. In einem narrativen Übersichtsartikel von 2026 werden Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Verstopfung als Klasseneffekte beschrieben, die etwa 30-50 % betreffen, meist bei Beginn und Dosissteigerung [17]. Mehr zu Symptomen und symptomatischer Behandlung findet sich unter Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Durchfall unter GLP-1-Behandlung.

Was die Zahlen aussagen

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Abbildung: Anteil mit Übelkeit, Durchfall und Abbruch wegen gastrointestinalem Ereignis unter Tirzepatid 5, 10 und 15 mg gegenüber Placebo (Mounjaro, Fachinformation) [3].

Die Zahlen sagen drei Dinge aus, die die Dosisanpassung leiten. Die Beschwerden sind dosisabhängig und auf die Aufdosierung konzentriert. Die meisten sind vorübergehend, die Verstopfung ist jedoch hartnäckiger. Und sie sind keine Voraussetzung für die Wirkung, da die Gewichtsabnahme in den STEP-Studien im Wesentlichen unabhängig von gastrointestinalen Ereignissen war [13]. Es gibt daher keinen Grund, durch Beschwerden hindurch aufzutitrieren, die der Patient als schwer empfindet.

Was Fachinformationen und Konsens erlauben

• Wegovy: Bei erheblichen gastrointestinalen Symptomen kann erwogen werden, die Aufdosierung zu verzögern oder auf die vorherige Dosis zu senken, bis sich die Symptome gebessert haben [1].
• Saxenda: Wird die nächste Dosisstufe über zwei Wochen in Folge nicht vertragen, sollte ein Abbruch erwogen werden [4].
• Mounjaro und Ozempic: Die Aufdosierung erfolgt „bei Bedarf“ in Schritten von mindestens 4 Wochen. Es besteht somit Spielraum, auf einer Stufe zu bleiben, doch die Fachinformation von Mounjaro beschreibt keine besondere Regel zur Reduktion bei Unverträglichkeit [2, 3].
• Multidisziplinärer Konsens (Spanien, 2022): die Aufdosierungsphase um 2-4 Wochen auf der vorherigen Dosis oder durch eine vorübergehende Pause verlängern, eine Dosissteigerung vermeiden, solange Beschwerden bestehen, bei Beschwerden nach einer Dosissteigerung auf eine niedrigere Dosis zurückgehen, eine Erhaltungsdosis unterhalb des empfohlenen Maximums erwägen, wenn die Verträglichkeit die Grenze setzt, und die Behandlung bei ausgeprägten Beschwerden vorübergehend pausieren, bis sie abgeklungen sind [14]. Derselbe Konsens gibt an, dass ein Bedarf an Prokinetika von mehr als einem Monat unter der Erhaltungsdosis mit einer Dosisreduktion statt mit fortgesetzter Zusatztherapie beantwortet werden sollte [14].

flowchart TD
A["Geplante Dosissteigerung<br>in einer Woche"] --> B["Gastrointestinale Beschwerden<br>in der letzten Woche?"]
B -->|Keine oder leichte| C["Auf die nächste Stufe steigern<br>nach mindestens 4 Wochen<br>unter der aktuellen Dosis"]
B -->|Mäßige oder anhaltende| D["Steigerung um<br>2 bis 4 Wochen verschieben<br>auf der aktuellen Dosis bleiben"]
B -->|Ausgeprägte| E["Auf die vorherige Dosis senken<br>oder Behandlung pausieren<br>bis die Beschwerden abgeklungen sind"]
B -->|Erbrechen oder starke Bauchschmerzen| F["Behandlung pausieren<br>Flüssigkeitsstatus beurteilen<br>Pankreatitis und<br>Gallenwegserkrankung ausschließen"]
D --> G["Beschwerden verschwunden?"]
G -->|Ja| C
G -->|Nein| E
E --> H["Erneute Steigerung versuchen nach<br>mindestens 4 Wochen ohne Beschwerden"]
F --> I["Pankreatitis bestätigt?"]
I -->|Ja| J["GLP-1-Behandlung<br>niemals wieder beginnen"]
I -->|Nein| H

Abbildung: Vorschlag für einen Entscheidungsweg vor jeder Dosissteigerung. Die Schritte beruhen auf den Fachinformationen für Wegovy und Saxenda und auf dem Konsens von Gorgojo-Martínez et al. [1, 4, 14]. Die Grenzen zwischen leichten, mäßigen und ausgeprägten Beschwerden sind eine klinische Einschätzung und nicht validiert.

