Chronisches Koronarsyndrom (stabile Angina pectoris): Abklärung und Behandlung nach ESC 2024

Zusammenfassung

Das chronische Koronarsyndrom (CCS), früher als stabile koronare Herzkrankheit oder stabile Angina pectoris bezeichnet, umfasst die koronare Herzkrankheit in Phasen ohne akutes Koronarsyndrom. Das klassische Symptom ist ein drückendes Unbehagen im Brustkorb bei Belastung oder emotionalem Stress, das in Ruhe oder durch Nitroglyzerin abklingt. Die Beschwerden können sich auch als Atemnot, Müdigkeit oder Schmerzen in Kiefer, Arm oder Rücken äußern. Die ESC 2024 beschreibt fünf klinische Präsentationen, und Angina oder Ischämie ohne obstruktive koronare Herzkrankheit (ANOCA/INOCA) bildet nun eine eigene Gruppe [1].

Die Abklärung beginnt mit Anamnese, Ruhe-EKG, Basislabor und Echokardiographie. Anschließend wird die Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit mit der risikofaktorgewichteten klinischen Wahrscheinlichkeit (RF-CL) abgeschätzt. Bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit (höchstens 5 %) kann die weitere Abklärung aufgeschoben werden. Bei niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit (über 5 bis 50 %) ist die Koronar-CT die erste Wahl, und bei mittlerer bis hoher Wahrscheinlichkeit (über 15 bis 85 %) ist die funktionelle Bildgebung eine gleichwertige Alternative. Das Belastungs-EKG wird in ausgewählten Fällen eingesetzt und ist nicht mehr die Standardmethode [1].

Die Behandlung beruht auf Lebensstilberatung, Kontrolle der Risikofaktoren (LDL-Cholesterin unter 1,4 mmol/L und mindestens 50 % Senkung, systolischer Blutdruck 120 bis 129 mmHg), kurz wirksamen Nitraten bei Bedarf, einem Betablocker und/oder Calciumantagonisten als Mittel der ersten Wahl gegen die Beschwerden sowie einem Thrombozytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure 75 bis 100 mg oder Clopidogrel 75 mg). Bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit hohem ischämischem Risiko und niedrigem Blutungsrisiko kann Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich ergänzt werden (COMPASS) [1,19]. Eine Revaskularisierung erfolgt bei fortbestehenden Beschwerden trotz Therapie und bei Anatomie, bei der die Prognose verbessert wird. ISCHEMIA zeigte keinen Überlebensvorteil einer primär invasiven Strategie bei stabiler Erkrankung mit mittelgradiger bis ausgeprägter Ischämie [8].

Die hausärztliche Versorgung kann die Abklärung einleiten, die Behandlung beginnen, die Nachsorge übernehmen und die Sekundärprävention durchführen. Eine kardiologische Beurteilung sollte bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom, neu aufgetretenen Beschwerden bei geringer Belastung, hohem Risiko im Test, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, refraktären Beschwerden oder unklarer Diagnose erfolgen.

Mehrere Arzneimittel im gestuften antianginösen Schema der ESC sind in Schweden nicht verfügbar. Laut FASS, dem schwedischen Arzneimittelkompendium, wird Ranolazin (Ranexa) nicht vertrieben, und Trimetazidin und Nikorandil fehlen im Register vollständig. Diltiazem zur oralen Anwendung ist ebenfalls nicht erhältlich [31].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie: von der stabilen Angina zum chronischen Koronarsyndrom

Der Begriff stabile Angina pectoris beschreibt ein Symptom. Die ESC führte 2019 den Begriff chronisches Koronarsyndrom für alle Patientinnen und Patienten mit koronarer Herzkrankheit ein, die kein akutes Koronarsyndrom haben [2]. Die ESC 2024 erweitert die Definition: Das CCS ist eine Reihe klinischer Präsentationen, die auf strukturellen oder funktionellen Veränderungen der Koronargefäße und/oder der Mikrozirkulation beruhen. Die Veränderungen verursachen ein vorübergehendes, reversibles Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Blutversorgung, meist bei Belastung, emotionalem Stress oder anderen Belastungen. Die Erkrankung kann lange stabil sein, ist aber oft progredient und kann jederzeit zu einem akuten Koronarsyndrom destabilisiert werden. Mit Erkrankung ist die zugrunde liegende Koronarpathologie gemeint, mit Syndrom das klinische Bild [1].

Synonyme, die in Klinik und Literatur verwendet werden, sind stabile Angina, stabile koronare Herzkrankheit (KHK), chronische ischämische Herzkrankheit, stabile ischämische Herzkrankheit (SIHD) und Chronic Coronary Disease (CCD, der Begriff in den US-amerikanischen Leitlinien) [3]. In der ICD-10-SE wird die stabile Angina als I20.8 kodiert.

Die ESC 2024 beschreibt fünf klinische Präsentationen, die sich nicht gegenseitig ausschließen [1]:

1. Symptomatische Patientin oder symptomatischer Patient mit reproduzierbarer belastungsabhängiger Angina oder Ischämie und obstruktiver KHK.
2. Angina oder Ischämie aufgrund epikardialer Vasomotorik oder funktioneller und struktureller Veränderungen der Mikrozirkulation ohne obstruktive KHK (ANOCA/INOCA).
3. Stabilisierte Phase nach akutem Koronarsyndrom oder Revaskularisierung.
4. Herzinsuffizienz mit ischämischem oder kardiometabolischem Hintergrund.
5. Asymptomatische Person, bei der eine KHK entdeckt wird, zum Beispiel bei einer Computertomographie aus anderem Anlass oder bei der Risikobewertung.

Die ESC 2019 teilte die Patientinnen und Patienten stattdessen in sechs Szenarien ein: stabile Angina oder Dyspnoe bei Verdacht auf KHK, neu aufgetretene Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Dysfunktion, stabilisierte Symptome innerhalb von 12 Monaten nach akutem Koronarsyndrom oder Revaskularisierung, stabilisierte Symptome später als 12 Monate danach, Angina bei Verdacht auf Vasospasmus oder mikrovaskuläre Erkrankung sowie durch Screening entdeckte Erkrankung bei Asymptomatischen [2]. Die Einteilung nach dem Zeitpunkt seit dem Ereignis besteht in der Version von 2024 nicht mehr als eigene Kategorien.

Die akuten Koronarsyndrome werden vom CCS abgegrenzt. Beim NSTE-ACS reißt eine atherosklerotische Plaque ein und verursacht einen partiellen Gefäßverschluss. Die Diagnose lautet Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI), wenn Troponin erhöht ist, und instabile Angina, wenn es nicht erhöht ist. Beim STE-ACS ist das Gefäß vollständig verschlossen, was zu ST-Hebungen im EKG und einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) führt. Siehe auch Klassifikation der akuten Koronarsyndrome und die allgemeine Einführung in die koronare Herzkrankheit.

Häufigkeit und Risikofaktoren

Die Häufigkeit der obstruktiven KHK bei Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf CCS ist mit der modernen Primärprävention gesunken, was einer der Gründe dafür ist, dass ältere Wahrscheinlichkeitstabellen die Erkrankung überschätzten [1]. Gleichzeitig ist die symptomfreie Atherosklerose häufig. In der schwedischen Populationsstudie SCAPIS fanden sich in der Koronar-CT bei 42 % von 25.182 Personen im Alter von 50 bis 64 Jahren ohne bekannte Herzerkrankung Koronarplaques, und eine Stenose von mindestens 50 % bei 5,2 %. Die Erkrankung trat bei Frauen im Durchschnitt etwa zehn Jahre später auf [4].

Bei Patientinnen und Patienten, die wegen Angina eine invasive Koronaruntersuchung erhalten, fehlt bei einem großen Teil eine obstruktive Erkrankung. Bei Frauen betrifft das etwa 50 bis 70 % und bei Männern 30 bis 50 % [1].

Risikofaktoren für die KHK sind erhöhtes LDL-Cholesterin, Diabetes, Rauchen, Hypertonie, Familienanamnese, körperliche Inaktivität, ungünstige Ernährung, männliches Geschlecht und hohes Alter. Chronische Nierenerkrankung, entzündliche rheumatische Erkrankungen, HIV und südasiatische Herkunft erhöhen das Risiko zusätzlich [1]. Genetische und epidemiologische Studien sowie randomisierte Studien haben gezeigt, dass LDL-Cholesterin und andere apoB-haltige Lipoproteine eine ursächliche Rolle bei der Atherosklerose spielen [1].

Pathophysiologie

Natürlicher Verlauf

Atherosklerotische Plaques bauen sich über mehrere Jahrzehnte auf. LDL dringt in die innerste Schicht der Gefäßwand ein, wo ein Entzündungsprozess beginnt, der durch Rauchen, Hypertonie, Diabetes und andere Risikofaktoren verstärkt wird. Plaques wachsen oft lange, bevor sie Symptome verursachen, und eine KHK kann daher mit moderner Bildgebung viele Jahre vor der ersten Angina nachgewiesen werden.

Im frühen Stadium wird die Angina bei körperlicher Belastung ausgelöst. Der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels steigt, aber eine Stenose begrenzt die Zunahme der Sauerstoffzufuhr. Mit fortschreitender Stenose genügt immer leichtere Belastung, um Symptome auszulösen, und in schweren Fällen genügt Ruhe.

Ein akutes Koronarsyndrom kann jederzeit auftreten. Die Plaquekappe kann reißen oder erodieren und eine Atherothrombose im Gefäß verursachen. Das kann sowohl bei kleinen als auch bei großen Plaques geschehen, und ein akutes Koronarsyndrom kann daher die erste Manifestation einer KHK sein. Die KHK ist als chronische, progrediente und dynamische Erkrankung zu betrachten, bei der Phasen der Stabilität von Instabilität abgelöst werden können [1].

Mechanismen der Ischämie

Früher galt eine feste, flusslimitierende Stenose in einer großen oder mittelgroßen Koronararterie als Voraussetzung für Ischämie und Angina. Die ESC 2024 beschreibt mehrere zusammenwirkende Mechanismen [1]:

• Epikardiale Atherosklerose, fokal oder diffus. Auch eine diffuse Erkrankung ohne deutliche Lumeneinengung kann bei Belastung eine Ischämie verursachen.
• Dynamischer epikardialer Vasospasmus und strukturelle Veränderungen wie Myokardbrücken und Koronaranomalien.
• Koronare mikrovaskuläre Dysfunktion (CMD) mit gestörter Vasodilatation, gesteigerter Vasokonstriktion oder strukturellen Veränderungen der Arteriolen und Kapillarrarefizierung.
• Extrakoronare Faktoren wie Anämie, Tachykardie, Blutdruckveränderungen, Hypertrophie und Fibrose.

Die Mechanismen können bei derselben Patientin oder demselben Patienten gleichzeitig vorliegen. Die Risikofaktoren, die eine epikardiale Atherosklerose verursachen, schädigen auch die Endothelfunktion im gesamten Koronarbaum [1].

