Endokarditis

Zusammenfassung

Bei der Endokarditis betrifft eine Infektion die Herzinnenhaut, meist die Herzklappen; der Infektionsherd auf der Klappe wird Vegetation genannt. Die Erkrankung ist selten, aber schwerwiegend: In großen europäischen Registern starben 17 % während des Krankenhausaufenthalts [3]. An eine Endokarditis sollte bei fiebernden Patienten mit Klappenprothese, früherer Endokarditis, bekanntem Klappenfehler, angeborenem Herzfehler, Schrittmacher oder ICD, intravenösem Drogenkonsum oder Hämodialyse gedacht werden, besonders bei Herzgeräusch, Embolien oder persistierender Bakteriämie. Der Nachweis von Staphylococcus aureus in der Blutkultur muss stets zur Frage nach einer Endokarditis führen.

Das Vorgehen beginnt, solange der Patient stabil ist, mit mindestens drei Sets Blutkulturen vor der Antibiotikagabe und mit einer Echokardiographie. Die transthorakale Untersuchung (TTE) wird bei fortbestehendem Verdacht, bei Klappenprothese oder bei Bakteriämie mit hochvirulenten Bakterien durch eine transösophageale Untersuchung (TEE) ergänzt. Die Diagnose wird nach den modifizierten Duke-ISCVID-Kriterien von 2023 gestellt, in denen CT und FDG-PET/CT nun als bildgebende Hauptkriterien zählen [1,2]. Ein Patient mit Verdacht auf Endokarditis wird akut stationär aufgenommen und gemeinsam mit Infektiologen und Kardiologen betreut; komplizierte Fälle werden in einem Endokarditis-Team mit Zugang zur Herzchirurgie versorgt [1].

Die Behandlung besteht aus einer langdauernden intravenösen Antibiotikatherapie, gerichtet gegen das identifizierte Bakterium, üblicherweise über 4 bis 6 Wochen. Nach mindestens 10 Tagen intravenöser Therapie können ausgewählte, stabile Patienten mit linksseitiger Endokarditis gemäß der POET-Studie auf eine orale Therapie umgestellt werden [1,8]. Eine Operation kommt bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion oder hohem Embolierisiko in Betracht, der Zeitpunkt wird vom Team festgelegt [1,7].

Die Primärversorgung und die Notaufnahme sind dafür verantwortlich, an die Diagnose zu denken, Blutkulturen in der richtigen Reihenfolge abzunehmen und rasch zuzuweisen. Zahngesundheit und Information über die Prophylaxe bei Hochrisikopatienten gehören zum präventiven Teil, siehe Endokarditisprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen.

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie und Vorkommen

Die deutschen Bezeichnungen sind Endokarditis, infektiöse Endokarditis und bakterielle Endokarditis; auf Englisch infective endocarditis (IE). Akuter bzw. subakuter Verlauf (früher „Endocarditis lenta“) beschreibt das Tempo, und Klappenprothesenendokarditis (PVE), Nativklappenendokarditis (NVE) und Device-assoziierte Endokarditis (CIED-Endokarditis) beschreiben das Substrat. ICD-10: bakterielle Endokarditis I33.0, der Erreger wird mit einem B-Code angegeben.

Weltweit wurde die Inzidenz 2019 auf 13,8 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr geschätzt, mit 66.300 Todesfällen [1]. In Schweden erkranken etwa 500 Personen pro Jahr, entsprechend 5 pro 100.000 [6]. In einer schwedischen landesweiten Registerstudie von 1997 bis 2007 betrug die 30-Tage-Mortalität 10,4 %, und die Übersterblichkeit bestand bis zu fünf Jahre nach der Erkrankung fort; sie war besonders hoch bei Menschen, die Drogen injizieren, und bei Patienten unter 65 Jahren [5].

Im EURO-ENDO-Register (3.116 Erwachsene, 40 Länder) waren 56,6 % Nativklappenendokarditiden, 30,1 % Prothesenendokarditiden und 9,9 % Device-assoziierte Endokarditiden; 65,7 % waren ambulant erworben. Embolische Ereignisse traten bei 20,6 % auf [3]. In der früheren ICE-PCS-Kohorte (2.781 Patienten) war S. aureus der häufigste Erreger (31,2 %), und die meisten (77 %) suchten innerhalb von 30 Tagen mit wenigen der klassischen Zeichen ärztliche Hilfe auf [4].

