TAVI und chirurgischer Aortenklappenersatz: Wahl, Komplikationen und Nachsorge

Zusammenfassung

TAVI (Transkatheter-Aortenklappenimplantation, international meist TAVR) und chirurgischer Aortenklappenersatz (SAVR) sind die beiden Verfahren, mit denen eine verkalkte Aortenklappe bei symptomatischer schwerer Aortenstenose ersetzt wird. Ohne Eingriff ist die Prognose schlecht, und ESC/EACTS 2025 empfiehlt einen frühzeitigen Eingriff bei allen, deren Lebenserwartung auf mehr als ein Jahr geschätzt wird [1]. Die Aufgabe der Primärversorgung besteht darin, eine Aortenstenose zu erkennen (siehe Aortenstenose: Ursachen, Physiologie, Diagnostik und Behandlung), bei Symptomen zu überweisen und den Patienten nach dem Eingriff zu begleiten.

Die Wahl des Verfahrens trifft ein Herz-Team. Nach ESC/EACTS 2025 ist TAVI die Erstwahl bei Patienten ab 70 Jahren mit trikuspider Aortenklappe, geeigneter Anatomie und möglichem transfemoralem Zugang (Klasse I, Evidenzgrad A). Eine Operation wird unter 70 Jahren empfohlen, wenn das Operationsrisiko niedrig ist (Klasse I, B), und für alle übrigen Patienten entscheidet das Herz-Team anhand von Risiko, Anatomie, Lebenserwartung und Patientenwunsch [1]. Die amerikanische Leitlinie von 2020 zieht die Grenzen bei 65 und 80 Jahren [2].

Randomisierte Studien zeigen in allen Risikogruppen gleichwertige Ergebnisse für TAVI und Operation, mit einer Nachbeobachtung von bis zu sieben Jahren bei Niedrigrisikopatienten [8,10,11] und zehn Jahren in NOTION [13]. Das Komplikationsmuster unterscheidet sich: Nach TAVI treten mehr vaskuläre Komplikationen, paravalvuläre Lecks und Schrittmacherbedarf auf, nach Operation mehr Blutungen, Nierenschäden und Vorhofflimmern [1]. Junge Patienten und Patienten mit bikuspider Klappe sind in den Studien schlecht vertreten, und dort bleibt die Operation die Regel [1].

Nach TAVI wird bei Patienten ohne andere Indikation für eine Antikoagulation 12 Monate lang täglich Acetylsalicylsäure 75 bis 100 mg empfohlen, danach langfristig niedrig dosiert. Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung und eine routinemäßige Antikoagulation werden nicht empfohlen [1]. Patienten mit Vorhofflimmern werden ohne zusätzliches Clopidogrel mit oralen Antikoagulanzien behandelt [1,22]. Alle Patienten mit Klappenprothese, auch mit kathetergestützter, sollen bei zahnärztlichen Eingriffen, die eine Manipulation von Zahnfleisch oder Zahnwurzel erfordern, eine Antibiotikaprophylaxe erhalten, und eine echokardiographische Kontrolle erfolgt in den ersten Monaten und danach jährlich [1].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Aortenstenose ist in Ländern mit hohem Einkommen meist eine degenerative kalzifizierende Erkrankung mit einem mittleren Alter von etwa 75 Jahren bei Diagnose. Die Behandlung ist mechanisch: Für keine medikamentöse Behandlung wurde ein Einfluss auf den Krankheitsverlauf gezeigt, und eine symptomatische schwere Stenose soll behandelt werden [1].

TAVI, TAVR (transcatheter aortic valve replacement), kathetergestützter oder perkutaner Aortenklappenersatz und Transkatheter-Aortenklappenimplantation bezeichnen denselben Eingriff. SAVR (surgical aortic valve replacement) ist der offen chirurgische Klappenersatz, meist mit Sternotomie. Eine biologische Klappenprothese (BHV) kann sowohl mit TAVI als auch chirurgisch implantiert werden, während eine mechanische Klappenprothese (MHV) nur chirurgisch eingesetzt wird.

Die Zahl der Eingriffe ist im letzten Jahrzehnt stark gestiegen, getrieben von TAVI, besserer Diagnostik und erweiterten Indikationen. Gleichzeitig ist der Zugang zwischen den Ländern ungleich, und späte Überweisungen sowie Unterbehandlung sind in Registerdaten weiterhin häufig [1]. In Schweden wurden von 2013 bis 2023 laut SWEDEHEART, dem schwedischen Herzregister, 21.383 TAVI- oder SAVR-Eingriffe durchgeführt. Der Anteil von TAVI stieg von 26 % aller Eingriffe 2013 auf 71 % 2023, als 1.851 TAVI und etwa 750 SAVR erfolgten. Das mediane Alter betrug 81 Jahre bei TAVI und 71 Jahre bei SAVR [29]. Der Altersunterschied zeigt, dass die beiden Gruppen in Registerdaten nicht vergleichbar sind.

Pathophysiologie

Eine verkalkte Aortenklappe stellt ein festes Hindernis für den Ausfluss aus dem linken Ventrikel dar, was zu Druckbelastung, Hypertrophie und schließlich zu Symptomen wie Dyspnoe, Angina pectoris und Synkope führt. Ziel der Behandlung ist es, die Klappe durch eine Prothese mit möglichst guter Hämodynamik und Haltbarkeit zu ersetzen.

