DAPT nach PCI und akutem Koronarsyndrom: Dauer, Wahl des P2Y12-Hemmers und Vorhofflimmern

Zusammenfassung

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT, dual antiplatelet therapy) besteht aus Acetylsalicylsäure (ASS) zusammen mit einem P2Y12-Hemmer nach akutem Koronarsyndrom (ACS) oder Stentimplantation. Nach PCI bei ACS ist der Standard eine 12-monatige DAPT bei Patienten ohne hohes Blutungsrisiko, vorzugsweise mit Ticagrelor oder Prasugrel (Klasse I, Evidenzgrad A in ESC 2023). Clopidogrel wird eingesetzt, wenn die potenteren Präparate nicht verfügbar, kontraindiziert oder nicht verträglich sind [1]. Nach elektiver PCI bei chronischem Koronarsyndrom (CCS) ist der Standard ASS und Clopidogrel für bis zu 6 Monate, bei hohem Blutungsrisiko 1–3 Monate (Klasse I, A in ESC 2024) [2]. Die amerikanische Leitlinie von 2025 nennt mindestens ein Jahr DAPT nach ACS für Patienten ohne hohes Blutungsrisiko [3].

Eine verkürzte DAPT ist für selektierte Patienten gut belegt. Nach 1–3 Monaten ohne Komplikationen kann ASS abgesetzt und ein P2Y12-Hemmer als Monotherapie fortgeführt werden, wobei die beste Datenlage für Ticagrelor besteht. ESC 2023 empfiehlt, bei ereignisfreien Patienten ohne hohes ischämisches Risiko eine Monotherapie nach 3–6 Monaten in Betracht zu ziehen (IIa, A) und bei hohem Blutungsrisiko nach 1 Monat (IIb, B). Ein Wechsel von Ticagrelor oder Prasugrel auf Clopidogrel ist nach den ersten 30 Tagen eine Alternative [1]. Dass ASS von Anfang an weggelassen werden kann, konnte nicht als sicher gezeigt werden [4].

Bei Vorhofflimmern wird nach höchstens einer Woche Dreifachtherapie ein DOAK in der Schlaganfallprophylaxe-Dosis zusammen mit Clopidogrel gegeben, bis zu 12 Monate nach ACS und meist 6 Monate nach elektiver PCI, danach DOAK allein [1,2,5]. Ticagrelor und Prasugrel gehören nicht zur Dreifachtherapie.

Die Primärversorgung sollte vor allem wissen, dass die DAPT im ersten Jahr nicht ohne Rücksprache mit einem Kardiologen abgebrochen werden darf, dass ASS vor Operationen meist fortgesetzt wird, dass Protonenpumpenhemmer bei erhöhtem Risiko für gastrointestinale Blutungen gegeben werden (Omeprazol und Esomeprazol werden bei Clopidogrel vermieden) und dass das Blutungsrisiko mit PRECISE-DAPT und ARC-HBR beurteilt wird. Die Entscheidung über die Dauer wird bei der Entlassung getroffen, bei Blutung, neuer Indikation zur Antikoagulation oder geplanter Operation neu bewertet und sollte mit Enddatum dokumentiert werden.

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

DAPT wird auch als duale Thrombozytenaggregationshemmung, duale Plättchenhemmung oder duale thrombozytenhemmende Therapie bezeichnet. Die einfache Thrombozytenaggregationshemmung (SAPT, single antiplatelet therapy) bezeichnet ein einzelnes Präparat, entweder ASS oder einen P2Y12-Hemmer. Mit P2Y12-Hemmern sind Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor gemeint, die alle am ADP-Rezeptor der Thrombozyten wirken. Die Kombination aus einem Antikoagulans und zwei Thrombozytenaggregationshemmern heißt Dreifachtherapie (TAT), ein Antikoagulans plus ein Thrombozytenaggregationshemmer Zweifachtherapie (DAT). Hohes Blutungsrisiko wird nach der Konsensusdefinition des Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) als HBR abgekürzt [6].

Die Behandlungsdauer hängt mit der Diagnose zusammen, die der Stentimplantation zugrunde liegt: Nach STEMI und NSTE-ACS ist die Standarddauer länger als nach elektiver PCI bei stabiler koronarer Herzkrankheit. Die Akutphase wird im Spickzettel zu Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen und im Artikel zur PCI beschrieben.

Häufigkeit und Risikofaktoren

Bei 6–8 % der Patienten, die eine PCI erhalten, besteht eine langfristige Indikation für Antikoagulanzien, zum Beispiel Vorhofflimmern, was die Wahl der antithrombotischen Therapie kompliziert [1]. Eine Blutung nach ACS hat eine schlechte Prognose und ist ein wichtiger Grund für den vorzeitigen Abbruch der DAPT [1]. Risikofaktoren für Blutungen unter DAPT sind hohes Alter, eingeschränkte Nierenfunktion, Anämie, frühere Blutung, Thrombozytopenie, langfristige NSAR- oder Steroidbehandlung und gleichzeitige Antikoagulation (siehe Tabelle 1).

