GLP-1-Arzneimittel, Schwangerschaft, Stillzeit, Kontrazeption und Fertilität

Zusammenfassung

Arzneimittel auf Basis des Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1) (Semaglutid, Tirzepatid, Liraglutid) dürfen während der Schwangerschaft nicht angewendet werden, und die Gewichtsabnahme kann bei Frauen mit Adipositas und polyzystischem Ovarialsyndrom (PCOS) die Ovulation wiederherstellen. Kontrazeptionsberatung, eine geplante Therapiepause und Vorbereitung auf eine unbeabsichtigte Exposition gehören daher zu jeder Verordnung bei fertilen Frauen.

• Therapiepause vor geplanter Schwangerschaft: Die Fachinformation für Wegovy und Ozempic (Semaglutid) nennt mindestens 2 Monate, für Mounjaro (Tirzepatid) mindestens 1 Monat. Saxenda (Liraglutid) nennt das Absetzen, wenn eine Schwangerschaft gewünscht wird, ohne angegebenes Intervall. Der Unterschied folgt den Halbwertszeiten (etwa 1 Woche, 5 Tage bzw. 13 Stunden) [1-4].
• Kontrazeption: Semaglutid und Liraglutid beeinflussen orale Kontrazeptiva nicht klinisch relevant. Tirzepatid senkte in einer Einzeldosisstudie die maximale Plasmakonzentration (Cmax) von Ethinylestradiol um 59 Prozent, die Fläche unter der Kurve (AUC) jedoch nur um 20 Prozent. Die EU-Fachinformation verlangt keine Maßnahme, während die britische Arzneimittelbehörde Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA), die britische Fachgesellschaft Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) und die US-amerikanischen Produktinformationen eine nichtorale Kontrazeption oder die zusätzliche Anwendung einer Barrieremethode für 4 Wochen nach Beginn und nach jeder Dosissteigerung empfehlen [4-8, 10].
• Unbeabsichtigte Exposition: Kohortenstudien und ein systematischer Review zeigen keine konsistente Zunahme schwerer kongenitaler Fehlbildungen, die Schätzer sind jedoch unpräzise und die Kontrollgruppen unterscheiden sich [11-16]. Die Behandlung ist bei positivem Schwangerschaftstest sofort abzubrechen. Nach einer Interpretation der Datenlage ist die Exposition allein keine Indikation, von der Schwangerschaft abzuraten.
• Nach dem Absetzen: Eine Gewichtswiederzunahme ist zu erwarten (etwa zwei Drittel des verlorenen Gewichts innerhalb eines Jahres nach Semaglutid). In zwei Beobachtungskohortenstudien hatten Frauen, die vor oder früh in der Schwangerschaft abgesetzt hatten, eine stärkere Gewichtszunahme und mehr Gestationsdiabetes als gematchte Kontrollen ohne GLP-1. Hypertensive Schwangerschaftskomplikationen waren in der einen Studie (Maya) häufiger, Kaiserschnitte in der anderen (Yu) [17, 18, 34, 35].
• Fertilität: Eine Gewichtsabnahme vor der Schwangerschaft erhöht die Chance auf eine Spontanschwangerschaft, der Effekt auf Lebendgeburten nach In-vitro-Fertilisation (IVF) ist jedoch unklar, und bei älteren Patientinnen muss der Nutzen gegen den Zeitverlust abgewogen werden [28-33].
• Stillzeit: Die Fachinformationen für Semaglutid und Liraglutid raten ab, während der EU-Text für Tirzepatid angibt, dass eine Anwendung erwogen werden kann. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt eine gemeinsame Entscheidung und rät bei Frühgeborenen und Neugeborenen ab [1-4, 9, 19].

Hintergrund: warum sich die Frage stellt

Die Anwendung inkretinbasierter Arzneimittel hat bei Frauen im gebärfähigen Alter rasch zugenommen, bei Adipositas, Typ-2-Diabetes und PCOS, und eine unbeabsichtigte Exposition in der Frühschwangerschaft wird immer häufiger [15, 21]. Drei Mechanismen führen dazu, dass sich reproduktionsmedizinische Fragen bereits bei Therapiebeginn stellen:

1. Die Arzneimittel senken das Gewicht erheblich und damit häufig die Anovulation. Übersichtsarbeiten beschreiben ungeplante Schwangerschaften bei Frauen, die zuvor Oligomenorrhö und ungewollte Kinderlosigkeit hatten [20]. Frauen und Verordnende können den Kontrazeptionsbedarf daher falsch einschätzen.
2. Die Arzneimittel können die Resorption oraler Arzneimittel beeinflussen, durch verzögerte Magenentleerung, und Erbrechen und Durchfall sind sehr häufige Nebenwirkungen, besonders während der Dosissteigerung [1, 4, 7].
3. Die Halbwertszeiten sind lang. Semaglutid ist nach der letzten Dosis von 2,4 mg noch etwa 7 Wochen im Kreislauf vorhanden [1]. Die Therapiepause vor der Konzeption muss daher in Monaten geplant werden, nicht in Tagen.