Chirurgische Klappe und TAVI-Klappe unterscheiden sich in mehreren Punkten mit klinischen Folgen:

• Bei SAVR wird die verkalkte Klappe entfernt, und die Prothese wird im Annulus festgenäht. Mechanische Klappen sind sehr haltbar, erfordern aber eine lebenslange Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten, während biologische Klappen keine Antikoagulation erfordern, aber mit der Zeit degenerieren, umso schneller, je jünger der Patient ist [1].
• Bei TAVI wird die native Klappe von einer biologischen Prothese, die in einem Stentgerüst montiert ist, zur Seite gedrückt. Ballonexpandierbare Prothesen (zum Beispiel SAPIEN) werden mit einem Ballon aufgeweitet, während selbstexpandierende Prothesen (zum Beispiel Evolut) eine supraannuläre Position haben und freigesetzt werden, indem sich das Gerüst von selbst aufweitet. Selbstexpandierende Prothesen ergeben in manchen Situationen eine größere Klappenöffnungsfläche (siehe SMART unten), aber häufiger einen Schrittmacherbedarf [1,18].
• Die native verkalkte Klappe bleibt erhalten. Dies trägt dazu bei, dass paravalvuläre Lecks, Erregungsleitungsstörungen und das Risiko einer Koronarobstruktion besondere Risiken bei TAVI sind [1].

Klinisches Bild und Indikation zum Klappenersatz

Die Symptome bei schwerer Aortenstenose sind Belastungsdyspnoe, Angina pectoris und Synkope. Bis zu 40 % der Patienten mit schwerer Stenose geben bei Diagnose keine Symptome an, bei etwa einem Drittel von ihnen deckt jedoch ein Belastungstest Symptome oder eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit auf, und diese werden als symptomatisch behandelt [1].

Nach ESC/EACTS 2025 wird ein Eingriff (Klasse I, B) bei symptomatischer schwerer Aortenstenose mit hohem Gradienten (mittlerer Gradient 40 mmHg oder mehr, Maximalgeschwindigkeit 4,0 m/s oder mehr, Klappenöffnungsfläche höchstens 1,0 cm²) sowie bei schwerer Stenose mit reduzierter Ejektionsfraktion (unter 50 %) empfohlen, nachdem sorgfältig bestätigt wurde, dass die Stenose tatsächlich schwer ist [1]. Bei reduzierter Ejektionsfraktion kann der Schweregrad mit dem Kalk-Score in der Computertomographie oder mit einer Stressechokardiographie bestätigt werden, und bei Low-Flow-Low-Gradient-Stenose mit erhaltener Ejektionsfraktion sollte ein Eingriff erwogen werden, wenn die Stenose sorgfältig als schwer bestätigt wurde. Symptomatische Patienten mit Herzinsuffizienz sollen vor dem Eingriff nicht auf die Wirkung der medikamentösen Behandlung warten [1].

Asymptomatische Patienten mit schwerer Stenose werden mindestens alle sechs Monate kontrolliert und aufgefordert, sich bei Symptomen zu melden. Ein Eingriff wird empfohlen, wenn die Ejektionsfraktion ohne andere Ursache unter 50 % liegt. Bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener Funktion und niedrigem Operationsrisiko kann ein früher Eingriff als Alternative zu engmaschigen Kontrollen erwogen werden (Klasse IIa, A, nach einem normalen Belastungstest), ebenso bei besonderen prognostischen Markern wie sehr schwerer Stenose, rascher Progression, deutlich erhöhtem natriuretischem Peptid oder einer Ejektionsfraktion unter 55 % (Klasse IIa, B) [1]. Patienten mit mäßiger degenerativer Stenose werden mindestens einmal jährlich kontrolliert [1]. Symptome sollen zu einer raschen Überweisung führen und nicht abgewartet werden, da späte Überweisungen und Unterbehandlung in Registerdaten weiterhin häufig sind [1].

Bei älteren Patienten sind die Symptome oft diffus und werden mit altersbedingter Müdigkeit, Herzinsuffizienz oder Lungenerkrankungen verwechselt. Die meisten Patienten in den randomisierten Studien waren Männer [1]. Die Studie SMART an Patienten mit kleinem Annulus hatte dagegen 87 % Frauen [18].

Abklärung und Diagnostik

Die Diagnose wird mit Echokardiographie gestellt, wie im Artikel zur Aortenstenose beschrieben. Vor einem Eingriff kommen Risikobewertung, Computertomographie der Aortenwurzel und eine Beurteilung der Koronararterien hinzu.

Risikobewertung und Herz-Team

Das chirurgische Risiko wird mit STS-PROM und EuroSCORE II eingeschätzt. Der ältere EuroSCORE I überschätzte die Mortalität systematisch und wird nicht mehr verwendet. Bei TAVI-Kandidaten haben diese Scores eine geringere Vorhersagegüte und überschätzen das Risiko, und TAVI-spezifische Modelle werden in der Praxis selten verwendet [1]. Ein niedriges chirurgisches Risiko wird in ESC/EACTS 2025 durch STS-PROM und EuroSCORE II unter 4 % sowie durch die Beurteilung des Herz-Teams definiert [1]. Komorbidität, Gebrechlichkeit, Nierenfunktion, Lungenerkrankung und Lebenserwartung werden berücksichtigt, aber von den Scores nur teilweise erfasst. Die amerikanische Leitlinie führt außerdem eingriffsspezifische Faktoren auf, die in den Risikoscores nicht enthalten sind, zum Beispiel Strahlenschäden des Mediastinums, eine verkalkte sogenannte Porzellanaorta, niedrig abgehende Koronarostien und aortoiliakale Erkrankungen, die einen transfemoralen Zugang ausschließen [2].

