Brustschmerz: Differenzialdiagnosen und Management

Zusammenfassung

Brustschmerz ist ein Symptom mit Differenzialdiagnosen von harmlosen Brustwandschmerzen bis zum akuten Koronarsyndrom, zur Lungenembolie, zum akuten Aortensyndrom, zum Spannungspneumothorax (Überdruckpneumothorax) und zur Ösophagusruptur. Das Management beginnt daher mit der physiologischen Stabilisierung und gleichzeitiger gezielter Diagnostik. Aufgabe der Anamnese ist nicht, ein akutes Koronarsyndrom allein zu bestätigen oder auszuschließen, sondern die unmittelbaren Untersuchungen zu steuern und zeitkritische Alternativen zu identifizieren. Bei akutem Schmerz sollte innerhalb von 10 Minuten ein EKG abgeleitet werden, und hochsensitives Troponin wird seriell mit dem lokal validierten, assayspezifischen Algorithmus bestimmt [1,2].

Ein normales EKG, eine niedrige initiale Troponinkonzentration, Druckschmerzhaftigkeit bei Palpation oder ein als atypisch beschriebener Schmerz schließen eine schwere Erkrankung nicht aus. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom werden EKG, Troponindynamik, Symptome, kardiovaskuläres Risiko und alternative Ursachen gemeinsam beurteilt. Scores wie der HEART-Score und EDACS identifizieren Patienten mit so niedrigem Risiko, dass eine Entlassung sicher ist, vorausgesetzt, EKG und Troponinalgorithmus sind unauffällig [3,4]. Bei Verdacht auf eine Lungenembolie werden die klinische Wahrscheinlichkeit und danach je nach Risikostufe PERC, D-Dimer oder CT-Pulmonalisangiografie eingesetzt. Bei Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom sollte in der Regel umgehend eine CT-Angiografie durchgeführt und eine antithrombotische Behandlung vermieden werden, bis die Diagnose beurteilt ist. Ein instabiler Patient mit Verdacht auf einen Spannungspneumothorax soll dekomprimiert werden, ohne die Bildgebung abzuwarten.

Der Patient kann erst entlassen werden, wenn eine zeitkritische Erkrankung als ausreichend unwahrscheinlich beurteilt wurde, die Vitalparameter stabil sind, neu aufgetretene ischämische EKG-Veränderungen fehlen und ein validierter Troponinalgorithmus abgeschlossen ist. Ein wahrscheinlich benigner Zustand sollte nach Möglichkeit benannt, behandelt und nachverfolgt werden. Der Begriff nicht kardialer Brustschmerz sollte zurückhaltend verwendet werden, da vasospastische und mikrovaskuläre Angina mit der routinemäßigen Notfalldiagnostik nicht immer erfasst werden [5].

In der Primärversorgung ist die Brustwand die häufigste Schmerzquelle, doch in einer großen deutschen allgemeinmedizinischen Studie hatten etwa 4 von 100 Patienten mit Brustschmerz ein akutes Koronarsyndrom, und keine Entscheidungsregel, die allein auf Anamnese und Untersuchungsbefund beruht, kann die Diagnose sicher ausschließen [6,7]. Anhaltende oder neu aufgetretene Schmerzen, die als kardial bedingt vermutet werden, sollen daher zum Transport mit dem Rettungsdienst ins Krankenhaus führen und nicht zu einer weiteren ambulanten Abklärung. Stabiler, belastungsabhängiger Brustschmerz wird elektiv abgeklärt, mit Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit und anschließend Koronar-CT oder funktioneller Bildgebung [8]. Das präklinische Management umfasst vor allem ein frühes EKG, die Stabilisierung und das richtige Transportziel.

Hintergrund und Epidemiologie

Brustschmerz, umgangssprachlich Brustenge oder Druck auf der Brust, im medizinischen Text auch Thoraxschmerz oder englisch chest pain (ICD-10 R07.4), ist einer der häufigsten Gründe für eine Akutbeurteilung. Internationale Daten geben an, dass das Symptom etwa 5 bis 6 % der Besuche in der Notaufnahme ausmacht, während nur ein kleinerer Anteil die Diagnose akutes Koronarsyndrom erhält. In einer systematischen Übersichtsarbeit zur akuten Echokardiographie lag der Anteil des akuten Koronarsyndroms unter allen Vorstellungen wegen Brustschmerz bei etwa 5 %, doch der Anteil variiert erheblich zwischen Versorgungsebenen und selektierten Populationen [9].

Die niedrige Prävalenz zeitkritischer Erkrankungen in der großen unsortierten Gruppe schafft zwei parallele Risiken:

1. Unterdiagnostik, insbesondere des akuten Koronarsyndroms, der Lungenembolie und des akuten Aortensyndroms.
2. Überdiagnostik durch breite Laboruntersuchungen und Bildgebung bei Patienten mit sehr niedriger Wahrscheinlichkeit, was zu Strahlenbelastung, Kontrastmittelschäden, falsch positiven Befunden und unnötigen invasiven Eingriffen führen kann.

In der Primärversorgung dominieren muskuloskelettale, gastrointestinale und psychische Ursachen. Muskuloskelettale Erkrankungen verursachen schätzungsweise 10 bis 50 % aller Brustschmerzen und sind in der Primärversorgung etwa doppelt so häufig wie bei Notfallpatienten [10]. In der Notaufnahme muss die Diagnostik dagegen zunächst um die gefährlichen Diagnosen herum organisiert werden, auch wenn eine benigne Ursache wahrscheinlich erscheint.

Zahlen aus der Primärversorgung liefert eine deutsche Studie mit 1.212 konsekutiven Patienten über 35 Jahre, die 74 Hausärzte wegen Brustschmerz aufsuchten. Das Symptom trat bei 0,7 % aller Patienten auf. Der Schmerz stammte bei 46,6 % aus der Brustwand, wurde bei 11,1 % durch eine stabile ischämische Herzkrankheit verursacht und bei 9,5 % als psychogen eingestuft, während 3,6 % ein akutes Koronarsyndrom hatten [6]. Auch präklinisch haben die meisten ein niedriges Risiko. In einer schwedischen Studie mit 2.917 Rettungsdiensteinsätzen wegen Brustschmerz im Jahr 2018 betrafen 68 % Patienten, deren Enddiagnose im Nachhinein keine akute Krankenhausbehandlung erforderte, während 16 % einen zeitkritischen Zustand hatten und einen raschen Transport benötigten [11].

Nicht kardialer Brustschmerz ist häufig und tritt oft wieder auf. Die internationale Prävalenz wird auf 14 bis 33 % geschätzt. Bei mehr als der Hälfte der Patienten, die sich akut wegen Brustschmerz vorstellen, kann schließlich eine nicht kardiale Erklärung gefunden werden [5]. Die Diagnose ist jedoch keine Garantie gegen zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse, und wiederkehrende Symptome sollen anhand des aktuellen klinischen Bildes neu bewertet werden.

Klinisches Bild und initiale Risikobeurteilung

Sofortige Beurteilung

Zuerst wird beurteilt, ob der Patient physiologisch instabil ist. Puls, Blutdruck an beiden Armen bei Verdacht auf eine Aortenerkrankung, Atemfrequenz, Temperatur, Bewusstseinslage und periphere Sauerstoffsättigung werden erfasst. Bei anhaltendem Schmerz, Synkope, Verdacht auf Arrhythmie, EKG-Veränderungen oder Kreislaufbeeinträchtigung wird eine kontinuierliche Rhythmusüberwachung angeschlossen.

