Blutdruck und Komorbidität beim akuten Koronarsyndrom: Hypertonie, Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

Bei den meisten Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) liegt mindestens eine Erkrankung vor, die Medikamentenwahl, Dosierung oder invasive Strategie verändert: Hypertonie, Herzinsuffizienz, chronische Nierenerkrankung (CKD), COPD, Anämie oder hohes Alter. Der Artikel trennt die Leitlinienebene von Studiendaten und Experteneinschätzung.

• Blutdruck in der Akutphase: Schmerz und Angst werden zuerst behandelt. Bei systolischem Druck über 160 mmHg trotz Betablockade nennen regionale Leitlinien Nitroglyzerin, Furosemid bei Linksherzinsuffizienz, frühzeitig einen ACE-Hemmer (Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer) und Amlodipin [1, 3]. Ein numerisches Akutziel mit Evidenz ließ sich nicht belegen. Langfristig nennt die European Society of Cardiology (ESC) 2024 einen systolischen Zielwert von 120-129 mmHg und Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) unter 120 mmHg bei CKD [2, 4].
• Reduzierte Ejektionsfraktion (LVEF): Bei 40 Prozent oder weniger haben Betablockade, ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) und Eplerenon randomisierte Unterstützung. Bei LVEF 40-49 Prozent spricht eine Individualdatenanalyse für einen Nutzen der Betablockade (Hazard Ratio, HR, 0,75), bei 50 Prozent oder mehr nicht (HR 0,97) [7-14, 34-36].
• Niereninsuffizienz: Enoxaparin 1 mg/kg einmal täglich bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 mL/min, nicht empfohlen unter 15. Fondaparinux ist unter 20 mL/min kontraindiziert, Bivalirudin unter 30 mL/min und bei Dialyse. Ticagrelor und Prasugrel werden nicht angepasst. Metformin wird bei jodhaltigem Kontrastmittel abgesetzt und frühestens nach 48 Stunden wieder angesetzt [1, 26-32].
• COPD und Asthma: Kardioselektive Betablocker verschlechtern die Lungenfunktion in kontrollierten Studien nicht [22-25]. Ticagrelor kann Dyspnoe verursachen, die einer COPD-Verschlechterung ähnelt [28].
• Anämie: MINT zeigte nicht, dass eine restriktive Transfusionsgrenze (70-80 g/L) nach Herzinfarkt sicher ist (relatives Risiko 1,15; 95 %-Konfidenzintervall 0,99-1,34) [16].
• Ältere Patienten: SENIOR-RITA fand keinen Unterschied bei kardiovaskulärem Tod oder nicht tödlichem Infarkt zwischen invasiver und konservativer Strategie [21]. Prasugrel wird ab 75 Jahren generell nicht empfohlen und ist bei früherem Schlaganfall oder transitorischer ischämischer Attacke (TIA) kontraindiziert [27].

Warum die Komorbidität das Vorgehen bestimmt

ACS ist ein Sammelbegriff für instabile Angina pectoris, Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und ST-Hebungsinfarkt (STEMI), siehe Klassifikation der akuten Koronarsyndrome und STEMI. Die Grundprinzipien von Diagnostik, Reperfusion und antithrombotischer Therapie gelten auch bei Komorbidität [1]. Die Komorbidität beeinflusst jedoch drei Dinge: welche Arzneimittel vertragen werden, welche Dosen sicher sind und wie intensiv die invasive Strategie sein soll.

Die Risikoabschätzung beruht bereits auf Komorbidität. Die ESC 2023 empfiehlt GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) als Risikomodell, und Serumkreatinin sowie geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) sind eine Schlüsselkomponente, die bei allen Patienten mit ACS bestimmt werden soll [1]. Natriuretische Peptide liefern zusätzliche Informationen zum Risiko für Tod und akute Herzinsuffizienz [1]. Siehe GRACE-Rechner und Killip-Klasse.

Blutdruck beim akuten Koronarsyndrom

Puls und Druck bestimmen die Sauerstoffbilanz

Blutdruck und Herzfrequenz bestimmen den Sauerstoffbedarf des Myokards, während diastolischer Druck und Herzfrequenz die Versorgung über die Koronararterien bestimmen. Die Grundlagen finden sich unter Koronardurchblutung und myokardialer Sauerstoffbedarf. Praktisch bedeutet das, dass ein hoher Druck in der Akutphase meist Folge von Schmerz, Angst, Atemnot oder bekannter Hypertonie ist und dass die erste Maßnahme darin besteht, die Ischämie und die Ursache zu behandeln, nicht den Druck mit einem bestimmten Medikament zu senken. Hypotonie, ausgeprägte Bradykardie oder Tachykardie, Rechtsherzinfarkt, ausgeprägte Aortenstenose und Hemmer der Phosphodiesterase 5 (PDE5) innerhalb von 24-48 Stunden sind die Situationen, in denen Nitrat vermieden werden soll [1].

Akutbehandlung

Die ESC 2023 nennt in der initialen Versorgung Folgendes [1]:

• Sauerstoff wird bei Hypoxämie (Sättigung unter 90 Prozent) gegeben, nicht routinemäßig.
• Sublinguales Nitrat kann ischämische Symptome lindern. Eine Linderung nach Nitroglyzerin ist nicht diagnostisch: Beschwerdefreiheit und normalisierte ST-Strecken nach Nitrat können für einen Koronarspasmus sprechen.
• Intravenöse Opioide (zum Beispiel Morphin 5-10 mg) sollten bei starkem Brustschmerz erwogen werden (ESC 2023), können aber die Aufnahme oraler Thrombozytenhemmer verzögern.
• Eine intravenöse Betablockade (bevorzugt Metoprolol) sollte bei der Arbeitsdiagnose STEMI, der zur primären perkutanen Koronarintervention (PCI) geht, erwogen werden, sofern keine Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz vorliegen, der systolische Druck 120 mmHg übersteigt und keine anderen Kontraindikationen bestehen.