Das Herz-Team besteht aus einem Kardiologen mit bildgebender Kompetenz, einem interventionellen Kardiologen und einem Herzchirurgen sowie bei Bedarf einem Geriater, einem Anästhesisten, einem Herzinsuffizienzspezialisten und einem Elektrophysiologen. Die Eingriffe sollen in einem Zentrum mit Chirurgie und Intervention rund um die Uhr durchgeführt werden. Etwa 50 TAVI pro Operateur und etwa 100 pro Zentrum und Jahr wurden mit besseren Ergebnissen in Verbindung gebracht [1]. ACC/AHA geben ebenfalls an, dass alle Patienten mit schwerer Klappenerkrankung, bei denen ein Eingriff erwogen wird, von einem multidisziplinären Team in einem Klappenzentrum beurteilt werden sollen [2].

Computertomographie vor TAVI

Die Computertomographie von Herz und Gefäßsystem ist die Schlüsseluntersuchung vor TAVI. Sie ist die Methode der ersten Wahl, um Größe des Annulus, Maße von Aortenwurzel und Aorta ascendens, Ausmaß und Verteilung des Kalks in Klappe und Ausflusstrakt, den Abstand vom Annulus zu den Koronarostien, geeignete Durchleuchtungswinkel und die Gängigkeit des Zugangswegs im Gefäßsystem zu beurteilen [1]. TEE oder kardiale MRT (CMR) können erwogen werden, wenn die Computertomographie schwer zu beurteilen oder relativ kontraindiziert ist, zum Beispiel bei Niereninsuffizienz [1]. Das Risiko durch Kontrastmittel wird in Kontrastmittelnephropathie: Prävention und Management beschrieben.

Die Annulusmaße bestimmen die Wahl der Prothesengröße. Die Koronarhöhe (Abstand vom Annulus zu den Ostien) und die Tiefe des Sinus Valsalvae bestimmen das Risiko einer Koronarobstruktion, und bei Risikopatienten kann von TAVI abgeraten werden oder es sind besondere Techniken erforderlich (BASILICA ist ein Beispiel), und zwar in den erfahrensten Zentren [1]. Bei Patienten, deren Lebenserwartung die Haltbarkeit der Klappe übersteigt, sollte die CT-basierte Analyse auch die Voraussetzungen für einen zukünftigen Valve-in-Valve-Eingriff (siehe unten) umfassen [1].

Beurteilung der Koronararterien vor dem Eingriff

Eine koronare Herzkrankheit ist bei Patienten mit Aortenstenose häufig und beeinflusst die Wahl des Verfahrens. Nach ESC/EACTS 2025 wird vor einer Klappenintervention bei niedriger oder mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine obstruktive koronare Herzkrankheit eine Koronar-CT (Klasse I, B) und bei hoher Wahrscheinlichkeit eine invasive Koronarangiografie (Klasse I, C) durchgeführt. Bei TAVI-Kandidaten kann auf die invasive Angiografie verzichtet werden, wenn die Planungs-Computertomographie von ausreichender Qualität ist, um eine signifikante Erkrankung auszuschließen (Klasse IIa, B) [1]. Siehe auch Koronar-CT: Indikationen und Patientenselektion.

Die Frage ist, ob signifikante Stenosen vor TAVI behandelt werden sollen. In NOTION-3 wurden 455 Patienten (medianes Alter 82 Jahre) mit schwerer Aortenstenose und mindestens einer Stenose mit FFR 0,80 oder niedriger oder einer Durchmesserstenose von 90 % oder mehr vor TAVI randomisiert zu PCI oder konservativer Behandlung. Der kombinierte Endpunkt Tod, Herzinfarkt oder dringliche Revaskularisation trat bei 26 % gegenüber 36 % nach im Median zwei Jahren auf (HR 0,71; 95-%-Konfidenzintervall 0,51 bis 0,99), aber Blutungen waren nach PCI häufiger (28 % gegenüber 20 %) [17]. Die Leitlinie schließt daraus, dass eine PCI bei einer Stenose von 90 % oder mehr in Gefäßen mit einem Durchmesser von 2,5 mm oder mehr erwogen werden sollte (Klasse IIa, B) und bei einer Stenose von 70 % oder mehr in proximalen Hauptgefäßen erwogen werden kann (Klasse IIb, B). Eine komplexe koronare Herzkrankheit spricht für eine Bypassoperation in Kombination mit dem Klappenersatz [1]. Siehe auch Stabile Angina pectoris: Abklärung und Behandlung.

Differenzialdiagnosen

Nach einem Klappenersatz kann der Patient aus anderen Gründen als wegen der Prothese Symptome entwickeln. Die Tabelle fasst die häufigsten Ursachen einer Verschlechterung zusammen und was dann zu tun ist.

Die Angaben zu Klappendysfunktion, Thrombose, Leck und Endokarditis beruhen auf ESC/EACTS 2025 [1]. Eine Herzamyloidose kommt bei einem Teil der älteren Patienten mit Aortenstenose vor, siehe ATTR-Herzamyloidose. Trotz der begrenzten Prognose der Amyloidose profitieren Patienten mit gleichzeitiger schwerer Aortenstenose in der Regel von einer Klappenintervention [1].

Behandlung

Herz-Team und Wahl des Verfahrens

Die Wahl zwischen TAVI und Operation beruht auf Alter und Lebenserwartung, chirurgischem Risiko, Anatomie und Patientenwunsch. Die Lebenserwartung wird gegen die Haltbarkeit der Prothese abgewogen, da ein jüngerer Patient mit höherer Wahrscheinlichkeit einen erneuten Eingriff benötigt. Das Alter wird als praktischer Ersatz für die Lebenserwartung verwendet [1].