Maßnahmentabelle bei Nebenwirkungen während der Titration

Erhöhte Pankreasenzyme allein sagen laut den Fachinformationen für Wegovy und Mounjaro keine akute Pankreatitis voraus [1, 3]. Vorbeugende Ratschläge, Antiemetika und Ernährungsempfehlungen werden im Artikel über Magen-Darm-Nebenwirkungen ausführlicher beschrieben. Die Hydratation ist besonders wichtig bei älteren Menschen, die laut Fachinformation von Mounjaro empfindlicher auf Flüssigkeitsverlust reagieren können [3], und bei Personen mit eingeschränkter Nierenfunktion [1]. Siehe akutes Nierenversagen.

Höchstdosis gegenüber Verträglichkeit

Die Höchstdosis in der Fachinformation ist eine Obergrenze, kein Ziel für jeden Patienten. Drei Gesichtspunkte sprechen dafür, dass die Verträglichkeit entscheiden darf.

Dosis und Wirkung steigen gemeinsam, aber nicht linear. Bei Tirzepatid betrug der Unterschied zwischen 10 und 15 mg in SURMOUNT-1 1,4 Prozentpunkte Gewichtsveränderung, während der Abbruch wegen Nebenwirkungen vergleichbar war (7,1 und 6,2 %) [7]. Bei Semaglutid ergab 7,2 mg in STEP UP weitere 3,1 Prozentpunkte im Vergleich zu 2,4 mg, mit mehr gastrointestinalen Ereignissen und Dysästhesie [12].

Vergleichsstudien verwenden die maximal verträgliche Dosis. In SURMOUNT-5 wurden 751 Erwachsene mit Adipositas ohne Diabetes über 72 Wochen auf die maximal verträgliche Dosis von Tirzepatid (10 oder 15 mg) oder Semaglutid (1,7 oder 2,4 mg) randomisiert, und die Gewichtsveränderung betrug -20,2 beziehungsweise -13,7 % [11]. SURMOUNT-4 verwendete in den ersten 36 Wochen ebenfalls die maximal verträgliche Dosis (10 oder 15 mg) [10]. Die Studien zeigen, dass eine Strategie, bei der so hoch gegangen wird, wie die Verträglichkeit es zulässt, praktikabel ist. SURMOUNT-5 war offen, beide sind vom Hersteller gesponsert, und keine von ihnen sagt, welche Dosis für den einzelnen Patienten optimal ist [10, 11].

Erhaltung unterhalb der Höchstdosis. Für Tirzepatid sind 5 und 10 mg empfohlene Erhaltungsdosen [3]. Für Wegovy wird 2,4 mg als Erhaltungsdosis angegeben, und für Jugendliche ausdrücklich „2,4 mg oder die maximal verträgliche Dosis“ [1]. Für Erwachsene beschreibt die Fachinformation, dass bei erheblichen Beschwerden auf die vorherige Dosis gesenkt werden kann, nicht aber, wie lange eine Dosis unter 2,4 mg als Erhaltungsdosis dienen kann [1]. Die zulassungsrelevanten Langzeitstudien bei Adipositas bewerteten 2,4 mg als Erhaltungsdosis [6], und eine Langzeitbehandlung mit 1,7 mg ist daher eine Abweichung vom untersuchten und zugelassenen Vorgehen. Sie kann bei bleibenden Beschwerden ein vernünftiger Kompromiss sein, sollte aber als Entscheidung gesehen werden, die nachverfolgt wird, und nicht als geplanter Zustand.