Die Verordnung einer Gewichtsbehandlung wird beschrieben in pharmakologische Behandlung der Adipositas, Adipositas und medikamentöse Gewichtsbehandlung und im Schwesterartikel zum Beginn einer GLP-1-Behandlung. Die Arzneimittel sind in den Monografien zu Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid beschrieben.

Was Fachinformationen und Leitlinien sagen

Die Substanzen im Vergleich

Die Tabelle fasst die reproduktionsrelevanten Angaben in den gültigen EU-Fachinformationen zusammen. Die Arzneimittel sind zentral zugelassen und gelten damit in Schweden.

Präklinischer Hintergrund: Tierdaten schließen eine Fetotoxizität nicht aus, sind aber schwer zu interpretieren. Semaglutid verursachte bei der Ratte bei klinisch relevanten Expositionen Embryotoxizität sowie Skelett- und Gefäßfehlbildungen. Als Erklärung wird eine gestörte Nährstoffzufuhr über den Dottersack angenommen, ein Mechanismus, der beim Menschen und bei Primaten als unwahrscheinlich gilt, eine direkte fetale Wirkung kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Bei Kaninchen und Cynomolgus-Affen nahm der Fetalverlust bei gleichzeitigem Gewichtsverlust der Mutter von bis zu 16 Prozent geringfügig zu, und die Fachinformation lässt offen, ob die verminderte Nahrungsaufnahme oder die Substanz ursächlich war [1]. Tirzepatid verursachte bei der Ratte bei Expositionen unterhalb der höchsten humanen Dosis Wachstumshemmung und Fehlbildungen, ausschließlich bei für das Muttertier toxischen Dosen [4].

Behörden und Fachgesellschaften im Vergleich

Der EU-Text für Tirzepatid unterscheidet sich also vom britischen und US-amerikanischen Text in der Frage der oralen Kontrazeptiva. Ein Review der pharmakokinetischen Wechselwirkungen stellt fest, dass Tirzepatid die einzige Substanz der Gruppe mit einem klinischen Signal für die Resorption oraler Kontrazeptiva ist [23]. Eine schwedische nationale Leitlinie speziell zu GLP-1 und Schwangerschaft wurde in der Durchsicht nicht identifiziert. Janusmed fosterpåverkan und Janusmed amning (Region Stockholm) sind die schwedischen Nachschlagewerke für einzelne Substanzen, und die Einstufung von Semaglutid, Tirzepatid und Liraglutid sollte dort bei der Verordnung überprüft werden.

Kontrazeption während der Behandlung

Pharmakokinetik

Die einzige Interaktionsstudie zu Tirzepatid und Kontrazeptiva, die die Durchsicht der FSRH identifizierte, gab eine Einzeldosis Tirzepatid 5 mg zusammen mit einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (Ethinylestradiol 0,035 mg und Norgestimat 0,25 mg). Die Studie umfasste 40 Frauen mit einem Body-Mass-Index (BMI) von mindestens 18,5 [4, 7].

Quelle: EU-Fachinformation für Mounjaro, Abschnitt 4.5 [4]. Die FSRH gibt die AUC-Verminderung mit 20 Prozent für Ethinylestradiol und 21 Prozent für Norgestimat an [7].

Kommentar: Die Cmax fällt deutlich, die Gesamtexposition (AUC) jedoch nur um etwa ein Fünftel, und ein Kombinationspräparat wird täglich eingenommen. Die Studie maß keine Ovulationshemmung, daher ist die klinische Bedeutung der Spitzendämpfung und der Verzögerung ungeprüft. Drei Faktoren sprechen dafür, dass Vorsicht dennoch angemessen ist:

1. Die Studie betrifft eine Einzeldosis. Dosissteigerung und wiederholte Dosen sind für orale Kontrazeptiva nicht untersucht. Bei Paracetamol nahm die Wirkung dagegen mit Dosis und Zeit ab: Nach einer Dosis von 5 mg sank die Cmax um 50 Prozent, nach vier wöchentlichen Dosen (5/5/8/10 mg) wurde jedoch keine Wirkung auf Cmax oder tmax beobachtet [4]. Das spricht dafür, dass der Effekt auf die Magenentleerung bei wiederholter Gabe nachlässt, und ist eine Interpretation, die dazu passt, dass das Risikofenster dem Beginn und jeder Dosissteigerung zugeordnet wird.
2. Gastrointestinale (GI-)Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) sind während der Dosissteigerung sehr häufig und können die Aufnahme oraler Kontrazeptiva für sich genommen vermindern [7].
3. Britische und US-amerikanische Aufsichtsbehörden und die FSRH haben die vorsichtige Haltung gewählt [5-8].