ESC/EACTS 2025 empfiehlt für die biologische Prothese Folgendes [1]:

Die folgenden Merkmale sprechen für das jeweilige Verfahren, nach ESC/EACTS 2025 und ACC/AHA 2020 [1,2]:

Die amerikanische Leitlinie von 2020 geht in gleicher Weise vom Verhältnis zwischen Lebenserwartung und Haltbarkeit aus. Sie empfiehlt SAVR vor dem 65. Lebensjahr, sofern die Lebenserwartung nicht durch eine andere Erkrankung begrenzt ist, lässt zwischen 65 und 80 Jahren nach gemeinsamer Entscheidung beide Verfahren zu und bevorzugt über 80 Jahren oder bei kurzer Lebenserwartung die transfemorale TAVI. Als die Leitlinie verfasst wurde, reichten verlässliche Haltbarkeitsdaten für TAVI etwa fünf Jahre weit, was die späteren Studien unten verlängert haben [2].

Evidenz für TAVI im Vergleich zur Operation

Die Tabelle fasst die randomisierten Hauptstudien zusammen.

Mehrere der Studien wurden von der Klappenindustrie finanziert (PARTNER von Edwards Lifesciences, CoreValve, SURTAVI und Evolut Low Risk von Medtronic), während DEDICATE vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung und von der Herzstiftung finanziert wurde [15]. Das Ergebnis lässt sich so zusammenfassen:

• Bei inoperablen Patienten ergibt TAVI einen deutlichen Überlebensvorteil, wobei etwa fünf Patienten behandelt werden müssen, um nach einem Jahr einen Todesfall zu verhindern [1,3].
• Bei Hochrisiko- und Intermediärrisikopatienten war TAVI der Operation mindestens gleichwertig [4,5,6,7]. In PARTNER 2A hatten Patienten in der transfemoralen Kohorte mit TAVI ein niedrigeres Risiko für Tod oder schweren behindernden Schlaganfall (HR 0,79) [6].
• In Niedrigrisikopopulationen (mittleres Alter 73 bis 74 Jahre) war TAVI nach ein bis zwei Jahren gleichwertig oder besser [8,9,15]. Der Vorteil nach einem Jahr bestand in Metaanalysen bei längerer Nachbeobachtung nicht fort [1], und nach sieben Jahren gab es in PARTNER 3 keine signifikanten Unterschiede: kombinierter Endpunkt 34,6 % mit TAVI und 37,2 % mit Operation, Tod 19,5 % und 16,8 %, Schlaganfall 8,5 % und 8,1 % [11]. In Evolut Low Risk lag der kombinierte Endpunkt Tod oder schwerer behindernder Schlaganfall nach sechs Jahren bei 23,3 % gegenüber 20,4 % (nicht signifikant) [12].
• Nach zehn Jahren in NOTION war das Risiko für Tod, Schlaganfall oder Herzinfarkt in beiden Gruppen gleich [13].
• Patienten mit bikuspider Klappe wurden in den meisten Studien ausgeschlossen. In NOTION-2 war der kombinierte Endpunkt bei den 100 Patienten mit bikuspider Stenose nach TAVI numerisch häufiger (14,3 % gegenüber 3,9 %, HR 3,8; 95-%-Konfidenzintervall 0,8 bis 18,5), aber die Subgruppe war klein und der Unterschied nicht signifikant [14]. ESC/EACTS 2025 behält die Operation als Erstwahl bei bikuspider Stenose bei, besonders bei jüngeren Patienten oder bei Aortopathie [1].
• Patienten unter 70 Jahren sind in den Studien nur spärlich vertreten. Das ist zusammen mit der Frage der Haltbarkeit der Grund, warum die Leitlinie für sie die SAVR beibehält [1].

Patienten mit Low-Flow-Low-Gradient-Stenose, bikuspider Klappe oder komplexer koronarer Herzkrankheit wurden in der Regel aus den Studien ausgeschlossen [1].

Transfemoraler Zugang und Prothesentypen

Die Vorteile von TAVI in den randomisierten Studien beschränken sich im Wesentlichen auf den transfemoralen Zugang [1]. Ein nicht transfemoraler Zugang (transaxillär, transkarotidal, transkaval, transinnominat, transapikal) ist eine Alternative bei ungeeigneten Femoralarterien bei Patienten, die nicht operiert werden können, und beruht auf Beobachtungsdaten [1]. Die Mortalität war in Studien mit nicht transfemoraler TAVI höher als mit Operation [2]. In einer schwedischen Registerstudie wurde ein großer Anteil der transfemoralen Eingriffe ohne Allgemeinanästhesie durchgeführt (medianer Anteil pro Zentrum 88 %, Interquartilabstand 57 bis 94 %) [30].

Die Wahl zwischen ballonexpandierbarer und selbstexpandierender Prothese erfolgt unter Berücksichtigung der Anatomie. Ein Beispiel für randomisierte Evidenz ist SMART, die einen kleinen Annulus betraf (716 Patienten, Annulusfläche 430 mm² oder weniger, mittleres Alter 80 Jahre, 87 % Frauen). Eine selbstexpandierende supraannuläre Prothese war einer ballonexpandierbaren hinsichtlich Tod, schweren behindernden Schlaganfalls oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz nach einem Jahr gleichwertig (9,4 % gegenüber 10,6 %), ergab aber deutlich weniger Klappendysfunktion (9,4 % gegenüber 41,6 %), einen niedrigeren mittleren Gradienten (7,7 gegenüber 15,7 mmHg) und weniger mäßiges bis schweres Patient-Prothesen-Mismatch (11,2 % gegenüber 35,3 %) [18]. Die klinische Bedeutung der hämodynamischen Unterschiede auf längere Sicht ist noch nicht bekannt [1]. Selbstexpandierende Prothesen sind andererseits mit mehr Schrittmacherimplantationen verbunden [1] und in explorativen Analysen schwedischer Registerdaten mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für einen Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen [28].