Pathophysiologie

Beim ACS ist die Thrombusbildung in erster Linie thrombozytengetrieben, und Patienten mit PCI benötigen eine DAPT für eine bessere Kurz- und Langzeitprognose [5]. Der Stent ist eine Fremdoberfläche im Gefäß, und das Risiko einer Stentthrombose ist im ersten Monat nach der Implantation am größten. In AUGUSTUS war die Häufigkeit von Stentthrombosen in den ersten 30 Tagen nach der Randomisierung am höchsten und in der Gruppe ohne ASS höher [1]. Nach PCI bei ACS nehmen sowohl ischämische Ereignisse als auch Blutungen im Verlauf deutlich ab [1].

Die vier Wirkstoffe unterscheiden sich im Wirkmechanismus. ASS inaktiviert das Enzym Cyclooxygenase irreversibel, und die Wirkung bleibt während der gesamten Lebensdauer der Thrombozyten von 7–10 Tagen bestehen [7]. Clopidogrel ist ein Prodrug, das zu einem aktiven Metaboliten umgewandelt werden muss, und Personen mit langsamem CYP2C19-Metabolismus bilden weniger aktiven Metaboliten und haben eine schlechtere Thrombozytenhemmung [8]. Prasugrel ist ein Thienopyridin mit kräftigerer Wirkung als Clopidogrel [9]. Ticagrelor ist ein reversibler, direkt wirkender P2Y12-Hemmer mit schnellerem Wirkungseintritt und stärkerer Hemmung als Clopidogrel [10].

Klinisches Bild

Wer wird mit DAPT behandelt?

DAPT erhalten drei Hauptgruppen: Patienten mit ACS und PCI, Patienten mit ACS unter medikamentöser Therapie und Patienten, die wegen eines chronischen Koronarsyndroms einen Stent erhalten. Nach ACS ohne Revaskularisation soll der Patient ebenfalls bis zu 12 Monate einen P2Y12-Hemmer zusammen mit ASS erhalten, wenn das Blutungsrisiko nicht zu hoch ist; Ticagrelor hat dabei bessere Ergebnisse gezeigt als Clopidogrel, und Prasugrel kann begründet sein, wenn eine Angiografie durchgeführt und eine koronare Herzkrankheit bestätigt wurde [1]. Nach CABG ist ASS die Grundlage, und eine DAPT wird nur in ausgewählten Fällen erwogen (siehe Abschnitt zu CABG).

Komplikationen, derentwegen sich Patienten vorstellen können

Patienten unter DAPT stellen sich vor allem wegen dreier Probleme vor. Das erste ist Brustschmerz, der auf eine Stentthrombose oder eine neue Ischämie hindeutet. Die meisten Patienten mit Stentthrombose manifestieren sich als ACS, und eine akute Koronarangiografie ist indiziert [2]. Das zweite ist Blutung, meist aus dem Magen-Darm-Trakt, manchmal mit Meläna oder fallendem Hämoglobin, außerdem Nasen-, Harnwegs- und Hautblutungen. Das dritte sind Arzneimittelnebenwirkungen, wobei Dyspnoe unter Ticagrelor ein etablierter Grund für den Wechsel des P2Y12-Hemmers ist [1,11].

Abklärung und Diagnostik

Ischämisches Risiko und Blutungsrisiko vor der Entscheidung

Die Behandlungsdauer wird durch die Balance zwischen ischämischem Risiko und Blutungsrisiko bestimmt, und das Blutungsrisiko soll strukturiert mit PRECISE-DAPT oder ARC-HBR beurteilt werden (Klasse I, B) [2]. Das ischämische Risiko steigt bei Stenting des linken Hauptstamms, der proximalen LAD oder des letzten offenen Gefäßes, suboptimalem Stentergebnis, Stentlänge über 60 mm, Diabetes, Nierenerkrankung, Bifurkation mit zwei Stents, chronischem Totalverschluss und früherer Stentthrombose unter adäquater Therapie [2].

ARC-HBR stuft den Patienten bei mindestens einem Major- oder zwei Minor-Kriterien als Patienten mit hohem Blutungsrisiko ein [3,6]. Die Definition beruht auf einem Risiko für eine schwere Blutung (BARC 3 oder 5) von mindestens 4 % oder einer intrakraniellen Blutung von mindestens 1 % pro Jahr [6].

Tabelle 1. Die ARC-HBR-Kriterien in der Version, die in ACC/AHA 2025 wiedergegeben wird. Vereinfacht gegenüber der Originaltabelle [3,6].

PRECISE-DAPT beruht auf Alter, Kreatinin-Clearance, Hämoglobin, Leukozyten und früherer spontaner Blutung, und ein Wert von mindestens 25 gilt als hohes Blutungsrisiko. Eine längere DAPT erhöhte bei Patienten mit einem Wert ≥25 die Blutungen ohne ischämischen Gewinn, während bei niedrigeren Werten ein Gewinn zu sehen war. Die Diskriminationsfähigkeit ist mäßig (C-Index 0,66–0,73) [12]. Vor einer verlängerten Therapie nach 12 Monaten wird der DAPT-Score verwendet, der unter anderem Infarkt bei Vorstellung, früheren Infarkt oder frühere PCI, Diabetes, kleinen Stentdurchmesser, Rauchen, Herzinsuffizienz und Intervention an Venenbypässen bepunktet, mit Abzug für ein Alter über 65 Jahre [13]. Alle drei gibt es als Rechner: PRECISE-DAPT, ARC-HBR und DAPT-Score.