Stenosegrad und funktionelle Bedeutung

Eine obstruktive Erkrankung wird üblicherweise als 50 % oder 70 % Durchmesserstenose bei visueller Beurteilung definiert. Nicht alle Stenosen oberhalb dieser Grenzen verursachen eine Ischämie, und insbesondere mittelgradige Stenosen von 50 bis 69 % sind oft nicht hämodynamisch signifikant. Die Koronar-CT zeigt Lumen und Gefäßwand, aber nicht die funktionelle Bedeutung der Stenose. Befunde mit unsicherer Bedeutung werden daher durch funktionelle Bildgebung oder invasive Druckmessung ergänzt. Eine fraktionelle Flussreserve (FFR) von höchstens 0,80 oder eine Instantaneous wave-free ratio (iFR) von höchstens 0,89 gilt als funktionell signifikant [1].

Klinisches Bild

Stabile Angina pectoris

Bei klassischer Angina empfinden die Patientinnen und Patienten ein drückendes, krampfartiges oder dumpfes Unbehagen in oder auf dem Brustkorb, oft nahe dem Sternum mit Ausstrahlung nach links. Der Schmerz kann in Kiefer, Zähne, zwischen die Schulterblätter, in den Nacken oder in die Arme ausstrahlen, vor allem in den linken Arm. Epigastrische Schmerzen kommen vor, besonders bei inferiorer Ischämie. Manche beschreiben einen brennenden Schmerz. Müdigkeit, Unruhe und Rastlosigkeit können auftreten. Viele empfinden eher Unbehagen als Schmerz, daher sollte nach beidem gefragt werden. Lokalisation und Qualität des Schmerzes können eine Angina allein nicht ausschließen, aber Beschwerden, die von Körperlage oder Atmung beeinflusst werden, sprechen gegen eine myokardiale Ischämie.

Die ESC 2024 zählt folgende Symptome zu den möglichen Angina-Äquivalenten: durch emotionalen Stress ausgelöste Brustschmerzen, Atemnot oder Schwindel bei Belastung, Schmerzen in Armen, Kiefer, Nacken oder oberem Rücken sowie Müdigkeit [1]. Atemnot ist besonders häufig bei älteren Menschen, Frauen und Personen mit Diabetes und kann das einzige Symptom sein.

Bei stabiler Angina dauern die Beschwerden meist weniger als 10 Minuten, oft nur eine oder wenige Minuten. Schmerzen, die nur wenige Sekunden dauern, beruhen kaum auf einer Ischämie. Nitroglyzerin bringt gewöhnlich innerhalb von ein bis zwei Minuten Linderung, was den Verdacht auf ein CCS erhärtet. Auch die gastroösophageale Refluxkrankheit kann durch Nitroglyzerin gelindert werden, die Wirkung ist also nicht spezifisch, und ein Placeboeffekt kann nicht ausgeschlossen werden [1].

Angina ist typischerweise bei körperlicher Belastung, in der Kälte, nach Mahlzeiten und morgens stärker. Die Belastungsstufe, die Beschwerden auslöst, heißt Anginaschwelle und kann zwischen Tagen und Wochen variieren. Bei der Warm-up-Angina verschwindet der Schmerz nach der ersten Belastung, sodass eine zweite Runde ohne Beschwerden durchgeführt werden kann. Walk-through-Angina, bei der der Schmerz trotz fortgesetzter oder gesteigerter Belastung nachlässt, ist seltener.

Symptomgradierung und Klassifikation

Die ESC 2024 ersetzt die früheren Begriffe typische Angina, atypische Angina und nichtanginöser Brustschmerz durch einen Symptomscore von 0 bis 3. Die Begriffe werden als potenziell irreführend beschrieben. Der Score wird als Eingangsgröße im Wahrscheinlichkeitsmodell verwendet [1].

Tabelle 1. Symptomscore nach ESC 2024 und entsprechende frühere Klassifikation.

Der Schweregrad der Angina wird nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) eingestuft und ist einer der Parameter bei der Entscheidung über Abklärung und Behandlung. Die Einstufung kann mit dem Rechner für den CCS-Grad vorgenommen werden.

Tabelle 2. Canadian Cardiovascular Society, Einstufung der Belastungsangina (nach ESC 2024).

Eine instabile Angina ist ein akutes Koronarsyndrom und liegt bei Ruheangina, neu aufgetretener Angina des CCS-Grades II bis III innerhalb der letzten zwei Monate oder Crescendo-Angina vor, das heißt Beschwerden, die in den letzten Tagen oder Wochen schwerer geworden sind. Ein neues oder verändertes Beschwerdebild mit geänderter Häufigkeit oder Intensität sollte den Verdacht auf eine Plaquedestabilisierung wecken und wie eine instabile Angina oder NSTEMI behandelt werden [1].

Frauen, ältere Menschen und Personen mit Diabetes

Frauen mit Verdacht auf Angina sind im Durchschnitt älter, haben mehr Risikofaktoren und Komorbiditäten, häufiger nichtanginöse Symptome wie Atemnot und Müdigkeit und häufiger eine mikrovaskuläre Angina als Männer [1]. Sie werden seltener zur Abklärung überwiesen und erhalten häufiger eine schlechtere Sekundärprävention. Siehe auch Herzinfarkt bei Frauen.

Ältere Patientinnen und Patienten präsentieren sich oft mit anderen Symptomen als Angina, was die Diagnose verzögern kann. Bei Personen mit Diabetes können die Beschwerden schwach oder atypisch sein [1].

Abklärung und Diagnostik

Die Abklärung folgt dem gestuften Vorgehen der ESC 2024: Erstbeurteilung, Basisdiagnostik, Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit, Wahl der ersten Untersuchung, bestätigende Diagnostik und anschließend Risikostratifizierung. Der folgende Algorithmus fasst sie zusammen.

flowchart TD
  A["Verdacht auf chronisches Koronarsyndrom: Anamnese, Status, Ruhe-EKG, Blutuntersuchungen, Echokardiographie"] --> B["Zeichen eines akuten Koronarsyndroms?"]
  B -->|Ja| C["Akute Versorgung nach dem ACS-Pfad"]
  B -->|Nein| D["Klinische Wahrscheinlichkeit mit RF-CL abschätzen und nach EKG, Echo und Kalk in anderen Gefäßen anpassen"]
  D --> E["Sehr niedrig, höchstens 5 %"]
  D --> F["Niedrig, über 5 bis 15 %"]
  D --> G["Mittel, über 15 bis 50 %"]
  D --> H["Hoch, über 50 bis 85 %"]
  D --> I["Sehr hoch, über 85 %, Symptome bei geringer Belastung oder hohes Risiko"]
  E --> J["Test aufschieben und andere Ursachen suchen. ANOCA/INOCA erwägen, wenn die Beschwerden fortbestehen"]
  F --> K["CAC-Score zur Reklassifizierung oder Test, wenn die Symptome limitierend sind"]
  G --> L["Koronar-CT oder funktionelle Bildgebung"]
  K --> L
  H --> M["Funktionelle Bildgebung: Stress-Echo, PET oder SPECT, CMR"]
  I --> N["Invasive Koronarangiografie mit funktioneller Beurteilung, Überweisung an die Kardiologie"]
  L --> O["Obstruktive Erkrankung oder Ischämie?"]
  M --> O
  O -->|Nein, Symptome bestehen fort| P["ANOCA/INOCA mit invasiver funktioneller Testung erwägen"]
  O -->|Ja| Q["Risikostratifizierung und optimale medikamentöse Therapie. Invasive Angiografie bei hohem Risiko oder refraktären Beschwerden"]
  N --> Q
  Q --> R["Revaskularisierung nach Anatomie, LVEF, Diabetes und Herz-Team-Beurteilung"]

Anamnese und Status

Eine sorgfältige Anamnese ist die Grundlage. Sie sollte Risikofaktoren, Krankengeschichte und Symptomcharakter umfassen: Beginn, Dauer, Art, Lokalisation, auslösende und lindernde Faktoren sowie Tageszeit (Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Erfasst werden außerdem die erwartete Lebensdauer, die Lebensqualität, Begleiterkrankungen und die Wünsche der Patientin oder des Patienten. Patientinnen und Patienten, deren Gesundheitszustand eine Revaskularisierung ungeeignet oder bedeutungslos macht, benötigen keine weitere invasive Abklärung und können mit klinischer Beurteilung und optimierter medikamentöser Therapie behandelt werden.

Bei der körperlichen Untersuchung werden Blutdruck und Body-Mass-Index gemessen. Gesucht wird nach Anämie, Hypertonie, Klappenvitien, linksventrikulärer Hypertrophie und Arrhythmien. Periphere Pulse werden palpiert und Karotiden und Femoralarterien auskultiert, um eine symptomfreie Gefäßerkrankung in anderen Gefäßregionen zu finden. Es sollte versucht werden, den Schmerz durch Palpation zu reproduzieren. Husten oder stechender Schmerz machen ein CCS weniger wahrscheinlich [1].

Wenn Symptome oder EKG für ein akutes Koronarsyndrom sprechen, muss die Patientin oder der Patient sofort in die Notaufnahme, und Troponin ist wiederholt mit einem hochsensitiven Assay zu bestimmen (Klasse I, Evidenzgrad B). Siehe Brustschmerz: Differenzialdiagnosen und Vorgehen.

Ruhe-EKG

Ein 12-Kanal-Ruhe-EKG sollte bei allen Personen mit Brustschmerz abgeleitet werden, am besten während oder unmittelbar nach einer Episode, die ischämisch sein könnte (Klasse I, Evidenzgrad C) [1]. Das EKG zeigt zwischen den Anfällen meist keine Auffälligkeiten. Es gelten folgende Grundsätze:

• ST-Streckenveränderung bei laufender Ischämie: ST-Hebung und ST-Senkung sprechen für eine laufende Ischämie. Bei vasospastischer Angina werden während Anfällen in Ruhe vorübergehende ST-Hebungen oder ST-Senkungen mit U-Wellen-Veränderungen beobachtet.
• Negative T-Wellen können nach durchgemachter Ischämie auftreten.
• Pathologische Q-Wellen oder eine pathologische R-Progression sprechen für einen früheren Infarkt.

Einige Veränderungen korrelieren mit einer KHK, sind aber nicht spezifisch: Linksschenkelblock, AV-Block I, AV-Block II und AV-Block III sowie Vorhofflimmern. Eine ST-Senkung bei supraventrikulärer Tachykardie, besonders bei AV-Reentry-Tachykardie, sollte nicht als Zeichen einer obstruktiven Erkrankung gedeutet werden (Klasse III, Evidenzgrad B) [1].

Laboruntersuchungen

Die ESC 2024 empfiehlt bei allen mit Verdacht auf CCS: Lipidstatus mit LDL-Cholesterin (Klasse I, Evidenzgrad A), Blutbild mit Hämoglobin, Kreatinin mit eGFR sowie glykämischen Status mit HbA1c und/oder Nüchternglukose (Klasse I, Evidenzgrad B). Die Schilddrüsenfunktion sollte mindestens einmal beurteilt werden. Hochsensitives CRP und/oder Fibrinogen können erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [1].