Komplikationen

Schlaganfall

Der Schlaganfall ist eine der schwersten Komplikationen. Im schwedischen SWEDEHEART hatten 3,1 % von 11.957 Patienten innerhalb von 30 Tagen nach TAVI einen Schlaganfall, mit einem Rückgang von 5,3 % im Jahr 2008 auf 3,2 % im Jahr 2023, teilweise dadurch erklärt, dass die Patienten gesünder geworden sind. Früherer Schlaganfall, weibliches Geschlecht, Porzellanaorta und selbstexpandierende Klappe waren mit einem höheren Risiko verbunden, und ein Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen führte zu einer stark erhöhten Mortalität [28]. Siehe auch Ischämischer Schlaganfall.

Schutzsysteme gegen zerebrale Embolisation wurden in zwei großen randomisierten Studien geprüft. In PROTECTED TAVR (3.000 Patienten) lag der Schlaganfall innerhalb von 72 Stunden bei 2,3 % mit Schutz und 2,9 % ohne, ein nicht signifikanter Unterschied, und der schwere behindernde Schlaganfall bei 0,5 % gegenüber 1,3 % [19]. In der britischen BHF PROTECT-TAVI (7.635 Patienten) lag der Schlaganfall bei 2,1 % gegenüber 2,2 % und der schwere behindernde Schlaganfall bei 1,2 % gegenüber 1,4 % [20]. Eine routinemäßige Anwendung wird daher durch randomisierte Daten nicht gestützt, und ESC/EACTS 2025 enthält keine Empfehlung zu Embolieschutzsystemen bei TAVI [1].

Vaskuläre Komplikationen und Blutung

Vaskuläre Komplikationen an der Zugangsstelle sind nach TAVI weiterhin häufiger als nach einer Operation [1]. In PARTNER 1A traten schwere vaskuläre Komplikationen nach TAVI in 11,0 % gegenüber 3,2 % nach SAVR auf (Prothese der älteren Generation) [4], und in PARTNER 2A verursachte die Operation weniger schwere vaskuläre Komplikationen [6]. Stattdessen hat die Operation mehr schwere Blutungen, akute Nierenschädigung und neu aufgetretenes Vorhofflimmern [1,4,6,7,9]. Die Computertomographie vor dem Eingriff beurteilt, ob der Zugangsweg gängig ist [1].

Paravalvuläres Leck

Ein paravalvuläres Leck (PVL) ist nach TAVI trotz verbesserter Klappendesigns häufiger als nach einer Operation. In Evolut Low Risk lag ein mäßiges oder schweres Leck nach 30 Tagen bei 3,5 % nach TAVI gegenüber 0,5 % nach SAVR [9], und nach 7 Jahren war ein Reeingriff wegen Regurgitation nach TAVI häufiger (5,6 % gegenüber 1,6 %) [12]. Ein PVL ist mit einem schlechteren Ergebnis verbunden, hat aber den Vergleich mit der Operation in randomisierten Studien nicht beeinflusst [1]. Bei klinisch signifikantem Leck entscheidet das Herz-Team über einen Katheterverschluss (Klasse IIa, B) oder eine Operation, und ein Reeingriff wird bei Endokarditis, transfusionspflichtiger Hämolyse oder Herzinsuffizienz empfohlen (Klasse I, C) [1]. Mehr zur Regurgitation unter Aorteninsuffizienz.

Erregungsleitungsstörungen und Schrittmacherbedarf

Erregungsleitungsstörungen sind nach TAVI häufig, und ihr Anteil liegt trotz technischer Fortschritte weiterhin im zweistelligen Bereich [26]. Ein neuer Linksschenkelblock und AV-Block entstehen, weil die Prothese im Kammerseptum nahe am Reizleitungssystem liegt. Ein Schrittmacherbedarf ist nach TAVI häufiger als nach einer Operation, besonders mit selbstexpandierenden Klappen [1]. In Evolut Low Risk erhielten 17,4 % nach 30 Tagen nach TAVI einen Schrittmacher gegenüber 6,1 % nach SAVR [9], während PARTNER 3 (ballonexpandierbare Klappe) keinen signifikanten Unterschied zeigte [8]. NOTION-2 zeigte mehr Schrittmacher nach TAVI [14].

Ein bestehender Rechtsschenkelblock (siehe RSB: EKG-Kriterien) ist stark mit einem Schrittmacherbedarf nach TAVI assoziiert, und eine tiefere Implantation der Prothese im Kammerseptum erhöht das Risiko. Implantationstechniken, die eine höhere Position ergeben, haben vielversprechende Ergebnisse gezeigt [26]. Die Langzeitwirkung eines neuen Linksschenkelblocks oder eines Schrittmachers nach TAVI ist unklar, mit widersprüchlichen Daten [1], und eine kürzlich veröffentlichte Übersicht schlägt ein strukturiertes Protokoll für das Management von Erregungsleitungsstörungen nach dem Eingriff vor [26].

In der Primärversorgung gilt: Neu aufgetretener Schwindel, Synkope oder Bradykardie nach TAVI sollen zu einem EKG und zum Kontakt mit dem TAVI-Zentrum führen. Das Management des AV-Blocks wird in Abklärung und Behandlung des AV-Blocks beschrieben und die Schrittmachertherapie in Bradykardie und Schrittmacher.

Nierenbeteiligung

Eine akute Nierenschädigung ist nach TAVI seltener als nach einer Operation. In PARTNER 2A und SURTAVI war die Nierenschädigung nach Operation häufiger [6,7], und in Evolut Low Risk trat sie innerhalb von 30 Tagen bei 0,9 % nach TAVI gegenüber 2,8 % nach SAVR auf [9]. Gleichzeitig erfordert die Computertomographie vor TAVI jodhaltiges Kontrastmittel, und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion können stattdessen mit TEE oder CMR untersucht werden [1]. In SWEDEHEART war das Ausbleiben eines neuen Dialysebedarfs einer der Qualitätsindikatoren, die am stärksten mit einer niedrigeren Mortalität nach einem Jahr zusammenhingen [30].