Laboruntersuchungen und Thrombozytenfunktionstestung

Das Blutbild (Hämoglobin, Thrombozyten, Leukozyten) und die Nierenfunktion sollten kontrolliert werden, da sie in die Risikobeurteilung eingehen. Eine routinemäßige Genotypisierung von CYP2C19 oder Thrombozytenfunktionstests wird bei CCS nicht gestützt. Bei Trägern eines CYP2C19-Verlustallels, die eine Hochrisiko-PCI erhalten, ist ASS plus Ticagrelor oder Prasugrel anstelle von Clopidogrel eine vernünftige Alternative [2]. Die gesteuerte De-Eskalation wird durch Daten und Konsensusdokumente gestützt, nicht aber durch die Leitlinien, und ihre Anwendung wird durch die Verfügbarkeit von Tests begrenzt [14].

Differenzialdiagnosen

Symptome bei Patienten unter DAPT haben mehrere mögliche Ursachen, die sich im Management unterscheiden.

Tabelle 2. Häufige Differenzialdiagnosen bei neu aufgetretenen Symptomen unter DAPT.

Therapie

Die Medikamente

Tabelle 3 fasst die oralen Präparate gemäß ESC 2023 und den Fachinformationen in FASS, dem schwedischen Arzneimittelkompendium, zusammen [1,7,8,11,15].

Tabelle 3. Orale Thrombozytenaggregationshemmer bei ACS und PCI.

Die Fachinformation von Ticagrelor nennt eine niedrige ASS-Dosis (75–150 mg) und rät von Erhaltungsdosen über 300 mg ab [11]. Intravenöses Cangrelor kann bei Patienten erwogen werden, die keinen P2Y12-Hemmer erhalten haben und eine PCI bekommen (IIb, A) [1]. Aufsättigungsdosen und Vorbehandlung werden im Spickzettel beschrieben.

Wahl des P2Y12-Hemmers bei ACS

ESC 2023 empfiehlt einen P2Y12-Hemmer zusammen mit ASS für 12 Monate bei ACS, sofern das Blutungsrisiko nicht hoch ist (I, A). Prasugrel wird für Patienten empfohlen, die keinen P2Y12-Hemmer erhalten haben und zur PCI gehen (I, B), Ticagrelor unabhängig von der Strategie (I, B) und Clopidogrel, wenn die anderen nicht verfügbar, nicht verträglich oder kontraindiziert sind (I, C). Bei PCI sollte Prasugrel vor Ticagrelor erwogen werden (IIa, B), und bei älteren Patienten, besonders bei hohem Blutungsrisiko, kann Clopidogrel erwogen werden (IIb, B) [1]. Die amerikanische Leitlinie 2025 empfiehlt bei PCI sowohl bei NSTE-ACS als auch bei STEMI Prasugrel oder Ticagrelor (1, B-R), bei NSTE-ACS ohne geplante invasive Abklärung Ticagrelor (1, B-R) und bezeichnet Prasugrel nach früherem Schlaganfall oder TIA als schädlich (3: Schaden, B-R) [3].

In PLATO senkte Ticagrelor den Tod aus vaskulärer Ursache, Infarkt oder Schlaganfall im Vergleich zu Clopidogrel von 11,7 auf 9,8 % (HR 0,84), ohne Unterschied bei der gesamten schweren Blutung, aber mit mehr nicht eingriffsbezogenen Blutungen [10]. Prasugrel senkte in TRITON-TIMI 38 denselben kombinierten Endpunkt von 12,1 auf 9,9 % und die Stentthrombose von 2,4 auf 1,1 %, aber die schwere Blutung nahm von 1,8 auf 2,4 % zu [9]. In ISAR-REACT 5 hatte Prasugrel weniger Ereignisse als Ticagrelor (Tod, Infarkt oder Schlaganfall 6,9 vs. 9,3 %) bei vergleichbarer schwerer Blutung (4,8 vs. 5,4 %) [17].

Standarddauer je nach Szenario

Tabelle 4 nennt die empfohlene Strategie mit Klasse und Evidenzgrad gemäß der jeweiligen Leitlinie.