Nüchternproben sind nur bei schwerer Dyslipidämie oder stark erhöhten Triglyzeriden nötig. Lipoprotein(a) muss nur einmal gemessen werden, da der Spiegel genetisch bestimmt ist (siehe Lipoprotein(a)). Bei Verdacht auf Instabilität wird Troponin T oder I mit einem hochsensitiven Assay gemessen. Niedrige Troponinspiegel lassen sich mit hochsensitiven Assays bei vielen Personen mit stabiler Angina nachweisen, und erhöhte Werte sind mit einer schlechteren Prognose verbunden. Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz werden NT-proBNP oder BNP gemessen [1]. Siehe auch Herzinsuffizienz: Symptome, Abklärung, Diagnose und Behandlung.

Echokardiographie, kardiale MRT und Röntgen

Die transthorakale Echokardiographie in Ruhe wird bei allen empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B), um Ejektionsfraktion, Volumina und diastolische Funktion zu messen, regionale Wandbewegungsstörungen zu finden und nichtkoronare Herzerkrankungen wie Hypertrophie, Kardiomyopathie, Klappenvitien und Perikarderguss zu erkennen. Die linksventrikuläre Funktion ist der stärkste Prädiktor für das Langzeitüberleben [1]. Bei schlechten akustischen Fenstern kann ein Ultraschallkontrastmittel verwendet werden.

Die kardiale MRT (CMR) ist eine Alternative, wenn die Echokardiographie nicht aussagekräftig ist. Die späte Gadolinium-Anreicherung (LGE) kann Narben nach einem Infarkt zeigen. Das Röntgenbild des Thorax trägt nicht zur Diagnostik der KHK bei, kann aber bei Zeichen einer Herzinsuffizienz, Verdacht auf Lungenerkrankung oder anderer thorakaler Schmerzursache erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [1].

Klinische Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit

Die ESC 2019 führte die Abschätzung der Pre-Test-Probability (PTP) nach Alter, Geschlecht und Symptomen ein. Ältere Tabellen überschätzen die Häufigkeit der obstruktiven Erkrankung in heutigen westlichen Populationen. Die ESC 2024 empfiehlt stattdessen die risikofaktorgewichtete klinische Wahrscheinlichkeit (RF-CL), die ohne Computerberechnung dieselbe Genauigkeit hat (Klasse I, Evidenzgrad B). Das Modell teilt die Patientinnen und Patienten in fünf Gruppen ein [1,5]:

• Sehr niedrige Wahrscheinlichkeit: höchstens 5 %.
• Niedrig: über 5 bis 15 %.
• Mittel: über 15 bis 50 %.
• Hoch: über 50 bis 85 %.
• Sehr hoch: über 85 %.

Die RF-CL kombiniert Alter, Geschlecht, Symptomscore (Tabelle 1) und die Anzahl der folgenden fünf Risikofaktoren: Familienanamnese (Verwandter ersten Grades mit früher KHK, Männer unter 55 und Frauen unter 65 Jahren), Rauchen (aktuell oder früher), Dyslipidämie, Hypertonie und Diabetes. Die folgenden Tabellen geben die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK in Prozent wieder [1]. Die drei Zahlen pro Zelle gelten für 0 bis 1, 2 bis 3 bzw. 4 bis 5 Risikofaktoren.

Tabelle 3. RF-CL, Frauen (Prozent für 0–1 / 2–3 / 4–5 Risikofaktoren).

Tabelle 4. RF-CL, Männer (Prozent für 0–1 / 2–3 / 4–5 Risikofaktoren).

Die RF-CL ordnet dreimal so viele Patientinnen und Patienten der Gruppe mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit zu wie das ältere PTP-Modell (38 % gegenüber 12 %). Die erwarteten jährlichen Ereignisse (Infarkt oder Tod) liegen bei 0,5 %, 1,1 % bzw. 2,1 % bei sehr niedriger, niedriger und mittlerer Wahrscheinlichkeit [1]. Das Ergebnis sollte anhand klinischer Daten angepasst werden: Untersuchung der peripheren Arterien, Ruhe-EKG, Echokardiographie und Kalk in Gefäßen auf früheren bildgebenden Untersuchungen (Klasse I, Evidenzgrad C). Eine individuelle Anpassung nach oben kann bei familiärer Hypercholesterinämie, schwerer Nierenerkrankung, entzündlicher rheumatischer Erkrankung und peripherer Gefäßerkrankung nötig sein [1].

Ältere Wahrscheinlichkeitstabellen, die nur auf Alter, Geschlecht und Symptomen beruhen (ESC 2019), werden unten zum Vergleich gezeigt.

Bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit sollte die weitere Testung aufgeschoben werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B), sofern die Beschwerden nach Ausschluss nichtkardialer Ursachen nicht fortbestehen. Dann sollte ANOCA/INOCA erwogen werden. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit (über 5 bis 15 %) ist der Nutzen eines Tests unsicher, er kann aber durchgeführt werden, wenn die Symptome limitierend sind. Patientinnen und Patienten mit mittlerer, hoher und sehr hoher Wahrscheinlichkeit sollten eine weitere Diagnostik erhalten [1].

Das Vorliegen von Koronarkalk verändert die Wahrscheinlichkeit erheblich. Der Kalkscore (CACS, Agatston) wird in einer EKG-getriggerten Computertomographie ohne Kontrastmittel gemessen. Ein CACS von 0 hat einen negativen prädiktiven Wert von über 95 % für eine obstruktive KHK. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit sollte der CACS zur Reklassifizierung erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B), und die Kombination aus CACS und RF-CL (CACS-CL) ergibt die meisten Patientinnen und Patienten in der Gruppe mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit, 54 % gegenüber 38 % mit der RF-CL [1,5]. Der Kalkscore kann bei hoher Wahrscheinlichkeit eine KHK nicht ausschließen, da nicht verkalkte Plaques hochgradige Stenosen verursachen können. In jüngeren Altersgruppen haben die meisten mit obstruktiver Erkrankung einen niedrigen Kalkscore. Siehe Koronarer Kalkscore (CAC-Score): Risikobewertung und Interpretation.

Belastungs-EKG und nachgewiesene Atherosklerose in nichtkoronaren Gefäßen (zum Beispiel Karotiden) können verwendet werden, um die Wahrscheinlichkeit bei niedriger Wahrscheinlichkeit nach oben oder unten anzupassen (Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1].

Wahl der ersten diagnostischen Untersuchung

Die ESC 2024 empfiehlt, die erste nichtinvasive Untersuchung nach klinischer Wahrscheinlichkeit, patientenbezogenen Eigenschaften, die die Testleistung beeinflussen, und lokaler Expertise zu wählen (Klasse I, Evidenzgrad C). Bei symptomatischen Patientinnen und Patienten mit einer Wahrscheinlichkeit über 5 % werden Koronar-CT oder nichtinvasive funktionelle Bildgebung als erste Untersuchung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B) [1].

Tabelle 5. Wahl der Untersuchung nach klinischer Wahrscheinlichkeit gemäß ESC 2024.

Wenn die funktionelle Bildgebung nicht diagnostisch ist, wird bei einer Wahrscheinlichkeit über 5 bis 50 % die Koronar-CT empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B). Wenn die Koronar-CT eine Stenose mit unsicherer funktioneller Bedeutung zeigt oder nicht diagnostisch ist, wird die funktionelle Bildgebung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B) [1].

Die verschiedenen Methoden funktionieren in unterschiedlichen Wahrscheinlichkeitsbereichen am besten. Eine Metaanalyse mit 28.664 Patientinnen und Patienten zeigte, dass das Belastungs-EKG eine anatomisch signifikante Erkrankung nur bei einer Wahrscheinlichkeit von mindestens 80 % bestätigen und bei höchstens 19 % ausschließen konnte. Die Koronar-CT konnte bei mindestens 58 % bestätigen und bei höchstens 80 % ausschließen. Für funktionell signifikante Erkrankung galt, dass die Koronar-CT bis zu 57 % ausschließen konnte, während die funktionelle Bildgebung (PET, CMR, SPECT) bei 46 bis 59 % bestätigen und bei 34 bis 57 % ausschließen konnte [6].

Koronar-CT

Die Koronar-CT (CCTA) zeigt Gefäßlumen und Gefäßwand direkt, kann sowohl große als auch kleine Plaques erkennen und hat eine sehr hohe Sensitivität. Die Methode wird bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit (über 5 bis 50 %) empfohlen, um eine obstruktive Erkrankung zu diagnostizieren und das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse abzuschätzen (Klasse I, Evidenzgrad A). In SCOT-HEART verringerte die zusätzliche Koronar-CT zur Standardabklärung über fünf Jahre Todesfälle an KHK oder nichtfatale Herzinfarkte von 3,9 % auf 2,3 % (HR 0,59). Eine Erklärung ist, dass der Befund einer nichtobstruktiven Atherosklerose zu einer früheren und intensiveren präventiven Behandlung führt [7,1].

Die Koronar-CT wird nicht empfohlen bei eGFR unter 30 mL/min/1,73 m², dekompensierter Herzinsuffizienz, ausgedehntem Koronarkalk, schnellem unregelmäßigem Herzrhythmus, schwerer Adipositas, Unfähigkeit, den Atem anzuhalten, oder anderen Zuständen, die eine gute Bildqualität unwahrscheinlich machen (Klasse III, Evidenzgrad C). Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern und hohem Kalkscore sind daher oft ungeeignet. Kreatinin und Kontrastmittelallergie sollten vor der Überweisung geprüft werden. Die CT-basierte FFR kann bei einer bekannten intermediären Stenose im proximalen oder mittleren Segment erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad B) [1]. Siehe Koronar-CT (CCTA): Indikationen und Patientenselektion bei stabilem Brustschmerz.

Funktionelle Bildgebung

Funktionelle Tests zeigen eine Ischämie, entweder durch gestörte Wandbewegung oder durch einen Perfusionsdefekt. Sie eignen sich hervorragend zum Nachweis klinisch signifikanter Stenosen, sind aber weniger sensitiv für subklinische Atherosklerose. Stress kann durch körperliche Arbeit, Dobutamin oder Vasodilatatoren (Adenosin, Dipyridamol, Regadenoson) ausgelöst werden.

• Stress-Echokardiographie (Klasse I, Evidenzgrad B bei einer Wahrscheinlichkeit über 15 bis 85 %): breite Verfügbarkeit, niedrige Kosten und keine Strahlung. Ultraschallkontrastmittel sollte verwendet werden, wenn zwei oder mehr benachbarte Segmente nicht sichtbar sind, und die kontrastbasierte Perfusionsbeurteilung verbessert Genauigkeit und Risikostratifizierung (Klasse I, Evidenzgrad B). Die Methode kann eine Ischämie bei mikrovaskulärer Erkrankung unterschätzen.
• SPECT und PET (Klasse I, Evidenzgrad B): PET wird bevorzugt, da die Bildqualität besser, die Strahlendosis niedriger ist und die myokardiale Blutflussreserve quantifiziert werden kann. PET eignet sich besonders bei Adipositas, bei Jüngeren und bei Verdacht auf diffus eingeschränkten Fluss. Bei beiden Untersuchungen wird empfohlen, den Kalkscore in der nicht kontrastverstärkten CT zu messen, die für die Schwächungskorrektur angefertigt wird.
• Stress-MRT (CMR) mit Perfusion (Klasse I, Evidenzgrad B): keine Strahlung und liefert gleichzeitig Informationen über Funktion und Gewebecharakteristik. Begrenzt durch Verfügbarkeit, Klaustrophobie und Kontraindikationen gegen Gadolinium.