Alarmieren und parallel behandeln bei einem der folgenden Befunde:

• Hypotonie, Schock oder rasch abfallender Blutdruck
• ausgeprägte Hypoxämie oder schwere Atemnot
• anhaltende ventrikuläre Arrhythmie oder ausgeprägte Bradykardie
• anhaltender Brustschmerz mit ST-Hebung oder anderer eindeutiger akuter Ischämie
• einseitig aufgehobenes Atemgeräusch mit obstruktivem Schock
• Verdacht auf Aortendissektion mit neurologischem Ausfall, Perikardtamponade, Extremitätenischämie oder schwerer Aorteninsuffizienz
• massive Lungenembolie mit hämodynamischer Instabilität
• Hämatemesis, subkutanes Emphysem oder Sepsisbild nach Erbrechen oder Instrumentierung des Ösophagus.

flowchart TD
A["Akuter Brustschmerz"] --> B["ABCDE, Vitalparameter,<br>Monitoring und Zugang"]
B --> C["Hämodynamische oder<br>respiratorische Instabilität?"]
C -->|Ja| D["Sofortige gezielte<br>Behandlung und akute<br>Bildgebung"]
C -->|Nein| E["EKG innerhalb von 10 Minuten<br>und hochsensitives Troponin"]
E --> F["ST-Hebung oder anderes<br>Hochrisikobild im EKG?"]
F -->|Ja| G["Akute kardiologische<br>Versorgung"]
F -->|Nein| H["Lungenembolie,<br>Aorta, Pneumothorax<br>und Ösophagus beurteilen"]
H --> I["Serielles Troponin gemäß<br>lokalem assayspezifischem Algorithmus"]
I --> J["Weiterhin hohes oder<br>intermediäres Risiko?"]
J -->|Ja| K["Beobachtung, gezielte<br>Bildgebung oder<br>fachärztliche Beurteilung"]
J -->|Nein| L["Benigne Diagnose wahrscheinlich,<br>Behandlung und<br>Sicherheitsnetz"]

Initiales Management bei akutem Brustschmerz. Die Stabilisierung geht der Diagnostik voraus, das EKG wird innerhalb von 10 Minuten abgeleitet, und das weitere Vorgehen richtet sich nach EKG-Befund, Troponindynamik und verbleibendem Risiko [1,2].

Symptombeschreibung

Systematisch erfragen:

• Beginn, maximale Intensität und zeitlicher Verlauf
• Beziehung zu Belastung, Ruhe, Atmung, Husten, Schlucken, Mahlzeit, Körperlage und Armbewegung
• Lokalisation und Ausstrahlung
• Dyspnoe, Kaltschweißigkeit, Übelkeit, Synkope, Palpitationen, Hämoptyse und neurologische Symptome
• Fieber, Husten, Infektion oder kürzlich zurückliegende virusähnliche Erkrankung
• Erbrechen, Dysphagie, Hämatemesis oder Endoskopie
• Trauma, schweres Heben oder Kokain und anderer Stimulanzienkonsum
• frühere koronare Herzkrankheit, Aortenerkrankung, venöse Thromboembolie und Lungenerkrankung
• Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, Rauchen und Heredität
• Immobilisierung, Operation, Krebs, Schwangerschaft, Postpartalperiode und Östrogenbehandlung.

Beschreibende Begriffe wie Druck, Schwere, Enge, Brennen oder scharfer Schmerz sollten verwendet werden. Die Bezeichnung atypischer Brustschmerz ist weniger nützlich, weil sie leicht zu einem vorzeitigen diagnostischen Abschluss führt. Frauen, ältere Menschen und Personen mit Diabetes können Dyspnoe, Müdigkeit, Übelkeit oder epigastrische Schmerzen als vorherrschende Manifestation einer Myokardischämie haben. Auch Männer können das klassische zentrale Druckgefühl vermissen lassen.

Typische und atypische Angina

Traditionell wird Brustschmerz nach drei Kriterien klassifiziert: beklemmendes Unbehagen im vorderen Brustkorb, im Nacken, Kiefer, in der Schulter oder im Arm, ausgelöst durch körperliche Belastung und innerhalb von 5 Minuten durch Ruhe oder Nitrat gelindert. Sind alle drei erfüllt, handelt es sich um typische Angina, bei zwei von drei um atypische Angina und bei höchstens einem Kriterium um nicht anginösen Brustschmerz [12]. Die Einteilung wurde für die stabile koronare Herzkrankheit entwickelt und gilt nicht für das akute Koronarsyndrom, bei dem ein Infarkt auch bei Ruheschmerz und ohne Ausstrahlung auftreten kann.

Die Terminologie ist im Rückgang begriffen. Die ESC 2024 gibt an, dass die Begriffe nicht mehr mit der heutigen Sicht auf das chronische Koronarsyndrom übereinstimmen und durch eine detaillierte Beschreibung der Symptome ersetzt werden sollten [8]. AHA/ACC 2021 empfiehlt stattdessen, den Schmerz als kardial, möglicherweise kardial oder nicht kardial zu beschreiben [1]. Der Artikel verwendet daher beschreibende Begriffe und reserviert den Begriff typische Angina für die drei oben genannten Kriterien.

Einzelne anamnestische Angaben verschieben die Wahrscheinlichkeit nur mäßig. In einer Übersichtsarbeit senkten stechende, pleuritische, lageabhängige oder bei Palpation reproduzierbare Schmerzen die Wahrscheinlichkeit für ein akutes Koronarsyndrom (Likelihood-Ratio 0,2 bis 0,3), während Ausstrahlung in eine oder beide Schultern oder Arme und belastungsabhängiger Schmerz sie erhöhten (Likelihood-Ratio 2,3 bis 4,7). Weder einzelne Angaben noch Kombinationen waren sicher genug, um den Patienten ohne weitere Testung zu entlassen [13]. Abbildung 1 zeigt, wie sich Lokalisation und Ausstrahlung bei Ischämie, Aortendissektion und Perikarditis unterscheiden.

Klinische Muster

Das Ansprechen auf Nitroglyzerin soll nicht als diagnostischer Test verwendet werden. Nitrate können sowohl Myokardischämie als auch Ösophagusspasmus lindern, und ein ausbleibender Effekt schließt ein akutes Koronarsyndrom nicht aus.

Untersuchungsbefund

Die körperliche Untersuchung richtet sich sowohl auf Instabilität als auch auf Differenzialdiagnosen:

• Herz: Rhythmus, Herzgeräusche, neu aufgetretene diastolische Komponente, Perikardreiben, Halsvenenstauung und Zeichen der Herzinsuffizienz.
• Lunge: asymmetrische Atemgeräusche, Rhonchi, Rasselgeräusche, Dämpfung oder hypersonorer Klopfschall.
• Gefäße: Pulsdifferenz, Blutdruckdifferenz, periphere Ischämie und Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose.
• Neurologie: fokale Ausfälle, Bewusstseinsbeeinträchtigung oder Rückenmarksymptome.
• Abdomen: epigastrische Druckschmerzhaftigkeit, Peritonitis, Gallenblasendruckschmerz und pulsierende Resistenz.
• Brustwand: lokaler Druckschmerz, Schwellung, Rötung, Trauma und Schmerz bei Bewegung.
• Haut und Brust: Exanthem, dermatomale Hyperästhesie, Infektion und Brustveränderung. Ein prodromaler Herpes zoster kann mehrere Tage vor dem Exanthem starke einseitige Schmerzen verursachen [14].

Abklärung und Diagnostik

EKG

Ein 12-Kanal-EKG soll frühzeitig abgeleitet werden, bei akuten Symptomen in der Regel innerhalb von 10 Minuten [1]. Mit früheren Aufzeichnungen vergleichen. Bei anhaltendem oder wiederkehrendem Schmerz das EKG wiederholen, da ischämische Veränderungen dynamisch sein können.

Befunde, die eine zügige kardiologische Beurteilung erfordern, umfassen:

• ST-Hebung in anatomisch zusammenhängenden Ableitungen
• neu aufgetretene oder dynamische ST-Senkungen
• dynamische T-Wellen-Inversion
• transiente ST-Hebung
• ausgeprägte generalisierte ST-Senkung mit ST-Hebung in aVR bei passender Klinik
• neu aufgetretener Schenkelblock oder ventrikulär stimulierter Rhythmus bei klinischem Verdacht auf einen akuten Verschluss
• ventrikuläre Arrhythmie, höhergradiger AV-Block oder ischämiebedingte Bradykardie.

Ein normales EKG schließt ein akutes Koronarsyndrom nicht aus. Bei Verdacht auf einen Rechtsherzinfarkt rechtsseitige Ableitungen und bei Verdacht auf einen Hinterwandinfarkt posteriore Ableitungen ergänzen.

Eine Perikarditis kann eine ausgedehnte konkave ST-Hebung und PR-Senkung verursachen. Eine Lungenembolie kann Sinustachykardie, Rechtsherzbelastung, einen neu aufgetretenen Rechtsschenkelblock oder eine anteriore T-Wellen-Inversion verursachen. Diese Muster sind weder sensitiv noch spezifisch genug, um die Diagnose allein zu bestätigen.