Die letzte Bedingung ist für die Komorbidität wichtig: Herzinsuffizienz, niedriger Druck und AV-Block schließen eine intravenöse Betablockade in der Akutphase aus. Patienten mit Hypertonie ohne Herzinsuffizienzzeichen sind dagegen die Gruppe, in der die Bedingung am häufigsten erfüllt ist.

Das Behandlungshandbuch der Region Stockholm [3] nennt eine stufenweise Reihenfolge, wenn der systolische Druck trotz Betablockade bei normaler Herzfrequenz 160 mmHg übersteigt: Nitroglyzerin sublingual oder als Infusion bei akuter Linksherzinsuffizienz, Furosemid intravenös bei Linksherzinsuffizienz, ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz, reduzierter Pumpfunktion, Diabetes oder Hypertonie und ein Dihydropyridin (Amlodipin) als Zusatz. Angst wird mit einem Benzodiazepin behandelt, oral Oxazepam oder intravenös Diazepam. Die Dosen finden sich in der Dosierungstabelle unten. Die Grenzwerte des Handbuchs sind regionale Praxis. ACE-Hemmer werden laut Fachinformation von Ramipril frühestens 48 Stunden nach dem Infarkt bei klinisch und hämodynamisch stabilen Patienten gegeben [33], was zurückhaltender ist als die Formulierung der Region ("früh").

flowchart TD
A["ACS mit hohem Blutdruck"] --> B["Sind Schmerz, Angst und<br>Atemnot behandelt?"]
B -->|Nein| C["Schmerzlinderung, sublinguales<br>Nitroglyzerin, Anxiolyse"]
B -->|Ja| D["Betablockade begonnen, wenn<br>keine Kontraindikationen"]
C --> D
D --> E["Systolischer Druck über<br>160 mmHg trotz Betablockade<br>bei normaler Herzfrequenz?"]
E -->|Nein| F["Keine weitere akute<br>Senkung, Verlaufskontrolle"]
E -->|Ja| G["Zeichen einer akuten<br>Linksherzinsuffizienz?"]
G -->|Ja| H["Nitroglyzerin i.v.<br>und Furosemid i.v."]
G -->|Nein| I["Nitroglyzerin sublingual<br>oder i.v., ACE-Hemmer"]
H --> J["Weiterhin Hypertonie?"]
I --> J
J -->|Ja| K["Zusatz von Amlodipin,<br>ACE-Hemmer aufdosieren"]
J -->|Nein| L["Regime beibehalten,<br>Langzeitziel planen"]

Abbildung: Stufenweises Vorgehen bei hohem Blutdruck beim ACS, zusammengestellt nach ESC 2023 und dem Behandlungshandbuch der Region Stockholm [1, 3]. Die Schwelle von 160 mmHg ist die der Region, keine studienbasierte Grenze.

Nitroglyzerin ist das Arzneimittel, das sowohl die Ischämie lindert als auch den Druck senkt, und ist daher die erste Wahl, wenn hoher Druck und anhaltender Brustschmerz oder Lungenödem gleichzeitig bestehen [1, 3]. Bei einer echten hypertensiven Krise mit Organschaden, zum Beispiel Aortendissektion oder Enzephalopathie, gelten andere Ziele und Medikamente, siehe hypertensive Krise und Kurzanleitung zur akuten Blutdrucksenkung.

Ein numerisches Blutdruckziel mit Evidenz für die ersten Stunden beim ACS ließ sich in den geprüften Quellen nicht belegen. Die Experteneinschätzung lautet, dass der Druck stufenweise gesenkt wird, mit Nitrat als erstem Mittel, ohne Hypotonie oder Reflextachykardie zu verursachen. Kontrollierte Senkung ist wichtiger als schnelle Senkung, da die Perfusion distal einer Koronarstenose druckabhängig ist.

Langfristiges Ziel nach der Akutphase

Die ESC 2024 empfiehlt (Klasse I), dass Erwachsene, die blutdrucksenkende Medikamente erhalten, einen systolischen Zielwert von 120-129 mmHg erreichen, sofern dies toleriert wird. Die Leitlinie passt das Ziel für Patienten über 85 Jahre, mit mäßiger bis ausgeprägter Gebrechlichkeit oder schlechter Verträglichkeit an und betont Messungen außerhalb der Praxis [2]. Die Leitlinie weist außerdem darauf hin, dass bei Koronarerkrankung eine J-Kurve für den Blutdruck bestehen kann [2].

KDIGO 2024 schlägt (2B) bei Hypertonie und CKD einen systolischen Zielwert unter 120 mmHg vor, sofern toleriert, gemessen mit standardisierter Praxismessung, und schlägt eine weniger intensive Senkung bei Gebrechlichkeit, hohem Sturz- und Frakturrisiko, sehr begrenzter Lebenserwartung oder symptomatischer Orthostase vor [4, 5]. Der Unterschied zwischen 120-129 und unter 120 mmHg ist als Nuancenunterschied zu lesen: Beide Leitlinien sagen, dass das Ziel der Verträglichkeit weichen soll. Die allgemeine Behandlung findet sich unter Hypertonie, bei gleichzeitigem Diabetes unter Hypertonie bei Diabetes.

Die Medikamentenwahl nach ACS folgt der Prognose: ACE-Hemmer oder ARB, Betablockade bei reduzierter EF und ein Dihydropyridin (Amlodipin) als Zusatz bei bestehender Hypertonie, aber nicht Verapamil oder Diltiazem bei reduzierter EF [3, 8, 10]. Beim Herzinfarkt ohne obstruktive Koronarerkrankung richtet sich die Medikamentenwahl nach der zugrunde liegenden Ursache, siehe MINOCA.