Risikogruppen

Die ESC 2023 teilt Patienten nach dem Endokarditisrisiko ein [1,7]:

Bei angeborenen Herzfehlern ist die Inzidenz 27- bis 44-fach höher als in der Allgemeinbevölkerung [1]. Außerhalb des Herzens erhöht intravenöser Drogenkonsum das Risiko; er gilt auch in den Duke-ISCVID-Kriterien als prädisponierender Zustand [2]. Hämodialysepatienten haben wiederholten Gefäßzugang und damit ein erhöhtes Risiko für Bakteriämien mit Hautflora, und die Schwelle für eine TEE bei Bakteriämie sollte niedrig sein. Siehe auch Hämodialyse: Indikationen, Prinzipien und Komplikationen.

Mikrobiologie

Eine Endokarditis erfordert meist, dass Bakterien in die Blutbahn gelangen und sich an einer geschädigten oder fremden Oberfläche festsetzen. Die Herzklappen haben keine eigene Blutversorgung, was es dem Immunsystem erschwert, die Bakterien zu erreichen, und zu langen Behandlungszeiten der Infektionen führt.

Früher waren Alpha-Streptokokken aus der Mundhöhle am häufigsten, meist mit subakutem Verlauf bei Patienten mit geschädigten Klappen. Heute dominieren Staphylokokken, in erster Linie S. aureus, die meist eine akute und destruktive Endokarditis bei älteren Patienten mit Klappenerkrankung, bei Patienten mit Klappenprothese oder Device und bei Menschen, die Drogen injizieren, verursachen. Enterokokken, insbesondere Enterococcus faecalis, stammen oft aus dem Magen-Darm-Trakt oder den Harnwegen und betreffen ältere Patienten. S. gallolyticus kann auf eine Darmneoplasie hinweisen und begründet eine Abklärung des Kolons. Die HACEK-Gruppe (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) wächst langsam und verursacht einen subakuten Verlauf. Coxiella burnetii (Q-Fieber) und Bartonella sind die wichtigsten Ursachen der blutkulturnegativen Endokarditis; siehe Akutes Q-Fieber und Katzenkratzkrankheit. Die häufigste Ursache negativer Kulturen ist jedoch eine vorangegangene Antibiotikatherapie, aber auch Pilze und schwer anzüchtbare Bakterien sollten in Betracht gezogen werden [7,17].

Pathophysiologie

Geschädigtes Endothel, turbulenter Fluss und Fremdmaterial führen zur Ablagerung von Thrombozyten und Fibrin (sterile thrombotische Endokarditis). Gelangen Bakterien ins Blut, können sie in diesen Ablagerungen haften bleiben und eine Vegetation aus Bakterien, Fibrin und Entzündungszellen bilden. Die Vegetation kann fragmentieren und Embolien in Gehirn, Milz, Nieren, Extremitäten und Lunge (bei rechtsseitiger Erkrankung) verursachen, während die Infektion der Klappe zu Perforation, abgerissenen Sehnenfäden und Klappeninsuffizienz führt. Die Ausbreitung auf das umgebende Gewebe führt zu Abszess, Pseudoaneurysma und Fistel und ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Immunkomplexe tragen zu Glomerulonephritis, Osler-Knötchen und Roth-Flecken bei.

Klinisches Bild

Akuter und subakuter Verlauf

Fieber ist das häufigste und wichtigste Symptom; in den Duke-ISCVID-Kriterien gilt eine Temperatur über 38,0 Grad [2]. Eine akute Endokarditis, meist durch S. aureus, verursacht hohes Fieber, ein Sepsisbild und eine rasche Klappendestruktion. Eine subakute Endokarditis, oft durch Viridans-Streptokokken, Enterokokken oder HACEK, entwickelt sich über Wochen mit Müdigkeit, Gewichtsverlust, Nachtschweiß und mäßig erhöhtem CRP. Bei älteren, immunsupprimierten Patienten und Patienten mit Prothese ist die Präsentation oft unspezifisch, und Fieber kann fehlen.