Tabelle 4. Behandlungsstrategie je Szenario.

flowchart TD
A["Indikation nach PCI"] --> B["ACS ohne Antikoagulation"]
A --> C["Elektive PCI bei CCS ohne Antikoagulation"]
A --> D["Indikation für Antikoagulanzien, zum Beispiel Vorhofflimmern"]
B --> E["Blutungsrisiko beurteilen (ARC-HBR, PRECISE-DAPT)"]
E --> F["Kein hohes Blutungsrisiko: ASS plus Ticagrelor oder Prasugrel für 12 Monate. Ereignisfrei nach 1–3 Monaten: Ticagrelor-Monotherapie erwägen"]
E --> G["Hohes Blutungsrisiko: Monotherapie nach 1 Monat oder Wechsel auf Clopidogrel nach 30 Tagen erwägen"]
C --> H["Kein hohes Blutungsrisiko: ASS plus Clopidogrel bis zu 6 Monate"]
C --> I["Hohes Blutungsrisiko: DAPT 1–3 Monate, danach einfache Therapie"]
D --> J["DOAK plus Clopidogrel plus ASS für höchstens 1 Woche"]
J --> K["DOAK plus Clopidogrel bis zu 6 (CCS) oder 12 (ACS) Monate"]
K --> L["DOAK allein"]
F --> M["Nach 12 Monaten: ASS oder Clopidogrel lebenslang, bei hohem ischämischem Risiko verlängerte Therapie erwägen"]

Abbildung 3. Entscheidungsweg nach PCI. Zeitgrenzen gemäß ESC 2023 und 2024 [1,2,5].

Verkürzte DAPT mit P2Y12-Monotherapie

Mehrere große Studien haben 1–3 Monate DAPT gefolgt von P2Y12-Monotherapie mit 12 Monaten DAPT verglichen. Patienten mit STEMI und Patienten mit hohem ischämischem Risiko waren oft unterrepräsentiert, und die Studien waren in der Regel auf Blutungen und nicht auf ischämische Ereignisse ausgelegt [1].

Tabelle 5. Randomisierte Studien zur verkürzten DAPT.

In einer gepoolten Individualdatenanalyse von sechs Studien mit Ticagrelor (23.256 Patienten in der Per-Protokoll-Population) lag die MACCE bei 2,8 vs. 3,2 % (HR 0,91) und die schwere Blutung (BARC 3 oder 5) bei 0,9 vs. 2,1 % (HR 0,43), mit niedrigerer Gesamtmortalität (0,9 vs. 1,2 %; HR 0,76). Der Vorteil bei der Blutung war bei ACS am deutlichsten. Die Monotherapie begann im Median an Tag 78 [24]. Clopidogrel als Monotherapie nach 1–2 Monaten konnte dagegen bei ACS nicht als nichtunterlegen gezeigt werden [23]. ACC/AHA 2021 nennt in gleichem Sinne eine kürzere DAPT (1–3 Monate) mit Übergang auf P2Y12-Monotherapie als vernünftig bei ausgewählten Patienten (Klasse 2a, A) [25].

Das vollständige Weglassen von ASS von Anfang an wurde nach ESC 2023 geprüft. In NEO-MINDSET (3.410 Patienten mit ACS, Prasugrel oder Ticagrelor allein innerhalb von vier Tagen) wurde für die Monotherapie keine Nichtunterlegenheit erreicht: Tod, Infarkt, Schlaganfall oder akute Revaskularisation 7,0 vs. 5,5 %, während die schwere oder klinisch relevante Blutung von 4,9 auf 2,0 % abnahm. Eine Stentthrombose wurde bei 12 vs. 4 Patienten beobachtet [4]. ESC 2023 empfiehlt keine Reduktion der Thrombozytenhemmung in den ersten 30 Tagen nach ACS (III, B) [1].

De-Eskalation der P2Y12-Hemmer

De-Eskalation bedeutet den Wechsel von Ticagrelor oder Prasugrel auf Clopidogrel, manchmal stattdessen mit Dosisreduktion. ESC 2023 gibt an, dass eine De-Eskalation nach den ersten 30 Tagen zur Verringerung der Blutungen erwogen werden kann (IIb, A), aber nicht früher (III, B) [1]. ACC/AHA 2025 nennt dieselbe Zeitgrenze: Ein Wechsel nach 1 Monat kann vernünftig sein (2b, B-R) [3].

In TOPIC (646 Patienten, Wechsel nach 1 Monat) sank der kombinierte Endpunkt von 26,3 auf 13,4 %, vor allem durch weniger Blutungen (BARC ≥2 4,0 vs. 14,9 %) [26]. In TALOS-AMI (2.697 Patienten mit Infarkt, Wechsel von Ticagrelor auf Clopidogrel nach 1 Monat ohne Aufsättigungsdosis) lag der primäre Endpunkt bei 4,6 vs. 8,2 % (HR 0,55) und die Blutung BARC 2, 3 oder 5 bei 3,0 vs. 5,6 %, ohne Unterschied bei Tod, Infarkt oder Schlaganfall [27]. TALOS-AMI und HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS (Prasugrel-Dosisreduktion) schlossen nur ostasiatische Patienten ein [1]. Bei Patienten ab 70 Jahren mit NSTE-ACS führte Clopidogrel zu weniger Blutungen als Ticagrelor oder Prasugrel (18 vs. 24 %; HR 0,71) ohne schlechteren kombinierten klinischen Nettoendpunkt. Unter den Patienten, die Ticagrelor abbrachen, waren Blutung, Dyspnoe und Antikoagulationsbedarf häufige Gründe [28].