Schwedische regionale Praxis. Die Arzneimittelkommission der Region Örebro (Oktober 2025) befürwortet, die Dosis nach Wirkung und Verträglichkeit zu steuern, mit dem Ziel der Dosis, die den Appetit dämpft, ohne störende Nebenwirkungen, statt bis zur Höchstdosis zu titrieren [22]. Dasselbe Dokument gibt an, dass eine Dosissteigerung in kleineren Schritten als in FASS durch Zählen der Klicks am Pen erfolgen kann. Das ist regionale Praxis außerhalb der Fachinformation, und da die Pens nicht austauschbar sind, gilt das Zählen nur für den jeweiligen Pen und nur, wenn die Gebrauchsanweisung des Pens es erlaubt. Bei langfristiger Gewichtsstabilität (laut Dokument klinische Erfahrung nach mindestens einem Jahr) wird vorgeschlagen, die Erhaltungsdosis langsam über zum Beispiel 6-12 Monate zu reduzieren, während Saxenda, Wegovy und Mounjaro bei Bedarf direkt abgesetzt werden können [22]. Die Empfehlung ist eine regionale Einschätzung und keine Regel aus Fachinformation oder Leitlinie.

Wirkungsanforderung nach der Zeit auf der Zieldosis. Saxenda ist laut Fachinformation zu beenden, wenn der Patient nach 12 Wochen unter 3,0 mg pro Tag nicht mindestens 5 % des Ausgangsgewichts abgenommen hat [4]. Für Jugendliche gibt die Wegovy-Fachinformation eine Neubewertung an, wenn der BMI nach 12 Wochen unter 2,4 mg oder der maximal verträglichen Dosis nicht um mindestens 5 % gesunken ist [1]. Eine entsprechende Zeitgrenze für Erwachsene wird in der geprüften Wegovy-Fachinformation nicht angegeben [1], und für Mounjaro wird im Dosierungsabschnitt kein Abbruchkriterium genannt [3]. Eine ausbleibende Wirkung wird daher erst beurteilt, wenn der Patient ausreichend lange die höchste verträgliche Dosis erhalten hat.

Pause und Wiederbeginn

Was die Fachinformationen sagen

Die Wegovy-Fachinformation ist die einzige der geprüften, die sich zum Wiederbeginn äußert: Wurden mehrere Dosen versäumt, sollte eine niedrigere Anfangsdosis beim Wiederbeginn erwogen werden [1]. Die Fachinformationen für Ozempic, Mounjaro und Saxenda enthalten keine Regel zur erneuten Aufdosierung nach einer Pause [2-4]. Der Brief von Overgaard et al. (verfasst von Angestellten des Herstellers) gibt an, dass Liraglutid laut seiner Kennzeichnung nach drei versäumten Tagen mit niedrigerer Dosis wieder begonnen werden soll, was für die amerikanische Kennzeichnung gilt. Die Regel findet sich nicht in der hier geprüften europäischen Fachinformation für Saxenda [4, 16]. Es gibt keine randomisierten Studien, die verschiedene Strategien für den Wiederbeginn verglichen haben.

Pharmakokinetische Überlegung

Die verbleibende Arzneimittelmenge lässt sich anhand der Halbwertszeit abschätzen. Die untenstehende Berechnung ist eine Vereinfachung aufeinanderfolgender Halbierungen (sie sieht von der Absorptionsphase ab) und ist als Größenordnung zu lesen.

Eigene Berechnung mit Halbwertszeiten gemäß den Fachinformationen [1-4]. Sie zeigt, dass die während der Aufdosierung aufgebaute Toleranz bei Tirzepatid nach ein paar Wochen Pause und bei Semaglutid nach einigen Wochen nachlässt. Das ist der Grund dafür, dass ein Wiederbeginn direkt mit einer hohen Erhaltungsdosis starke Beschwerden verursachen kann.

Vorschlag für den Wiederbeginn (Expertenbeurteilung)

Das Folgende ist ein Vorschlag, der auf den Halbwertszeiten und auf dem Rat der Wegovy-Fachinformation beruht. Er ist weder in einer Fachinformation noch in einer Studie belegt, und die lokale Routine hat Vorrang.

flowchart TD
A["Die Behandlung wurde<br>unterbrochen"] --> B["Wie lange ist die<br>letzte Wochendosis her?"]
B -->|Bis zu 14 Tage| C["Mit derselben Dosis<br>wieder beginnen"]
B -->|15 bis 28 Tage| D["Einen Schritt niedriger als<br>die letzte Dosis erwägen"]
B -->|Über 28 Tage| E["Mit der Anfangsdosis<br>oder nahe der Anfangsdosis beginnen"]
D --> F["Gemäß Schema aufdosieren<br>mit mindestens<br>4 Wochen pro Stufe"]
E --> F
C --> G["Nach der ersten Dosis<br>nach Beschwerden fragen"]
F --> G
G --> H["Beschwerden wie<br>vor der Pause?"]
H -->|Ja| I["Dosis um eine Stufe senken<br>und 2 bis 4 Wochen bleiben"]
H -->|Nein| J["Wie geplant fortfahren"]

Abbildung: Vorschlag für den Wiederbeginn nach einer Pause bei Wochenpräparaten. Die Zeitgrenzen sind eine Expertenbeurteilung auf Grundlage der Halbwertszeiten und der Fachinformation von Wegovy [1, 16].