Ein neues oder verändertes Herzgeräusch, eine Herzinsuffizienz oder ein neu aufgetretener AV-Block sollten an Klappendestruktion oder Abszess denken lassen. Siehe Herzinsuffizienz und AV-Block, Übersicht.

Embolien und immunologische Phänomene

Die Duke-ISCVID-Kriterien führen vaskuläre Phänomene (arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, zerebraler oder splenischer Abszess, mykotisches Aneurysma, intrakranielle Blutung, konjunktivale Blutungen, Janeway-Läsionen) und immunologische Phänomene (Rheumafaktor, Osler-Knötchen, Roth-Flecken, immunkomplexvermittelte Glomerulonephritis) auf [2]. Die klassischen Hautzeichen sind heute seltener, weil die Patienten früher ärztliche Hilfe aufsuchen [4]. Neurologische Befunde wie Schlaganfall oder ein meningitisähnliches Bild können das erste Zeichen sein; siehe Kardiale Thromboembolie und Ischämischer Schlaganfall.

Abklärung und Diagnostik

Blutkulturen

Blutkulturen sind die Grundlage sowohl der Diagnose als auch der Behandlung. Mindestens drei Sets werden aus einer peripheren Vene im Abstand von etwa 30 Minuten vor Antibiotikagabe abgenommen, jedes Set mit 10 ml Blut in je einer aeroben und anaeroben Flasche [7,1]. Bei septischen Patienten darf die frühe Antibiotikagabe nicht verzögert werden; siehe Sepsis und septischer Schock und Blutkultur. Die Kulturen liefern das Bakterium und seine Empfindlichkeit (MHK), die die gesamte Behandlung steuert. Bei negativen Kulturen ohne eindeutige antibiotische Vorbehandlung werden Serologie oder PCR auf Coxiella, Bartonella und andere schwer anzüchtbare Erreger veranlasst, nach Rücksprache mit Infektiologen [7,17].

Modifizierte Duke-ISCVID-Kriterien 2023

2023 wurden die Duke-Kriterien von der International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) aktualisiert [2]. Eine gesicherte (definite) Endokarditis liegt bei zwei Hauptkriterien, einem Hauptkriterium und drei Nebenkriterien oder fünf Nebenkriterien vor. Eine mögliche (possible) Endokarditis ist ein Hauptkriterium und ein Nebenkriterium oder drei Nebenkriterien. Eine ausgeschlossene (rejected) Endokarditis setzt eine feststehende Alternativdiagnose, einen Symptomrückgang innerhalb von vier Tagen Antibiotikatherapie, das Fehlen eines pathologischen Befunds bei Operation oder Autopsie nach höchstens vier Tagen Antibiotikatherapie oder die Nichterfüllung der Kriterien für eine mögliche Endokarditis voraus [2].

Im Vergleich zur früheren Version gilt nun auch E. faecalis als typischer Erreger, CT und FDG-PET/CT können das Hauptkriterium erfüllen, und mehr prädisponierende Zustände werden berücksichtigt. In einer retrospektiven Kohorte aus Lund (661 Episoden) betrug die Sensitivität für eine gesicherte Endokarditis 72,5 % mit Duke-ISCVID gegenüber 66,1 % mit den älteren modifizierten Duke-Kriterien, während die Spezifität ähnlich war (92,6 bzw. 95,0 %) [21]. Die ESC 2023 hat eigene diagnostische Algorithmen für Nativklappe, Prothese und Device [1,7]. Die Kriterien sind eine Hilfe; ein negatives Ergebnis schließt eine Endokarditis nicht aus, und die Behandlungsentscheidung wird im Team getroffen.

Echokardiographie bei Endokarditis

1973 wurde erstmals beschrieben, wie die Echokardiographie (M-Mode) zur Diagnose der Endokarditis eingesetzt werden kann. Mit 2D- und 3D-Ultraschall und der transösophagealen Echokardiographie (TEE) wurde die Technik erheblich verfeinert. Die Echokardiographie dient der Beurteilung der Klappenmorphologie, der Vegetationen, der Hämodynamik und des Ausmaßes der Endokarditis. Siehe auch Echokardiographie.