Koronarobstruktion und Annulusruptur

Koronarobstruktion und Annulusruptur sind schwere Komplikationen, denen durch die computertomographische Planung vorgebeugt wird, vor allem durch die Beurteilung von Koronarhöhe, Tiefe des Sinus Valsalvae und Kalk in den Klappensegeln und im Ausflusstrakt [1]. Das Fehlen einer Koronarobstruktion war der Qualitätsindikator in SWEDEHEART, der den stärksten Zusammenhang mit dem Überleben nach einem Jahr hatte (adjustierte HR 0,12) [30].

Antithrombotische Behandlung nach TAVI

Die Angaben beruhen auf randomisierten Studien [1]. In POPular TAVI Kohorte A verringerte Acetylsalicylsäure allein Blutungen im Vergleich zu Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel über drei Monate (15,1 % gegenüber 26,6 % nach einem Jahr) [21]. In Kohorte B, in der die Patienten bereits Antikoagulanzien erhielten, verringerte die Antikoagulation allein die Blutungen im Vergleich zur Zugabe von Clopidogrel (21,7 % gegenüber 34,6 %), was es begründet, keine Thrombozytenaggregationshemmer hinzuzufügen [22]. In GALILEO wurde die Studie vorzeitig abgebrochen, da Rivaroxaban 10 mg plus Acetylsalicylsäure über drei Monate mehr Todesfälle oder thromboembolische Ereignisse (9,8 gegenüber 7,2 pro 100 Patientenjahre) und mehr Blutungen als die duale Thrombozytenaggregationshemmung ergab [25].

Bei Vorhofflimmern gibt es keine definitive Empfehlung für DOAK oder Vitamin-K-Antagonist. In ENVISAGE-TAVI AF war Edoxaban dem Vitamin-K-Antagonisten für den kombinierten Endpunkt nicht unterlegen (HR 1,05), aber schwere Blutungen waren mit Edoxaban häufiger (HR 1,40), vor allem gastrointestinale Blutungen [23]. In ATLANTIS war Apixaban der Standardbehandlung nicht überlegen, und es wurde ein Signal für eine höhere nicht kardiovaskuläre Mortalität beobachtet [24]. Siehe auch Orale Antikoagulanzien: Auswahl, Dosierung und Monitoring, Antikoagulation bei Vorhofflimmern und Thrombozytenaggregationshemmer.

Klappenhaltbarkeit und Valve-in-Valve

Die Haltbarkeit entscheidet, welches Verfahren für jüngere Patienten geeignet ist. ESC/EACTS 2025 findet bis zu zehn Jahren keine systematischen Unterschiede in der Haltbarkeit zwischen TAVI und Operation, jedoch mit mehreren methodischen Einschränkungen (Selektion, Überlebensbias, unterschiedliche Definitionen der Klappendegeneration, begrenzte Nachbeobachtung) [1]. In PARTNER 3 hatten nach sieben Jahren 6,9 % der TAVI-Klappen und 7,5 % der chirurgischen Klappen ihre Funktion verloren [11]. In NOTION war nach zehn Jahren eine schwere strukturelle Klappendegeneration nach TAVI selten (1,5 %) und nach SAVR häufiger (10,0 %), während Klappenversagen gleich häufig war (9,7 % gegenüber 13,8 %) [13]. In Evolut Low Risk lag der Reeingriff nach 6 Jahren bei 5,5 % nach TAVI und 3,3 % nach Operation und nach sieben Jahren bei 9,8 % gegenüber 6,0 % (p = 0,02), mit Regurgitation als treibender Ursache [12].

Wenn eine biologische Prothese degeneriert, sind die Alternativen eine Reoperation oder TAVI innerhalb der alten Klappe (Valve-in-Valve, ViV). Transkatheter-ViV hat ein niedrigeres Eingriffsrisiko als die Reoperation, erhöht aber das Risiko für ein schweres Patient-Prothesen-Mismatch und für eine Koronarobstruktion bei Patienten mit flachen Sinus. Besonders bei TAVI-in-TAVI kann der Koronarzugang schwierig oder unmöglich werden [1]. In einem internationalen Register mit 459 Patienten betrug das 1-Jahres-Überleben 83 %, niedriger bei kleinen Klappen (21 mm oder weniger, 75 %) und bei Stenosemechanismus (77 %) als bei Regurgitation (91 %) [27]. Bei hohem Risiko für eine Koronarobstruktion oder schwerem Mismatch kann trotz höheren chirurgischen Risikos eine Reoperation vorzuziehen sein [1]. Maßnahmen, die bereits beim ersten Eingriff ergriffen werden können, sind die Wahl einer Prothese mit dokumentierter Haltbarkeit, die Vermeidung einer Prothese mit extern montierten Segeln bei Risiko für eine Koronarobstruktion und die Planung für ein zukünftiges ViV [1].

Chirurgischer Aortenklappenersatz

Bei der Operation wird zwischen mechanischer und biologischer Prothese und in manchen Fällen der Ross-Operation gewählt. Die Wahl betrifft Alter, Lebenserwartung, Blutungs- und Embolierisiken, Schwangerschaftswunsch und den Wunsch des Patienten [1].