Belastungs-EKG

Das Belastungs-EKG ist günstig, strahlenfrei und breit verfügbar, hat aber eine schlechtere diagnostische Leistung als die moderne Bildgebung. Es wird daher nicht als erste Wahl empfohlen, wenn Koronar-CT oder funktionelle Bildgebung zur Verfügung stehen [1]. Die aktuellen Empfehlungen lauten:

• Das Belastungs-EKG wird bei ausgewählten Patientinnen und Patienten zur Beurteilung von Leistungsfähigkeit, Symptomen, Arrhythmien, Blutdruckreaktion und Ereignisrisiko empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad C).
• Es kann als Alternative erwogen werden, um eine KHK zu bestätigen oder auszuschließen, wenn eine nichtinvasive Bildgebung nicht verfügbar ist (Klasse IIb, Evidenzgrad B).
• Es kann bei niedriger Wahrscheinlichkeit (über 5 bis 15 %) erwogen werden, um weitere Tests aufschieben zu können (Klasse IIb, Evidenzgrad C).
• Es wird zur Diagnostik nicht empfohlen bei ST-Senkung von mindestens 0,1 mV in Ruhe, Linksschenkelblock oder Digitalisbehandlung (Klasse III, Evidenzgrad C).
• Es wird nicht empfohlen, um bei einer Wahrscheinlichkeit über 5 bis 50 % eine KHK auszuschließen, wenn Koronar-CT oder funktionelle Bildgebung zur Verfügung stehen (Klasse III, Evidenzgrad C).

Nach einem Belastungstest mit über 10 metabolischen Äquivalenten, negativer EKG-Antwort und niedrigem Risiko gemäß Duke Treadmill Score ist die Prognose gut. Ein Duke Treadmill Score unter minus 10 zeigt ein hohes Risiko an. Eine Post-hoc-Analyse von SCOT-HEART zeigte, dass ein deutlich auffälliges Belastungs-EKG dennoch stark mit obstruktiver Erkrankung und künftigem Infarkt assoziiert ist [1]. Die technischen Grundlagen der Methode werden in Belastungstest auf dem Fahrradergometer beschrieben.

Invasive Koronarangiografie

Die invasive Angiografie (ICA) wird als erster diagnostischer Test nach kardiologischer Beurteilung empfohlen bei neu aufgetretenen Symptomen, die stark für eine obstruktive KHK sprechen und bei geringer Belastung auftreten (Klasse I, Evidenzgrad C). Sie ist auch bei sehr hoher Wahrscheinlichkeit vor oder nach Tests, schweren Beschwerden trotz Therapie und hohem Ereignisrisiko angezeigt. Der radiale Zugang ist die erste Wahl (Klasse I, Evidenzgrad A). Wenn eine Angiografie durchgeführt wird, sollte eine Druckmessung verfügbar sein, und vor einer Revaskularisierung wird die funktionelle Beurteilung intermediärer Stenosen (außer Hauptstamm) mit FFR (≤0,80), iFR (≤0,89) oder quantitativer Flussratio (QFR, ≤0,80) empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A und B). Eine routinemäßige Druckmessung in allen Gefäßen wird nicht empfohlen (Klasse III, Evidenzgrad A) [1].

Die ICA mit funktioneller Beurteilung wird auch bei unklarer Diagnose nach nichtinvasiver Testung empfohlen, um eine obstruktive Erkrankung oder ANOCA/INOCA zu bestätigen oder auszuschließen (Klasse I, Evidenzgrad B) [1].

Das folgende Flussdiagramm zeigt den Algorithmus der ESC 2019. Er bleibt zum Vergleich erhalten. Die Unterschiede zu 2024 bestehen vor allem darin, dass die Pre-Test-Probability durch die RF-CL ersetzt wurde, dass die Koronar-CT bei niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit die erste Wahl ist und dass ANOCA/INOCA einen eigenen Abklärungsweg erhalten hat.

Risikostratifizierung

Alle Patientinnen und Patienten mit neu diagnostizierter obstruktiver KHK oder Ischämie sollten eine Risikobewertung erhalten, um diejenigen zu identifizieren, die über die Symptomlinderung hinaus von einer Revaskularisierung profitieren können. Die initiale Stratifizierung beruht auf Alter, EKG, Anginaschwelle, Diabetes, Nierenerkrankung und Ejektionsfraktion (Klasse I, Evidenzgrad B). Die linksventrikuläre Funktion ist der stärkste Prädiktor. Eine Ejektionsfraktion unter 50 % bedeutet bereits ein hohes Sterberisiko [1].

Ein hohes Ereignisrisiko ist definiert als kardiovaskuläre Mortalität über 3 % pro Jahr, ein intermediäres als 1 bis 3 % und ein niedriges als unter 1 %. Die folgenden Testergebnisse identifizieren ein hohes Risiko (Klasse I, Evidenzgrad B) [1]:

Tabelle 6. Definition des hohen Ereignisrisikos (ESC 2024).

Bei Personen mit hohem Risiko, unabhängig von Symptomen, wird die ICA, bei Bedarf ergänzt durch FFR oder iFR, empfohlen, um die Risikobewertung zu verfeinern und Symptome und Outcome durch Revaskularisierung zu verbessern (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Nach ISCHEMIA ist jedoch zu beachten, dass der Schweregrad der KHK und nicht das Ausmaß der Ischämie ein unabhängiger Prädiktor für Mortalität und Infarkt war [1]. Zur Beurteilung des Blutungsrisikos werden PRECISE-DAPT oder ARC-HBR verwendet (Klasse I, Evidenzgrad B), siehe PRECISE-DAPT und ARC-HBR.

Differenzialdiagnosen

Die folgenden Zustände müssen bei belastungsabhängigem Brustschmerz oder Atemnot bedacht werden. Siehe auch Brustschmerz: Differenzialdiagnosen und Vorgehen.

Behandlung

Behandlungsziele und Prinzipien

Die Behandlung des CCS hat vier Ziele: kardiovaskulären Tod und nichtfatale ischämische Ereignisse zu verringern, das Fortschreiten der epikardialen und mikrovaskulären Erkrankung zu bremsen, Symptome zu lindern und die Lebensqualität und funktionelle Kapazität zu verbessern. Arzneimittel und Interventionen haben unterschiedliche Rollen. Manche lindern Symptome, andere verringern das Ereignisrisiko, und die Patientin oder der Patient sollte den Unterschied kennen. Die Wahl erfolgt in gemeinsamer Entscheidungsfindung, bei der die Wünsche der Patientin oder des Patienten, das Komplikationsrisiko und die Kosten abgewogen werden [1].

Eine medikamentöse Behandlung entweder der Symptome oder der Prognose kann bereits während der Abklärung begonnen werden. Patientinnen und Patienten sollten den Rat erhalten, starke körperliche Belastung zu meiden, bis die Abklärung abgeschlossen ist, und wissen, was bei anhaltendem Anginaschmerz zu tun ist [1].

Die Nachsorge sollte in einem multidisziplinären Team aus Ärztin oder Arzt, Pflegekraft, Ernährungsberatung, Physiotherapie und Psychologie erfolgen. Der größte Teil der Nachsorge kann in der Primärversorgung erfolgen. Bei schwer behandelbarer oder ausgedehnter Erkrankung sollte die Patientin oder der Patient in einer KHK-Sprechstunde betreut werden.

Patientenschulung und Lebensstil

Die ESC empfiehlt ein informiertes Gespräch über das kardiovaskuläre Risiko und den Nutzen der Behandlung (Klasse I, Evidenzgrad C) sowie multidisziplinäre Verhaltensinterventionen zusätzlich zur pharmakologischen Behandlung (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Die Behandlungsziele für Lebensstilfaktoren sind folgende [1]:

Raucherentwöhnung. Ein Rauchstopp verringert das Risiko eines vorzeitigen Todes um etwa 36 % und wird nachdrücklich empfohlen. Nikotinersatz, Bupropion oder Vareniclin sind wirksam und erhöhen das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse nicht. Von E-Zigaretten sollte abgeraten werden, und sie können nur als Unterstützung beim Rauchstopp im Rahmen eines formalen Entwöhnungsprogramms erwogen werden [1]. Siehe Raucherentwöhnung: Methoden und medikamentöse Behandlung.

Ernährung. Empfohlen wird eine mediterrane oder ähnliche Kost. Die Evidenz für bestimmte Ernährungsmuster beruht weitgehend auf Beobachtungsstudien, da Ernährung nicht verblindet untersucht werden kann. Nahrungsergänzung mit Fischöl, Omega-3-Fettsäuren und Vitaminen wird bei chronischer KHK wegen fehlender Wirkung auf kardiovaskuläre Ereignisse nicht empfohlen [3].

Übergewicht und Adipositas. Übergewicht und Adipositas führen zu höherem Blutdruck, Dyslipidämie und Dysglykämie und damit zu größerem Risiko für KHK, Schlaganfall, Diabetes und Herzinsuffizienz. Patientinnen und Patienten mit einem BMI über 25 kg/m² sollte eine Gewichtsabnahme empfohlen werden. Personen südasiatischer Herkunft haben auch nach Adjustierung für traditionelle Risikofaktoren ein erhöhtes Risiko für KHK [1]. Eine Behandlung mit GLP-1-Rezeptoragonisten kann erwogen werden, wenn das Gewichtsziel mit Ernährung und Bewegung nicht erreicht wird. Bei übergewichtigen oder adipösen Patientinnen und Patienten mit KHK, aber ohne Diabetes, verringerte Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich in SELECT das Risiko für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall um 20 % (HR 0,80), mit durchschnittlich 9,4 % Gewichtsabnahme nach zwei Jahren [25,1]. Die ESC empfiehlt, Semaglutid bei einem BMI über 27 kg/m² zu erwägen (Klasse IIa, Evidenzgrad B). Wegovy ist auf dem schwedischen Markt erhältlich [31]. Siehe Wegovy (Semaglutid) bei Adipositas. Die bariatrische Chirurgie ist eine wirksame Maßnahme bei schwerer Adipositas.

Körperliche Aktivität und kardiale Rehabilitation. Training sollte allen mit CCS angeboten werden. Bewegung verringert Krankenhausaufnahmen, kardiovaskuläre Ereignisse und Sterblichkeit und verbessert das Risikoprofil. Ein Cochrane-Review von 2026 mit 107 Studien und 26.886 Patientinnen und Patienten zeigte, dass die trainingsbasierte kardiale Rehabilitation das Infarktrisiko (RR 0,72), Krankenhausaufnahmen jeder Ursache (RR 0,65) und wahrscheinlich die Gesamtmortalität (RR 0,86, 95 % KI 0,74 bis 1,00) senkte. Ausdauer- und Krafttraining werden kombiniert, und das Training sollte individuell verordnet werden. Eine häusliche Rehabilitation und mobile Gesundheitslösungen können für die langfristige Adhärenz erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [28,1]. Training ist kontraindiziert bei refraktärer oder instabiler Angina, dekompensierter Herzinsuffizienz, schweren Arrhythmien und aktiver thromboembolischer Erkrankung.