Verlängerte Therapie nach 12 Monaten

Nach 12 Monaten setzen die meisten ASS 75–100 mg oder Clopidogrel 75 mg lebenslang fort (beide Klasse I, A in ESC 2024). Ein zweites antithrombotisches Medikament zusätzlich zu ASS sollte bei erhöhtem ischämischem Risiko ohne hohes Blutungsrisiko erwogen werden (IIa, A) und kann bei mäßigem Risiko erwogen werden (IIb, A) [1,2]. Ticagrelor 90 mg zweimal täglich als Monotherapie kann bei Patienten mit weiterhin hohem ischämischem Risiko erwogen werden, die mit Ticagrelor begonnen haben (IIb, C) [2].

In der DAPT-Studie (9.961 Patienten, 12 bis 30 Monate nach DES) senkte das Fortführen des Thienopyridins die Stentthrombose (0,4 vs. 1,4 %) und die MACCE (4,3 vs. 5,9 %), aber die mäßige oder schwere Blutung nahm zu (2,5 vs. 1,6 %) und die Mortalität war numerisch höher (2,0 vs. 1,5 %) [29]. In PEGASUS-TIMI 54 (21.162 Patienten mit Infarkt 1–3 Jahre zuvor) senkte Ticagrelor 60 mg zweimal täglich kardiovaskulären Tod, Infarkt oder Schlaganfall nach 3 Jahren (7,77 vs. 9,04 %), während die TIMI-schwere Blutung zunahm (2,30 vs. 1,06 %) [30]. Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus ASS (COMPASS) ist eine dritte Alternative [2]. Die Zahl der Patienten, die behandelt werden müssen, um ein ischämisches Ereignis zu vermeiden (NNT 63–84), und die Zahl der Patienten, die durch eine Blutung geschädigt werden (NNH 81–105), liegen in derselben Größenordnung [2]. Der DAPT-Score wird zur Patientenauswahl verwendet: Bei einem Score ≥2 verringerte die fortgesetzte Therapie ischämische Ereignisse (2,7 vs. 5,7 %) ohne signifikanten Anstieg der Blutungen, die Treffsicherheit ist aber mäßig [13]. Nach dem Absetzen wird drei Monate lang ein vorübergehend erhöhtes Risiko für Stentthrombose und Infarkt beobachtet [29].

Vorhofflimmern und andere Indikation zur Antikoagulation

Die Kombination aus Antikoagulans und Thrombozytenaggregationshemmer erhöht das Blutungsrisiko, und eine schwere Blutung ist mit früherem Tod verbunden [2]. Die vier DOAK-Studien (PIONEER AF-PCI, RE-DUAL PCI, ENTRUST-AF PCI und AUGUSTUS) zeigten weniger Blutungen mit Zweifachtherapie als mit Dreifachtherapie mit VKA. In einer gepoolten Analyse (10.234 Patienten) war die schwere oder klinisch relevante Blutung mit Zweifachtherapie niedriger (RR 0,66), während die Stentthrombose häufiger (RR 1,59) und der Infarkt numerisch häufiger (RR 1,22) war. Das entspricht 2,3 % weniger schweren Blutungen und 0,4 % mehr Stentthrombosen, ohne Unterschied bei MACE. Der Vergleich ist dadurch konfundiert, dass die DAT-Arme DOAK und die TAT-Arme VKA erhielten [1].

Tabelle 6. Randomisierte Studien zu DOAK nach PCI bei Vorhofflimmern.

Die Zeitgrenzen in Tabelle 4 gelten für eine unkomplizierte PCI. Bei hohem ischämischem Risiko oder aus anatomischen und prozeduralen Gründen kann die Dreifachtherapie auf höchstens 1 Monat verlängert werden (IIa, B/C) [2,5], und die amerikanische Leitlinie nennt das Absetzen von ASS nach 1–4 Wochen Dreifachtherapie (1, B-R) [3]. Praktische Punkte:

• DOAK werden gegenüber VKA bevorzugt (I, A) und in voller Schlaganfallprophylaxe-Dosis gegeben; eine Dosisreduktion nur, wenn der Patient die eigenen Kriterien des Präparats erfüllt (sonst III) [1,5]. Dosen laut ESC: Apixaban 5 mg zweimal täglich, Dabigatran 110 oder 150 mg zweimal täglich, Edoxaban 60 mg einmal täglich, Rivaroxaban 15 oder 20 mg einmal täglich [1]. Bei hohem Blutungsrisiko können Rivaroxaban 15 mg und Dabigatran 110 mg erwogen werden (IIa, B) [2,5].
• Clopidogrel ist die erste Wahl. Ticagrelor und Prasugrel gehören nicht zur Dreifachtherapie (III, C) [1,2].
• Bei VKA (zum Beispiel mechanische Klappe) gelten INR 2,0–2,5 und TTR über 70 % (IIa, B) [2].
• Die Indikation zur Antikoagulation nach ACS neu bewerten. ESC 2023 nennt CHA2DS2-VASc ≥1 bei Männern und ≥2 bei Frauen, ESC 2024 verwendet CHA2DS2-VA (ein Wert ≥2 wird empfohlen, ein Wert von 1 sollte erwogen werden) [1,5]. Siehe CHA2DS2-VA und HAS-BLED.
• Nach 12 Monaten wird der Thrombozytenaggregationshemmer abgesetzt und das DOAK allein fortgeführt (I, B). In AFIRE war Rivaroxaban allein gegenüber der Kombinationsbehandlung nichtunterlegen (4,14 vs. 5,75 % pro Patientenjahr) und führte zu weniger schweren Blutungen (1,62 vs. 2,76 %) [1,34].