Eine vernünftige praktische Haltung ist daher, allen Frauen unter Tirzepatid mit oraler Kontrazeption entweder einen Wechsel auf eine nichtorale Methode oder eine Barrieremethode für 4 Wochen nach Beginn und nach jeder Dosissteigerung anzubieten, auch wenn der EU-Text dies nicht verlangt. Das ist eine Expertenbewertung, keine Anforderung der schwedischen Fachinformation. Die Risikofenster kehren bei jeder Dosissteigerung wieder:

Die vollständige Dosierung und Wirkung bei Adipositas werden beschrieben in Semaglutid bei Adipositas und Tirzepatid bei Adipositas.

Semaglutid und Liraglutid

Semaglutid veränderte die Exposition von Ethinylestradiol nicht und erhöhte die Exposition von Levonorgestrel im Steady State um 20 Prozent, bei unveränderter Cmax für beide [1]. In der Durchsicht der FSRH werden Studien an 25 postmenopausalen Frauen (orales Semaglutid) und 39 Frauen (subkutanes Semaglutid) ohne verzögerte tmax für Levonorgestrel beschrieben [7]. Liraglutid senkte die Cmax von Ethinylestradiol und Levonorgestrel um 12 bzw. 13 Prozent und verzögerte die tmax um 1,5 Stunden ohne relevante Wirkung auf die Gesamtexposition [3]. Für Wegovy 2,4 mg wurde keine klinisch relevante Wirkung auf die Magenentleerung beobachtet, vermutlich durch Toleranzentwicklung, während die Wirkung von 7,2 mg nicht untersucht ist [1].

Erbrechen und Durchfall

Erbrechen und Durchfall können wichtiger sein als die Substanz. Bei Mounjaro und Wegovy sind Erbrechen und Durchfall sehr häufige Nebenwirkungen (mindestens 1 von 10), am meisten während der Dosissteigerung [7]. Die Ratschläge der FSRH zur oralen Kontrazeption lauten [7]:

• die Regeln für vergessene Tabletten anwenden, wenn Erbrechen innerhalb weniger Stunden nach der Einnahme auftritt oder schwerer Durchfall länger als 24 Stunden anhält
• bei anhaltendem Erbrechen oder Durchfall eine nichtorale Kontrazeption erwägen
• in dieser Zeit die konsequente Anwendung von Kondomen empfehlen

Patientenmaterial zum Umgang mit Übelkeit, Ernährung und Warnzeichen, das ausgehändigt werden kann, findet sich in Leben mit einer GLP-1-Behandlung.

Methodenwahl

Die Methodenwahl bei Adipositas, Kontraindikationen für Östrogen und das Thromboserisiko werden beschrieben in Antikonzeption und Beratung zur Kontrazeption. Die allgemeine Medikationsüberprüfung gehört zu Arzneimittelwechselwirkungen.

Notfallkontrazeption bei Adipositas

In einer gepoolten Analyse zweier randomisierter Studien war das Schwangerschaftsrisiko nach Notfallkontrazeption bei Frauen mit Adipositas im Vergleich zu Normalgewicht gut dreifach erhöht (Odds Ratio, OR, 3,60; 95 % Konfidenzintervall, KI, 1,96-6,53). Das Risiko war mit Levonorgestrel am größten (OR 4,41; 95 % KI 2,05-9,44) und mit Ulipristalacetat nicht statistisch gesichert (OR 2,62; 95 % KI 0,89-7,00). Die Autoren empfahlen die Kupferspirale für Frauen, die um die Ovulation herum Geschlechtsverkehr hatten, Kupferspirale oder Ulipristalacetat bei einem BMI über 25 sowie den Beginn einer wirksamen Kontrazeption unmittelbar nach der Notfallkontrazeption [38]. Das ist relevant, weil Patientinnen unter Gewichtsbehandlung meist einen BMI über 25 haben. Die Analyse stammt aus dem Jahr 2011 und betrifft nicht spezifisch die GLP-1-Behandlung.

Geplante Schwangerschaft

Wie lange die Therapiepause dauern sollte

Die Pause beruht auf der Halbwertszeit. Fünf Halbwertszeiten ergeben eine Elimination von etwa 97 Prozent, was mit den angegebenen Halbwertszeiten etwa 5 Wochen für Semaglutid, etwa 25 Tage für Tirzepatid und etwa 3 Tage für Liraglutid ergibt. Die Rechnung ist eine Ableitung und stimmt gut mit den 2 Monaten bzw. 1 Monat der Fachinformationen überein. Die Exposition von Semaglutid im Kreislauf wird vom Hersteller mit etwa 7 Wochen nach der letzten Dosis von 2,4 mg beschrieben [1]. Ein Review gibt 8 Wochen sowohl für Semaglutid als auch für Tirzepatid und 2-4 Wochen für kurzwirksame Substanzen an [22].

Zu beachten ist, dass die Kontrazeption während der Pause fortgeführt werden soll [5, 6, 7].