Warum Pausen geplant und vermieden werden sollten

Unterbrechungen der Behandlung führen zum Verlust der Wirkung. In STEP 4 hatten Teilnehmende, die nach einer 20 Wochen langen Aufdosierung auf Semaglutid 2,4 mg auf Placebo wechselten, über 48 Wochen eine Gewichtsveränderung von +6,9 %, verglichen mit -7,9 % bei denen, die weiterbehandelt wurden (Differenz -14,8 Prozentpunkte, 95-%-Konfidenzintervall -16,0 bis -13,5) [9]. In SURMOUNT-4 betrug die entsprechende Veränderung von Woche 36 bis 88 +14,0 % unter Placebo gegenüber -5,5 % unter Tirzepatid, und 89,5 % gegenüber 16,6 % behielten mindestens 80 % der Gewichtsabnahme [10]. Siehe Gewichtswiederzunahme und Erhaltungstherapie bei Adipositas.

In der realen Versorgung sind Unterbrechungen häufig. In einer amerikanischen Kohorte auf Grundlage von Patientenakten mit 9 189 Erwachsenen ohne Diabetes deckte bei 36,7 % die erste Verordnung weniger als 32 Tage ab, 18,6 % hatten Verordnungen für mindestens 336 Tage, und ein Wiederbeginn oder ein Wechsel auf ein anderes Arzneimittel war selten [19]. In einer anderen Studie mit 288 Patienten, die innerhalb eines Jahres beendet hatten, waren Kosten- oder Versicherungsgründe am häufigsten (47,6 %), gefolgt von Nebenwirkungen (14,6 %) und Arzneimittelknappheit (11,8 %) [20]. Die Gründe sind oft wirtschaftlicher und logistischer Art, weshalb ein Wiederbeginn bereits bei der Unterbrechung vorbereitet werden sollte.

Geplante Pausen

• Operation und Sedierung. Die Fachinformationen warnen vor Lungenaspiration bei Allgemeinanästhesie oder tiefer Sedierung wegen verzögerter Magenentleerung [1-4]. Das gemeinsame Leitliniendokument mehrerer amerikanischer Fachgesellschaften (unter anderem American Gastroenterological Association, American Society for Metabolic and Bariatric Surgery, American Society of Anesthesiologists und Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) gibt an, dass die perioperative Anwendung durch gemeinsame Entscheidung festgelegt werden sollte und dass das Arzneimittel, falls es abgesetzt wird, bei täglichen Präparaten am Tag des Eingriffs und bei Wochenpräparaten eine Woche vor dem Eingriff ausgesetzt wird. Das Dokument weist darauf hin, dass die Dauer der Pause nicht bekannt ist und prospektive Daten, die eine bestimmte Dauer stützen, fehlen. Das Risiko ist während der Aufdosierung, bei höherer Dosis und bei aktiven Magen-Darm-Symptomen größer. Bei Verdacht auf verzögerte Entleerung können flüssige Kost über mindestens 24 Stunden und eine Ultraschalluntersuchung des Magens erwogen werden, und die Leitlinie nimmt nicht dazu Stellung, wie die Behandlung wieder aufgenommen wird [15]. Schwedische regionale Empfehlungen weichen ab: Die Arzneimittelkommission der Region Örebro gibt an, dass die Behandlung zwei Wochen vor einer Narkose zu pausieren ist [22]. Die Dauer der Pause ist also kein einzelner festgelegter Wert, und es gilt die lokale Anästhesieroutine. In einem Übersichtsartikel wird ein erhöhtes Restvolumen im Magen ohne bestätigte Aspirationsfälle beschrieben [17]. Vor elektiven Operationen sollte die Anästhesistin oder der Anästhesist Angaben zu Präparat, Dosis, Behandlungsdauer und zu einer kürzlich erfolgten Dosissteigerung erhalten. Siehe GLP-1-Arzneimittel vor Operation, Sedierung und Aspirationsrisiko, präoperative Beurteilung und Diabetes bei Fasten und vor Operationen.
• Nach einer Pause rund um einen Eingriff. Da die Leitlinie keinen Wiederbeginn angibt, wird die Länge der Pause gemäß Tabelle oben berücksichtigt: Eine Pause von einer Woche (eine versäumte Dosis) bedeutet Fortsetzung mit derselben Dosis, während längere Pausen eine niedrigere Stufe begründen [1, 15].
• Schwangerschaftswunsch. Semaglutid sollte wegen der langen Halbwertszeit mindestens 2 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft und Tirzepatid mindestens 1 Monat vorher abgesetzt werden. Gebärfähige Frauen sollten unter der Behandlung mit Tirzepatid Verhütungsmittel anwenden [1, 3]. Siehe GLP-1-Arzneimittel bei Schwangerschaft, Verhütung und Fertilität und Kontrazeption.
• Pankreatitis. Bei bestätigter akuter Pankreatitis darf die Behandlung nicht wieder begonnen werden [1-4].
• Interkurrente Erkrankung. Bei Erbrechen und Durchfall mit Flüssigkeitsverlust wird die Behandlung pausiert, bis das Flüssigkeitsgleichgewicht wiederhergestellt ist [1, 14]. Danach gilt die Tabelle zum Wiederbeginn.