Hochsensitives Troponin

Troponin ist ein Marker für Myokardschädigung, kein spezifischer Marker für den Typ-1-Myokardinfarkt. Ein akuter Myokardinfarkt erfordert eine steigende oder fallende Troponinkonzentration mit mindestens einem Wert über der 99. Perzentile des Assays, zusammen mit klinischen Hinweisen auf eine akute Myokardischämie [15]. Die Eigenschaften der Assays und die Ursachen chronisch erhöhter Werte werden in den Artikeln zu Troponin I und T und zur Interpretation von Troponin bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom beschrieben.

Mögliche Ursachen eines erhöhten Troponins sind unter anderem:

• Typ-1-Myokardinfarkt durch Atherothrombose
• Typ-2-Myokardinfarkt durch Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf
• Myokarditis oder Perikarditis mit Myokardbeteiligung
• akute oder chronische Herzinsuffizienz
• Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie
• Lungenembolie und pulmonale Hypertonie
• Sepsis, Hypoxämie oder Schock
• Niereninsuffizienz
• Takotsubo-Syndrom
• Herztrauma oder kardiologischer Eingriff.

Der im Krankenhaus validierte 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Algorithmus ist anzuwenden. Die ESC 2023 empfiehlt den 0/1-Stunden-Algorithmus als beste Option und den 0/2-Stunden-Algorithmus als zweitbeste [2]. Die Grenzwerte für direkten Ausschluss, Beobachtung, signifikante Veränderung und direkte Bestätigung sind assayspezifisch und dürfen nicht zwischen Troponin I und Troponin T oder zwischen verschiedenen Herstellern übertragen werden. In einer Metaanalyse hatte der 0/1-Stunden-Algorithmus der ESC eine gepoolte Sensitivität von 99,3 % sowohl für hochsensitives Troponin I als auch für T [16].

Das Ergebnis ist mit Vorsicht zu interpretieren bei:

• sehr früher Probenentnahme nach Symptombeginn
• chronischer Nierenerkrankung oder chronischer Herzinsuffizienz
• wiederkehrenden Symptomen nach kürzlich durchgemachtem Infarkt
• anhaltendem ischämischem Schmerz trotz niedriger Ausgangswerte
• abweichender, aber stabiler Troponinkonzentration ohne erkennbare Dynamik.

Frauen haben in vielen Referenzpopulationen eine niedrigere 99. Perzentile als Männer. Eine systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass frauenspezifische obere Referenzgrenzen oft unter den gemeinsamen Entscheidungsgrenzen lagen, was zu einer Unterdiagnostik beitragen kann [17]. Die vom Labor berichteten geschlechtsspezifischen Grenzen sind zu befolgen, wenn sie validiert sind.

Risikobeurteilung mit HEART-Score, EDACS und TIMI

Der Troponinalgorithmus entscheidet, ob jetzt ein Infarkt vorliegt. Ein Score ergänzt ihn, indem er das Risiko für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis in den nächsten 30 Tagen abschätzt und damit, welche Patienten nach Hause gehen können. AHA/ACC 2021 empfiehlt, strukturierte Entscheidungshilfen routinemäßig einzusetzen, und dass Patienten mit niedrigem Risiko, definiert als unter 1 % Risiko für Tod oder schwerwiegendes kardiales Ereignis innerhalb von 30 Tagen, in der Regel keine weitere akute kardiale Abklärung benötigen [1].

Der HEART-Score summiert fünf Komponenten mit jeweils 0, 1 oder 2 Punkten: Anamnese, EKG, Alter, Risikofaktoren und Troponin [18]. Die Punktzahl 0 bis 3 gilt als niedriges, 4 bis 6 als intermediäres und 7 bis 10 als hohes Risiko.

In einer prospektiven niederländischen Studie mit 2.440 Patienten hatten 36,4 % die Punktzahl 0 bis 3, und ein schwerwiegendes kardiales Ereignis innerhalb von 6 Wochen trat bei 1,7 % von ihnen auf. Der entsprechende Anteil betrug 16,6 % bei der Punktzahl 4 bis 6 und 50,1 % bei 7 bis 10. Der HEART-Score hatte eine bessere Diskriminierung (C-Statistik 0,83) als TIMI (0,75) und GRACE (0,70) [19]. Eine Metaanalyse von 30 Studien mit 44.202 Patienten fand für die Punktzahl 4 oder höher eine Sensitivität von 95,9 % und eine Spezifität von 44,6 % für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis, während die Punktzahl 7 oder höher eine Sensitivität von 39,5 % und eine Spezifität von 95,0 % hatte [3]. Eine niedrige Punktzahl soll also dazu dienen, Patienten auszuwählen, die nach Hause gehen können, und nicht als alleinige Grundlage für die Entlassung.

In der randomisierten HEART-Pathway-Studie (282 Patienten ohne ST-Hebung) wurden der HEART-Score und Troponin bei 0 und 3 Stunden verwendet. Im Vergleich zur üblichen Versorgung sank die objektive Herzuntersuchung innerhalb von 30 Tagen von 68,8 auf 56,7 %, die Aufenthaltsdauer verkürzte sich um 12 Stunden, und der Anteil früher Entlassungen stieg von 18,4 auf 39,7 %. Kein früh entlassener Patient hatte innerhalb von 30 Tagen ein schwerwiegendes kardiales Ereignis [20]. Die Kombination von HEART Pathway oder EDACS-ADP mit dem 0/1-Stunden-Algorithmus für hs-Troponin T wurde in Lund geprüft. Von 939 analysierten Patienten konnte etwa die Hälfte ausgeschlossen werden (49,8 bzw. 49,6 %), mit einem negativen prädiktiven Wert für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis innerhalb von 30 Tagen von 99,8 % für HEART Pathway und 99,1 % für EDACS-ADP [4]. Die Rechner HEART Pathway und HEART-Score stehen auf ekgecho.de zur Verfügung.

EDACS (Emergency Department Assessment of Chest pain Score) beruht auf Alter, Geschlecht, bekannten Risikofaktoren und Symptomcharakter. Ein Niedrigrisikobescheid nach EDACS-ADP erfordert einen EDACS unter 16, ein EKG ohne neue Ischämie und negatives Troponin bei 0 und 2 Stunden. In den Derivations- und Validierungskohorten wurden 42,2 bzw. 51,3 % als niedriges Risiko eingestuft, mit einer Sensitivität von 99,0 bzw. 100 % für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis [21].

TIMI wurde aus zwei Studien zu instabiler Angina und Nicht-ST-Hebungsinfarkt abgeleitet und beruht auf sieben Kriterien: Alter 65 Jahre oder älter, mindestens drei koronare Risikofaktoren, bekannte Koronarstenose von 50 % oder mehr, ST-Abweichung, mindestens zwei Angina-Episoden innerhalb der letzten 24 Stunden, Acetylsalicylsäure in der letzten Woche und erhöhte Herzmarker. Das Risiko für Tod, Infarkt oder schwere wiederkehrende Ischämie innerhalb von 14 Tagen stieg von 4,7 % bei 0 bis 1 Punkt auf 40,9 % bei 6 bis 7 Punkten [22]. Als Triage-Instrument bei unselektiertem Brustschmerz schneidet TIMI schlechter ab als der HEART-Score: Die Punktzahl 2 oder höher hatte eine Sensitivität von 87,8 % gegenüber 95,9 % für HEART 4 oder höher [3]. GRACE wird bei gesichertem akutem Koronarsyndrom für die Prognose und die Behandlungsintensität verwendet. In der Primärversorgung gibt es den Marburger Herz-Score, der im Abschnitt über Brustschmerz in der Primärversorgung beschrieben wird.

Das Flussdiagramm fasst den Weg vom Troponinergebnis zum weiteren Vorgehen zusammen.

flowchart TD
A["Verdacht auf akutes Koronarsyndrom,<br>ST-Hebung ausgeschlossen"] --> B["hs-Troponin 0 und 1 Stunde<br>oder 0 und 2 Stunden"]
B --> C["Rule-out-Zone"]
B --> D["Beobachtungszone"]
B --> E["Rule-in-Zone"]
C --> F["EKG ohne neue Ischämie<br>und HEART 0 bis 3?"]
F -->|Ja| G["Entlassung mit Sicherheitsnetz<br>und Nachsorgeplan"]
F -->|Nein| H["Beobachtung und<br>gezielte Bildgebung"]
D --> I["Erneute Probe, Echokardiographie<br>und Gesamtbeurteilung"]
I --> F
E --> J["Behandlung als Myokardinfarkt:<br>kardiologische Beurteilung und<br>Entscheidung zur Angiografie"]

Entscheidungsweg nach Troponinalgorithmus bei Verdacht auf akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebung. Alternative Ursachen des Schmerzes (Lungenembolie, Aortensyndrom, Perikarditis) sollen vor der Entlassung parallel beurteilt worden sein [1,2,20].