Gewicht und Glukose während der Pause

Das Absetzen führt in der Regel zur Gewichtswiederzunahme, und das gilt in hohem Maß auch nach vorsichtigem Absetzen:

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Abbildung: Gewichtsveränderung während eines Jahres nach dem Absetzen im Vergleich zur Fortsetzung der Behandlung. STEP 1 gibt die wieder zugenommenen Prozentpunkte in Relation zu Woche 68 an, SURMOUNT-4 die prozentuale Veränderung von Woche 36 bis Woche 88 [34, 35].

Konsequenzen für die Planung:

• Die Gewichtswiederzunahme tritt genau in der Zeit vor der Konzeption und in der Frühschwangerschaft ein. Wenn das Zielgewicht für die Fertilität entscheidend ist (zum Beispiel bei Anovulation im Rahmen eines PCOS), kann es sinnvoll sein, bis zum Erreichen des Ziels weiterzubehandeln und dann die Pause einzulegen, anstatt früh abzusetzen.
• Ernährung, Aktivität und Verhaltensunterstützung sollten während der Pause verstärkt werden. Siehe Lebensstilbehandlung bei Adipositas und Gewichtswiederzunahme und Erhaltungsbehandlung bei Adipositas.
• Patientinnen mit Typ-2-Diabetes brauchen vor der Konzeption einen Plan für die Glukosekontrolle, da eine Hyperglykämie während der Organogenese selbst teratogen ist. Siehe Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft [20].
• Folsäure und die übrige Beratung vor der Schwangerschaft gemäß Schwangerenvorsorge gelten wie üblich, siehe Folsäure. Bei vorbestehendem Diabetes und bei ausgeprägter Adipositas empfehlen internationale Leitlinien eine höhere Dosis, 5 mg täglich, ab etwa drei Monaten vor der Konzeption bis zur Schwangerschaftswoche 12; die Schweizer Leitlinie nennt einen BMI über 35 als Grenze [39], und der Schwesterartikel zu Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft nennt dieselbe Dosis bei Diabetes. Die Grenze für Adipositas variiert zwischen den Leitlinien, und die schwedische Empfehlung der Schwangerenvorsorge und die Dosierung sind vor der Festlegung der Dosis lokal zu überprüfen.

flowchart TD
A["Gewünschte Schwangerschaft bei<br>Frau mit laufender<br>GLP-1-Behandlung"] --> B["Ist eine Gewichtsabnahme<br>notwendig, um<br>schwanger zu werden?"]
B -->|Ja| C["Behandlung und<br>Kontrazeption fortsetzen, bis<br>Zielgewicht erreicht ist"]
B -->|Nein| D["Datum für das<br>Absetzen festlegen"]
C --> D
D --> E["Semaglutid mindestens<br>2 Monate<br>Tirzepatid mindestens<br>1 Monat<br>Liraglutid bei<br>geplanter Schwangerschaft"]
E --> F["Kontrazeption während der<br>gesamten Pause fortsetzen"]
F --> G["Ernährung, Aktivität und<br>Verhaltensunterstützung stärken,<br>Gewicht während der Pause kontrollieren"]
G --> H["Typ-2-Diabetes?"]
H -->|Ja| I["Vor der Konzeption auf<br>Insulin umstellen, bei Bedarf<br>Metformin nach<br>individueller Beurteilung"]
H -->|Nein| L["Prädiabetes oder<br>Adipositas: Ernährung, Aktivität<br>und frühes Screening auf<br>Gestationsdiabetes"]
I --> J["Kontrazeption beenden,<br>wenn die Pause<br>abgeschlossen ist"]
L --> J
J --> K["Früher Kontakt zur<br>Schwangerenvorsorge, Plan für die<br>Gewichtszunahme<br>in der Schwangerschaft"]

Abbildung: Planung einer Schwangerschaft bei Frau mit laufender GLP-1-Behandlung. Die Intervalle folgen den EU-Fachinformationen [1-4].

Fertilitätsbehandlung und IVF

Die Fachinformationen warnen vor pulmonaler Aspiration bei Allgemeinanästhesie oder tiefer Sedierung bei Patientinnen, die mit GLP-1-Agonisten behandelt werden, da eine verzögerte Magenentleerung zu verbleibendem Mageninhalt führen kann [1, 4]. Das ist bei der Eizellentnahme unter Sedierung relevant. Aktuelle gemeinsame Empfehlungen mehrerer Fachgesellschaften und ein britischer Konsensus empfehlen die Fortsetzung der Behandlung mit individueller Beurteilung des Aspirationsrisikos statt einer generellen Pause; bei erhöhtem Risiko kann etwa 24 Stunden lang flüssige Kost erwogen werden, und bei verbleibendem Inhalt oder Zweifeln wird der Eingriff verschoben oder die Patientin so behandelt, als wäre der Magen voll [40, 41]. Die Einzelheiten werden beschrieben in GLP-1-Arzneimittel vor Operation und Sedierung. Wichtig ist, dass die Patientin die Behandlung vor der Eizellentnahme angibt und dass die Planung in Absprache mit der Anästhesie und der Fertilitätssprechstunde erfolgt. Zum perioperativen Management bei Diabetes siehe Diabetes bei Nüchternheit und vor Operationen.