Präparatewechsel

Gründe für einen Wechsel sind unzureichende Wirkung, Nebenwirkungen, Verfügbarkeit, Kosten und eine veränderte Indikation. Die Wahl zwischen den Substanzen wird in Auswahl des GLP-1-Arzneimittels bei Adipositas beschrieben. Die ACP weist darauf hin, dass bei einem Wechsel wegen unzureichenden Ansprechens Nutzen, Schaden, Kosten, Verfügbarkeit, Begleiterkrankungen und die Ziele des Patienten besprochen werden sollten [18].

Allgemeine Regeln

• Niemals zwei GLP-1-Arzneimittel gleichzeitig. Die Fachinformationen für Wegovy und Saxenda geben an, dass die Arzneimittel nicht mit einem anderen GLP-1-Rezeptoragonisten kombiniert werden dürfen. Die Wegovy-Fachinformation ergänzt, dass die Kombination nicht untersucht wurde und ein erhöhtes Risiko für überdosierungsbedingte Nebenwirkungen als wahrscheinlich gilt [1, 4]. Dasselbe gilt für Dulaglutid.
• Die Nachsorge verschärfen in den ersten Wochen nach einem Wechsel, mit denselben Fragen wie bei einer regulären Dosissteigerung.
• Der Behandlungswechsel ist selten standardisiert. Die Fachinformationen für Wegovy, Ozempic, Mounjaro und Saxenda enthalten, abgesehen von Injektion gegenüber Tablette bei Semaglutid, keine Umrechnungstabelle. Der spanische Expertenkonsens rät dazu, beim Wechsel den neuen GLP-1-Rezeptoragonisten mit seiner niedrigsten Aufdosierungsstufe zu beginnen [14]. Randomisierte Studien zu Wechselstrategien bei Adipositas wurden in der Übersicht nicht identifiziert.

Von Ozempic auf Wegovy (dieselbe Substanz)

Ozempic und Wegovy enthalten dieselbe Substanz, Semaglutid, einmal pro Woche gegeben. Die Dosen sind Milligramm für Milligramm vergleichbar, doch die Fachinformationen geben keine formale Umrechnung an [1, 2]. Eine pragmatische Überlegung (Expertenbeurteilung):

• Dieselbe Dosis in Milligramm wird beim Wechsel fortgesetzt. Patienten unter Ozempic 0,25-1 mg können mit der entsprechenden Wegovy-Dosis fortfahren und danach den Wegovy-Stufen (0,5, 1, 1,7, 2,4 mg) mit mindestens 4 Wochen pro Stufe folgen.
• Patienten unter Ozempic 2 mg entsprechen einer Dosis zwischen Wegovys 1,7 und 2,4 mg. Die Wahl zwischen ihnen ist eine klinische Einschätzung ohne Stütze in der Fachinformation.
• Nach einer Pause im Zusammenhang mit dem Wechsel gilt die Tabelle zum Wiederbeginn oben.
• Die Pens unterscheiden sich. Siehe den Abschnitt zu den Unterschieden der Pens und So wenden Sie einen Wochen-Pen an.