Herzinsuffizienz und eingeschränkte linksventrikuläre Funktion

Beurteilung

Die LVEF soll bei allen Patienten mit ACS vor der Entlassung bestimmt werden, und eine Echokardiographie nach primärer PCI wird empfohlen, um linken und rechten Ventrikel sowie Klappen zu beurteilen. Bei LVEF 40 Prozent oder weniger vor der Entlassung sollte die Pumpfunktion 6-12 Wochen nach Revaskularisation neu bewertet werden, um den Bedarf eines implantierbaren Defibrillators (ICD) zu beurteilen [1]. Siehe Ejektionsfraktion. Die klinische Herzinsuffizienz in der Akutphase wird nach Killip klassifiziert, und das Vorgehen ist beschrieben unter akute Herzinsuffizienz, akutes Lungenödem und kardiogener Schock.

Akutphase

Bei Zeichen einer Linksherzinsuffizienz werden Nitroglyzerin intravenös und Furosemid intravenös gegeben [3]. Eine intravenöse Betablockade soll bei akuter Herzinsuffizienz nicht gegeben werden [1]. Das ist dasselbe Prinzip wie in der Monographie zu Metoprolol: Die Betablockade wird nicht während einer laufenden Dekompensation begonnen oder gesteigert, sondern wenn der Patient stabil und euvolämisch ist. Dies ist eine Experteneinschätzung, die nahe an der Produktinformation liegt, kein randomisierter Vergleich.

Medikamente nach Infarkt mit reduzierter EF: Studiendaten

Die Tabelle fasst die randomisierten Studien zusammen, auf denen die Behandlung beruht. Die Vergleiche betreffen unterschiedliche Gruppen, Endpunkte und Komparatoren, und die HR dürfen nicht als Rangfolge gelesen werden.

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Abbildung: Effektmaße mit Konfidenzintervallen aus sechs randomisierten Studien und zwei gepoolten Analysen nach Herzinfarkt. VALIANT gibt ein 97,5 %-Konfidenzintervall an. Endpunkt, Komparator und Population unterscheiden sich zwischen den Zeilen: Odds Ratios, Risk Ratios und Hazard Ratios sind nicht direkt vergleichbar. Quellen: [6-14].

Aus den Studien lassen sich drei Schlussfolgerungen ziehen:

1. ACE-Hemmer und ARB haben bei reduzierter EF und Herzinsuffizienz die stärkste Evidenz. Eine Überlegenheit von Sacubitril/Valsartan gegenüber Ramipril nach Infarkt wurde nicht gezeigt [12], während ACE-Hemmer und ARB dokumentierte Wirkung und Gleichwertigkeit untereinander haben [10, 11].
2. Betablockade bei LVEF 40 Prozent oder weniger beruht auf CAPRICORN, wo Carvedilol mit 6,25 mg begann und über 4-6 Wochen auf 25 mg zweimal täglich gesteigert wurde [8]. Die Studie ergab eine niedrigere Mortalität, aber keinen niedrigeren kombinierten primären Endpunkt.
3. SGLT2-Hemmer haben nach Infarkt keine niedrigere Mortalität und keinen besseren kombinierten Endpunkt gezeigt. Die Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz nahmen in EMPACT-MI ab, und DAPA-MI zeigte den Nutzen vor allem in kardiometabolischen Komponenten [13, 14]. Bei etablierter Herzinsuffizienz, Diabetes oder CKD besteht die Indikation unabhängig vom Infarkt: Die ESC-Leitlinien nennen SGLT2-Hemmer als Klasse I bei Herzinsuffizienz (Herzinsuffizienz mit leicht reduzierter Ejektionsfraktion, HFmrEF, und erhaltener, HFpEF, im Update 2023; mit reduzierter, HFrEF, seit 2021), und KDIGO empfiehlt sie bei CKD mit eGFR 20 mL/min/1,73 m² oder höher und Albuminurie von 200 mg/g oder mehr sowie bei Herzinsuffizienz unabhängig von der Albuminurie [4, 15]. Siehe Dapagliflozin und Empagliflozin.

Die ESC 2023 empfiehlt für Patienten mit ACS und LVEF 40 Prozent oder weniger eine Betablockade (Klasse I, Evidenzgrad A), ACE-Hemmer oder ARB (Klasse I) und MRA bei Herzinsuffizienz oder Diabetes, sofern Kalium und Nierenfunktion dies erlauben [1]. Unter den Dihydropyridinen ist Amlodipin bei reduzierter EF sicher, während Verapamil und Diltiazem bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder Herzinsuffizienz nicht gegeben werden sollen (Experteneinschätzung, gestützt auf die Fachinformationen der Präparate).

Das Update 2023 der ESC-Herzinsuffizienzleitlinie empfiehlt nach akuter Herzinsuffizienz eine intensive Strategie mit Beginn und rascher Aufdosierung der Herzinsuffizienztherapie vor und nach der Entlassung mit engmaschiger Nachsorge (Klasse I); in der Studie STRONG-HF begann die Aufdosierung vor der Entlassung [15]. Die allgemeine Herzinsuffizienztherapie ist beschrieben unter medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz und Herzinsuffizienz.

Betablockade bei erhaltener EF

Die klassische Indikation für eine Betablockade nach Infarkt stammt aus einer Zeit ohne moderne Revaskularisation. REDUCE-AMI randomisierte 5 020 Patienten mit Infarkt, durchgeführter Koronarangiographie und LVEF 50 Prozent oder höher auf Betablockade (Metoprolol oder Bisoprolol) oder keine Betablockade. Nach einer medianen Nachbeobachtung von 3,5 Jahren hatten 7,9 Prozent gegenüber 8,3 Prozent einen Tod oder erneuten Infarkt (HR 0,96; 95 %-KI 0,79-1,16) [6]. Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz betrugen 0,8 gegenüber 0,9 Prozent, und Krankenhausbehandlung wegen Bradykardie, AV-Block, Hypotonie, Synkope oder Schrittmacher 3,4 gegenüber 3,2 Prozent [6]. Eine gepoolte Individualdatenanalyse von fünf Studien (REBOOT, REDUCE-AMI, BETAMI, DANBLOCK und CAPITAL-RCT, insgesamt 17 801 Patienten) ergab Tod, Infarkt oder Herzinsuffizienz bei 8,1 gegenüber 8,3 Prozent (HR 0,97; 95 %-KI 0,87-1,07) [7].