Eine Endokarditis verursacht drei typische Befunde in der Echokardiographie:

1. Vegetationen.
2. Abszesse.
3. Dehiszenz der Klappenprothese (Prothesenlockerung).

Echokardiographische Befunde wie Vegetation, Klappenperforation, Abszess, Pseudoaneurysma, intrakardiale Fistel und neu aufgetretene partielle Dehiszenz der Klappenprothese stellen ein Hauptkriterium (Bildgebung) der Duke-ISCVID-Kriterien dar [2].

Die ESC 2023 empfiehlt eine Echokardiographie bei jedem Verdacht auf Endokarditis. Eine TEE wird auch bei positiver TTE empfohlen, um perivalvuläre Komplikationen und kleine Vegetationen zu beurteilen, außer bei isolierter rechtsseitiger Nativklappenendokarditis mit guter TTE-Bildqualität und eindeutigen Befunden. Ist die Untersuchung normal oder nicht aussagekräftig, der Verdacht aber hoch, wird sie nach 5 bis 7 Tagen wiederholt [7]. Eine negative TEE verringert die Wahrscheinlichkeit einer Endokarditis, schließt sie aber nicht aus, besonders früh im Verlauf, bei Prothese oder bei ungeklärter Bakteriämie [27]. Weitere TTE und TEE während der Behandlung können stille Komplikationen aufdecken und dienen der Verlaufskontrolle der Vegetationen [7].

Vegetationen

Vegetationen sind echodichte Massen, die den Infektionsherd darstellen. Auf den Klappen erscheinen sie als bewegliche Massen, während murale Vegetationen am Endokard haften und weniger beweglich sind. Die TTE hat eine geringe Auflösung und damit eine geringere Sensitivität als die TEE für kleine Vegetationen. Die Sensitivität wird außerdem von Bildqualität, Lokalisation, verkalkten Klappen, Prothesenmaterial und der Erfahrung des Untersuchers beeinflusst. Der Wert der Untersuchung hängt von der Wahrscheinlichkeit einer Endokarditis vor der Untersuchung ab (Pre-Test-Probability), die vor der Echokardiographie eingeschätzt werden soll: Bei hoher Wahrscheinlichkeit steigt der positive prädiktive Wert, während der negative sinkt, und umgekehrt bei niedriger Wahrscheinlichkeit.

Bei Verdacht auf Endokarditis wird zunächst eine TTE durchgeführt. Sind die Bilder von guter Qualität, die klinischen Zeichen schwach und zeigt die TTE keine Zeichen einer Endokarditis, sollten in erster Linie Differenzialdiagnosen erwogen werden. Besteht der Verdacht fort, wird eine TEE durchgeführt. Eine TEE soll immer erfolgen, wenn der Patient eine Klappenprothese hat, bei schwer beurteilbaren Fällen, wenn die TTE-Bilder unbefriedigend sind, bei vermuteten perivalvulären Komplikationen und bei Infektion mit hochvirulenten Erregern wie S. aureus und Beta-Streptokokken.

Endokarditis an Nativklappen

Die TEE bietet bessere Auflösung sowie höhere Sensitivität und Spezifität für Vegetationen als die TTE. Eine TEE sollte durchgeführt werden, wenn die TTE nicht aussagekräftig oder negativ ist und der Verdacht fortbesteht. Bei Patienten mit Nativklappen macht eine technisch gute TEE ohne Befund eine Endokarditis unwahrscheinlich, doch auch eine erste TEE kann früh im Verlauf falsch negativ sein [27].

Eine Echokardiographie wird großzügig in folgenden Patientengruppen durchgeführt:

• Patienten mit Bakteriämie mit S. aureus.
• Patienten mit wiederholten Bakteriämien mit demselben Erreger ohne klaren Fokus.
• Patienten mit Devices (Schrittmacher, ICD, CRT) und Fieber ohne klaren Fokus.

In einer schwedischen retrospektiven Studie an 480 Patienten mit grampositiver Bakteriämie wurde bei 7,5 % derjenigen mit S. aureus, bei 6,6 % mit nicht-beta-hämolytischen Streptokokken und bei 3,2 % mit E. faecalis eine gesicherte Endokarditis diagnostiziert. Risikoscores wie VIRSTA und HANDOC hatten einen negativen prädiktiven Wert über 98 %, führten aber zu mehr Echokardiographien, weshalb sie eine Unterstützung und keinen Ersatz der klinischen Beurteilung darstellen [22].