• Mechanische Prothese kann unter 60 Jahren in Aortenposition und bei langer Lebenserwartung erwogen werden (Klasse IIa) und wird auf Wunsch des Patienten empfohlen, wenn Antikoagulanzien nicht kontraindiziert sind (Klasse I, C) [1]. Sie erfordert eine lebenslange Behandlung mit einem Vitamin-K-Antagonisten [2].
• Biologische Prothese wird empfohlen, wenn eine adäquate INR-Kontrolle unwahrscheinlich ist, bei hohem Blutungsrisiko oder kurzer Lebenserwartung, und sollte über 65 Jahren in Aortenposition und bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen erwogen werden [1]. Beobachtungsstudien haben eine niedrigere Mortalität mit mechanischer Prothese unter 60 Jahren gezeigt, während andere Studien keinen Unterschied gesehen haben [1].
• Ross-Operation (die Pulmonalklappe des Patienten ersetzt die Aortenklappe, und ein Homograft ersetzt die Pulmonalklappe) ergibt in erfahrenen Zentren ein ausgezeichnetes Langzeitüberleben bei jüngeren Patienten, die keine Antikoagulanzien nehmen wollen oder können, ist aber komplex und führt bei etwa 15 % innerhalb von 15 Jahren zu einem Reeingriff [1].
• Minimalinvasive Chirurgie (rechts anteriore Thorakotomie oder obere Hemisternotomie) ist eine Alternative zur Sternotomie und wird immer häufiger eingesetzt, in erfahrenen Zentren [1].
• Annulusvergrößerung bei kleinem Klappenring verringert das Risiko eines Patient-Prothesen-Mismatch, ist aber technisch anspruchsvoll [1].

Nach einer chirurgischen biologischen Aortenklappe sind Acetylsalicylsäure 75 bis 100 mg oder ein Vitamin-K-Antagonist in den ersten drei Monaten eine sinnvolle Alternative (Klasse IIa, B), und danach kann eine langfristige niedrig dosierte Acetylsalicylsäure erwogen werden (Klasse IIb, C). Patienten mit einer anderen Indikation für Antikoagulanzien behalten ihre Behandlung (Klasse I, B) [1]. Bei Vorhofflimmern sollte nach drei Monaten ein DOAK vor einem Vitamin-K-Antagonisten erwogen werden (Klasse IIa, B) [1]. Mehr dazu unter Herzklappenprothesen: Prothesenwahl, Antikoagulation und Nachsorge.

Nachsorge und Prognose

Alle Patienten mit Klappenprothese benötigen eine lebenslange klinische und echokardiographische Nachsorge. Nach dem Eingriff wird eine frühe Echokardiographie in den ersten Wochen empfohlen, um die Basisfunktion der Prothese zu dokumentieren. Biologische Prothesen werden mit transthorakaler Echokardiographie innerhalb von drei Monaten, nach einem Jahr und danach jährlich kontrolliert, oder früher bei neuen Symptomen [1]. Man vergleicht Gradienten und Klappenöffnungsfläche mit der Basisuntersuchung. Eine hämodynamische Verschlechterung (zum Beispiel ein Anstieg des mittleren Gradienten um mindestens 10 mmHg auf 20 mmHg oder mehr, zusammen mit einer verringerten Klappenöffnungsfläche) kann das erste Zeichen einer Degeneration, Thrombose oder Endokarditis sein [1]. Die Herzrehabilitation nach Klappeneingriffen ist mit einer besseren Alltagsfunktion und Gehstrecke assoziiert [1].

Alle Patienten mit Klappenprothese, einschließlich kathetergestützter Klappe, haben ein erhöhtes Endokarditisrisiko. ESC/EACTS 2025 empfiehlt bei ihnen eine Antibiotikaprophylaxe bei Zahnextraktion, oralchirurgischen Eingriffen und anderen Eingriffen, die Zahnfleisch oder Zahnwurzel manipulieren, und betont eine gute Zahn- und Hautpflege [1]. Die amerikanische Leitlinie gibt an, dass eine Endokarditis nach TAVI mindestens ebenso häufig vorkommt wie nach einer Operation, mit einer Mortalität von 75 % nach einem Jahr [2]. In NOTION betrug die kumulative Inzidenz nach zehn Jahren 7,2 % nach TAVI und 7,4 % nach SAVR [13]. Gute Mundhygiene mit regelmäßiger zahnärztlicher Betreuung verringert das Bakteriämierisiko [2]. Siehe Endokarditisprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen für praktische Hinweise zu Dosen und zur Wahl des Antibiotikums.

Die Prognose nach dem Eingriff ist bei den meisten gut. Im schwedischen SWEDEHEART sank die 1-Jahres-Mortalität nach TAVI von 11,1 % im Jahr 2013 auf 6,9 % im Jahr 2023 und nach SAVR von 5,0 % auf 2,2 %. Der Unterschied zwischen den Verfahren sollte nicht als Behandlungseffekt interpretiert werden, da die Patienten nach TAVI älter sind und mehr Komorbidität haben [29].

Praxis in Schweden

Alle TAVI-Eingriffe in Schweden werden national in SWEDEHEART erfasst, und zwar im Teilregister SWENTRY (Swedish Transcatheter Cardiac Intervention Registry), das mit Registern zur stationären Versorgung und zu Todesursachen verknüpft wird. Herzchirurgische Eingriffe werden im Swedish Cardiac Surgery Registry erfasst und Koronarinterventionen im SCAAR [30]. Eine Registerstudie aller acht schwedischen TAVI-Zentren (2008 bis 2021) zeigte eine hohe Einhaltung der ESC-Qualitätsindikatoren für TAVI (Median 97,8 %), mit der größten Variation zwischen den Zentren beim Anteil der transfemoralen Eingriffe und der Eingriffe ohne Allgemeinanästhesie. Die Voruntersuchung mit EKG-getriggerter Herz-Computertomographie gibt es seit 2016 als Variable im Register [30]. Dass die Eingriffe an einer begrenzten Zahl von Zentren durchgeführt werden, steht im Einklang mit der Empfehlung der Leitlinie, die Eingriffe an Zentren mit hohem Volumen und eigener chirurgischer Unterstützung zu bündeln [1].