Die Schlussfolgerung gilt für Patienten ohne andere Indikation für eine Betablockade (Arrhythmie, Angina, behandlungsbedürftige Hypertonie, Herzinsuffizienz). Der Bereich LVEF 40-49 Prozent wird von der gepoolten Analyse nicht erfasst, die auf 50 Prozent oder mehr begrenzt war [7]. REBOOT (LVEF über 40 Prozent, 8 438 Patienten) ergab eine Hazard Ratio von 1,04 (95 %-KI 0,89-1,22) für Tod, Reinfarkt oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz [34], während BETAMI-DANBLOCK (LVEF 40 Prozent oder höher, 5 574 Patienten) 0,85 (95 %-KI 0,75-0,98) für Tod oder schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis ergab [35]. Eine Individualdatenanalyse der Subgruppe mit LVEF 40-49 Prozent ohne Herzinsuffizienz (1 885 Patienten aus REBOOT, BETAMI, DANBLOCK und CAPITAL-RCT) zeigte eine Hazard Ratio von 0,75 (95 %-KI 0,58-0,97) für Tod, erneuten Infarkt oder Herzinsuffizienz, ohne Heterogenität zwischen den Studien [36]. Keine der Studien war für die Subgruppe ausgelegt, daher ist der Befund hypothesengenerierend, weist aber auf einen Nutzen bei leicht reduzierter EF hin. Bei Patienten mit Hypertonie oder fortbestehender Angina ist eine Betablockade aus anderen Gründen weiterhin eine vernünftige Wahl, und die Behandlung richtet sich nach der Indikation, nicht nach dem Infarkt (Experteneinschätzung).

Niereninsuffizienz

Troponin und Risikobeurteilung bei eingeschränkter Nierenfunktion

Die Nierenfunktion beeinflusst die Troponinspiegel. Die ESC 2023 gibt an, dass der Unterschied im hs-Troponin zwischen Patienten mit sehr hoher und sehr niedriger eGFR bis zu 300 Prozent betragen kann [1]. Die Konsequenz ist, dass die Diagnostik auf der Dynamik (Anstieg oder Abfall zwischen Proben) statt auf einem einzelnen Wert beruht, siehe Troponin bei Verdacht auf ACS. Kreatinin und eGFR sind außerdem eine Komponente von GRACE und sollen bei allen bestimmt werden [1].

KDIGO teilt die CKD nach eGFR in G1 (90 oder mehr), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29) und G5 (unter 15 mL/min/1,73 m²) ein [4].

Antithrombotische Therapie: Anpassungen

Die Dosierungsgrenzen in der ESC 2023 und in den Fachinformationen werden als Kreatinin-Clearance nach Cockcroft-Gault angegeben, nicht als eGFR [1]. Bivalirudin wird in der Fachinformation als GFR angegeben. KDIGO hält validierte kreatininbasierte eGFR-Gleichungen für die meisten Dosierungsentscheidungen für ausreichend, und Cystatin C oder gemessene GFR können bei enger therapeutischer Breite oder unzuverlässiger Kreatininschätzung erforderlich sein [4]. In der Praxis wird daher die Kreatinin-Clearance mit Cockcroft-Gault berechnet, um die Schwellenwerte der Fachinformation anzuwenden, und die eGFR mit CKD-EPI 2021 zur Klassifikation. Bei extremem Körpergewicht kann die nicht indexierte eGFR aussagekräftiger sein [4].

Fondaparinux soll bei nicht primärer PCI wegen des erhöhten Risikos einer Katheterthrombose nicht allein verwendet werden; unfraktioniertes Heparin wird während des Eingriffs zusätzlich gegeben [26]. Die Bivalirudin-Dosis in der Tabelle der ESC (1 mg/kg/h bei Clearance unter 30 mL/min) soll dort nicht befolgt werden, wo die Fachinformation gilt: Die europäische Zulassung kontraindiziert Bivalirudin bei GFR unter 30 mL/min und bei Dialysepflicht [29]. Für Ticagrelor gibt die Fachinformation an, dass der Mechanismus hinter dem Kreatininanstieg nicht geklärt ist [28]. Enoxaparin ist auch beschrieben unter niedermolekulares Heparin: Dosierung und Monitoring. Zu allgemeinen Prinzipien siehe Arzneimitteldosierung bei Niereninsuffizienz und Antikoagulanzien: Dosierung, Nierenanpassung und Antagonisierung.

flowchart TD
A["ACS mit eingeschränkter oder<br>unbekannter Nierenfunktion"] --> B["Kreatinin und eGFR,<br>Kreatinin-Clearance nach<br>Cockcroft-Gault berechnen"]
B --> C["Dialyse oder<br>Kreatinin-Clearance<br>unter 15 mL/min?"]
C -->|Ja| D["Unfraktioniertes Heparin.<br>Fondaparinux, Bivalirudin<br>und Enoxaparin vermeiden"]
C -->|Nein| E["Kreatinin-Clearance<br>unter 30 mL/min?"]
E -->|Ja| F["Unfraktioniertes Heparin oder<br>Enoxaparin 1 mg/kg<br>einmal täglich.<br>Fondaparinux nicht unter 20.<br>Bivalirudin kontraindiziert"]
E -->|Nein| G["Standarddosis. Bivalirudin<br>1,4 mg/kg/h bei<br>GFR 30-59"]
D --> H["Ticagrelor, Prasugrel und<br>Clopidogrel ohne Anpassung"]
F --> H
G --> H
H --> I["Invasive Abklärung geplant?"]
I -->|Ja| J["Risiko der Kontrastmittelnephropathie<br>abschätzen, Kontrastmittelmenge<br>minimieren, unnötige nephrotoxische<br>Arzneimittel pausieren"]
I -->|Nein| K["Kreatinin und Kalium<br>täglich während des<br>Aufenthalts kontrollieren"]

Abbildung: Nierenanpassung der Antikoagulanzien beim ACS. Die Schwellenwerte für Enoxaparin, Fondaparinux und Bivalirudin stammen aus den Fachinformationen und der ESC 2023 [1, 26, 29, 32]. Das Feld zu den täglichen Kontrollen ist Experteneinschätzung.