Die Pause vor einer IVF sollte denselben Intervallen folgen wie bei geplanter Spontanschwangerschaft (siehe Tabelle oben), da Embryotransfer und Frühschwangerschaft sonst unter Arzneimittelexposition stattfinden. Ein Embryotransfer unter laufender Behandlung ist in den durchgesehenen Quellen nicht evaluiert.

Fertilität bei Adipositas und PCOS

Gewichtsabnahme vor der Schwangerschaft

Adipositas ist mit Anovulation und längerer Zeit bis zur Schwangerschaft verbunden, siehe Adipositas und medikamentöse Gewichtsbehandlung und adipositasassoziierte Komorbidität. Die Evidenz dafür, dass eine Gewichtsabnahme den Anteil der Lebendgeburten erhöht, ist jedoch schwächer, als die Intuition vermuten lässt:

Interpretation: Eine Gewichtsabnahme vor der Behandlung erhöht wahrscheinlich die Chance, spontan schwanger zu werden, es gibt aber keinen sicheren Gewinn an Lebendgeburten nach IVF, und der Effekt kann auf Kosten der Zeit gehen. Die größte randomisierte Studie (Mutsaerts) hatte in der Interventionsgruppe einen geringeren Anteil erfolgreicher Geburten, was dafür spricht, dass eine aufgeschobene Behandlung ein Nachteil sein kann. Der Legro-Vergleich ist keine direkte Randomisierung und hat daher einen geringeren Evidenzwert. Die Ergebnisse betreffen Lebensstilinterventionen; randomisierte Daten zu GLP-1-Arzneimitteln als Vorbereitung auf eine Fertilitätsbehandlung fehlen in den durchgesehenen Quellen. Bei älteren Patientinnen oder bei verminderter ovarieller Reserve kostet eine Verzögerung für die Gewichtsabnahme Zeit, was für eine individuelle Beurteilung spricht, ob die Fertilitätsbehandlung warten soll [29, 30].

PCOS

Die internationale PCOS-Leitlinie von 2023 gibt an, dass ein kombiniertes orales Kontrazeptivum die Erstlinienbehandlung bei Zyklusstörungen und Hyperandrogenismus ist, dass Letrozol das Mittel der ersten Wahl zur Ovulationsinduktion ist, dass Antiadipositas-Arzneimittel und bariatrische Chirurgie gemäß den Leitlinien für die Allgemeinbevölkerung erwogen werden können und dass PCOS in der Schwangerschaft als Hochrisikozustand zu betrachten ist [24]. Die Leitlinie empfiehlt keine bestimmte GLP-1-Substanz. Siehe den Schwesterartikel PCOS: Diagnostik und Behandlung und Hirsutismus.

Es bedarf Studien mit reproduktiven Endpunkten und der Nachverfolgung von Schwangerschaftsverläufen. Bis dahin ist GLP-1 bei PCOS ein Gewichtsarzneimittel, das als Nebenwirkung Zyklusregelmäßigkeit und Ovulation bewirken kann, kein Fertilitätsarzneimittel. Daraus ergeben sich zwei praktische Konsequenzen:

• Frauen mit PCOS, die amenorrhoisch sind, können spontan ovulieren, wenn das Gewicht sinkt. Kontrazeption sollte besprochen und verordnet werden, bevor die Gewichtsabnahme erheblich ist.
• Die Ovulationsinduktion (Letrozol als Erstwahl, danach Gonadotropine oder IVF) [24] sollte erst begonnen werden, wenn das GLP-1-Arzneimittel gemäß der Tabelle oben abgesetzt ist. Das ist eine Schlussfolgerung aus den Fachinformationen, keine Angabe in der PCOS-Leitlinie.

Die Physiologie des Menstruationszyklus findet sich in weibliche Reproduktionsphysiologie und Menstruationszyklus, und die Abklärung von Blutungsstörungen in abnorme uterine Blutung.

Männer

Beim Menschen ist die Wirkung von Semaglutid und Tirzepatid auf die männliche Fertilität laut Fachinformationen unbekannt. Semaglutid beeinflusste die Fertilität männlicher Ratten nicht [1, 4]. Die Abklärung männlicher Infertilität wird beschrieben in männliche Infertilität.