Psychosoziale Gesundheit. Depression tritt bei 15 bis 20 % der Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankung auf und verschlechtert Adhärenz und Prognose. Eine Beurteilung der psychosozialen Belastung wird empfohlen, und bei Bedarf werden psychologische Behandlung oder Medikamente gegeben, wobei selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer die erste Wahl sind. Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken und COVID-19 werden empfohlen, ebenso die Behandlung schlafbezogener Atmungsstörungen. Sexuelle Aktivität ist für stabile Patientinnen und Patienten ohne Symptome bei geringer bis mäßiger Aktivität unbedenklich, aber Phosphodiesterase-Hemmer dürfen wegen des Risikos einer schweren Hypotonie nicht mit Nitrat kombiniert werden [1].

Medikamentöse Behandlung der Symptome

Die ESC 2024 betont, dass die Wahl des antianginösen Arzneimittels an Hämodynamik (Blutdruck, Herzfrequenz), Komorbidität, Interaktionen, Verträglichkeit, zugrunde liegende Pathophysiologie, lokale Verfügbarkeit und Kosten angepasst werden soll (Klasse I, Evidenzgrad C). Es fehlen direkte Vergleiche, die zeigen, dass ein Arzneimittel einem anderen hinsichtlich der Symptome überlegen ist, und kein antianginöses Arzneimittel außer Betablockern innerhalb eines Jahres nach Herzinfarkt hat eine verbesserte Langzeitprognose gezeigt [1].

Die Empfehlungen in Kürze [1]:

• Kurz wirksame Nitrate werden zur sofortigen Linderung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B).
• Betablocker und/oder Calciumantagonisten werden für die meisten als Initialtherapie empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B).
• Wenn die Symptome durch eines von beiden nicht kontrolliert werden, kann ein Betablocker mit einem Dihydropyridin-Calciumantagonisten kombiniert werden, sofern nicht kontraindiziert (Klasse IIa, Evidenzgrad B).
• Lang wirksame Nitrate oder Ranolazin können bei unzureichender Wirkung ergänzt werden oder bei ausgewählten Patientinnen und Patienten Teil der Initialtherapie sein (Klasse IIa, Evidenzgrad B).
• Ivabradin sollte als Zusatz bei linksventrikulärer Herzinsuffizienz (LVEF unter 40 %) und unzureichender Symptomkontrolle erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B).
• Nikorandil oder Trimetazidin können als Zusatz erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad B).
• Ein nitratfreies Intervall sollte erwogen werden, um die Toleranzentwicklung zu verringern (Klasse IIa, Evidenzgrad B).

Die Kombination eines Betablockers mit einem Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten erfordert Vorsicht wegen AV-Block und Bradykardie. Wenn die Beschwerden nach der Initialtherapie fortbestehen, sollte die Behandlungswirkung beurteilt und die Therapie angepasst werden. Eine Optimierung mit zwei oder mehr antianginösen Arzneimitteln kann in der Regel in etwa sechs Wochen erreicht werden, und dies sollte abgewartet werden, bevor die Patientin oder der Patient wegen der Symptome zur invasiven Abklärung überwiesen wird [1].

Tabelle 7. Arzneimittel gegen Angina: Dosis, Wirkung, Nebenwirkungen und Verfügbarkeit in Schweden (in FASS geprüft am 2026-11-03).

Die Dosen für Nitrat, Ivabradin, Ranolazin, Verapamil, Amlodipin, Metoprolol und Bisoprolol stammen aus der Fachinformation [32].

Kurz wirksame Nitrate

Nitrate erweitern Venen und Arterien durch Freisetzung von Stickstoffmonoxid. Das verringert die Vorlast und damit die Herzarbeit und den Sauerstoffbedarf. Alle Patientinnen und Patienten sollten mit einem schnell wirksamen Nitratpräparat versorgt werden. Nitroglyzerin wird im Sitzen als ein oder zwei Sprühstöße sublingual gegeben, bei Bedarf wiederholt bis höchstens drei Dosen auf einmal. Wenn der Schmerz nicht nachlässt oder stärker als gewöhnlich ist, sollte die Patientin oder der Patient 112 anrufen und wie bei einem akuten Koronarsyndrom behandelt werden [32]. Nitrate sollten bei schwerer Aortenstenose, hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie oder gleichzeitiger Behandlung mit Phosphodiesterase-Hemmern nicht angewendet werden (Klasse III, Evidenzgrad B) [1].

Lang wirksame Nitrate verringern die Angina und verbessern die Leistungsfähigkeit, beeinflussen aber wahrscheinlich die Prognose nicht. Sie werden in der Regel ergänzt, wenn Betablocker oder Calciumantagonisten nicht ausreichen, mit nitratfreiem oder nitratarmem Intervall, um die Toleranzentwicklung zu verringern. Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerz, Flush, Hypotonie und Reflextachykardie.

Betablocker

Betablocker verringern Herzfrequenz und Kontraktilität, verlängern die Diastole, verringern den Sauerstoffbedarf, senken den Blutdruck und verringern die Zahl der Ischämieepisoden. Bei antianginöser Behandlung ist das Ziel eine Ruheherzfrequenz von 55 bis 60 Schlägen pro Minute [1]. In Schweden werden hauptsächlich β1-selektive Präparate verwendet, Metoprolol und Bisoprolol. Für keinen Betablocker wurde gezeigt, dass er besser ist als ein anderer.

Ein prognostischer Gewinn durch Betablocker ist nach akutem Koronarsyndrom bei Patientinnen und Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion und bei Herzinsuffizienz belegt. Bei Patientinnen und Patienten mit KHK ohne früheren Infarkt und mit normaler Ejektionsfraktion fehlen randomisierte Daten zum prognostischen Nutzen [1]. AHA/ACC 2023 empfiehlt keine langfristige Betablockade allein wegen einer KHK, wenn nicht im letzten Jahr ein Infarkt vorlag, die Ejektionsfraktion 50 % oder weniger beträgt oder eine andere Indikation besteht, aber Betablocker oder Calciumantagonisten sind die erste Wahl gegen Angina [3]. In der schwedisch geleiteten Studie REDUCE-AMI, in der 95,4 % der Patientinnen und Patienten aus Schweden kamen, führte die Langzeitbehandlung mit Metoprolol oder Bisoprolol nach Herzinfarkt mit erhaltener Ejektionsfraktion (mindestens 50 %) zu keiner Verringerung von Tod oder erneutem Infarkt (HR 0,96) [24]. Siehe Sekundärprävention nach Herzinfarkt.

Betablocker werden im Allgemeinen gut vertragen. Bei COPD sind kardioselektive Präparate vorzuziehen, und nicht kardioselektive erfordern Vorsicht [1]. Sie können AV-Block, Bradykardie, Müdigkeit, Albträume, Depression, erektile Dysfunktion und Bronchospasmus verursachen. Diabetes ist keine Kontraindikation. Das Absetzen sollte schrittweise erfolgen, da ein abruptes Absetzen die Angina verschlimmern und das Infarktrisiko erhöhen kann [32]. Betablocker sind bei Sinusknotendysfunktion oder AV-Überleitungsstörung nicht indiziert.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten senken den Blutdruck und lindern die Angina in gleichem Ausmaß wie Betablocker, haben aber nicht gezeigt, dass sie die Prognose verbessern. Dihydropyridine (Amlodipin) wirken hauptsächlich auf die Gefäße und beeinflussen die Herzfrequenz wenig, während Verapamil und Diltiazem Herzfrequenz und Blutdruck senken und einen negativ inotropen Effekt haben. Alle drei Gruppen verringern Vasospasmus. Nicht-Dihydropyridine sind bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion zu vermeiden. Die Kombination von Betablocker und Verapamil erfordert Vorsicht wegen AV-Block, während Amlodipin mit Betablockern kombiniert werden kann [1]. Amlodipin ist in Schweden die übliche Wahl, da orales Diltiazem nicht erhältlich ist [31].

Ivabradin

Ivabradin blockiert den If-Kanal im Sinusknoten und senkt die Herzfrequenz, ohne Blutdruck oder Kontraktilität zu beeinflussen. In SIGNIFY führte Ivabradin bei 19.102 Patientinnen und Patienten mit stabiler KHK ohne Herzinsuffizienz und Herzfrequenz über 70 zu keiner Verbesserung von Tod oder Infarkt (HR 1,08), aber zu mehr Bradykardie (18,0 % gegenüber 2,3 %) [20]. Daher wird Ivabradin nicht als Zusatz bei CCS mit LVEF über 40 % und ohne klinische Herzinsuffizienz empfohlen (Klasse III, Evidenzgrad B) und nicht in Kombination mit einem Nicht-Dihydropyridin-Calciumantagonisten oder starken CYP3A4-Hemmern (Klasse III, Evidenzgrad B) [1]. Laut Fachinformation ist Ivabradin bei normalem Sinusrhythmus und einer Ruheherzfrequenz von mindestens 70 Schlägen pro Minute, bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegen Betablocker oder als Zusatz indiziert, wenn Betablocker nicht ausreichen. Das Arzneimittel sollte abgesetzt werden, wenn sich die Anginasymptome innerhalb von drei Monaten nicht gebessert haben [32]. Bei Herzinsuffizienz gelten andere Indikationen.

Ranolazin, Trimetazidin und Nikorandil

Ranolazin ist ein Zusatzarzneimittel, das Anginaepisoden verringern kann. Laut Cochrane-Review führt eine Zusatzbehandlung mit 1.000 mg zweimal täglich zu weniger Anginaepisoden (mittlere Differenz minus 0,66), aber ohne belegte Wirkung auf Mortalität oder Infarkt und mit mehr nichtschweren Nebenwirkungen [22]. Ranolazin und Trimetazidin sind sinnvolle Zusätze bei niedriger Herzfrequenz oder niedrigem Blutdruck. In ATPCI hatte Trimetazidin 35 mg zweimal täglich nach PCI keine Wirkung auf Angina oder klinische Ereignisse (HR 0,98) [21]. Wie erwähnt sind weder Trimetazidin noch Nikorandil in FASS enthalten, und Ranolazin wird nicht vertrieben [31].