Die Entwicklung in Schweden folgt der internationalen: TAVI ist zum dominierenden Verfahren geworden (71 % der Klappenersätze 2023), das mediane Alter bei TAVI beträgt 81 Jahre, und das Risikoprofil ist gesunken, wobei der Medianwert des EuroSCORE II von 5,6 auf 2,7 fiel [29]. Komplikationen während des Krankenhausaufenthalts nach TAVI nahmen von 29 % auf 13 % ab [29].

Patienteninformation

Der Patient sollte über den Grund des Eingriffs informiert werden (die Aortenstenose verursacht Symptome und verkürzt das Leben ohne Behandlung), darüber, dass die Wahl zwischen TAVI und Operation gemeinsam mit einem Herz-Team getroffen wird, und über die Unterschiede: TAVI bedeutet einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und eine schnellere Erholung, während chirurgische Klappen eine länger dokumentierte Haltbarkeit haben [1,2]. Der Patient sollte außerdem erfahren, dass ein Risiko für einen Schrittmacher (mehr bei TAVI), für einen Schlaganfall und für vaskuläre Komplikationen besteht und dass die meisten Eingriffe gut verlaufen.

Nach dem Eingriff wird die Behandlung mit Acetylsalicylsäure oder Antikoagulanzien nach Anordnung des Herz-Teams fortgesetzt, und diese sollen nicht auf eigene Initiative abgesetzt werden. Patientinnen und Patienten sollen wissen, dass sie eine Klappenprothese haben und deshalb vor bestimmten zahnärztlichen Eingriffen Antibiotika benötigen und dass regelmäßige zahnärztliche Betreuung wichtig ist [1,2]. Bei Fieber ohne andere Erklärung, neu aufgetretener Atemnot, Ohnmacht oder Schwindel, Herzklopfen oder neurologischen Symptomen sollen sie ärztliche Hilfe aufsuchen. Jährliche Kontrollen mit Ultraschall sind auch dann wichtig, wenn der Patient sich gut fühlt [1]. Eine Herzrehabilitation ist nach Klappeneingriffen üblich, besonders bei älteren Patienten, und ist mit einer besseren Alltagsfunktion assoziiert [1].

Häufige Fragen

Wie lange hält eine TAVI-Klappe?

Randomisierte Studien zeigen, dass TAVI-Klappen mindestens sieben bis zehn Jahre gut funktionieren und der Anteil der Klappen, die ihre Funktion verloren haben, auf dem Niveau chirurgischer biologischer Klappen liegt (6,9 % gegenüber 7,5 % nach sieben Jahren in PARTNER 3) [1,11,13]. Eine längere Nachbeobachtung ist erforderlich, besonders für jüngere Patienten, da eine längere Lebenserwartung die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Klappe erneut ersetzt werden muss [1].

Ist TAVI besser als eine Operation?

Das hängt vom Patienten ab. Bei älteren Patienten (70 Jahre oder mehr) mit geeigneter Anatomie ist TAVI die Erstwahl, da sie eine schnellere Erholung und ein niedrigeres Risiko für frühe Komplikationen ergibt und die Langzeitergebnisse gleichwertig sind [1,11]. Bei jüngeren Patienten und bei Patienten mit bikuspider Klappe bleibt die Operation die Regel [1].

Braucht man nach TAVI Blutverdünner?

Patienten ohne andere Indikation benötigen keine Antikoagulanzien, sondern erhalten täglich Acetylsalicylsäure 75 bis 100 mg, im ersten Jahr und danach langfristig. Patienten mit Vorhofflimmern erhalten Antikoagulanzien, ohne zusätzliches Clopidogrel [1,22].

Braucht man bei Zahnarztbesuchen nach TAVI Antibiotika?

Ja, die Leitlinien empfehlen eine Prophylaxe bei Eingriffen mit hohem Risiko für alle mit Klappenprothese, auch mit kathetergestützter [1]. Lesen Sie Endokarditisprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen für Einzelheiten.

Kann man eine neue Klappe in der Klappe bekommen?

Ja, TAVI kann innerhalb einer degenerierten biologischen Klappe durchgeführt werden, entweder einer chirurgischen Klappe oder einer früheren TAVI-Klappe (Valve-in-Valve). Der Eingriff belastet weniger als eine Reoperation, ist aber nicht für alle geeignet, und das Risiko einer Koronarobstruktion und dass die neue Klappe zu eng wird, entscheidet über die Wahl [1,27].

Quellen

1. Praz F et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025. PMID: 40878295
2. Otto CM et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021. PMID: 33332150
3. Leon MB et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010. PMID: 20961243
4. Smith CR et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011. PMID: 21639811
5. Adams DH et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014. PMID: 24678937
6. Leon MB et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016. PMID: 27040324
7. Reardon MJ et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2017. PMID: 28304219
8. Mack MJ et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019. PMID: 30883058
9. Popma JJ et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019. PMID: 30883053
10. Mack MJ et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at Five Years. N Engl J Med 2023. PMID: 37874020
11. Leon MB et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Low-Risk Patients at 7 Years. N Engl J Med 2026. PMID: 41144631
12. Forrest JK et al. Six-Year Outcomes After Transcatheter vs Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2026. PMID: 41697183
13. Thyregod HGH et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial. Eur Heart J 2024. PMID: 38321820
14. Jørgensen TH et al. Transcatheter aortic valve implantation in low-risk tricuspid or bicuspid aortic stenosis: the NOTION-2 trial. Eur Heart J 2024. PMID: 38747246
15. Blankenberg S et al. Transcatheter or Surgical Treatment of Aortic-Valve Stenosis. N Engl J Med 2024. PMID: 38588025
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30. Nilsson K et al. Association between quality of care indicators and clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: insights from SWEDEHEART. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2026. PMID: 41331741