Unbeabsichtigte Exposition in der Schwangerschaft

Was die Daten zeigen

Interpretation:

• Keine Studie zeigt eine große Risikoerhöhung, und die Punktschätzer liegen nahe 1. Die Konfidenzintervalle sind jedoch breit (KI der Dao-Studie 0,16-5,82), die Expositionsdauer ist kurz und oft im ersten Trimester beendet, und die Exposition wird über Verordnungsabrufe definiert.
• Die Kontrollgruppen unterscheiden sich. Studien mit diabetesgematchten Kontrollen (Insulin) können Arzneimittelwirkung und glykämische Kontrolle nicht trennen [20]. Die Brown-Studie vergleicht Fortsetzung mit Nichtfortsetzung, beide unter zuvor Exponierten, und kann daher nichts über das Risiko im Vergleich zu Nichtexponierten aussagen.
• Adipositas an sich erhöht das Risiko für bestimmte Fehlbildungen und Schwangerschaftskomplikationen, und diese lassen sich ohne geeignete Kontrollen nicht von der Arzneimittelwirkung unterscheiden.
• Der höhere Anteil abgebrochener Schwangerschaften in der Dao-Studie (18 Prozent) kann Beratung und Besorgnis widerspiegeln, was die Studie nicht entscheiden kann. Das unterstreicht den Wert einer sachlichen Auskunft.
• Die Ergebnisse zeigen nicht, dass die Arzneimittel in der Schwangerschaft sicher sind, und die Empfehlungen, vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen, gelten unverändert [9, 20].

Für Tirzepatid wurden in der Durchsicht keine vergleichenden Kohortenstudien identifiziert. Schlussfolgerungen zu Tirzepatid beruhen daher auf Klassendaten und auf Tierstudien [4, 15].

Management bei unbeabsichtigter Exposition

flowchart TD
A["Positiver Schwangerschaftstest<br>unter GLP-1-Behandlung"] --> B["GLP-1 sofort<br>absetzen"]
B --> C["Typ-2-Diabetes?"]
C -->|Ja| D["Auf Insulin umstellen, bei<br>Bedarf Metformin nach<br>Beurteilung, engmaschige<br>Kontrolle"]
C -->|Nein| E["Keine medikamentöse<br>Behandlung des Gewichts:<br>Ernährung, Aktivität und frühes<br>Screening auf<br>Gestationsdiabetes"]
D --> F["Schwangerschaft mittels<br>Ultraschall datieren"]
E --> F
F --> G["Gespräch über die Daten: keine<br>konsistente Zunahme von<br>Fehlbildungen, aber<br>unpräzise Schätzer"]
G --> H["Früher Termin in der<br>Schwangerenvorsorge, Plan<br>für Gewichtszunahme<br>und Glukose"]
H --> I["Vorbereitung auf<br>Stillzeit und künftige<br>Gewichtsbehandlung"]

Abbildung: Management bei positivem Schwangerschaftstest unter GLP-1-Behandlung. Das Absetzen folgt den Fachinformationen [1-4], die übrigen Schritte sind eine auf Kohortendaten gestützte Expertenbewertung [11-16].

Die Schritte in der Praxis:

1. Sofort absetzen. Die Fachinformationen geben an, dass die Behandlung abzubrechen ist, wenn eine Schwangerschaft eintritt [1-4]. Die Halbwertszeit bedeutet, dass die Exposition über Wochen fortbesteht.
2. Glukose. Bei Patientinnen mit Typ-2-Diabetes verursacht eine Hyperglykämie während der Organogenese eine diabetische Embryopathie [20], daher muss auf das Absetzen eine andere glukosesenkende Behandlung folgen. Insulin ist die Basisbehandlung in der Schwangerschaft, Metformin kann nach individueller Beurteilung angewendet werden, und GLP-1-Arzneimittel, SGLT2-Hemmer und DPP-4-Hemmer kommen nicht in Frage; siehe Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft. Bei Prädiabetes besteht keine Indikation für glukosesenkende Arzneimittel; es gelten Ernährung, Aktivität und frühes Screening auf Gestationsdiabetes.
3. Beratung. Sachliche Auskunft auf Grundlage der obigen Daten. Die durchgesehenen Studien liefern keine Stütze dafür, allein wegen der Exposition von der Schwangerschaft abzuraten; das ist eine Interpretation der Datenlage, keine formale Leitlinienempfehlung.
4. Nachsorge. Die Beurteilung des fetalen Wachstums, das frühe Screening auf Gestationsdiabetes und die Gewichtskontrolle sollten den Routinen der Schwangerenvorsorge bei Adipositas folgen. ACOG empfiehlt Lebensstilmaßnahmen und die Kontrolle der gestationalen Gewichtszunahme [9].

Gewichtswiederzunahme, gestationale Gewichtszunahme und Schwangerschaftskomplikationen nach dem Absetzen

Zwei große Kohortenstudien haben untersucht, was geschieht, wenn Frauen vor oder früh in der Schwangerschaft absetzen:

Beide Studien sind Beobachtungsstudien. In der Yu-Studie unterschieden sich diejenigen, die bis in die Schwangerschaft hinein fortgesetzt hatten, nicht von denen, die zuvor abgesetzt hatten, was die Autoren so deuten, dass die Risiken eher mit der Gewichtswiederzunahme nach dem Absetzen als mit einer intrauterinen Exposition zusammenhängen [18]. Das ist eine Hypothese, da auch diejenigen, die vor der Schwangerschaft abgesetzt hatten, gegenüber Nichtanwenderinnen erhöhte Risiken hatten und da sich Anwenderinnen von Nichtanwenderinnen in einer Vielzahl nicht gemessener Aspekte unterscheiden. Eine dänische Registerstudie fand ein höheres Frühgeburtsrisiko nur bei Diabetesindikation [14].