Behandlung von Risikofaktoren und Prognose

Lipidsenkung

Patientinnen und Patienten mit CCS haben ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko. Das Behandlungsziel ist ein LDL-Cholesterin unter 1,4 mmol/L (55 mg/dL) und eine Senkung um mindestens 50 % gegenüber dem Ausgangswert (Klasse I, Evidenzgrad A). Eine hochintensive Statinbehandlung in der höchsten tolerierten Dosis wird für alle empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A), beispielsweise Atorvastatin mindestens 40 mg oder Rosuvastatin mindestens 20 mg täglich. Wird das Ziel nicht erreicht, wird Ezetimib ergänzt (Klasse I, Evidenzgrad B) und danach ein PCSK9-Inhibitor (Klasse I, Evidenzgrad A). Bei Statinunverträglichkeit, wenn das Ziel mit Ezetimib nicht erreicht wird, wird Bempedoinsäure empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B), und Bempedoinsäure kann auch als Zusatz zu Statin und Ezetimib erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad C). Bei einem neuen atherothrombotischen Ereignis innerhalb von zwei Jahren trotz maximal tolerierter Statindosis kann ein Ziel unter 1,0 mmol/L erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad B) [1]. Siehe Hypercholesterinämie: Abklärung und Behandlung und Lipidsenkende Arzneimittel.

Blutdruck, RAAS-Hemmer und Diabetes

Der systolische Blutdruck sollte auf 120 bis 129 mmHg gesenkt werden, wenn die Behandlung vertragen wird. Liberalere Ziele, zum Beispiel 140/90 mmHg, können bei Patientinnen und Patienten über 85 Jahren oder mit symptomatischer orthostatischer Hypotonie erwogen werden. Bei Patientinnen und Patienten mit früherem Infarkt sind Betablocker und RAS-Hemmer Mittel der ersten Wahl [1]. Siehe Hypertonie.

ACE-Hemmer (oder Angiotensinrezeptorblocker bei Unverträglichkeit) werden bei Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz oder LVEF von höchstens 40 % empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A). ACE-Hemmer können bei sehr hohem Risiko erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A). Ohne diese Zustände ist die Wirkung nicht eindeutig [1].

Bei Typ-2-Diabetes und CCS werden SGLT2-Hemmer und GLP-1-Rezeptoragonisten mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen empfohlen, um Ereignisse zu verringern, unabhängig vom HbA1c (Klasse I, Evidenzgrad A) [1].

Antiinflammatorische Behandlung

Niedrig dosiertes Colchicin 0,5 mg täglich kann erwogen werden, um Infarkt, Schlaganfall und den Bedarf an Revaskularisierung zu verringern (Klasse IIa, Evidenzgrad A) [1]. In LoDoCo2 mit 5.522 Patientinnen und Patienten war das primäre Ereignis unter Placebo häufiger als unter Colchicin (9,6 % gegenüber 6,8 %, HR 0,69), aber der nichtkardiovaskuläre Tod war zahlenmäßig höher (HR 1,51, 95 % KI 0,99 bis 2,31) [23]. AHA/ACC 2023 beschränkt die Anwendung auf Patientinnen und Patienten, die trotz maximaler Behandlung ein sehr hohes Risiko haben, unter anderem wegen Interaktionen über CYP3A4 und P-Glykoprotein [3]. Colchicin 0,5 mg ist in Schweden als Tablette erhältlich (Kolkicin Strides) [31].

Antithrombotische Behandlung

Die Standardbehandlung bei epikardialer KHK ist ein einzelner Thrombozytenaggregationshemmer, üblicherweise Acetylsalicylsäure. Bei akutem Koronarsyndrom oder PCI wird für eine begrenzte Zeit eine Doppeltherapie gegeben. Die Wahl des Regimes und seine Dauer richten sich nach dem Gleichgewicht zwischen ischämischem Risiko und Blutungsrisiko [1].

Langzeitbehandlung ohne Indikation für Antikoagulanzien

Acetylsalicylsäure verringert in der Sekundärprävention das Risiko für nichtfatalen Infarkt, nichtfatalen ischämischen Schlaganfall und vaskulären Tod. Die Dosis 75 bis 100 mg ist ebenso wirksam wie höhere Dosen und verursacht weniger Blutungen. In Schweden wird Trombyl 75 mg verwendet [1,31]. Clopidogrel 75 mg ist eine gleichwertige Alternative und die erste Wahl bei Acetylsalicylsäure-Unverträglichkeit. Clopidogrel und Esomeprazol oder Omeprazol sollten nicht kombiniert werden, da die CYP2C19-Hemmung die Wirkung von Clopidogrel verringern kann [1].

Protonenpumpenhemmer werden bei kombinierter antithrombotischer Behandlung und bei erhöhtem Risiko für gastrointestinale Blutungen empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A) und können auch bei Monotherapie erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A) [1].

Verlängerte intensivierte Behandlung mit niedrig dosiertem Rivaroxaban

Bei hohem ischämischem Risiko und niedrigem Blutungsrisiko gibt es drei Möglichkeiten, die Behandlung zu intensivieren: fortgesetzte DAPT mit Clopidogrel oder Prasugrel gemäß der DAPT-Studie, Zusatz von Ticagrelor 60 mg zweimal täglich zu Acetylsalicylsäure bei einem Infarkt vor 1 bis 3 Jahren (PEGASUS) oder Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich zusammen mit Acetylsalicylsäure [1].

In COMPASS mit 27.395 Patientinnen und Patienten mit stabiler atherosklerotischer Erkrankung verringerte Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus Acetylsalicylsäure 100 mg kardiovaskulären Tod, Schlaganfall und Infarkt im Vergleich zu Acetylsalicylsäure allein (4,1 % gegenüber 5,4 %, HR 0,76) und verringerte die Sterblichkeit (3,4 % gegenüber 4,1 %, HR 0,82), aber schwere Blutungen nahmen zu (3,1 % gegenüber 1,9 %, HR 1,70), ohne Unterschied bei intrakraniellen oder tödlichen Blutungen. Rivaroxaban 5 mg zweimal täglich als Monotherapie war nicht besser als Acetylsalicylsäure [19]. Patientinnen und Patienten mit Diabetes, peripherer Gefäßerkrankung, leichter Niereninsuffizienz und aktivem Rauchen profitieren am meisten [1].

Xarelto 2,5 mg zweimal täglich zusammen mit Acetylsalicylsäure 75 bis 100 mg ist laut Fachinformation zur Prävention atherothrombotischer Ereignisse bei KHK oder symptomatischer peripherer Gefäßerkrankung mit hohem Risiko für ischämische Ereignisse indiziert und in Schweden erhältlich [31,32]. Vorsicht gilt bei einem Alter über 75 Jahren, einem Körpergewicht unter 60 kg und schwerer symptomatischer Herzinsuffizienz. Rivaroxaban ist bei früherem hämorrhagischem oder lakunärem Schlaganfall und bei Schlaganfall innerhalb eines Monats kontraindiziert, wenn es zusammen mit Acetylsalicylsäure gegeben wird [32]. Das Blutungsrisiko wird mit PRECISE-DAPT oder ARC-HBR beurteilt. Siehe auch Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Thrombolytika.

Nach PCI

Der Standard nach Stentimplantation bei CCS ist bei Patientinnen und Patienten ohne Indikation für Antikoagulanzien die duale Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure 75 bis 100 mg und Clopidogrel 75 mg für bis zu sechs Monate (Klasse I, Evidenzgrad A). Bei hohem Blutungsrisiko, aber nicht hohem ischämischem Risiko, wird empfohlen, die DAPT nach 1 bis 3 Monaten zu beenden und die einfache Thrombozytenaggregationshemmung fortzusetzen (Klasse I, Evidenzgrad A). Die Beendigung der DAPT nach 1 bis 3 Monaten kann auch bei Patientinnen und Patienten ohne hohes Blutungsrisiko und ohne hohes Risiko für ischämische Ereignisse erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad B). Prasugrel oder Ticagrelor anstelle von Clopidogrel können für den ersten Monat und bis zu 3 bis 6 Monate bei Stenting mit hohem Thromboserisiko erwogen werden, zum Beispiel bei komplexer Hauptstamm-PCI oder Zwei-Stent-Bifurkation (Klasse IIb, Evidenzgrad C) [1].

Die Leitlinien von Socialstyrelsen (der schwedischen nationalen Gesundheits- und Sozialbehörde) aus dem Jahr 2018 empfehlen keine Verlängerung von Clopidogrel über sechs Monate hinaus bei stabiler Angina mit medikamentenfreisetzendem Stent (Priorität 9) [30]. Siehe DAPT nach PCI und akutem Koronarsyndrom. Wenn die Patientin oder der Patient eine orale Antikoagulation benötigt, wird nach unkomplizierter PCI ein frühes Absetzen von Acetylsalicylsäure (innerhalb einer Woche) und danach DOAK und Clopidogrel für bis zu sechs Monate (bis zu zwölf Monate bei hohem ischämischem Risiko) empfohlen, gefolgt von DOAK allein (Klasse I, Evidenzgrad A). Nach CABG wird Acetylsalicylsäure gegeben, sobald das Blutungsrisiko es erlaubt, und DAPT kann bei ausgewählten Patientinnen und Patienten mit Risiko für einen Graftverschluss erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad B) [1].

Revaskularisierung

Die Revaskularisierung mit PCI oder koronarer Bypassoperation (CABG) erhöht die Flusskapazität und verringert die Ischämie bei Belastung, heilt aber die Atherosklerose nicht. Die Entscheidung beruht auf drei Überlegungen: Symptomlinderung, Prognose und Wunsch der Patientin oder des Patienten.

Was die Studien zeigen

• COURAGE (2.287 Patientinnen und Patienten) zeigte, dass PCI zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie Tod, Infarkt oder andere schwere kardiovaskuläre Ereignisse nicht verringerte (19,0 % gegenüber 18,5 % über 4,6 Jahre) [13].
• FAME zeigte, dass FFR-gesteuerte PCI bei Mehrgefäßerkrankung die kombinierten Ereignisse (Tod, Infarkt, wiederholte Revaskularisierung) nach einem Jahr von 18,3 % auf 13,2 % im Vergleich zur alleinigen Angiografie verringerte, mit weniger Stents [14]. FAME 2 zeigte, dass FFR-gesteuerte PCI plus medikamentöse Therapie die kombinierten Ereignisse nach zwei Jahren im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Therapie verringerte (8,1 % gegenüber 19,5 %), getrieben durch weniger dringliche Revaskularisierungen [15].
• ISCHEMIA (5.179 Patientinnen und Patienten mit mittelgradiger bis ausgeprägter Ischämie, ausgenommen Hauptstammstenose von mindestens 50 %, Ejektionsfraktion unter 35 % und inakzeptable Beschwerden) zeigte keinen Unterschied bei kardiovaskulärem Tod, Infarkt oder Krankenhausbehandlung zwischen primär invasiver und konservativer Strategie (5-Jahres-Rate 16,4 % gegenüber 18,2 %). Die invasive Strategie führte in den ersten sechs Monaten zu mehr Ereignissen (5,3 % gegenüber 3,4 %) und danach zu weniger Spontaninfarkten und größerer Verbesserung der Angina [8,1]. In der verlängerten Nachbeobachtung über eine mediane Dauer von 5,7 Jahren war die Gesamtmortalität gleich (7-Jahres-Rate 12,7 % gegenüber 13,4 %), mit niedrigerer kardiovaskulärer Mortalität (6,4 % gegenüber 8,6 %, HR 0,78), aber höherer nichtkardiovaskulärer Mortalität (HR 1,44) in der invasiven Gruppe [9].
• ISCHEMIA-CKD (777 Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung und Ischämie) zeigte keinen Vorteil der invasiven Strategie (3-Jahres-Rate 36,4 % gegenüber 36,7 %) und mehr Schlaganfälle (HR 3,76) und Tod oder Beginn einer Dialyse (HR 1,48) [10].
• ORBITA (200 Patientinnen und Patienten mit Eingefäßerkrankung und medikamentöser Therapie) zeigte keinen Unterschied bei der Verlängerung der Belastungsdauer zwischen PCI und Sham-Prozedur [11]. ORBITA-2 (301 Patientinnen und Patienten ohne antianginöse Behandlung und mit objektiver Ischämie) zeigte nach 12 Wochen einen niedrigeren Angina-Score nach PCI als nach Sham-Prozedur (2,9 gegenüber 5,6, OR 2,21) [12].