Dialyse und terminale Niereninsuffizienz

Patienten mit Dialysepflicht oder Kreatinin-Clearance unter 15 mL/min sind eine häufige Hochrisikogruppe mit sowohl hohem Ischämie- als auch Blutungsrisiko, und mehrere Antikoagulanzien sind nicht anwendbar. Unfraktioniertes Heparin, das nicht von der renalen Elimination abhängt, ist die praktische Wahl [1, 26, 29, 32]. An Dialysetagen muss das im Dialysekreislauf gegebene Heparin berücksichtigt werden (Experteneinschätzung).

Eine Koronarangiographie soll nicht allein wegen der Nierenfunktion vermieden werden [4].

Kontrastmittel und invasive Strategie

In den geprüften Quellen gibt es keine randomisierte Studie, die invasive und konservative Strategie beim ACS bei Patienten mit fortgeschrittener CKD vergleicht. ISCHEMIA-CKD, die in diesem Zusammenhang häufig zitiert wird, betrifft die stabile Koronarerkrankung: Bei 777 Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung und mäßiger bis ausgeprägter Ischämie führte eine initial invasive Strategie nicht zu einem niedrigeren Risiko für Tod oder nicht tödlichen Infarkt (HR 1,01; 95 %-KI 0,79-1,29), aber zu mehr Schlaganfällen (HR 3,76) und mehr Fällen von Tod oder Dialysebeginn (HR 1,48) [20]. Die Studie darf nicht auf das ACS übertragen werden, bei dem die anhaltende Instabilität die Abwägung verändert. Sie zeigt jedoch, dass die Angiographie bei fortgeschrittener CKD nicht risikofrei ist und dass die Indikation klar sein soll.

KDIGO 2024 formuliert die Abwägung so: Das Risiko einer kontrastmittelassoziierten akuten Nierenschädigung (AKI) soll bei intraarteriellem Kontrastmittel für kardiale Eingriffe mit validierten Instrumenten bewertet werden, und man soll vorsichtig damit sein, die Diagnostik oder Behandlung einer potenziell tödlichen Erkrankung allein wegen der GFR zu unterlassen [4]. Risikofaktoren sind eingeschränkte GFR, Diabetes, verminderte intravasale Volumenfüllung, nephrotoxische Arzneimittel, große Kontrastmittelmenge, wiederholte Kontrastmitteluntersuchungen und intraarterielle Eingriffe [4]. Siehe Mehran-Score und Kontrastmittelnephropathie.

Die Evidenz für die Prophylaxe ist uneinheitlich:

PRESERVE und AMACING schlossen nicht überwiegend akute ACS-Patienten ein, und das Dokument von ACR-NKF betrifft intravenöses Kontrastmittel, nicht die Koronarangiographie [17-19]. Praktisch ergeben sich drei Ratschläge, die Experteneinschätzung auf Grundlage dieser Quellen sind:

• Natriumbicarbonat und Acetylcystein haben keine Unterstützung. Hydratation mit isotoner Kochsalzlösung kann bei eGFR unter 30 gegeben werden, wenn der Patient keine Lungenstauung hat, aber ein Patient mit akuter Linksherzinsuffizienz soll nicht volumenbelastet werden. Die Flüssigkeitsbilanz wird gegen das Dekompensationsrisiko abgewogen [17-19].
• Die Kontrastmittelmenge wird so gering wie möglich gehalten, und nephrotoxische Arzneimittel wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Aminoglykoside und, soweit möglich, nicht wegen Stauung benötigte Diuretika werden bei eGFR unter 30 oder AKI 24-48 Stunden vor und 48 Stunden nach der Exposition pausiert [4].
• Metformin wird laut Fachinformation bei intravaskulärem jodhaltigem Kontrastmittel vor oder bei der Untersuchung abgesetzt und frühestens nach 48 Stunden wieder angesetzt, wenn die Nierenfunktion neu bewertet und als stabil befunden wurde. Ein kürzlicher Herzinfarkt gehört außerdem zu den Zuständen mit Risiko einer Gewebehypoxie, die eine Kontraindikation darstellen [30]. KDIGO 2024 gibt an, dass ein Absetzen bei eGFR über 30 mL/min/1,73 m² ohne AKI nach intravenösem Kontrastmittel nicht erforderlich ist und dass Metformin bei eGFR 30 oder niedriger oder AKI pausiert wird [4]. Diese Regel gilt nicht unkritisch für die Koronarangiographie (intraarterielles Kontrastmittel) bei einem Patienten mit kürzlich durchgemachtem Infarkt oder Herzinsuffizienz (Experteneinschätzung).

Eine AKI nach dem Eingriff erfordert tägliche Kontrollen von Kreatinin und Kalium, siehe akute Nierenschädigung. Bei neu aufgetretener Niereninsuffizienz im Zusammenhang mit ACS siehe auch Niereninsuffizienz bei Erwachsenen und chronische Nierenerkrankung.