Weitere Laboruntersuchungen

Gezielte Laboruntersuchungen können umfassen:

• Blutbild bei Anämie, Infektion oder Blutung
• Natrium, Kalium, Kreatinin und Glukose vor Behandlung oder Kontrastmitteluntersuchung
• CRP bei Verdacht auf Infektion oder entzündliche Herzerkrankung
• Blutgasanalyse und Laktat bei respiratorischer oder zirkulatorischer Beeinträchtigung
• Leberwerte und Lipase bei Oberbauchschmerzen
• Schwangerschaftstest, wenn das Ergebnis die Bildgebung oder Behandlung beeinflusst
• NT-proBNP bei Verdacht auf Herzinsuffizienz, aber nicht als Routineprobe zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms.

D-Dimer soll nur bestimmt werden, wenn das Ergebnis die Entscheidung beeinflussen kann, auf Bildgebung zu verzichten oder sie durchzuführen. Unsystematische Laboruntersuchungen bei Patienten mit niedrigem oder fehlendem klinischem Verdacht führen oft zu falsch positiven Ergebnissen.

Röntgen-Thorax

Das Röntgen-Thorax kann Pneumothorax, Pneumonie, Pleuraerguss, Lungenödem, mediastinale Verbreiterung oder eine andere thorakale Erkrankung zeigen. Ein normales Röntgen-Thorax schließt Lungenembolie, akutes Aortensyndrom, Ösophagusruptur oder akutes Koronarsyndrom nicht aus.

Bei hämodynamisch instabilem Spannungspneumothorax soll die Behandlung nicht wegen des Röntgen-Thorax verzögert werden. Bei hohem Verdacht auf ein Aortensyndrom soll eine normale Mediastinalbreite die Abklärung nicht beenden.

Ultraschall und Echokardiographie

Fokussierter Ultraschall kann rasch nachweisen:

• Perikarderguss und Tamponadephysiologie
• ausgeprägte linksventrikuläre Dysfunktion
• regionale Hypokinesie
• Rechtsherzdilatation und Rechtsherzbelastung
• proximale Aortendilatation oder Aorteninsuffizienz
• Pleuraerguss, Lungenödem oder Pneumothorax
• proximale tiefe Beinvenenthrombose.

Ein normaler fokussierter Herzultraschall schließt eine akute Myokardischämie nicht aus. In einer Metaanalyse von 29 Studien betrug die gepoolte Sensitivität 79,3 % und die Spezifität 87,3 %, bei erheblicher Heterogenität und sehr niedriger Evidenzsicherheit [9]. Die Untersuchung ist daher eine Ergänzung zu EKG und seriellem Troponin, kein Ersatz.

Eine akute Echokardiographie ist besonders wertvoll bei Schock, anhaltendem Schmerz, Verdacht auf mechanische Infarktkomplikation, Tamponade, massiver Lungenembolie, akuter Klappeninsuffizienz oder unklarer Herzinsuffizienz.

Koronare CT-Angiografie und funktionelle Ischämiediagnostik

Die koronare CT-Angiografie kann bei ausgewählten stabilen Patienten mit niedriger bis intermediärer Wahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit geeignet sein, wenn EKG und serielles Troponin keinen Infarkt gezeigt haben, aber diagnostische Unsicherheit besteht [23]. Die Methode hat einen hohen negativen prädiktiven Wert für die obstruktive koronare Herzkrankheit, ist aber weniger geeignet bei ausgeprägter Verkalkung, schneller oder unregelmäßiger Herzfrequenz, schwerer Niereninsuffizienz oder bekannter ausgedehnter koronarer Herzkrankheit.

Randomisierte Studien haben eine kürzere Aufenthaltsdauer nach früher koronarer CT-Angiografie gezeigt, aber auch mehr invasive Koronarangiografien und Revaskularisationen ohne nachgewiesene Verringerung von Infarkt oder Tod in der untersuchten Niedrigrisikopopulation [24]. Routinemäßige akute Bildgebung sollte daher bei Patienten vermieden werden, die bereits mit einem validierten klinischen Entscheidungsweg als Niedrigrisiko eingestuft wurden.

Die ESC 2023 empfiehlt die Koronar-CT nicht als Standarduntersuchung der ersten Wahl bei allen Verdachtsfällen auf Nicht-ST-Hebungs-Syndrome. Die Methode kann jedoch bei Patienten in der Beobachtungszone, bei denen Troponin und EKG nicht eindeutig bleiben, einen Mehrwert bringen [2]. Bei Patienten mit intermediärem Risiko und ohne bekannte koronare Herzkrankheit nennt AHA/ACC 2021 entweder eine funktionelle Untersuchung (Belastungs-EKG, Stressechokardiographie, Myokardperfusionsbildgebung oder kardiale Stress-MRT (Stress-CMR)) oder eine anatomische Untersuchung mit Koronar-CT als mögliche Wege [1]. Indikationen, Kalkscore, CT-FFR und Interpretation werden im Artikel zur Koronar-CT: Indikationen und Patientenselektion beschrieben.

Belastungstest, Stressechokardiographie, Myokardperfusionsbildgebung oder Stress-CMR werden nach der akuten Infarktabklärung selektiv eingesetzt. Die Wahl richtet sich nach Belastbarkeit, Ruhe-EKG, früherer koronarer Herzkrankheit, Nierenfunktion, lokaler Kompetenz und der klinischen Fragestellung.

Bei stabilem Brustschmerz, der elektiv abgeklärt wird, verwendet die ESC 2024 ein risikofaktorgewichtetes Modell für die klinische Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit. Bei einer Wahrscheinlichkeit von höchstens 5 % ist keine weitere Diagnostik nötig, sofern die Symptome nicht anhalten. Zwischen 5 und 15 % ist der Nutzen eines Tests unsicher, aber bei einschränkenden Symptomen kann getestet werden, und über 15 % wird eine weitere Diagnostik empfohlen. Koronar-CT oder moderne funktionelle Bildgebung werden dem Belastungs-EKG vorgezogen, das eine geringere diagnostische Sicherheit hat [8]. Die weitere Abklärung und Behandlung der stabilen Angina wird im Artikel zur Angina pectoris beschrieben.

Wichtige Differenzialdiagnosen

Die Tabelle fasst die Diagnosen zusammen, die am häufigsten zu erwägen sind, mit den Merkmalen, die sie unterscheiden, und der Untersuchung, die am schnellsten Klarheit bringt. Die lebensbedrohlichen Zustände stehen zuerst. Anschließend wird jede Gruppe beschrieben.

Akutes Koronarsyndrom

Das akute Koronarsyndrom umfasst den ST-Hebungsinfarkt (STEMI), den Nicht-ST-Hebungsinfarkt und die instabile Angina (NSTE-ACS). Die Diagnose beruht auf Klinik, EKG, Troponin und bei Bedarf Bildgebung. Die instabile Angina ist mit den hochsensitiven Troponin-Assays seltener geworden, kommt aber weiterhin als ischämisches Symptombild ohne nachweisbare Nekrose vor.

Auch zu bedenken sind:

• vasospastische Angina, oft in Ruhe oder nachts, manchmal mit transienten ST-Veränderungen
• mikrovaskuläre Angina, insbesondere bei wiederkehrenden belastungsabhängigen oder ruhebezogenen Symptomen ohne obstruktive Stenosen
• spontane Koronardissektion, insbesondere bei jüngeren Frauen, während der Schwangerschaft oder postpartal
• kokain- oder amphetaminassoziierte Ischämie
• Takotsubo-Syndrom, oft nach emotionalem oder körperlichem Stress.

Takotsubo kann einen akuten Infarkt mit Schmerz, EKG-Veränderungen und Troponinanstieg imitieren. Die Echokardiographie zeigt ein charakteristisches, aber variierendes Bewegungsmuster, während die CMR dazu beitragen kann, den Zustand von Infarkt und Myokarditis abzugrenzen [25].