Ein Grund für den Wechsel kann sein, dass Ozempic laut Fachinformation für Typ-2-Diabetes und Wegovy für die Gewichtsregulierung zugelassen ist [1, 2]. Bei Patienten mit Diabetes und Adipositas wird meist dieselbe Substanz fortgesetzt, doch eine höhere Dosis kann in Frage kommen [12].

Injektion und Tablette bei Semaglutid

Die Fachinformation von Wegovy enthält ausdrückliche Wechselregeln, betont aber, dass sich die Wirkung eines Wechsels nicht leicht vorhersagen lässt, da die Absorption von oralem Semaglutid stärker variiert [1].

Dass die Tablette in der EMA-Fachinformation steht, bedeutet nicht, dass es sie auf dem schwedischen Markt gibt, was anhand von FASS zu prüfen ist.

Zwischen Semaglutid und Tirzepatid

Die Fachinformation von Mounjaro enthält keinen besonderen Rat für Patienten, die von einer anderen GLP-1-Behandlung kommen, und die Anfangsdosis von 2,5 mg ist für den Behandlungsbeginn angegeben [3]. Eine vom Hersteller von Tirzepatid finanzierte Modellsimulation sagte voraus, dass ein Wechsel von Semaglutid oder Dulaglutid auf Tirzepatid, auch mit 5 mg, bei Typ-2-Diabetes eine zusätzliche Senkung des glykierten Hämoglobins (HbA1c) und des Körpergewichts bewirken kann, doch das ist eine Simulation auf Grundlage von Diabetesstudien [21]. Der einzige randomisierte Vergleich bei Adipositas, SURMOUNT-5, randomisierte die Patienten auf das jeweilige Arzneimittel und ließ nicht wechseln [11].

Ein pragmatisches Vorgehen (Expertenbeurteilung):

• Semaglutid auf Tirzepatid: die nächste Semaglutid-Dosis durch die erste Tirzepatid-Dosis eine Woche nach der letzten ersetzen, ohne Überlappung. Die Anfangsdosis beträgt 2,5 mg gemäß dem eigenen Schema von Mounjaro, was auch dem Rat des Konsenses entspricht, das neue Arzneimittel mit der niedrigsten Aufdosierungsstufe zu beginnen [3, 14]. Eine höhere Anfangsstufe bei einem Patienten, der Semaglutid 2,4 mg gut verträgt, ist eine Abweichung, die weder von der Fachinformation noch vom Konsens noch von randomisierten Daten gestützt wird. Sie bedeutet ein größeres Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen und sollte nur mit sorgfältiger Nachsorge erwogen werden.
• Tirzepatid auf Semaglutid: dieselbe Überlegung in umgekehrter Richtung. Die Wegovy-Fachinformation gibt 0,25 mg als Anfangsdosis an [1], im Einklang mit dem Konsens [14].
• Vor einem Wechsel wegen unzureichender Wirkung: prüfen, ob die vorherige Dosis und Behandlungsdauer ausreichend waren, ob die Injektionen angewendet wurden und ob verträgliche Stufen nicht übersprungen wurden. Siehe Nachsorge der GLP-1-Behandlung.

Zwischen täglichem Liraglutid und Wochenpräparaten

Semaglutid 2,4 mg führte im direkten Vergleich zu einer größeren Gewichtsabnahme als Liraglutid 3 mg (-15,8 gegenüber -6,4 %, Differenz -9,4 Prozentpunkte, 95-%-Konfidenzintervall -12,0 bis -6,8), und 13,5 beziehungsweise 27,6 % brachen die Behandlung ganz ab [1]. In der ACP-Leitlinie steht Liraglutid 3,0 mg bei einem BMI von mindestens 30 an dritter Stelle und bei Übergewicht mit Begleiterkrankungen an zweiter Stelle, nach Semaglutid und Tirzepatid als Mittel der ersten Wahl [18]. Beim Wechsel auf ein Wochenpräparat ist die Halbwertszeit von Liraglutid mit 13 Stunden so kurz, dass das Arzneimittel nach einigen Tagen im Prinzip eliminiert ist [4]. Die wöchentliche Behandlung wird mit der in der Fachinformation angegebenen Anfangsdosis begonnen, da die Verträglichkeit von Liraglutid 3,0 mg keine Information über die Verträglichkeit der Substanzen der Wochenpräparate liefert. Dies ist eine Expertenbeurteilung und keine Regel in einer Fachinformation.