Praktische Schlussfolgerung: Patientinnen, die nach einer GLP-1-Behandlung eine Schwangerschaft planen, brauchen eine proaktive Kontrolle der gestationalen Gewichtszunahme und ein frühes Screening auf Gestationsdiabetes und Hypertonie, siehe Gestationsdiabetes und Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie. ACOG empfiehlt Lebensstilmaßnahmen und die Gewichtskontrolle nach dem Absetzen [9]. Es gibt keine randomisierten Daten dazu, welche Maßnahmen die Risiken senken.

Stillzeit

Die Fachinformationen unterscheiden sich:

• Semaglutid (Wegovy, Ozempic): wurde bei säugenden Ratten in die Milch ausgeschieden, ein Risiko für das Kind kann nicht ausgeschlossen werden, darf in der Stillzeit nicht angewendet werden [1, 2].
• Liraglutid (Saxenda): unbekannt, ob der Stoff in die Muttermilch übergeht, verminderte Entwicklung bei säugenden Rattenjungen, darf in der Stillzeit nicht angewendet werden [3].
• Tirzepatid (Mounjaro): In einer Einzeldosisstudie war die Milchkonzentration so niedrig, dass sie kaum gemessen werden konnte, und es wird erwartet, dass das Peptid im Magen-Darm-Trakt des Kindes abgebaut wird, statt intakt aufgenommen zu werden. Wirkungen der verminderten Aufnahme der Mutter auf die Zusammensetzung der Milch sind nicht untersucht, und der Text räumt ein, dass eine Behandlung erwogen werden kann [4]. Die US-amerikanische Produktinformation berichtet die Studie genauer: 11 Frauen erhielten 5 mg, Tirzepatid war in 164 von 171 Proben nicht nachweisbar (Grenze 4 ng/ml), und in den übrigen Proben entsprach die Gesamtmenge weniger als 0,02 Prozent der mütterlichen Dosis. Daten zu Wirkungen auf das gestillte Kind oder auf die Milchproduktion fehlen [8, 10].

Eine Studie an acht stillenden Frauen, die mit subkutanem Semaglutid behandelt wurden, wies das Arzneimittel in keiner Milchprobe nach (Quantifizierungsgrenze 5,7 ng/ml), und für den ungünstigsten Fall wurde eine relative Säuglingsdosis von höchstens 1,26 Prozent berechnet, weit unter der 10-Prozent-Grenze [19]. Die Studie misst nicht die Ergebnisse der Kinder. Die Beratung des ACOG vom Oktober 2026 wird in Sekundärberichterstattung als gemeinsame Entscheidungsfindung, engmaschige Kontrolle der Gewichtszunahme des Kindes und Abraten bei Frühgeborenen und Neugeborenen beschrieben [9].

Praktisch, als Expertenbewertung: Wenn die Patientin stillt, kann der Wiederbeginn der Gewichtsbehandlung oft warten, bis das Stillen beendet oder reduziert ist. Wo eine Behandlung während der Stillzeit als notwendig erachtet wird, ist Tirzepatid die einzige Substanz, deren Fachinformation eine Erwägung zulässt [4], und ACOG empfiehlt eine gemeinsame Entscheidung und die Kontrolle der Gewichtszunahme des Kindes [9]. Die Wegovy-Fachinformation gibt an, dass nach mehreren versäumten Dosen eine niedrigere Anfangsdosis erwogen werden sollte [1]; die Anwendung beim Wiederbeginn nach Schwangerschaft und Stillzeit ist eine Interpretation, siehe Titration und Dosisanpassung von GLP-1-Arzneimitteln. Die Physiologie des Stillens wird beschrieben in Physiologie von Geburt und Laktation.

Schwangerschaft nach bariatrischer Chirurgie

Die bariatrische Chirurgie ist der andere Weg zur Gewichtsabnahme vor einer Schwangerschaft, und ihre reproduktiven Konsequenzen unterscheiden sich vom medikamentösen Weg.