Schlussfolgerungen und Empfehlungen

Die ESC 2024 schlussfolgert, dass eine initiale konservative Behandlung mit optimierter medikamentöser Therapie bei stabiler KHK ohne Hauptstammerkrankung oder reduzierte LVEF vernünftig ist, dass aber die Symptomlinderung durch Revaskularisierung nicht vergessen werden sollte, wenn die Patientin oder der Patient trotz antianginöser Behandlung fortbestehende Beschwerden hat. Außerdem hatten Patientinnen und Patienten im invasiven Arm von ISCHEMIA weniger Spontaninfarkte und eine größere Verbesserung der anginabezogenen Gesundheit [1].

Eine Revaskularisierung zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie wird empfohlen, um das Überleben zu verbessern und Infarkte zu verringern bei [1]:

• Funktionell signifikanter Hauptstammstenose (Klasse I, Evidenzgrad A).
• Funktionell signifikanter Dreigefäßerkrankung (Klasse I, Evidenzgrad A).
• Funktionell signifikanter Ein- oder Zweigefäßerkrankung unter Beteiligung des proximalen LAD (Klasse I, Evidenzgrad B).

Die Empfehlungen gelten für Patientinnen und Patienten mit einer Ejektionsfraktion über 35 %. Bei einer Ejektionsfraktion von höchstens 35 % sollte die Wahl zwischen Revaskularisierung und alleiniger medikamentöser Therapie nach Herz-Team-Beurteilung getroffen werden (Klasse I, Evidenzgrad C). Bei fortbestehender Angina trotz optimaler medikamentöser Therapie wird die Revaskularisierung einer funktionell signifikanten obstruktiven Erkrankung zur Symptomlinderung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A) [1].

PCI oder CABG

Eine Herz-Team-Diskussion wird bei komplexen Fällen empfohlen und wenn PCI und CABG dieselbe Empfehlungsklasse haben (Klasse I, Evidenzgrad C). Die Berechnung des SYNTAX-Scores wird bei Mehrgefäßerkrankung und des STS-Scores vor einer koronaren Bypassoperation empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B) [1]. Die Empfehlungen nach Anatomie lauten [1]:

Die CABG ist in mehreren Gruppen überlegen. In der 5-Jahres-Nachbeobachtung von SYNTAX lagen die schweren kardiovaskulären und zerebrovaskulären Ereignisse (MACCE) bei 26,9 % nach CABG und 37,3 % nach PCI. Der Unterschied war bei intermediärem und hohem SYNTAX-Score am größten [16]. In FREEDOM bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes und Mehrgefäßerkrankung lag das primäre Ereignis (Tod, nichtfataler Infarkt, nichtfataler Schlaganfall) nach fünf Jahren bei 26,6 % nach PCI und 18,7 % nach CABG, mit mehr Schlaganfällen nach CABG (5,2 % gegenüber 2,4 %) [17]. Eine gepoolte Analyse von 11.518 Patientinnen und Patienten zeigte eine 5-Jahres-Mortalität bei Mehrgefäßerkrankung von 11,5 % nach PCI und 8,9 % nach CABG und bei Diabetes von 15,5 % gegenüber 10,0 %. Bei Hauptstammerkrankung wurde kein Mortalitätsunterschied beobachtet [18].

Die intrakoronare Bildgebung mit IVUS oder OCT wird bei der PCI anatomisch komplexer Läsionen empfohlen, vor allem bei Hauptstamm, echten Bifurkationen und langen Läsionen (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Siehe auch PCI.

Ischämie ohne obstruktive koronare Herzkrankheit: ANOCA/INOCA, mikrovaskuläre Angina und vasospastische Angina

Definition und Häufigkeit

ANOCA beschreibt Angina ohne obstruktive Erkrankung und INOCA, wenn zusätzlich eine Ischämie dokumentiert ist. ANOCA tritt bei bis zu 70 % der Patientinnen und Patienten auf, die wegen Angina eine invasive Angiografie erhalten, und davon haben 25 % eine nachweisbare Ischämie. Bei denjenigen, die mit Acetylcholin getestet werden, haben 80 % eine Endotheldysfunktion, 60 % einen Vasospasmus und 50 % eine verminderte Flussreserve oder einen erhöhten mikrovaskulären Widerstand. Die Zustände werden oft nicht diagnostiziert und führen dann zu wiederholten Angiografien, Krankenhausaufnahmen und schlechter Lebensqualität. Das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse ist bei mikrovaskulärer Angina, die mit PET oder Echokardiographie diagnostiziert wurde, zwei- bis viermal höher [1].

Es werden zwei Haupttypen beschrieben. Die mikrovaskuläre Angina beruht auf strukturellen oder funktionellen Veränderungen der Mikrozirkulation (verminderte Flussreserve oder erhöhter Widerstand) und/oder auf abnormer Vasokonstriktion von Arteriolen. Die vasospastische Angina beruht auf einem epikardialen Vasospasmus und verursacht eine dynamische Obstruktion. Sie können gleichzeitig auftreten. Rauchen, Alter, Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie und entzündliche Erkrankungen sind Risikofaktoren, und psychosozialer Stress ist oft beteiligt [1]. Siehe auch Koronarvasospasmus und MINOCA: Herzinfarkt ohne obstruktive koronare Herzkrankheit.

Diagnostik

Die Diagnose ANOCA/INOCA sollte vermutet werden, wenn die funktionelle Bildgebung eine Ischämie ohne obstruktive Erkrankung in der Koronar-CT oder Angiografie zeigt oder wenn die Angina fortbesteht, nachdem eine obstruktive Erkrankung ausgeschlossen wurde. Nichtinvasive Methoden wie Stress-Echo, PET, Perfusions-CT und CMR können die Flussreserve messen und haben einen guten negativen prädiktiven Wert, aber die Diagnose wird abschließend durch invasive funktionelle Testung gestellt [1].

Die invasive funktionelle Testung (ICFT) wird im selben Eingriff wie die Angiografie durchgeführt und umfasst Druck- und Flussmessung, mikrovaskuläre Beurteilung und pharmakologische Vasomotortestung. Kriterien für eine mikrovaskuläre Dysfunktion sind unter anderem CFR unter 2,5, IMR von mindestens 25 und HMR über 2,5. Acetylcholin wird intrakoronar in aufsteigenden Dosen gegeben (2 bis 20 µg für die Endothelfunktion und 100 bis 200 µg zur Provokation eines Spasmus). Ein epikardialer Spasmus liegt vor, wenn Symptome und ischämische EKG-Veränderungen zusammen mit einer angiografischen Verengung von mindestens 90 % auftreten, und ein mikrovaskulärer Spasmus, wenn die Verengung weniger als 90 % beträgt. Intrakoronares Nitroglyzerin hebt den Spasmus auf. Acetylcholin ist für diesen Zweck nicht zugelassen, daher ist eine informierte Einwilligung erforderlich. Calciumantagonisten und Nitrate sollten mindestens 24 Stunden vor dem Test abgesetzt werden [1]. Die Diagnosekriterien für vasospastische Angina sind international standardisiert (COVADIS) [27].

Die ESC 2024 empfiehlt die ICFT bei fortbestehenden Symptomen trotz Behandlung und beeinträchtigter Lebensqualität (Klasse I, Evidenzgrad B) sowie ein Langzeit-EKG bei Verdacht auf vasospastische Angina mit häufigen Beschwerden (Klasse IIa, Evidenzgrad B). Ein Ruhe-EKG während eines Anfalls wird empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad C), und die ICFT bei wiederholten Ruheanfällen mit ST-Veränderungen, die auf Nitrat oder Calciumantagonisten zurückgehen (Klasse I, Evidenzgrad C) [1].

Behandlung

Alle Patientinnen und Patienten sollten Rat zu Lebensstil und Risikofaktorbehandlung erhalten. Statin und ACE-Hemmer werden wegen des gleichzeitigen Vorliegens von Atherosklerose und Endotheldysfunktion erwogen (ACE-Hemmer Klasse IIa, Evidenzgrad B). Eine an das Ergebnis der funktionellen Testung angepasste medikamentöse Behandlung sollte erwogen werden, um Symptome und Lebensqualität zu verbessern (Klasse IIa, Evidenzgrad A). In CorMicA verbesserte die stratifizierte Behandlung nach invasiver funktioneller Testung Angina und Lebensqualität bei Patientinnen und Patienten ohne obstruktive KHK (Seattle Angina Questionnaire plus 11,7 Punkte) [26,1].

Betablocker sind bei reiner vasospastischer Angina weniger geeignet, da Anginaanfälle selbst mit β1-selektiven Präparaten nicht ausgeschlossen werden können [1,32]. Bei anhaltenden, refraktären Beschwerden kann eine Rückenmarkstimulation erwogen werden [1].

Refraktäre Angina

Refraktäre Angina ist definiert als langdauernde Symptome über mehr als drei Monate, verursacht durch reversible Ischämie, die mit intensivierter medikamentöser Behandlung, Bypassoperation oder PCI (einschließlich chronischem Totalverschluss) nicht kontrolliert werden kann, oder durch ANOCA/INOCA. Zwischen 2 und 24 % der Patientinnen und Patienten mit KHK haben trotz Behandlung tägliche oder wöchentliche Beschwerden. Bei Verdacht auf ANOCA/INOCA mit refraktären Beschwerden und beeinträchtigter Lebensqualität wird die invasive funktionelle Testung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad B). Bei obstruktiver Erkrankung, die nicht revaskularisiert werden kann, kann ein Koronarsinus-Reducer an erfahrenen Zentren erwogen werden (Klasse IIb, Evidenzgrad B). In einer Metaanalyse verbesserten sich 76 % der Patientinnen und Patienten um mindestens eine CCS-Klasse [1]. Enhanced External Counterpulsation und Rückenmarkstimulation sind weitere Alternativen.

Besondere Patientengruppen

Frauen. Für Frauen und Männer wird dieselbe vorbeugende Behandlung empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad C). Frauen werden seltener zur Abklärung überwiesen und erhalten eine schlechtere Sekundärprävention. Eine systemische postmenopausale Hormonbehandlung wird nicht empfohlen, da sie keinen kardiovaskulären Nutzen bringt und das Risiko für Thromboembolien erhöht (Klasse III, Evidenzgrad A) [1].