Endokarditis an Klappenprothesen

Klappenprothesen erschweren die transthorakale Diagnostik. Die TTE sollte daher bei allen Patienten mit Klappenprothese, ob mechanisch oder biologisch, durch eine TEE ergänzt werden. Die Prothese hat echodichte Komponenten (Nahtring, Stent bei perkutanen Klappenprothesen, Scheiben bei mechanischen Klappen), die Artefakte verursachen und die Beurteilung von Vegetationen erschweren. Eine Vegetation am Nahtring erscheint dicker und unregelmäßiger, ist aber schwer von Thrombose und Pannus abzugrenzen. Die Echokardiographie ist bei bis zu 30 % der Patienten mit Prothesenmaterial, die dennoch eine Endokarditis haben, normal oder nicht aussagekräftig [7], weshalb die ESC 2023 die multimodale Bildgebung betont (siehe unten). Biologische Klappenprothesen können wie Nativklappen durch eine Endokarditis zerstört werden. Siehe Klappenprothesen: Wahl, Antikoagulation und Nachsorge.

Rechtsseitige Endokarditis

Die rechtsseitige Endokarditis betrifft meist Menschen, die Drogen injizieren, und die Vegetationen sind in der Regel groß, sodass die TTE oft ausreicht. Die Vegetationen sitzen in der Regel auf der Vorhofseite der Trikuspidalklappe. Studien zeigen, dass die TTE für die Trikuspidalklappe ebenso effektiv ist wie die TEE; für die Pulmonalklappe scheint die TEE eine höhere Sensitivität und Spezifität zu haben. Siehe auch Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Infizierte Sonden und Devices

Die TEE hat bei Endokarditis an Schrittmachersonden und anderen Devices eine höhere Spezifität und Sensitivität als die TTE. In einer Studie an 23 Patienten mit Sondeninfektion zeigte die TTE bei 30 % Vegetationen und die TEE bei 91 % [26]. Reverberationen und andere Artefakte führen dazu, dass eine Endokarditis an Sonden mit der TTE leicht übersehen wird.

In der Echokardiographie sichtbare Komplikationen

Infizierte Klappen sind in der Regel insuffizient, aufgrund von Destruktion (Nativ- und biologische Klappen), Dehiszenz der Klappenprothese oder weil die Vegetation die Koaptation verschlechtert. Der Schaden reicht von kleinen Perforationen bis zur vollständigen Klappendestruktion. Ist die Endokarditis an den Chordae tendineae beteiligt, können sich die Sehnenfäden von der Klappe lösen, und es entsteht ein Prolaps. Siehe auch Aorteninsuffizienz, Mitralklappeninsuffizienz und Aortenklappenstenose.

Die Infektion kann sich auf das umgebende Gewebe mit Abszess, Pseudoaneurysma und Fistel ausbreiten, was eine schlechtere Prognose hat. Perivalvuläre Abszesse können alle Klappen betreffen, sind aber bei Klappenprothesen am häufigsten. Abszesse haben eine geringe Echodichte und stellen sich als dunklere, gut abgegrenzte Areale dar. In einer klassischen Studie an 118 Patienten hatte die TTE für den Abszess eine Sensitivität von 28 % und eine Spezifität von 99 %; die entsprechenden Zahlen für die TEE waren 87 und 95 % [25]. Ein neu aufgetretener AV-Block ist ein Warnzeichen für einen Abszess.

FDG-PET/CT, Herz-CT und MRT

Die ESC 2023 betont die multimodale Bildgebung. Die CT ist für perivalvuläre und periprothetische Komplikationen (Abszess, Pseudoaneurysma, Fistel) treffsicherer als die TEE und kann mykotische Aneurysmen und entfernte Embolien zeigen. Die Echokardiographie ist bei kleinen Vegetationen (unter 10 mm), Klappenperforationen und Fisteln überlegen [7]. Die MRT des Gehirns ist für zerebrale Komplikationen sensitiver als die CT; neurologische Läsionen finden sich bei bis zu 60 bis 80 %, meist ischämisch und oft asymptomatisch [7].