Zusammenfassende Tabelle

Besondere Situationen

Praktische Nachsorge während der Titration

Die Fachinformationen enthalten keinen festgelegten Kontaktplan, doch die 4-Wochen-Schritte der Aufdosierung ergeben natürliche Kontaktpunkte. Das folgende Vorgehen ist eine Synthese aus den Fachinformationen und dem Konsens [1-3, 14], keine Leitlinie.

Der Patient sollte drei Dinge können: wie man die Tage seit einer versäumten Dosis zählt, dass die Dosis danach am üblichen Tag eingenommen wird, und dass Beschwerden, die es erfordern, auf der Dosis zu bleiben oder einen Schritt zurückzugehen, ein normaler Bestandteil der Behandlung und kein Zeichen eines Behandlungsversagens sind.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Wiederbeginn nach einer Pause. Keine Fachinformation gibt an, wie lang eine Pause sein darf, bevor eine erneute Aufdosierung erforderlich ist, und keine randomisierten Studien vergleichen Strategien. Die Vorschläge für den Wiederbeginn sind aus Halbwertszeiten und einem einzigen Satz der Wegovy-Fachinformation abgeleitet [1].
• Wechsel zwischen Substanzen. Randomisierte Studien zum Wechsel zwischen Semaglutid und Tirzepatid bei Adipositas wurden nicht identifiziert. Vorhanden sind eine Simulation des Tirzepatid-Herstellers und Vergleichsstudien, in denen die Patienten zu Beginn randomisiert wurden [11, 21].
• Fenster für versäumte Dosen. Der Unterschied zwischen 5 Tagen bei Semaglutid und 4 Tagen bei Tirzepatid wird in den Fachinformationen nicht begründet. Er stimmt mit den Halbwertszeiten überein, wurde aber klinisch nicht geprüft [1-3, 16].
• Erhaltung unterhalb der zulässigen Höchstdosis. Das Verhältnis zwischen Dosis, Wirkung und Verträglichkeit beim einzelnen Patienten ist schlecht belegt. Die Studien bei Adipositas verwendeten feste Dosen oder die maximal verträgliche Dosis, und keine hat auf eine individuelle „niedrigste wirksame Dosis“ randomisiert.
• Welche Beschwerden zum Abbruch führen sollen. Die Konsensempfehlungen, 2-4 Wochen abzuwarten, beruhen auf Expertenübereinstimmung und nicht auf geprüften Protokollen [14].
• Industriegesponserte Evidenz. Die STEP-, SURMOUNT-, SCALE- und Pharmakokinetik-Analysen sind von den Herstellern finanziert [6-8, 10-12, 16, 21].

Verfügbarkeit in Schweden

Die schwedische Behörde für Zahn- und Arzneimittelleistungen (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV) lehnte am 19. Februar 2026 den Antrag von Novo Nordisk ab, den Wegovy-Fertigpen in die Arzneimittelsubvention (läkemedelsförmånerna) aufzunehmen. Der Antrag betraf FlexTouch-Pens mit den Stärken 0,25, 0,5, 1, 1,7 und 2,4 mg in Packungen zu vier Dosen [5]. Der Subventionsstatus ändert sich oft, daher ist der aktuelle Status bei der TLV als Primärquelle zu prüfen. Laut Nachrichtenberichten vom Juli und September 2026, die nicht in einem TLV-Beschluss bestätigt werden konnten, wies die TLV im Juli einen gesonderten Antrag für Jugendliche zurück, da das Verfahren zur ersten Entscheidung damals noch lief, was eine formale Zurückweisung und keine sachliche Ablehnung ist, und das Unternehmen soll anschließend seine Beschwerde zurückgezogen und einen neuen Subventionsantrag eingereicht haben. Die Arzneimittelkommission der Region Örebro gab im Oktober 2025 an, dass Saxenda, Wegovy und Mounjaro nicht subventioniert waren [22]. Wenn die Kosten vom Patienten getragen werden, ist ein Abbruch aus wirtschaftlichen Gründen ein praktisches Risiko, im Einklang mit der internationalen Erfahrung, dass Kosten der häufigste Grund für eine beendete Behandlung sind [20]. Stärken, Darreichungsformen und Packungen sind anhand von FASS und Läkemedelsverket zu prüfen. Welche Zubereitungen in Schweden im Handel sind, zum Beispiel die Tabletten und der 7,2-mg-Pen, die in der europäischen Fachinformation für Wegovy beschrieben werden, konnte in dieser Übersicht nicht verifiziert werden.