Siehe Management von Vorhofflimmern und Antikoagulation und orale Antikoagulanzien.

Operationen und andere Eingriffe

ASS sollte bei Patienten nach PCI wenn möglich während des Eingriffs fortgesetzt werden (Klasse 1, B-R). Elektive nichtkardiale Operationen sollten aufgeschoben werden: mindestens 14 Tage nach alleiniger Ballondilatation (1, C-LD), vorzugsweise mindestens 12 Monate nach DES bei ACS (1, B-NR) und mindestens 6 Monate nach DES bei CCS (2a, B-NR). Bei zeitkritischen Operationen können mindestens 3 Monate akzeptiert werden (2b, B-NR). Elektive Operationen innerhalb von 30 Tagen nach Stentimplantation, die eine Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmer erfordern, sind potenziell schädlich (3: Schaden, B-NR). Zeitkritische Operationen innerhalb von 30 Tagen nach Metallstent oder 3 Monaten nach DES sollten unter fortgesetzter DAPT erfolgen, sofern nicht das Blutungsrisiko überwiegt (1, B-NR), und eine Überbrückung mit intravenöser Thrombozytenhemmung kann bei hohem thrombotischem Risiko erwogen werden (2b, B-NR) [16].

Die Pausenzeiten unterscheiden sich zwischen Fachinformation und Leitlinie. Laut FASS beträgt die Pause vor elektiver Operation bei Ticagrelor 5 Tage sowie bei Prasugrel und Clopidogrel 7 Tage [8,11,15]. ESC 2024 nennt für CABG Prasugrel ≥7 Tage, Clopidogrel ≥5 Tage und Ticagrelor ≥3 Tage sowie für DOAK 1–2 Tage je nach Präparat und Nierenfunktion [2]. Die lokale Routine ist zu befolgen, und vor dem Absetzen einer aus kardiologischem Grund begonnenen DAPT ist ein Kardiologe zu kontaktieren. Siehe präoperative Beurteilung und DOAK vor Eingriffen.

Blutungen unter DAPT

Eine Blutung verschlechtert die Prognose nach ACS und ist ein wichtiger Grund für den vorzeitigen Abbruch der DAPT. Vorbeugende Maßnahmen rund um die PCI sind der radiale Zugang, gewichts- und nierenfunktionsadaptierte Antikoagulanziendosen und PPI bei erhöhtem Risiko für gastrointestinale Blutungen [1]. Bei laufender Blutung:

• Fokus, Schweregrad, letzte Dosis, andere antithrombotische Medikamente, Nierenfunktion, Thrombozytenzahl und NSAR-Gebrauch beurteilen und die Ursache rasch abklären, zum Beispiel mit Gastroskopie [5].
• Bei leichter Blutung unter Antikoagulanzien genügt meist eine vorübergehende Pause. Bei schwerer VKA-Blutung wird Prothrombinkomplexkonzentrat bevorzugt, und Dabigatran kann mit Idarucizumab antagonisiert werden [5].
• Für Clopidogrel ist kein Antidot bekannt, aber eine Thrombozytentransfusion kann die Wirkung aufheben. Für Ticagrelor gibt es kein Antidot, es ist nicht dialysierbar, und eine Thrombozytentransfusion ist wahrscheinlich ohne Nutzen [8,11].
• Nicht auf eigene Initiative jede Thrombozytenhemmung abbrechen, sondern einen Kardiologen kontaktieren, da ein früher Abbruch der DAPT nach Stent ein Risiko für Stentthrombose mit sich bringt.

Siehe DOAK bei Blutung und akute gastrointestinale Blutung.

Protonenpumpenhemmer und Arzneimittelinteraktionen

PPI werden zusammen mit DAPT bei hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen empfohlen (I, A) [1]. ESC 2024 empfiehlt PPI für die gesamte Dauer der kombinierten antithrombotischen Therapie (I, A) und rät, sie auch bei einfacher antithrombotischer Therapie zu erwägen (IIa, A). Das Risiko ist erhöht bei früherem Ulkus oder GI-Blutung, Antikoagulanzientherapie, chronischer NSAR- oder Kortikosteroidtherapie oder mindestens zwei von Alter ≥65 Jahre, Dyspepsie, Reflux, Helicobacter pylori und chronischem Alkoholkonsum [1,2]. In COGENT senkte Omeprazol obere GI-Ereignisse von 2,9 auf 1,1 %, und die kardiovaskulären Ereignisse unterschieden sich nicht (4,9 vs. 5,7 %), die Studie wurde jedoch vorzeitig abgebrochen [35].

Omeprazol und Esomeprazol hemmen CYP2C19 und verringern die Exposition gegenüber dem aktiven Metaboliten von Clopidogrel um 40–45 %, und die Fachinformation rät von der gleichzeitigen Anwendung ab [2,8]. Ein eindeutiger Effekt auf ischämische Ereignisse oder Stentthrombose wurde nicht gezeigt [2]. Ein anderer PPI, zum Beispiel Pantoprazol, ist daher bei Clopidogrel eine vernünftige Wahl.