FDG-PET/CT und Leukozytenszintigraphie mit SPECT/CT werden bei Verdacht auf Prothesenendokarditis empfohlen, wenn die Echokardiographie nicht aussagekräftig ist; Sensitivität und Spezifität liegen bei Prothesen bei etwa 85 %, die Sensitivität ist jedoch bei Nativklappenendokarditis deutlich niedriger (etwa 30 %, Spezifität etwa 98 %) [7]. In EURO-ENDO war die Anreicherung bei 42,9 % von 518 Untersuchten als Hauptkriterium positiv; die Sensitivität betrug 66,8 % bei Prothese, 28,0 % bei Nativklappe und 16,3 % bei Device-Endokarditis [3]. Eine systematische Übersichtsarbeit fand positive, aber schwache Belege dafür, dass FDG-PET/CT und CT-Angiografie die Diagnostik verbessern [23], und die FDG-PET/CT-Angiografie hat bei Prothese und intrakardialen Devices einen Zusatznutzen gezeigt [24]. Eine FDG-Anreicherung innerhalb von drei Monaten nach Implantation einer Prothese zählt nur als Nebenkriterium [2]. Die PET/CT kann auch entfernte Foci finden und das Ansprechen auf die Behandlung überwachen [7].

Beurteilung der Koronararterien vor der Operation

Vor einer Klappenoperation bei Endokarditis ist in der Regel eine Beurteilung der Koronararterien erforderlich. Die CT-Koronarangiografie kann die invasive Angiografie ersetzen und wird in derselben Untersuchung auch zur Beurteilung perivalvulärer Komplikationen und mykotischer Aneurysmen eingesetzt [7]. Siehe Koronar-CT: Indikationen und Patientenselektion. Die Entscheidung über den Untersuchungsweg wird im Team getroffen.

Weitere Abklärung

• Blutuntersuchungen: Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, CRP, BSG, Glukose, Troponin. Das CRP ist bei subakutem Verlauf oft nur mäßig erhöht. Urinstatus auf Hämaturie und Proteinurie als Zeichen einer Glomerulonephritis.
• Temperaturkontrollen und tägliche Auskultation von Herz und Lunge.
• Ruhe-EKG bei Aufnahme und danach regelmäßig, mit Telemetrie bei Abszessrisiko. Ein neu aufgetretener AV-Block weist auf einen Abszess hin; siehe AV-Block, Übersicht.
• Röntgen-Thorax oder CT-Thorax mit der Fragestellung Herzinsuffizienz und septische Embolien.
• CT oder MRT des Gehirns bei neurologischen Symptomen und vor der Operation.
• Körperliche Untersuchung mit der Fragestellung Embolien und immunologische Phänomene sowie Zahnstatus.

Differenzialdiagnosen

Die Echokardiographie kann infektiöse Vegetationen nicht von aseptischen unterscheiden. Mehrere Zustände können aseptische Vegetationen verursachen, darunter die Libman-Sacks-Endokarditis (SLE), das Antiphospholipid-Syndrom und die nichtbakterielle thrombotische (marantische) Endokarditis bei Malignität. Andere Zustände, die klinisch einer Endokarditis ähneln, sind Sepsis anderer Ursache, Vaskulitis, Lymphom, Myxom, Fieber unklarer Genese; siehe Fieber unklarer Genese (FUO) bei Erwachsenen.

Libman-Sacks-Endokarditis

Die Libman-Sacks-Endokarditis ähnelt in der Echokardiographie der infektiösen Endokarditis, ist aber aseptisch, und die Vegetationen bestehen aus Immunzellen, Hämatoxylinkörpern, Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten. Sie führt nicht zu Klappendestruktion und ist daher weniger akut. Die meisten haben eine geringe hämodynamische Auswirkung und sind symptomfrei, und die absolute Mehrheit hat einen SLE. Mitral- und Aortenklappe sind am häufigsten betroffen. Echokardiographisch ist es schwierig, diese Vegetationen von bakteriellen zu unterscheiden, und die aseptischen Vegetationen können zum Sitz von Bakterien werden. Eine Embolisation ist selten, kommt aber vor. Das Antiphospholipid-Syndrom ist ebenfalls mit der Libman-Sacks-Endokarditis assoziiert; siehe Antiphospholipid-Syndrom.