RAAS-Hemmung, SGLT2-Hemmer und MRA bei CKD

KDIGO gibt mehrere praktische Regeln, die unmittelbar nach einem Infarkt gelten [4]:

• Blutdruck, Kreatinin und Kalium innerhalb von 2-4 Wochen nach Beginn oder Dosissteigerung von ACE-Hemmer oder ARB kontrollieren.
• Die Behandlung fortsetzen, wenn Kreatinin innerhalb von 4 Wochen nicht mehr als 30 Prozent ansteigt, und auch fortsetzen, wenn die eGFR unter 30 mL/min/1,73 m² sinkt.
• Eine Hyperkaliämie lässt sich oft mit kaliumsenkenden Maßnahmen beheben, statt den RAAS-Hemmer abzusetzen. Siehe Hyperkaliämie.
• Die Kombination aus ACE-Hemmer, ARB und direktem Renin-Inhibitor wird vermieden (1B).
• SGLT2-Hemmer können auch fortgesetzt werden, wenn die eGFR unter 20 mL/min/1,73 m² sinkt, können aber bei längerem Fasten, Operation oder kritischer Erkrankung wegen des Ketoserisikos pausiert werden. Die vorübergehende eGFR-Abnahme zu Beginn ist in der Regel kein Grund zum Abbruch [4].

Bei MRA stieg der Anteil schwerer Hyperkaliämie in EPHESUS unter Eplerenon von 3,9 auf 5,5 Prozent [9]. Eplerenon wird laut Fachinformation üblicherweise 3-14 Tage nach dem Infarkt mit 25 mg einmal täglich begonnen und, wenn möglich, innerhalb von 4 Wochen auf 50 mg einmal täglich titriert. Kalium wird vor Beginn, innerhalb der ersten Woche und nach einem Monat gemessen, und die Dosis wird nach Kalium angepasst: unter 5,0 mmol/L wird die Dosis erhöht, 5,0-5,4 unverändert, 5,5-5,9 gesenkt, bei 6,0 oder höher wird die Behandlung abgebrochen. Eplerenon ist kontraindiziert bei Kalium über 5,0 mmol/L zu Beginn, eGFR unter 30 mL/min/1,73 m², kaliumsparenden Diuretika, starken CYP3A4-Hemmern und gleichzeitiger Behandlung mit sowohl ACE-Hemmer als auch ARB. Bei Kreatinin-Clearance 30-60 mL/min wird mit 25 mg jeden zweiten Tag begonnen, und Erfahrung bei Clearance unter 50 mL/min nach Infarkt mit Herzinsuffizienz fehlt [31]. Zur MRA-Klasse im Übrigen siehe Spironolacton.

COPD und Asthma

COPD-Patienten mit Herzinfarkt haben eine erhöhte Mortalität und erhalten selten eine Betablockade, teils aus Furcht vor Nebenwirkungen: In schwedischen Registerdaten wurden 15,9 Prozent ohne Betablockade entlassen [22].

Interpretation:

• COPD: Ein kardioselektiver Betablocker (Metoprolol, Bisoprolol) soll bei Indikation nicht vorenthalten werden. Eine randomisierte Studie, die speziell bei COPD-Patienten nach Infarkt einen Überlebensvorteil gezeigt hat, wurde in den geprüften Quellen nicht identifiziert. Die Datenlage ist beobachtend [22] und durch Sicherheitsdaten aus randomisierten Studien gestützt [23, 24]. BICS zeigte außerdem, dass Bisoprolol Exazerbationen nicht verringerte, sodass eine Betablockade nie eine COPD-Behandlung an sich ist [23].
• Asthma: Betablocker galten traditionell als kontraindiziert. Kardioselektive Präparate zeigten in der Cochrane-Übersicht keine klinisch signifikanten schädlichen Wirkungen bei leichter bis mittelschwerer reversibler Atemwegserkrankung, doch die Übersicht kann sich nicht zu schwerer oder weniger reversibler Erkrankung oder zur Exazerbationshäufigkeit äußern [25]. Die praktische Wahl ist eine niedrig dosierte kardioselektive Betablockade mit Symptomkontrolle, und keine Betablockade bei akutem schwerem Asthma oder Bronchospasmus (Experteneinschätzung).
• Ticagrelor: Dyspnoe ist eine häufige Nebenwirkung, und Patienten mit Herzinsuffizienz, COPD oder Asthma sowie ältere Patienten berichten sie häufiger. Die Fachinformation gibt an, dass Ticagrelor bei Asthma oder COPD in der Anamnese mit Vorsicht angewendet wird [28]. Dyspnoe unter Ticagrelor kann schwer von einer COPD-Verschlechterung zu unterscheiden sein, und ein Wechsel auf Clopidogrel oder Prasugrel kann erwogen werden, wenn die Beschwerden anhalten (Experteneinschätzung).
• Morphin und Sauerstoff: Morphin kann die Atmung bei Patienten mit Hyperkapnie verschlechtern (Experteneinschätzung), und Sauerstoff wird bei einer Sättigung unter 90 Prozent gegeben, aber nicht routinemäßig [1]. Siehe akute Exazerbation der COPD, medikamentöse Behandlung von Asthma und COPD, COPD und Asthma bei Erwachsenen.

Anämie

Die Anämie beim ACS hat drei Probleme: Sie kann die Ischämie verursachen oder verschlimmern (verschlechterter Sauerstofftransport), sie kann ein Zeichen einer Blutung sein, die eine Neubewertung der antithrombotischen Therapie erfordert, und die Transfusionsgrenze ist umstritten.

Das Handbuch der Region Stockholm [3] geht davon aus, dass die Ursache abgeklärt wird und das Blutungsrisiko unter Thrombozytenhemmung gegen das Risiko eines Behandlungsabbruchs abgewogen wird. Die Grenze, bei der auf eine Transfusion verzichtet wird, liegt dort bei einem Hämoglobin von 80 g/L bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne Zeichen einer Myokardischämie, während bei schwerer Blutung oder Ischämiezeichen und einem Hämoglobin unter 100 g/L eine Transfusion erwogen wird. Das Handbuch vermerkt auch, dass eine Transfusion beim ACS mit schlechterer Prognose verbunden ist. Die Grenzwerte sind regionale Praxis, und MINT unten ist der randomisierte Vergleich.