Lungenembolie

Eine Lungenembolie kann plötzliche Dyspnoe, atemabhängigen Schmerz, Synkope, Tachykardie, Hämoptyse oder Hypoxämie verursachen. Normale Vitalparameter schließen die Diagnose nicht aus. Zuerst wird die klinische Wahrscheinlichkeit beurteilt. Vertiefende Informationen finden sich in den Artikeln zur Lungenembolie und zum D-Dimer.

Bei Patienten mit sehr niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit kann eine Lungenembolie ohne D-Dimer ausgeschlossen werden, wenn alle PERC-Kriterien negativ sind:

• Alter unter 50 Jahre
• Puls unter 100 Schläge/Minute
• Sauerstoffsättigung mindestens 95 %
• keine einseitige Beinschwellung
• keine Hämoptyse
• keine frühere venöse Thromboembolie
• keine kürzliche Operation oder Trauma
• keine exogene Östrogenbehandlung.

In der PROPER-Studie betrug das Risiko für ein venöses thromboembolisches Ereignis innerhalb von drei Monaten 0,1 % mit einer PERC-basierten Strategie bei Patienten mit sehr niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit. Die Strategie senkte den Anteil der CT-Pulmonalisangiografien von 23 auf 13 % [26]. PERC soll nicht angewendet werden, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit höher als sehr niedrig ist.

Der YEARS-Algorithmus verwendet drei Fragen: klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose, Hämoptyse und ob eine Lungenembolie als die wahrscheinlichste Diagnose beurteilt wird. Eine Lungenembolie kann ausgeschlossen werden bei:

• keinem YEARS-Kriterium und D-Dimer unter 1.000 ng/ml
• mindestens einem YEARS-Kriterium und D-Dimer unter 500 ng/ml.

In der prospektiven YEARS-Studie verringerte die Strategie den Bedarf an CT-Pulmonalisangiografie um 14 Prozentpunkte im Vergleich zum Wells-Score mit festem D-Dimer-Grenzwert. Eine venöse Thromboembolie wurde im Follow-up bei 0,61 % der unbehandelten Patienten diagnostiziert, bei denen eine Lungenembolie zunächst ausgeschlossen worden war [27].

Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit soll in der Regel ohne vorheriges D-Dimer eine CT-Pulmonalisangiografie durchgeführt werden. Bei hämodynamischer Instabilität werden eine sofortige Echokardiographie und die akute Beurteilung der Reperfusion gemäß den Leitlinien zur Lungenembolie eingesetzt [28].

flowchart TD
A["Verdacht auf Lungenembolie"] --> B["Hämodynamische<br>Instabilität?"]
B -->|Ja| C["Akute Echokardiographie und<br>Beurteilung der Reperfusion"]
B -->|Nein| D["Hohe klinische<br>Wahrscheinlichkeit?"]
D -->|Ja| E["CT-Pulmonalisangiografie"]
D -->|Nein| F["Sehr niedrige Wahrscheinlichkeit<br>und alle PERC-Kriterien<br>negativ?"]
F -->|Ja| G["Lungenembolie ausgeschlossen"]
F -->|Nein| H["Grenzwert nach YEARS:<br>D-Dimer unter 1.000 ng/ml<br>ohne Kriterium, sonst<br>unter 500 ng/ml?"]
H -->|Ja| G
H -->|Nein| E

Diagnostische Reihenfolge bei Verdacht auf Lungenembolie. Die klinische Wahrscheinlichkeit entscheidet, ob überhaupt ein D-Dimer bestimmt werden soll, PERC wird nur bei sehr niedriger Wahrscheinlichkeit verwendet, und YEARS liefert je nach erfülltem Kriterium unterschiedliche D-Dimer-Grenzwerte [26,27,28].

Akutes Aortensyndrom

Das akute Aortensyndrom umfasst die Aortendissektion, das intramurale Hämatom und das penetrierende Aortenulkus. Die Inzidenz der Aortendissektion wird auf 5 bis 30 Fälle pro Million Einwohner und Jahr geschätzt. Die unbehandelte akute Typ-A-Dissektion hat eine frühe Mortalität von etwa 1 bis 2 % pro Stunde nach Symptombeginn [29].

Hochrisikobefunde sind:

• bekanntes thorakales Aortenaneurysma
• Marfan-Syndrom oder andere erbliche Aortopathie
• bikuspide Aortenklappe
• frühere Aortenchirurgie oder Manipulation
• plötzlicher starker Schmerz mit maximaler Intensität ab Beginn
• Pulsausfall oder Blutdruckdifferenz
• fokale neurologische Ausfälle
• neu aufgetretenes Aorteninsuffizienzgeräusch
• Hypotonie oder Schock.

Ein stabiler Patient wird in der Regel mit EKG-getriggerter CT-Angiografie der Aorta abgeklärt. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist eine Alternative bei Instabilität oder wenn der Transport zur CT ungeeignet ist. Die MR-Angiografie ist akut selten die erste Wahl, kann aber bei stabilen Patienten verwendet werden, wenn eine CT ungeeignet ist. Vertiefende Informationen finden sich in den Artikeln zur Aortendissektion: Diagnostik und akutes Management und zu akuten Aortensyndromen.

ADD-RS kann die Risikobeurteilung unterstützen, ersetzt aber nicht das klinische Urteil. Die Kombination ADD-RS über 0 oder D-Dimer über 500 ng/ml hatte in einer Metaanalyse eine Sensitivität von 99,8 %, aber eine Spezifität von nur 21,8 %. Spezifischere Kombinationen hatten eine niedrigere Sensitivität [30]. D-Dimer sollte daher nur innerhalb eines definierten Algorithmus bei Patienten mit niedrigem oder intermediärem Risiko verwendet werden, nie um die Abklärung bei hohem klinischem Verdacht abzubrechen.

Pneumothorax

Ein spontaner Pneumothorax verursacht oft einen einseitigen akuten Schmerz und Dyspnoe. Der Untersuchungsbefund kann abgeschwächte Atemgeräusche und einen hypersonoren Klopfschall zeigen, doch kleine Pneumothoraces können diskrete Befunde haben. Lungenultraschall oder Röntgen-Thorax bestätigen die Diagnose bei einem stabilen Patienten in der Regel. Abbildung 4 zeigt einen großen rechtsseitigen Spontanpneumothorax.

Der Spannungspneumothorax ist eine klinische Diagnose bei schwerer Atembeeinträchtigung oder obstruktivem Schock zusammen mit einseitig aufgehobenem Atemgeräusch. Eine sofortige Dekompression und anschließend eine Thoraxdrainage sind erforderlich. Ein stabiler primärer Spontanpneumothorax mit leichten Symptomen kann in ausgewählten Fällen konservativ mit strukturierter Nachverfolgung behandelt werden, während die Evidenz für den sekundären Pneumothorax schwächer ist [31]. Siehe auch den Artikel zum Pneumothorax.

Perikarditis und Myokarditis

Eine akute Perikarditis wird in der Regel diagnostiziert, wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien vorliegen:

1. typischer perikarditischer Brustschmerz
2. Perikardreiben
3. neu aufgetretene ausgedehnte ST-Hebung oder PR-Senkung
4. neu aufgetretener oder zunehmender Perikarderguss [32].

Abbildung 5 zeigt diffuse ST-Hebung bei Perimyokarditis bei einem jungen Mann.

Ein Troponinanstieg spricht für eine gleichzeitige Myokardschädigung. Die Echokardiographie beurteilt Erguss, Tamponade und Ventrikelfunktion. Vertiefende Informationen finden sich in den Artikeln zur Perikarditis und zum Perikarderguss. Eine stationäre Aufnahme sollte erwogen werden bei Fieber über 38 °C, subakutem Verlauf, großem Perikarderguss, Tamponade, ausbleibendem Ansprechen auf entzündungshemmende Behandlung, Immunsuppression, Trauma, Antikoagulation oder Verdacht auf Myokarditis.

Eine Myokarditis kann Brustschmerz, Herzinsuffizienz, Arrhythmie oder kardiogenen Schock verursachen. EKG und Troponin können normal oder unspezifisch verändert sein. Die CMR spielt in der Diagnostik eine zentrale Rolle, während die endomyokardiale Biopsie ausgewählten Hochrisikofällen vorbehalten ist, in denen die Histologie die Behandlung ändern kann [33].