Diabetes. Eine intensive Risikofaktorbehandlung ist zentral. Eine hochintensive Statinbehandlung gilt für alle mit CCS, SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Rezeptoragonisten mit belegtem kardiovaskulärem Nutzen werden bei Typ-2-Diabetes empfohlen, und die CABG ist bei Mehrgefäßerkrankung mit unzureichender Wirkung der Medikamente die erste Wahl [1,17].

Ältere Menschen (75 Jahre und älter). Besondere Aufmerksamkeit ist auf Nebenwirkungen, Unverträglichkeit, Arzneimittelinteraktionen, Überdosierung und eingriffsbedingte Komplikationen zu richten (Klasse I, Evidenzgrad C). Entscheidungen über Abklärung und Revaskularisierung beruhen auf Symptomen, Ischämieausmaß, Gebrechlichkeit, erwarteter Lebensdauer, Komorbidität und den Wünschen der Patientin oder des Patienten. Ein medikamentenfreisetzender Stent mit kurzer DAPT ist vorteilhaft [1].

Nierenerkrankung. Eine chronische Nierenerkrankung erhöht das Risiko für KHK und für Komplikationen sowohl von PCI als auch von CABG. Nichtinvasive Tests sind oft weniger treffsicher, und Risiko und Nutzen sollten vor Angiografie und Kontrastmittel abgewogen werden. Eine Kontrastmittelnephropathie wird durch die niedrigstmögliche Kontrastmitteldosis und Hydrierung verhindert. ISCHEMIA-CKD zeigte keinen Vorteil der invasiven Strategie [10,1]. Siehe chronische Nierenerkrankung.

Herzinsuffizienz. Bei Herzinsuffizienz mit LVEF von höchstens 35 % und Verdacht auf obstruktive Erkrankung wird die ICA empfohlen, mit dem Ziel, die Prognose durch Revaskularisierung zu verbessern. ICD, CRT und Herzinsuffizienztherapie folgen den Herzinsuffizienz-Leitlinien [1].

Vorhofflimmern. Die Koronar-CT kann bei schnellem Rhythmus schwer durchführbar sein. Die antithrombotische Behandlung nach PCI wird oben beschrieben und umfasst üblicherweise DOAK in Kombination mit Clopidogrel [1]. Siehe Vorhofflimmern.

Nachsorge und Prognose

Nachsorge

Alle Patientinnen und Patienten mit etabliertem CCS sollten unabhängig von Symptomen regelmäßig, zum Beispiel jährlich, eine Ärztin, einen Arzt oder eine andere kardiovaskuläre Fachkraft aufsuchen, um Risikofaktorkontrolle und Veränderungen von Risiko, Krankheitsstatus und Komorbidität zu beurteilen (Klasse I, Evidenzgrad C). Bei neuer oder verschlechterter Angina wird eine Risikostratifizierung empfohlen, am besten mit Bildgebung (Klasse I, Evidenzgrad C). Eine verschlechterte linksventrikuläre Funktion ohne reversible Ursache rechtfertigt eine erneute Beurteilung des Koronarstatus (Klasse I, Evidenzgrad C), und Patientinnen und Patienten mit Symptomen, die auf die Behandlung nicht ansprechen, oder mit hohem Risiko sollten eine invasive Angiografie erhalten (Klasse I, Evidenzgrad C). Bei Patientinnen und Patienten mit früherer Revaskularisierung und refraktären Beschwerden sollte eine Koronar-CT zur Beurteilung von Bypassgraft oder Stent (Stents von mindestens 3 mm) erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [1].

AHA/ACC 2023 empfiehlt keine routinemäßige periodische anatomische oder ischämische Testung ohne Änderung des klinischen oder funktionellen Status [3].

Bei jedem Besuch sollten folgende Punkte kontrolliert werden: Anginasymptome und Anginaschwelle, Therapietreue und Nebenwirkungen, Ruheherzfrequenz und Blutdruck, LDL-Cholesterin, HbA1c bei Diabetes, Nierenfunktion, Rauchen, Ernährung und körperliche Aktivität, Gewicht und psychosoziale Belastung. Die Therapietreue ist oft unzureichend, und vereinfachte Regime mit fixen Kombinationen, mobile Gesundheitsmaßnahmen und die Einbeziehung von Angehörigen verbessern sie [1].

Prognose

Die Prognose hängt von linksventrikulärer Funktion, Anzahl funktionell signifikanter Stenosen, Hauptstamm- und proximaler LAD-Beteiligung, Ischämieausmaß, Diabetes, Nierenerkrankung und Alter ab. Die erwarteten jährlichen Ereignisse (Infarkt oder Tod) liegen bei 0,5 %, 1,1 % und 2,1 % bei sehr niedriger, niedriger bzw. mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit [1]. In ISCHEMIA lag die 7-Jahres-Sterblichkeit bei etwa 13 % [9]. Viele Patientinnen und Patienten mit Angina erleben im Lauf der Zeit auch eine spontane Symptomverbesserung ohne geänderte Behandlung oder Revaskularisierung [1]. Plaquelast und Plaqueeigenschaften in der Koronar-CT, vor allem niedrig attenuierende Plaques, sind starke Prädiktoren für einen Infarkt [1].

Rat an die Patientin oder den Patienten

• Führen Sie Nitroglyzerinspray mit sich und prüfen Sie, ob es funktioniert. Setzen Sie sich hin, wenn Sie eine Dosis nehmen. Wenn der Schmerz nach bis zu drei Dosen nicht nachlässt oder schlimmer ist als gewöhnlich, rufen Sie 112 an.
• Nehmen Sie Nitroglyzerin niemals zusammen mit Arzneimitteln gegen erektile Dysfunktion (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil).
• Nehmen Sie Ihre Arzneimittel auch dann weiter, wenn Sie keine Beschwerden haben. Setzen Sie Betablocker nicht plötzlich ab.
• Seien Sie körperlich aktiv, am besten 150 bis 300 Minuten pro Woche, und nehmen Sie an einer kardialen Rehabilitation teil, wenn sie Ihnen angeboten wird.
• Hören Sie mit dem Rauchen auf und vermeiden Sie Passivrauchen. Schränken Sie Alkohol ein.
• Gehen Sie zu regelmäßigen Kontrollen und berichten Sie, wenn neue oder veränderte Beschwerden auftreten.

Schwedischer Kontext: SWEDEHEART und Socialstyrelsen

SWEDEHEART ist das nationale Qualitätsregister Schwedens für die Herzmedizin. Es hat seit 2009 Daten aus den vier früheren Koronarregistern zusammengeführt und erfasst unter anderem Patientinnen und Patienten, die eine Koronarangiografie, PCI und Herzchirurgie erhalten. Bei stabiler KHK beginnt die Registrierung bei der Koronarangiografie. Das Register ist mit dem Todesursachenregister, dem Patientenregister und dem Arzneimittelregister verknüpft [29]. REDUCE-AMI ist ein Beispiel für eine registerbasierte schwedische Studie zur Sekundärprävention [24].

Die nationalen Leitlinien von Socialstyrelsen für die Herzmedizin gelten in der Version von 2018 und sind älter als sowohl ISCHEMIA als auch die ESC 2024. Laut der Website von Socialstyrelsen ist eine Überarbeitung bis Ende 2028 geplant. Von den Empfehlungen zur stabilen KHK hat der Rauchstopp Priorität 1, körperliches Training im Rahmen der kardialen Rehabilitation Priorität 2, die Beurteilung in einer multidisziplinären Konferenz bei komplizierter proximaler LAD-Stenose, Dreigefäßerkrankung oder Hauptstammstenose Priorität 3, die CABG bei Dreigefäßerkrankung mit SYNTAX über 22 oder Diabetes Priorität 3 und die intrakoronare Druckmessung bei grenzwertig signifikanter Stenose Priorität 3. Die Koronarangiografie mit der Möglichkeit zur Revaskularisierung bei Angina der CCS-Klasse I bis II mit leichter bis mittelgradiger Ischämie hat Priorität 7. Die Skala reicht von 1 (höchste Priorität) bis 10 [30].

Häufige Fragen

Was ist der Unterschied zwischen stabiler Angina und chronischem Koronarsyndrom?

Die stabile Angina pectoris ist ein Symptom, ein belastungsabhängiger Brustschmerz, der über die Zeit unverändert bleibt. Das chronische Koronarsyndrom ist ein weiterer Begriff, der alle Präsentationen der KHK außer dem akuten Koronarsyndrom umfasst, einschließlich des Zustands nach Infarkt oder Revaskularisierung, Angina ohne obstruktive Erkrankung, ischämischer Herzinsuffizienz und symptomfreier Erkrankung [1].

Müssen alle mit Verdacht auf Angina ein Belastungs-EKG machen?

Nein. Die ESC 2024 empfiehlt Koronar-CT oder funktionelle Bildgebung als erste Untersuchung, wenn die Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive KHK über 5 % liegt. Das Belastungs-EKG wird verwendet, um Leistungsfähigkeit, Symptome, Arrhythmien und Blutdruckreaktion zu beurteilen oder wenn keine Bildgebung zur Verfügung steht [1].

Muss eine stabile Verengung in einem Koronargefäß gestentet werden?

Nicht immer. In COURAGE und ISCHEMIA ergab die PCI bzw. eine primär invasive Strategie keinen Unterschied im Überleben im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie. Die PCI lindert dagegen die Angina besser als eine Sham-Prozedur (ORBITA-2). Eine Revaskularisierung kommt bei fortbestehenden Beschwerden trotz Behandlung und bei Hauptstammstenose, Dreigefäßerkrankung oder proximaler LAD-Stenose mit funktioneller Bedeutung infrage [8,12,13,1].

Wie lange ist nach einem Stent eine Thrombozytenaggregationshemmung nötig?

Als Ausgangspunkt werden Acetylsalicylsäure und Clopidogrel für bis zu sechs Monate gegeben. Bei hohem Blutungsrisiko wird die Doppeltherapie nach 1 bis 3 Monaten beendet. Danach wird die einfache Thrombozytenaggregationshemmung fortgesetzt, üblicherweise Acetylsalicylsäure 75 mg oder Clopidogrel 75 mg, lebenslang [1]. Siehe DAPT nach PCI und akutem Koronarsyndrom.

Kann man trotz normaler Koronargefäße Angina haben?

Ja. Angina ohne obstruktive KHK (ANOCA/INOCA) beruht auf mikrovaskulärer Dysfunktion oder Koronarspasmus und ist bei Frauen häufiger. Die Diagnose wird mit invasiver funktioneller Testung gestellt, und die Behandlung wird an das Ergebnis angepasst [1,26].

Quellen

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2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020. PMID: 31504439
3. Virani SS, Newby LK, Arnold SV et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation 2023. PMID: 37471501
4. Bergström G, Persson M, Adiels M et al. Prevalence of Subclinical Coronary Artery Atherosclerosis in the General Population. Circulation 2021. PMID: 34543072
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32. Läkemedelsverket och EMA. Produktresuméer: Glytrin sublingualspray, Procoralan, Ranexa, Xarelto, Isoptin Retard, Norvasc, Emconcor och SelokenZOC.