Der Vergleich ist mit Vorsicht zu lesen, da sich die Populationen unterscheiden. Die Johansson-Studie ist schwedisches Registermaterial (627 693 Schwangerschaften, 670 nach Operation), gematcht nach BMI vor der Operation [36]. Die Heusschen-Studie (196 Schwangerschaften) fand, dass eine Schwangerschaft innerhalb von 12 Monaten nach der Operation eine kürzere Schwangerschaftsdauer, eine geringere gestationale Gewichtszunahme (im Durchschnitt -0,9 kg gegenüber etwa +10 kg) und ein niedrigeres Geburtsgewicht (2 979 g gegenüber 3 161 bzw. 3 211 g) hatte [37]. Siehe bariatrische Chirurgie: Methoden und Indikationen und Nachsorge und Komplikationen nach bariatrischer Chirurgie für die Ernährungsnachsorge, die Resorption von Kontrazeptiva und besondere Risiken in der Schwangerschaft.

Die Kombination aus Chirurgie und GLP-1 bei Gewichtswiederzunahme ist in den durchgesehenen Quellen im Hinblick auf Schwangerschaftsverläufe nicht untersucht.

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

• Tirzepatid und orale Kontrazeptiva: Der EU-Text und die britischen und US-amerikanischen Texte geben für dieselbe pharmakokinetische Grundlage, eine einzige Einzeldosisstudie, unterschiedliche Empfehlungen [4-8]. Studien zu wiederholter Dosierung und Dosissteigerung fehlen.
• Tirzepatid und Stillzeit: die einzige Substanz, bei der der Herstellertext eine Erwägung zulässt, auf Basis einer einzelnen Dosisstudie [4]. Die Ergebnisse der Kinder sind nicht untersucht.
• Dauer der Pause: 1 Monat (Tirzepatid), 2 Monate (Semaglutid) und 8 Wochen laut einem Review sind aus Halbwertszeiten abgeleitet, nicht aus Ergebnisstudien [1, 4, 22]. Für höhere Dosen (Semaglutid 7,2 mg) fehlt eine spezifische Angabe.
• Ursache der verschlechterten Ergebnisse nach dem Absetzen: Arzneimittelwirkung, Gewichtswiederzunahme oder Grunderkrankung lassen sich in den Beobachtungsstudien nicht unterscheiden [17, 18].
• Wirkung auf Lebendgeburten bei Fertilitätsbehandlung: randomisierte Daten für GLP-1-Arzneimittel zur Vorbereitung auf IVF fehlen; die Lebensstilstudien sind heterogen [29].
• Liraglutid und Semaglutid bei PCOS: kleine, kurzzeitige Studien ohne reproduktive Endpunkte [25, 27].
• Langzeit-Follow-up der Kinder: neurologische und metabolische Entwicklung nach Exposition ist in den durchgesehenen Quellen nicht untersucht.

Verfügbarkeit in Schweden

Wegovy, Ozempic, Mounjaro und Saxenda haben zentral zugelassene Fachinformationen in der EU, die in Schweden gelten. Verfügbarkeit, Indikationen für die Kostenerstattung und Verordnungsbedingungen ändern sich häufig; der aktuelle Status ist bei Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) und Läkemedelsverket zu prüfen. Substanzspezifische schwedische Beratung zu Schwangerschaft und Stillzeit findet sich in Janusmed fosterpåverkan und Janusmed amning. Verordnende, die fertile Frauen betreuen, sollten eine Routine für den Schwangerschaftstest vor Therapiebeginn (siehe Beginn einer GLP-1-Behandlung), für dokumentierte Kontrazeptionsberatung und für Wiedervorstellungen haben, wenn eine Schwangerschaft erwogen wird. Die Berechnung von BMI und Schwangerschaftsdauer erfolgt mit BMI und Körperoberfläche und Schwangerschaftsrechner.

Quellen

1. Novo Nordisk A/S. Wegovy (semaglutid), injektionsvätska och tablett. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 5.2, 5.3. Läst 2026-10-29.
2. Novo Nordisk A/S. Ozempic (semaglutid), injektionsvätska. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.6. Läst 2026-10-29.
3. Novo Nordisk A/S. Saxenda (liraglutid), injektionsvätska. Produktresumé (EMA), avsnitt 4.5, 4.6, 5.2. Läst 2026-10-29.
4. Eli Lilly Nederland B.V. Mounjaro (tirzepatid), injektionsvätska. Produktresumé (EMA, engelsk och svensk version), avsnitt 4.2, 4.4, 4.5, 4.6, 5.2, 5.3. Läst 2026-10-29.
5. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. MHRA Safety Roundup: June 2025. 2025.
6. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. Women on skinny jabs must use effective contraception, MHRA urges in latest guidance. 2025.
7. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare, Clinical Effectiveness Unit. CEU statement: GLP-1 agonists and contraception. 2025.
8. Eli Lilly and Company. Mounjaro (tirzepatide) prescribing information, avsnitt 7.2, 8.1-8.3. U.S. Food and Drug Administration. Läst 2026-10-29.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Use of glucagon-like peptide-1 receptor agonists in pregnancy and lactation. Practice Advisory 2026.
10. Eli Lilly and Company. Zepbound (tirzepatide) prescribing information, avsnitt 8.1-8.3. U.S. Food and Drug Administration. Läst 2026-10-29.
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