Pneumonie, Pleuritis und andere Lungenerkrankungen

Fieber, Husten, fokale Nebengeräusche und erhöhte Entzündungsparameter sprechen für eine Pneumonie, doch ältere und immunsupprimierte Patienten haben möglicherweise kein Fieber. Röntgen-Thorax oder CT werden je nach klinischem Schweregrad eingesetzt. Pleuritis ist eine Symptombeschreibung, keine ätiologische Enddiagnose. Zugrunde liegende Infektion, Lungenembolie, Pneumothorax, Malignität oder Autoimmunerkrankung sind zu erwägen.

Asthma und chronisch obstruktive Lungenerkrankung verursachen eher Dyspnoe und Druckgefühl als fokalen Schmerz. Hypoxämie, stille Lunge, Erschöpfung oder Kohlendioxidretention weisen auf ein hohes Risiko hin.

Ösophagusruptur und andere ösophageale Ursachen

Eine spontane Ösophagusruptur, das Boerhaave-Syndrom, ist bei starkem Brustschmerz nach heftigem Erbrechen zu vermuten. Dysphagie, subkutanes Emphysem, Pneumomediastinum, Pleuraerguss und Sepsis erhärten den Verdacht. Eine akute kontrastverstärkte CT von Thorax und Oberbauch, oft ergänzt durch eine wasserlösliche Ösophagographie, sollte durchgeführt werden. Chirurg, Thoraxchirurg oder Gastroenterologe sind unverzüglich zu kontaktieren. Der Patient wird nüchtern gehalten und erhält intravenöse Flüssigkeit sowie Breitspektrumantibiotika gemäß lokalem Protokoll.

Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist eine häufige Ursache für nicht kardialen Brustschmerz. Wenn eine zeitkritische Herzerkrankung als unwahrscheinlich beurteilt wurde und Alarmsymptome fehlen, kann ein 4 bis 8 Wochen dauernder Therapieversuch mit einem Protonenpumpenhemmer einmal täglich durchgeführt werden. Das Arzneimittel wird 30 bis 60 Minuten vor der Mahlzeit eingenommen. Bei unzureichender Wirkung kann die Dosierung vorübergehend auf zweimal täglich erhöht oder das Präparat gewechselt werden [34]. Siehe gastroösophageale Refluxkrankheit.

Dysphagie, Gewichtsverlust, gastrointestinale Blutung, Anämie, anhaltendes Erbrechen oder Therapieversagen rechtfertigen eine Gastroskopie. Bei normaler Gastroskopie und weiter bestehendem Refluxverdacht wird eine ambulante pH-Metrie eingesetzt, vorzugsweise ohne säurehemmende Behandlung. Die Ösophagusmanometrie wird bei Verdacht auf eine Motilitätsstörung eingesetzt.

Muskuloskelettaler Brustschmerz

Kostochondritis, Muskelzerrung, zervikothorakale Nervenbeteiligung, Rippenfraktur und myofasziale Schmerzen sind häufig. Lokaler Schmerz, der bei Palpation oder bestimmter Bewegung reproduziert wird, stützt die Diagnose. Das Tietze-Syndrom unterscheidet sich durch eine lokale Schwellung an einer oder mehreren kostochondralen Verbindungen.

Muskuloskelettaler Brustschmerz soll nicht allein aufgrund von Druckschmerz bei einem Patienten mit anhaltenden akuten Symptomen oder erheblichem kardiovaskulärem Risiko als sichere Enddiagnose angesehen werden. Bildgebung ist bei typischen unkomplizierten Brustwandschmerzen nicht routinemäßig erforderlich, wird aber bei Trauma, Malignitätsverdacht, Infektion, fokaler Schwellung oder lang anhaltenden Symptomen erwogen [35].

Herpes zoster

Herpes zoster verursacht einen einseitigen brennenden oder stechenden Schmerz entlang eines Dermatoms, und der Schmerz kann dem Exanthem um mehrere Tage vorausgehen [14]. Solange das Exanthem nicht aufgetreten ist, kann die Diagnose nicht gestellt werden, und der Brustschmerz ist in der Zwischenzeit wie anderer Brustschmerz zu beurteilen. Nach Beginn des Exanthems ist die Diagnose meist klinisch. Behandlung und Komplikationen werden im Artikel zur Gürtelrose beschrieben.

Psychische Ursache und Hyperventilation

Eine Panikattacke kann intensiven Brustschmerz, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel, Tremor und Parästhesien verursachen. Bis zu einem Viertel der Patienten, die sich akut wegen Brustschmerz vorstellen, erfüllten in älteren Studien die Kriterien einer Panikstörung [36]. Die Diagnose sollte positiv anhand typischer wiederkehrender Attacken und psychiatrischer Kriterien gestellt werden, nicht allein dadurch, dass die Herzuntersuchungen normal sind. Siehe Panikstörung.

Bei der ersten Attacke, abweichenden Vitalparametern, belastungsabhängigen Symptomen, Synkope oder erheblichem somatischem Risiko ist die übliche medizinische Abklärung erforderlich. Nach Ausschluss einer akuten Erkrankung sollte der Patient eine verständliche Erklärung erhalten und ein Nachsorgeangebot bekommen, oft mit kognitiver Verhaltenstherapie und bei Bedarf pharmakologischer Behandlung.

Besondere Patientengruppen

Frauen

In einem US-amerikanischen Infarktregister mit 1.143.513 Patienten hatten 42,0 % der Frauen und 30,7 % der Männer bei einem Infarkt keinen Brustschmerz. Der Unterschied war bei Jüngeren am größten und nahm mit steigendem Alter ab. Jüngere Frauen ohne Brustschmerz hatten eine höhere Krankenhausmortalität als gleichaltrige Männer ohne Brustschmerz [37]. AHA/ACC 2021 beschreibt, dass Frauen mit akutem Koronarsyndrom neben dem Schmerz häufiger Übelkeit, Herzklopfen und Atemnot haben [1]. Frauen haben in vielen Referenzpopulationen eine niedrigere obere Referenzgrenze für Troponin als Männer, was im Abschnitt über hochsensitives Troponin behandelt wird.

Bei Frauen mit belastungsabhängigem oder wiederkehrendem Brustschmerz und normalen oder nicht obstruktiven Koronararterien sollten vasospastische und mikrovaskuläre Angina, spontane Koronardissektion und Takotsubo-Syndrom erwogen werden. Siehe die Artikel zum Herzinfarkt bei Frauen und zu MINOCA.

Ältere Patienten

Bei älteren Patienten ist Brustschmerz oft nicht das dominierende Symptom. In einer französischen Studie mit 255 Patienten über 75 Jahren mit ST-Hebungsinfarkt kamen nur 41,2 % mit Brustschmerz. Die übrigen suchten wegen Ohnmacht oder Sturz (15,7 %), Dyspnoe (15,7 %), Verdauungsbeschwerden (9,8 %), reduziertem Allgemeinzustand (6,7 %) oder Verwirrtheit (5,0 %) Hilfe. Die Patienten ohne Brustschmerz kamen später, erhielten seltener eine Reperfusionsbehandlung (40,7 gegenüber 77,1 %) und hatten nach einem Monat eine höhere Mortalität (42,7 gegenüber 21,0 %) [38]. Die Autoren schließen, dass alle älteren Patienten, die die Notaufnahme aufsuchen, rasch ein EKG erhalten sollten, auch wenn kardiale Symptome fehlen. Atypische Symptome waren häufiger bei Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung oder Kommunikationsschwierigkeiten, und eine chronische Nierenerkrankung erschwert die Troponininterpretation.

Diabetes

In einem deutschen Infarktregister mit 5.900 Patienten mit erstem Infarkt hatten Personen mit Diabetes seltener typischen Brustschmerz und andere klassische Symptome, während Atemnot häufiger war. Die Unterschiede verringerten sich nach Adjustierung für andere Faktoren und fehlten bei Patienten unter 55 Jahren weitgehend [39]. Bei Patienten mit Diabetes sollte die Schwelle für EKG und Troponin daher bei Dyspnoe, ungewöhnlicher Müdigkeit oder epigastrischen Schmerzen niedrig sein. Siehe den Artikel zum akuten Koronarsyndrom bei Patienten mit Diabetes.