Quellen

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tabletter. Produktresumé (EMA), senaste förnyelse 2026-09-21, hämtad 2026-10-29.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
3. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
4. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid). Produktresumé (EMA), hämtad 2026-10-29.
5. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Beslut 2026-02-19, diarienummer 4541/2024: Wegovy, injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna. 2026.
6. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 33567185
7. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35658024
8. Pi-Sunyer X, Astrup A, Fujioka K et al. A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26132939
9. Rubino D, Abrahamsson N, Davies M et al. Effect of Continued Weekly Subcutaneous Semaglutide vs Placebo on Weight Loss Maintenance in Adults With Overweight or Obesity: The STEP 4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2021. PMID: 33755728
10. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38078870
11. Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40353578
12. Wharton S, Freitas P, Hjelmesæth J et al. Once-weekly semaglutide 7.2 mg in adults with obesity (STEP UP): a randomised, controlled, phase 3b trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2025. PMID: 40961952
13. Wharton S, Calanna S, Davies M et al. Gastrointestinal tolerability of once-weekly semaglutide 2.4 mg in adults with overweight or obesity, and the relationship between gastrointestinal adverse events and weight loss. Diabetes, Obesity and Metabolism 2022. PMID: 34514682
14. Gorgojo-Martínez JJ, Mezquita-Raya P, Carretero-Gómez J et al. Clinical Recommendations to Manage Gastrointestinal Adverse Events in Patients Treated with Glp-1 Receptor Agonists: A Multidisciplinary Expert Consensus. Journal of Clinical Medicine 2022. PMID: 36614945
15. Kindel TL, Wang AY, Wadhwa A et al. Multisociety clinical practice guidance for the safe use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the perioperative period. Surgery for Obesity and Related Diseases 2024. PMID: 39482213
16. Overgaard RV, Agersø H, Hollensen C et al. The Impact of Missed Doses on Pharmacokinetic Concentrations for Oral Semaglutide in Comparison to Other Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies (brev). Diabetes, Obesity and Metabolism 2026. PMID: 42337822
17. Singhani V, Ehsan M, Valencia S et al. Gastrointestinal adverse effects of GLP-1 receptor agonists and dual GIP/GLP-1 receptor agonists: A narrative expert review of approved therapies, oral formulations, and pipeline agents. Nutrition in Clinical Practice 2026. PMID: 42808923
18. Qaseem A, Cross JT Jr, Harrod CS et al. Pharmacologic Treatments With Lifestyle Modifications in Nonpregnant Adults With Overweight or Obesity in Outpatient Settings: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians (April 2026). Annals of Internal Medicine 2026. PMID: 42296496
19. Ali D, Kudaya D, Ngige A et al. Patterns of Prescription Discontinuation, Reinitiation, and Switching of Subcutaneous Semaglutide and Tirzepatide in Adults With Obesity. Diabetes, Obesity, and Cardiometabolic CARE 2026. PMID: 42920957
20. Gasoyan H, Butsch WS, Casacchia NJ et al. Reasons for Discontinuation of Obesity Pharmacotherapy With Semaglutide or Tirzepatide in Clinical Practice. Obesity 2025. PMID: 41039650
21. Urva S, Levine JA, Schneck K et al. Model-based simulation of glycaemic effect and body weight loss when switching from semaglutide or dulaglutide to once weekly tirzepatide. Current Medical Research and Opinion 2024. PMID: 38407177
22. Region Örebro län, Läkemedelskommittén. Obesitas: Läkemedel som stöd vid viktminskning. Rekommenderade läkemedel, Region Örebro län, oktober 2025.