Tabelle 7. Wichtige Interaktionen. Weitere unter Arzneimittelinteraktionen.

Besondere Patientengruppen

Ältere Patienten. ESC 2023 gibt an, dass Clopidogrel bei älteren ACS-Patienten erwogen werden kann, besonders bei hohem Blutungsrisiko (IIb, B), und Prasugrel 5 mg bei Alter ≥75 Jahre oder Gewicht <60 kg [1]. Die Fachinformation rät ab 75 Jahren generell von Prasugrel ab [15]. Alter ≥75 Jahre ist ein Minor-Kriterium bei ARC-HBR, und Frailty und Komorbidität sind einzubeziehen [1,3].

Nierenerkrankung. eGFR <30 ist ein Major- und 30–59 ein Minor-Kriterium bei ARC-HBR, und die Kreatinin-Clearance geht in PRECISE-DAPT ein [3,12]. Nierenerkrankung gilt bei CCS auch als ischämischer Risikofaktor [2]. Siehe chronische Nierenerkrankung.

Diabetes. Diabetes gilt als ischämischer Risikofaktor und geht in den DAPT-Score ein [2,13]. Bei Vorhofflimmern und Diabetes kann die Dreifachtherapie auf bis zu 3 Monate verlängert werden, wenn das Thromboserisiko überwiegt [5]. Siehe ACS bei Diabetes.

HIV. Personen mit HIV haben ein etwa doppelt so hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen [2]. Ticagrelor ist zusammen mit Ritonavir und Atazanavir kontraindiziert [11], und Interaktionen zwischen antiretroviraler Therapie und Statinen sind zu beachten (I, B) [2].

Frauen und Herkunft. In der gepoolten Analyse zur Ticagrelor-Monotherapie wurde ein möglicher Nutzen für Frauen beobachtet (Interaktion p=0,041 für MACCE) [24]. Langsamer CYP2C19-Metabolismus ist bei Personen südasiatischer Herkunft häufiger (13 % vs. 2,4 % bei Europäern) [2].

CABG

Nach koronarer Bypassoperation wird ASS 75–100 mg lebenslang empfohlen (I, A), und die Therapie wird wieder begonnen, sobald das Blutungsrisiko es erlaubt, möglicherweise innerhalb von 24 Stunden [2]. Eine DAPT nach CABG bei CCS ist nicht Routine, kann aber bei erhöhtem Risiko für Graftverschluss und niedrigem Blutungsrisiko erwogen werden (IIb, B) [2]. Bei ACS-Patienten, die die DAPT vor der CABG unterbrochen haben, wird empfohlen, die DAPT nach der Operation für mindestens 12 Monate wieder aufzunehmen (I, C) [1]. In einer Metaanalyse führte eine Ticagrelor-basierte DAPT zu besserer Venenbypass-Offenheit als ASS allein, aber zu mehr Blutungen vom Typ BARC 2–5 und ohne Unterschied bei kardiovaskulärem Tod, MI oder Schlaganfall [2]. Bei Indikation zur Antikoagulation werden Antikoagulans plus ein Thrombozytenaggregationshemmer so bald wie möglich nach CABG ohne Dreifachtherapie gegeben [1].

Stentwahl und bioresorbierbare Stents

Medikamentenfreisetzende Stents (DES) sollen gegenüber Metallstents bevorzugt werden (Klasse 1, A) [25]. DES der neueren Generation führen zu weniger Revaskularisationen und weniger Stentthrombosen als Metallstents, aber in NORSTENT zu keinem Unterschied bei Tod oder Infarkt [1]. ESC 2023 nennt 12 Monate DAPT als Standard unabhängig vom Stenttyp [1]. Bioresorbierbare Scaffolds hatten in ABSORB III nach drei Jahren schlechtere Ergebnisse als Metallstents: Target Lesion Failure 13,4 vs. 10,4 %, Zielgefäßinfarkt 8,6 vs. 5,9 % und Thrombose 2,3 vs. 0,7 %, was gegen eine routinemäßige Anwendung spricht [36]. MASTER DAPT verwendete einen Sirolimus-freisetzenden Stent mit biologisch abbaubarer Polymerbeschichtung [22]. Medikamentenbeschichtete Ballons bei ACS müssen weiter untersucht werden [1].

Stentthrombose

Die Stentthrombose ist selten und multifaktoriell: Anatomische und mechanische Faktoren, mangelnde Adhärenz und ein schlechteres Ansprechen auf Thrombozytenaggregationshemmer tragen dazu bei [2]. Abklärung und Therapie:

• Akute Koronarangiografie (diensthabenden Kardiologen kontaktieren), da die meisten als ACS auftreten [2].
• Intrakoronare Bildgebung nach Wiederherstellung des Flusses, um ein mechanisches Versagen zu identifizieren. Bei Stentfraktur, Kollaps oder verbleibender Randdissektion wird der DES wiederholt, und bei Unterexpansion oder Malapposition wird ein Hochdruckballon verwendet [2].
• Adhärenz und Interaktionen kontrollieren. Eine frühere Stentthrombose unter adäquater Therapie gilt als hohes ischämisches Risiko, und Prasugrel oder Ticagrelor können anstelle von Clopidogrel gewählt werden (IIb, C) [2].