MINT ist die randomisierte Studie, die die Frage direkt untersucht hat. Sie schloss 3 504 Patienten mit Herzinfarkt und einem Hämoglobin unter 100 g/L (10 g/dL) ein, die auf eine restriktive Strategie (Transfusion bei 70 oder 80 g/L, 7 oder 8 g/dL) oder eine liberale Strategie (Transfusion bei unter 100 g/L) randomisiert wurden. Tod oder erneuter Infarkt innerhalb von 30 Tagen traten bei 16,9 Prozent in der restriktiven und bei 14,5 Prozent in der liberalen Gruppe auf (RR 1,15; 95 %-KI 0,99-1,34; P = 0,07). Tod allein betrug 9,9 gegenüber 8,3 Prozent (RR 1,19; 95 %-KI 0,96-1,47) und Infarkt 8,5 gegenüber 7,2 Prozent (RR 1,19; 95 %-KI 0,94-1,49). Die Autoren folgern, dass eine liberale Strategie das Risiko nicht signifikant verringerte, ein Schaden durch die restriktive Strategie aber nicht ausgeschlossen werden kann [16].

Das Handbuch und MINT widersprechen sich somit in den unteren Bereichen nicht, aber MINT schwächt die Unterstützung für den Verzicht auf eine Transfusion bei einem Hämoglobin von 80-100 g/L bei Patienten mit aktuellem Herzinfarkt. Die Angabe des Handbuchs, dass eine Transfusion die Prognose beim ACS verschlechtert, ist eine beobachtende Assoziation, und eine mögliche Erklärung ist, dass kränkere Patienten transfundiert werden (Experteneinschätzung).

Die Ursache wird gemäß Anämie, allgemeine Abklärung abgeklärt. Das Blutungsrisiko wird formal eingeschätzt: Die ESC 2023 stellt fest, dass eine große Blutung beim ACS mit erhöhter Mortalität verbunden ist [1]. Siehe PRECISE-DAPT und CRUSADE als Unterstützung bei der Wahl von Behandlungsdauer und -intensität.

Ältere und gebrechliche Patienten

SENIOR-RITA ist die größte randomisierte Studie auf diesem Gebiet: 1 518 Patienten mit NSTEMI, die 75 Jahre oder älter waren (Durchschnittsalter 82 Jahre, 45 Prozent Frauen, 32 Prozent gebrechlich), wurden auf eine invasive oder konservative Strategie randomisiert. Nach median 4,1 Jahren hatten 25,6 Prozent in der invasiven Gruppe und 26,3 Prozent in der konservativen kardiovaskulären Tod oder nicht tödlichen Infarkt (HR 0,94; 95 %-KI 0,77-1,14). Kardiovaskulärer Tod betrug 15,8 gegenüber 14,2 Prozent (HR 1,11; 95 %-KI 0,86-1,44) und nicht tödlicher Infarkt 11,7 gegenüber 15,0 Prozent (HR 0,75; 95 %-KI 0,57-0,99) [21]. Komplikationen des Eingriffs traten bei weniger als 1 Prozent auf. Das Ergebnis spricht nicht gegen eine Angiographie, zeigt aber, dass eine generelle invasive Strategie den kombinierten Endpunkt bei sehr alten Patienten nicht verbessert. Die Entscheidung sollte auf Symptomen, Anatomie und funktionellem Status beruhen. Gebrechlichkeit kann mit der Clinical Frailty Scale gemessen werden.

Die Arzneimitteldosen ändern sich mit dem Alter:

In TRITON betrug die Blutung, die nicht mit einer koronaren Bypassoperation (CABG) zusammenhing und nach Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) als Major- oder Minor-Blutung klassifiziert wurde, bei Patienten ab 75 Jahren 9,0 Prozent mit Prasugrel 10 mg gegenüber 6,9 Prozent mit Clopidogrel, und in TRILOGY-ACS 2,6 Prozent mit Prasugrel 5 mg gegenüber 3,0 Prozent mit Clopidogrel [27]. Die Zahlen stammen aus der Fachinformation und vergleichen unterschiedliche Studien und Populationen.

Experteneinschätzung: Ältere ACS-Patienten haben häufiger atypische Symptome, eingeschränkte Nierenfunktion, Polypharmazie und Delir, und Hypotonie oder Orthostase durch neu hinzugekommene Blutdruckmedikamente ist ein besonderes Risiko. Benzodiazepine gegen Angst, wie das regionale Handbuch sie nennt [3], erhöhen bei Älteren das Risiko für Delir und Stürze (Experteneinschätzung; siehe Delir bei älteren Patienten und Gebrechlichkeit, Sturzrisiko und Polypharmazie). Die ESC 2024 erlaubt ein weniger striktes Blutdruckziel bei Alter über 85 Jahren und mäßiger bis ausgeprägter Gebrechlichkeit [2]. Symptome und Vorgehen bei Frauen sind beschrieben unter Herzinfarkt bei Frauen.

Dosierungstabelle: Arzneimittel mit besonderen Hinweisen

Dosen und Nierengrenzen für Enoxaparin, Fondaparinux, Bivalirudin, Heparin, Ticagrelor und Prasugrel finden sich in der Tabelle unter antithrombotische Therapie oben.

Kontraindikationen und Warnhinweise im Überblick

Kombinationen, die kollidieren

Komorbidität tritt selten allein auf, und gerade bei Kombinationen werden die Entscheidungen schwierig. Die Tabelle ist eine Synthese der obigen Quellen und beruht teilweise auf Experteneinschätzung.