Jüngere Patienten

Bei jüngeren Patienten ohne Risikofaktoren wiegen Perikarditis, Myokarditis, Pneumothorax, Panikattacke und Brustwandschmerz schwerer als Atherosklerose [32,33,36]. Spontane Koronardissektion und kokain- oder amphetamininduzierte Ischämie sind dennoch zu erwägen, und ein leeres Risikofaktorprofil verringert nicht die Notwendigkeit von EKG und Troponin, wenn die Symptome ischämisch sein können.

Brustschmerz in der Primärversorgung

Der Primärversorger muss die Patienten in drei Gruppen einteilen: diejenigen, die akut ins Krankenhaus müssen, diejenigen mit wahrscheinlicher stabiler koronarer Herzkrankheit, die geplant abgeklärt werden, und diejenigen mit wahrscheinlich extrakardialer Ursache. Brustwandschmerz ist für sich genommen die häufigste Ursache, aber knapp 4 von 100 Patienten haben ein akutes Koronarsyndrom [6].

Der Rettungsdienst mit Transport in die Notaufnahme ist die erste Wahl bei anhaltendem oder kürzlich abgeklungenem Schmerz, der ischämisch sein kann, bei Ruheschmerz, der mehr als einige Minuten gedauert hat, bei Synkope, ausgeprägter Dyspnoe, Hypotonie, neu aufgetretenen EKG-Veränderungen oder einer der Red Flags im Abschnitt zur sofortigen Beurteilung. AHA/ACC 2021 betont, dass akuter Brustschmerz zügig abgeklärt werden soll und dass Patienten aufgefordert werden sollen, die Notrufnummer anzurufen, statt sich selbst ins Krankenhaus zu begeben [1]. Ein EKG, das während des Wartens auf den Rettungsdienst abgeleitet wird, darf den Transport nicht verzögern. Anordnungen vor dem Transport, zum Beispiel Acetylsalicylsäure, folgen dem Abschnitt zur Behandlung.

Keine Entscheidungsregel kann heute ein akutes Koronarsyndrom in der Primärversorgung sicher ausschließen. In einer systematischen Übersichtsarbeit zu Entscheidungsregeln in der Allgemeinmedizin galt dies für sämtliche untersuchten Regeln [7]. Bei intermittierendem Brustschmerz ist der Marburger Herz-Score am besten untersucht. Er beruht auf fünf Angaben: Alter und Geschlecht, bekannte Gefäßerkrankung, die eigene Einschätzung des Patienten, dass der Schmerz vom Herzen kommt, Schmerz, der sich bei Belastung verschlimmert, und Schmerz, der sich bei Palpation nicht reproduzieren lässt. Beim Grenzwert 3 Punkte hatte die Regel eine Sensitivität von 87,1 % und eine Spezifität von 80,8 % für die koronare Herzkrankheit [40]. In der Übersichtsarbeit lag die Sensitivität bei 86 bis 91 % und der negative prädiktive Wert bei 97 bis 98 %, und die Regel erfasste die koronare Herzkrankheit besser als die eigene Einschätzung des Arztes [7]. Die Regel gilt für die koronare Herzkrankheit bei intermittierendem Schmerz und soll nicht bei anhaltendem akutem Schmerz oder zur Entscheidung, ob ein akutes Koronarsyndrom vorliegt, verwendet werden. Ein Rechner steht als Marburger Herz-Score zur Verfügung.

Patienten mit stabilen, belastungsabhängigen Symptomen und wahrscheinlicher koronarer Herzkrankheit werden zur Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit und zur Bildgebung gemäß ESC 2024 überwiesen [8]. Abklärung und Behandlung werden im Artikel zur stabilen Angina pectoris beschrieben. Bei Brustwandschmerz, Reflux und Panikstörung wird anhand von Anamnese und Untersuchungsbefund eine positive Diagnose gestellt, die Behandlung richtet sich gegen die Ursache, und der Patient erhält das unter Nachsorge beschriebene Sicherheitsnetz. Eine Wiedervorstellung sollte vereinbart werden, wenn die Symptome anhalten, da frühere Etiketten bei neuen oder veränderten Symptomen nicht unkritisch wiederverwendet werden sollen.

Präklinisches Management

Das Rettungsdienstpersonal hat drei Aufgaben: frühes 12-Kanal-EKG, Stabilisierung und das richtige Transportziel. In einer schwedischen Kohortenstudie mit 13.151 Patienten mit Brustschmerz fehlte bei 21 % das EKG vor der Ankunft im Krankenhaus. Das präklinische EKG war mit einer niedrigeren 30-Tage-Mortalität assoziiert (OR 0,65, 95-%-Konfidenzintervall 0,49 bis 0,85 in der gematchten Kohorte). Die Studie ist observationell, doch das Ergebnis stützt, dass bei allen mit Brustschmerz, der ischämisch sein kann, ein EKG abgeleitet wird [41].

Bei ST-Hebung oder anderem starkem Verdacht auf einen akuten Koronarverschluss wird der Patient gemäß dem regionalen Ablauf direkt vom Rettungswagen im PCI-Zentrum angemeldet, und die Reperfusionsbehandlung soll nicht auf das Troponinergebnis warten. Siehe den Artikel zum STEMI und die Dosisübersicht in akutes Koronarsyndrom: Merkblatt für Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen.

Die Risikobeurteilung vor Ort beruht hauptsächlich auf EKG und Alter. In einer schwedischen prospektiven Studie mit 2.917 Rettungsdienstpatienten waren ST-Senkung im EKG und Alter die wichtigsten Prädiktoren für einen zeitkritischen Zustand bzw. einen Niedrigrisikoverlauf. Frühere koronare Herzkrankheit, Diabetes und Hypertonie hatten in der multivariaten Analyse keinen prädiktiven Wert, während Schmerzintensität, Schmerz im rechten Arm und Blässe nützlich waren. Die Modelle hatten eine AUC von etwa 0,79 und verbesserten sich etwas, als in einer Untergruppe Troponin hinzukam [11]. Anamnestische Risikofaktoren trugen also wenig zum Modell bei. Präklinisch richtet sich die Versorgung im Übrigen nach den Red Flags: Ein instabiler Patient wird mit Voranmeldung transportiert, und ein Verdacht auf Aortensyndrom, Lungenembolie oder Spannungspneumothorax wird gemäß den obigen Abschnitten behandelt.

Behandlung

Allgemeine Grundsätze

Das Symptom soll nicht isoliert behandelt werden, bevor gefährliche Differenzialdiagnosen beurteilt wurden. Besonders wichtig ist, nicht routinemäßig Thrombozytenhemmung oder Antikoagulation zu geben, wenn ein akutes Aortensyndrom, eine aktive Blutung oder eine Ösophagusruptur plausible Alternativen sind.

Sauerstoff wird bei Hypoxämie oder drohendem respiratorischem Versagen gegeben, nicht routinemäßig bei normoxischen Patienten. Analgesie soll früh gegeben werden, darf aber die Diagnostik nicht verzögern. Opioide werden zurückhaltend eingesetzt, da sie Hypotonie und Atemdepression verursachen und die klinische Beurteilung erschweren können.

Verdacht auf akutes Koronarsyndrom

Bei klarem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom und ohne Allergie, aktive Blutung oder starken Verdacht auf eine Aortendissektion wird Acetylsalicylsäure als Aufsättigungsdosis gegeben. Die weitere antithrombotische Behandlung und die Entscheidung zur Koronarangiografie richten sich nach EKG, Troponin, Blutungsrisiko und kardiologischer Beurteilung gemäß aktuellen Leitlinien [2]. Dosen und Zeitgrenzen finden sich im Artikel zum akuten Koronarsyndrom: Merkblatt für Aufsättigungsdosen und Zeitgrenzen.

Nitroglyzerin kann bei ischämischem Schmerz oder Hypertonie gegeben werden, wenn der Patient nicht hypoton ist und keinen Verdacht auf einen Rechtsherzinfarkt, keine ausgeprägte Aortenstenose und keine kürzliche Einnahme von Phosphodiesterase-5-Hemmern hat. Eine Schmerzlinderung nach Nitroglyzerin bestätigt die Diagnose nicht.

Bei einem ST-Hebungsinfarkt oder einem anderen klinisch starken Verdacht auf einen akuten Koronarverschluss ist der Reperfusionsprozess unverzüglich zu aktivieren. Das Troponinergebnis nicht abwarten.