Verlaufskontrolle und Prognose

Bei der Entlassung werden die gewählte Strategie, das geplante Enddatum und die für die Verlaufskontrolle verantwortliche Person dokumentiert. Nach 12 Monaten wird die Therapie neu bewertet: Der P2Y12-Hemmer wird abgesetzt, und ASS 75–100 mg oder Clopidogrel 75 mg werden lebenslang fortgeführt, während Patienten mit hohem ischämischem Risiko ohne hohes Blutungsrisiko eine zweite antithrombotische Substanz erhalten können [2]. Patienten mit Antikoagulanzien wechseln auf DOAK allein [1]. Siehe Sekundärprävention nach Herzinfarkt und stabile Angina pectoris für die Gesamtbehandlung mit Lipidsenkung, Blutdruck und Rehabilitation.

Überweisung oder Kontaktaufnahme mit einem Kardiologen bei Brustschmerz oder Dyspnoe, die eine Stentthrombose oder neue Ischämie sein können, bei Blutung, die das Absetzen von Thrombozytenaggregationshemmern erfordert, bei geplanter Operation innerhalb von 12 Monaten nach ACS oder 6 Monaten nach elektiver PCI, bei neuer Indikation zur Antikoagulation und bei unklarer Dauer. Patienten sollten darüber informiert werden, dass die Medikamente nicht auf eigene Initiative abgesetzt werden dürfen und dass alle Behandler wissen sollen, dass sie einen Stent haben.

Die Prognose hängt von ischämischem Risiko, Blutung und Adhärenz ab. Eine Blutung führt zu schlechterem Überleben, und ein früher Abbruch der DAPT bringt ein Risiko für Stentthrombose mit sich [1].

Häufige Fragen

Wie lange sollte man nach einem Stent DAPT einnehmen?

Nach ACS mit PCI 12 Monate, wenn das Blutungsrisiko nicht hoch ist. Nach elektiver PCI bei CCS bis zu 6 Monate, bei hohem Blutungsrisiko 1–3 Monate. Bei Vorhofflimmern wird höchstens eine Woche Dreifachtherapie gegeben und danach DOAK plus Clopidogrel [1,2,5].

Kann man ASS nach einem Monat absetzen?

Bei ausgewählten Patienten, wenn der P2Y12-Hemmer fortgeführt wird, vorzugsweise Ticagrelor. ESC 2023 nennt Monotherapie nach 3–6 Monaten für die meisten und nach 1 Monat bei hohem Blutungsrisiko. Eine aspirinfreie Strategie von Anfang an wird durch NEO-MINDSET nicht gestützt [1,4].

Welchen Protonenpumpenhemmer sollte man zu Clopidogrel wählen?

Omeprazol und Esomeprazol vermeiden, da sie CYP2C19 hemmen und die Exposition gegenüber dem aktiven Metaboliten von Clopidogrel verringern. Ein anderer PPI, zum Beispiel Pantoprazol, ist eine vernünftige Wahl [2,8].

Was gilt, wenn der Patient Blutverdünner braucht und einen Stent erhält?

DOAK und Clopidogrel, mit ASS für höchstens eine Woche. Clopidogrel wird je nach Indikation nach 6–12 Monaten abgesetzt. Ticagrelor und Prasugrel werden nicht verwendet [1,5].

Kann die DAPT vor einer Operation pausiert werden?

Elektive Operationen sollten aufgeschoben werden, bis die DAPT-Zeit abgelaufen ist. ASS wenn möglich fortsetzen und vor dem Absetzen des P2Y12-Hemmers einen Kardiologen kontaktieren [1,16].

Quellen

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal 2023. PMID: 37622654
2. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal 2024. PMID: 39210710
3. Rao SV, O'Donoghue ML, Ruel M et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025. PMID: 40014670
4. Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM et al. Early Withdrawal of Aspirin after PCI in Acute Coronary Syndromes. New England Journal of Medicine 2025. PMID: 40888723
5. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2024. PMID: 39210723
6. Urban P, Mehran R, Colleran R et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High Bleeding Risk. European Heart Journal 2019. PMID: 31116395
7. Läkemedelsverket. Trombyl 75 mg och 160 mg tabletter, produktresumé. docetp.mpa.se, läst 2026-11-03
8. Läkemedelsverket och FASS. Clopidogrel Actavis, produktresumé. fass.se, läst 2026-11-03
9. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine 2007. PMID: 17982182
10. Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine 2009. PMID: 19717846
11. Läkemedelsverket och FASS. Brilique (tikagrelor), produktresumé. fass.se, läst 2026-11-03
12. Costa F, van Klaveren D, James S et al. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score. Lancet 2017. PMID: 28290994
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14. Galli M, Gragnano F, Valgimigli M. Seeking for the boundaries of de-escalation in antiplatelet therapy for acute coronary syndrome. European Heart Journal Cardiovascular Pharmacotherapy 2025. PMID: 40973644
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