Behandlung

Eine unbehandelte Endokarditis verläuft meist tödlich. Alle Patienten mit Verdacht auf Endokarditis werden stationär aufgenommen, und ein infektiologisches Konsil wird eingeholt. Die Antibiotikatherapie wird nach den Kulturergebnissen angepasst. Das Scientific Statement der AHA von 2026 aktualisiert die Version von 2015 und hebt unter anderem die orale Therapie, das Endokarditis-Team und die perkutane Aspiration bei rechtsseitiger Endokarditis hervor [15,16]. Die untenstehenden Dosierungen beruhen auf der ESC 2023 und auf schwedischen regionalen Behandlungsprogrammen (Region Stockholm [SLL]/Janusinfo und das Behandlungsprogramm der Region Västerbotten 2012) [1,28]; die lokale Empfehlung gilt, und die Dosen werden an die Nierenfunktion angepasst, siehe Antibiotikadosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kurzleitfaden). Allgemeines zu den Präparaten: Antibiotika.

Endokarditis-Team

Die ESC 2023 gibt an, dass komplizierte Fälle in einem Endokarditis-Team an einem Zentrum mit Herzklappenversorgung behandelt werden sollen und dass unkomplizierte Fälle am zuweisenden Krankenhaus in regelmäßigem Kontakt mit dem Zentrum betreut werden können (Klasse I, Evidenzgrad B) [1,7]. Das Team besteht aus Kardiologe, Spezialist für kardiale Bildgebung, Herzchirurg, Infektiologe, Mikrobiologe und Spezialist für ambulante Antibiotikatherapie, ergänzt nach Bedarf durch Neurologie, Neurochirurgie, Nephrologie, Anästhesie, Suchtmedizin u. a. [1]. Der frühe Kontakt zur Chirurgie ist entscheidend, da die Entscheidung über eine Operation oft innerhalb von Tagen getroffen wird.

Empirische Therapie

Die empirische Therapie wird nach mindestens drei Sets Blutkulturen begonnen. Die ESC 2023 schlägt vor [1,7]:

In Schweden wurde in älteren regionalen Behandlungsprogrammen (Region Stockholm [SLL]/Janusinfo) Folgendes angewendet [28]:

• Akute Endokarditis mit starkem Staphylokokkenverdacht: Cloxacillin 3 g x 4 intravenös (in schweren Fällen 6 Dosen). Ein Aminoglykosid kann bei schwerer Sepsis oder septischem Schock höchstens 5 Tage lang gegeben werden.
• Subakute Endokarditis (Alpha-Streptokokken, Enterokokken): Benzylpenicillin 3 g x 4 intravenös mit Aminoglykosid 3 mg/kg einmal täglich.
• Klappenprothese oder Schrittmacher/ICD: Vancomycin 30 mg/kg als Anfangsdosis, danach 15 bis 20 mg/kg x 2 (Talspiegel 15 bis 20 mg/l) und Cefotaxim 2 g x 3.
• Penicillinallergie ohne Typ-1-Reaktion: Cefotaxim 2 g x 3. Typ-1-Allergie: Vancomycin.

Aminoglykoside werden als tägliche Einmaldosis und höchstens 2 Wochen lang gegeben; die ESC 2023 empfiehlt sie bei Nativklappenendokarditis mit methicillinempfindlichem S. aureus wegen der Nephrotoxizität nicht mehr [1,7]. Rifampicin wird bei Staphylokokken-Prothesenendokarditis nach 3 bis 5 Tagen wirksamer Therapie hinzugefügt, wenn die Bakteriämie abgeklungen ist [1]; ältere schwedische Programme geben 5 bis 7 Tage an. Bei Schrittmacher- oder ICD-Endokarditis gilt als Grundregel, dass die Implantate entfernt werden.