Verdacht auf akutes Aortensyndrom

Die thoraxchirurgische oder gefäßchirurgische Einheit früh kontaktieren. Therapieziel ist eine rasche Verringerung der Scherkraft auf die Aortenwand durch Schmerzlinderung und intravenöse Betablockade, danach bei Bedarf eine weitere Blutdrucksenkung. Der Zielwert ist in der Regel ein systolischer Blutdruck unter 120 mmHg oder der niedrigste Druck, der die Organperfusion aufrechterhält, sowie eine Herzfrequenz von 60 bis 80 Schlägen/Minute [29].

Die akute Typ-A-Dissektion erfordert in der Regel eine sofortige Operation. Die komplizierte Typ-B-Dissektion mit Ruptur, Malperfusion, therapieresistentem Schmerz oder unkontrollierter Hypertonie erfordert eine akute endovaskuläre oder chirurgische Beurteilung.

Verdacht auf Lungenembolie

Bei hämodynamisch stabilem Patienten und bestätigter Lungenembolie wird eine Antikoagulation eingeleitet, wenn keine Kontraindikation besteht. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und verzögerter Bildgebung kann es nötig sein, die Behandlung nach individueller Abwägung von Blutungsrisiko und alternativen Diagnosen vor dem Bildbefund zu beginnen.

Bei hämodynamischer Instabilität haben Kreislaufunterstützung, akute Echokardiographie und die Reperfusionsentscheidung Priorität. Die systemische Thrombolyse ist die Standardoption bei Hochrisiko-Lungenembolie ohne absolute Kontraindikation. Katheterbasierte oder chirurgische Behandlung wird erwogen, wenn die Thrombolyse kontraindiziert ist oder fehlgeschlagen ist [28].

Dosisübersicht

Dosen sind anhand des lokalen Behandlungsprogramms, der Fachinformation, der Nierenfunktion, von Wechselwirkungen und des Blutungsrisikos des Patienten zu prüfen.

Die schwedische lokale Praxis und die verfügbaren Präparate können von internationalen Leitlinien abweichen, insbesondere bei Thrombozytenhemmern, Antikoagulanzien, Thrombolyse und intravenöser Behandlung bei Aortensyndromen. Das regionale Behandlungsprogramm und die Arzneimittelverordnung in Akutsituationen sind zu befolgen.

Nachsorge und Prognose

Weiteres Vorgehen: nach Hause, Beobachtung oder stationäre Aufnahme

Das weitere Vorgehen folgt der Zone des Troponinalgorithmus, dem EKG und dem Risikoscore und setzt voraus, dass alternative zeitkritische Ursachen beurteilt wurden.

Stationäre Aufnahme oder Beobachtung

Eine stationäre Aufnahme oder verlängerte Beobachtung ist gerechtfertigt bei:

• neu aufgetretenen oder dynamischen EKG-Veränderungen
• Troponin über dem Entscheidungsgrenzwert oder signifikanter Dynamik
• anhaltendem oder wiederkehrendem Schmerz mit Verdacht auf Ischämie
• Synkope, Arrhythmie oder hämodynamischer Beeinträchtigung
• Hypoxämie oder erheblicher Atembeeinträchtigung
• Verdacht auf Aortensyndrom, Lungenembolie, Myokarditis, Ösophagusruptur oder sekundären Pneumothorax
• neu aufgetretener Herzinsuffizienz
• unklarer Diagnose mit erheblichem Risikoprofil
• unzureichender Möglichkeit zu rascher Wiedervorstellung oder Nachsorge.

Voraussetzungen für die Entlassung

Eine Entlassung kann erwogen werden, wenn:

• der Patient klinisch stabil ist und der Schmerz aufgehört hat oder eine plausible benigne Erklärung erhalten hat
• das EKG keine neu aufgetretene Ischämie zeigt
• der validierte hochsensitive Troponinalgorithmus abgeschlossen ist
• der Verdacht auf Lungenembolie oder Aortensyndrom mit einem geeigneten klinischen Algorithmus abgeklärt wurde
• keine andere Diagnose vorliegt, die eine stationäre Aufnahme erfordert
• der Patient die Sicherheitsinformationen verstanden hat und sich erneut vorstellen kann.

Ein routinemäßiger Belastungstest oder eine koronare CT-Angiografie vor der Entlassung ist nicht bei allen Niedrigrisikopatienten erforderlich. Die weitere Abklärung wird nach Symptommuster, Risikoprofil und vermutetem Mechanismus individualisiert.

Sicherheitsnetz und weitere Abklärung

Der Patient soll sich erneut akut vorstellen bei:

• neu aufgetretenem oder zunehmendem zentralem Brustschmerz
• Schmerz, der länger als einige Minuten anhält und in Ruhe nicht nachlässt
• Dyspnoe, Synkope, Kaltschweißigkeit oder ausgeprägter Schwäche
• neurologischen Symptomen
• Hämoptyse oder Hämatemesis
• Fieber und rasch verschlechtertem Allgemeinzustand.

Bei wiederkehrenden Symptomen trotz normaler Notfallabklärung soll ein früheres Etikett wie Reflux, Panikattacke oder muskuloskelettaler Schmerz nicht unkritisch wiederverwendet werden. Wenn die Symptome belastungsabhängig sind, nachts in Ruhe auftreten oder trotz Refluxbehandlung anhalten, sollten obstruktive koronare Herzkrankheit, vasospastische Angina und mikrovaskuläre Angina erwogen werden. Die funktionelle koronare Herzkrankheit kann eine invasive physiologische Untersuchung oder einen Provokationstest erfordern und wird mit der routinemäßigen Koronarangiografie oder koronaren CT-Angiografie nicht immer entdeckt [5].

Eine spezifische benigne Diagnose und ein aktiver Behandlungsplan verringern das Risiko wiederkehrender Notfallbesuche. Die Nachsorge sollte daher sowohl die medizinische Erklärung als auch die Risikofaktorkontrolle und die Behandlung der wahrscheinlichen zugrunde liegenden Ursache umfassen.

Häufige Fragen

Welche Red Flags bei Brustschmerz erfordern eine akute Krankenhausversorgung?

Hypotonie, Kaltschweißigkeit oder Synkope, ausgeprägte Dyspnoe oder Hypoxämie, ST-Hebung oder andere Ischämie im EKG, plötzlicher und starker Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken, Pulsdifferenz zwischen den Armen, einseitig aufgehobenes Atemgeräusch sowie Schmerz nach heftigem Erbrechen sind Gründe für eine akute Versorgung im Krankenhaus. Anhaltender Brustschmerz in Ruhe, der ischämisch sein kann, gehört dazu.

Wie schnell soll bei akutem Brustschmerz ein EKG abgeleitet werden?

Ein 12-Kanal-EKG soll bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten Kontakt mit dem Gesundheitswesen abgeleitet werden, am besten schon im Rettungswagen [1,2,41]. Das EKG wird bei anhaltendem oder wiederkehrendem Schmerz wiederholt.

Kann ein Patient mit normalem EKG und Brustschmerz nach Hause geschickt werden?

Nicht allein aufgrund des EKG. Ein normales EKG schließt ein akutes Koronarsyndrom nicht aus. Eine Entlassung setzt einen abgeschlossenen validierten Troponinalgorithmus, stabile Klinik, die Beurteilung zeitkritischer Differenzialdiagnosen und möglichst einen niedrigen Risikoscore wie HEART 0 bis 3 voraus [1,2,19].

Was ist der HEART-Score und wann wird er verwendet?

Der HEART-Score ist ein Punktesystem mit fünf Komponenten (Anamnese, EKG, Alter, Risikofaktoren und Troponin), das in der Notaufnahme bei Brustschmerz ohne ST-Hebung verwendet wird, um Patienten mit niedrigem Risiko für ein schwerwiegendes kardiales Ereignis zu identifizieren. Die Punktzahl 0 bis 3 bedeutet niedriges Risiko. Er ersetzt weder den Troponinalgorithmus noch die klinische Beurteilung [3,18]. Ein Rechner steht als HEART-Score zur Verfügung.

Warum kann Brustschmerz bei Frauen und älteren Patienten schwer zu erkennen sein?

Frauen und ältere Patienten erleiden häufiger einen Infarkt ohne klassischen Brustschmerz, mit Dyspnoe, Übelkeit, Ohnmacht oder reduziertem Allgemeinzustand als Hauptsymptom [37,38]. EKG und Troponin sollen daher mit niedriger Schwelle durchgeführt werden.

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