Umstrittene Fragen und Wissenslücken

• Blutdruckziel in der Akutphase. Kein numerisches Ziel hat Evidenz. Die Schwelle von 160 mmHg im Handbuch der Region ist eine Praxisgrenze [3].
• Betablockade bei LVEF 40-49 Prozent. Die gepoolte Analyse mit erhaltener EF umfasst 50 Prozent oder mehr [7]. REBOOT und BETAMI-DANBLOCK schlossen LVEF über 40 beziehungsweise 40 Prozent oder höher ein [34, 35], und eine Individualdatenanalyse der Subgruppe mit LVEF 40-49 Prozent ergab eine Hazard Ratio von 0,75 (95 %-KI 0,58-0,97) [36]. Keine Studie war für den Bereich ausgelegt, und REBOOT und BETAMI-DANBLOCK weisen im Gesamtmaterial in unterschiedliche Richtungen. CAPRICORN betrifft LVEF 40 Prozent oder weniger [8].
• ARNI nach Infarkt. PARADISE-MI zeigte keinen signifikanten Unterschied zu Ramipril [12].
• SGLT2-Hemmer nach Infarkt. Der Vorteil ist am deutlichsten bei Krankenhausaufnahmen wegen Herzinsuffizienz, und die primären kombinierten Endpunkte waren neutral [13, 14].
• Kontrastmittelprophylaxe bei akuter Koronarangiographie. Die randomisierten Studien betreffen überwiegend elektive Eingriffe, und eine Flüssigkeitsbelastung bei akuter Herzinsuffizienz kann schaden [17, 18].
• Transfusionsgrenze bei Infarkt. MINT erlaubt keine sichere Schlussfolgerung, weist aber darauf hin, dass eine liberale Strategie nicht schlechter ist [16].
• Invasive Strategie bei fortgeschrittener CKD und ACS. Randomisierte Daten fehlen, und ISCHEMIA-CKD betrifft stabile Erkrankung [20].
• Ältere Patienten. SENIOR-RITA betrifft NSTEMI, nicht STEMI [21].

Schwedischer Kontext

Mehrere der zentralen Studien haben einen deutlichen schwedischen Bezug. REDUCE-AMI wurde hauptsächlich in Schweden durchgeführt (95,4 Prozent der Teilnehmer) [6], die Studie von Andell beruhte auf SWEDEHEART [22]. Das Handbuch der Region Stockholm für Akutinnenmedizin gibt praktische Dosen für Hypertonie, Anämie, Angst und Übelkeit beim ACS an [3]. Verfügbarkeit und Darreichungsformen einzelner Präparate ändern sich häufig; der aktuelle Status ist in der Fachinformation und bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) zu prüfen. Siehe auch Kurzanleitung zu Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen beim ACS und NSTEMI und instabile Angina pectoris.

Quellen

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Heart Journal 2024. PMID: 39210715
3. Region Stockholm. Akut internmedicin behandlingshandbok, avsnittet Akuta koronara syndrom, hypertoni mm. Kunskapsstöd för vårdgivare. Läst 2026-10-29.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637192
6. Yndigegn T, Lindahl B, Mars K et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587241
7. Kristensen AMD, Rossello X, Atar D et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction with Normal Ejection Fraction. New England Journal of Medicine 2026. PMID: 41211954
8. Dargie HJ. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet 2001. PMID: 11356434
9. Pitt B, Remme W, Zannad F et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 12668699
10. Flather MD, Yusuf S, Køber L et al. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000. PMID: 10821360
11. Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et al. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. New England Journal of Medicine 2003. PMID: 14610160
12. Pfeffer MA, Claggett B, Lewis EF et al. Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2021. PMID: 34758252
13. James S, Erlinge D, Storey RF et al. Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evidence 2024. PMID: 38320489
14. Butler J, Jones WS, Udell JA et al. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 38587237
15. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2023. PMID: 37622666
16. Carson JL, Brooks MM, Hébert PC et al. Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 37952133
17. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H et al. Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29130810
18. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Lancet 2017. PMID: 28233565
19. Davenport MS, Perazella MA, Yee J et al. Use of Intravenous Iodinated Contrast Media in Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American College of Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology 2020. PMID: 31961246
20. Bangalore S, Maron DJ, O'Brien SM et al. Management of Coronary Disease in Patients with Advanced Kidney Disease. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32227756
21. Kunadian V, Mossop H, Shields C et al. Invasive Treatment Strategy for Older Patients with Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine 2024. PMID: 39225274
22. Andell P, Erlinge D, Smith JG et al. Beta-blocker use and mortality in COPD patients after myocardial infarction: a Swedish nationwide observational study. Journal of the American Heart Association 2015. PMID: 25854796
23. Devereux G, Cotton S, Nath M et al. Bisoprolol in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease at High Risk of Exacerbation: The BICS Randomized Clinical Trial. JAMA 2024. PMID: 38762800
24. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. PMID: 16235327
25. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002. PMID: 11869646
26. Arixtra (fondaparinux) 1,5 mg, 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg och 10 mg injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
27. Efient (prasugrel) 5 mg och 10 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
28. Brilique (tikagrelor) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics). European Medicines Agency, EPAR.
29. Angiox (bivalirudin) pulver till koncentrat till injektions-/infusionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. European Medicines Agency, EPAR.
30. Janumet (sitagliptin/metformin) filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.3 och 4.4 om jodkontrast. European Medicines Agency, EPAR.
31. Inspra (eplerenon) 25 mg filmdragerade tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4. Electronic Medicines Compendium, revision januari 2026.
32. Clexane (enoxaparin) förfyllda sprutor. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2022.
33. Tritace (ramipril) tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision augusti 2026.
34. Ibanez B, Latini R, Rossello X et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction without Reduced Ejection Fraction (REBOOT). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888702
35. Munkhaugen J, Kristensen AMD, Halvorsen S et al. Beta-Blockers after Myocardial Infarction in Patients without Heart Failure (BETAMI-DANBLOCK). New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888716
36. Rossello X, Prescott EIB, Kristensen AMD et al. Beta blockers after myocardial infarction with mildly reduced ejection fraction: an individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2025. PMID: 40897190
37. Betaloc (metoprolol) 1 mg/ml injektionsvätska. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision februari 2024.
38. Glytrin (glyceryltrinitrat) 400 mikrogram per dos sublingualspray. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2 och 4.3. Electronic Medicines Compendium, revision juni 2023.
39. Amlodipin 10 mg tabletter. Produktresumé (Summary of Product Characteristics), avsnitt 4.2. Electronic Medicines Compendium, revision juli 2022.