Gezielte Therapie und Behandlungsdauer

Die Therapie richtet sich nach Art und MHK. Die typische Dauer beträgt 4 bis 6 Wochen bei Nativklappe und mindestens 6 Wochen bei Prothese [1,7]. Ausgangspunkt ist Folgendes, mit schwedischer Praxis aus Region Stockholm (SLL)/Janusinfo und Region Västerbotten 2012 [28] und den Prinzipien der ESC [1,7,14]:

Ampicillin plus Ceftriaxon hat sich bei der E. faecalis-Endokarditis als gleichwertig mit Ampicillin plus Gentamicin erwiesen, mit weniger Therapieabbrüchen wegen Nierenschädigung (1 bzw. 25 %) [14].

Orale Umstellung (POET)

In der dänischen POET-Studie wurden 400 stabile Erwachsene mit linksseitiger Endokarditis durch Streptokokken, E. faecalis, S. aureus oder koagulasenegative Staphylokokken nach mindestens 10 Tagen intravenöser Therapie auf eine fortgesetzte intravenöse oder orale Therapie randomisiert. Der kombinierte Endpunkt (Tod, ungeplante Herzchirurgie, Embolie oder Rückfall der Bakteriämie innerhalb von 6 Monaten) trat in der intravenösen Gruppe bei 12,1 % und in der oralen Gruppe bei 9,0 % auf; die orale Therapie war nicht unterlegen [8]. Nach durchschnittlich 5,4 Jahren war die Mortalität in der oralen Gruppe niedriger (23,4 gegenüber 35,2 %), mit Vorbehalt wegen Selektion [9]. Die ESC 2023 hat daher die orale oder ambulante Therapie in ausgewählten Fällen eingeführt [1,7].

Kriterien nach der ESC 2023, zusammengefasst in Übersichtsarbeiten [7,9]:

• Mindestens 10 Tage intravenöse Therapie oder mindestens 7 Tage nach Herzchirurgie.
• Mindestens 48 Stunden fieberfrei, CRP unter 25 % des Spitzenwerts oder unter 20 mg/l, Leukozyten unter 15 x 10^9/l.
• Klinische Stabilität, kontrollierte Bakteriämien und keine fortbestehende Operationsindikation. Vor der Umstellung soll eine TEE durchgeführt werden, um Komplikationen auszuschließen.
• Empfindliches Bakterium, Möglichkeit von zwei wirksamen oralen Präparaten, BMI unter 40, funktionierende Resorption und erwartete Adhärenz.

Kontraindikationen sind Herzinsuffizienz, schwere Klappeninsuffizienz, Vegetationen über 10 mm oder Progress, neurologische Beteiligung, Niereninsuffizienz, Malabsorption und intravenöser Drogenkonsum [7]. In POET wurden Amoxicillin, Linezolid, Moxifloxacin, Rifampicin und Dicloxacillin verwendet, meist in Kombinationen von zwei [9]; Wahl und Dosierung richten sich nach Resistenzmuster, Interaktionen und lokalen Behandlungsanweisungen, und die Nachsorge erfolgt durch das Endokarditis-Team oder Infektiologen mit wöchentlichen Blutentnahmen. Wer entlassen wird, soll klare Informationen über Fieber, die Schwellen für eine erneute Vorstellung und den Zugang zu rascher Beurteilung erhalten.

Indikationen und Zeitpunkt der Operation

Die Chirurgie senkt die Mortalität bei gut ausgewählten Patienten. Die ESC 2023 nennt drei Hauptindikationen: Herzinsuffizienz, unkontrollierte Infektion und Prävention von Embolien. Der Zeitpunkt wird eingeteilt in notfallmäßig (innerhalb von 24 Stunden), dringlich (innerhalb von etwa 3 bis 5 Tagen) und nicht dringlich (während desselben Krankenhausaufenthalts) [1,7].

Eine Vegetation über 10 mm ist die Schwelle, die Embolie oder Tod innerhalb von 30 Tagen bei linksseitiger Endokarditis am besten vorhersagt (HR 1,38) [11]. In der EASE-Studie wurden 76 Patienten mit linksseitiger Endokarditis, schwerer Klappenerkrankung und großen Vegetationen auf eine Operation innerhalb von 48 Stunden oder eine konventionelle Behandlung randomisiert. Der kombinierte Endpunkt Tod oder Embolie innerhalb von 6 Wochen trat bei 3 bzw. 23 % auf, vor allem durch weniger Embolien; die Mortalität nach 6 Monaten unterschied sich nicht [10]. Eine rein präventive Operation bei Vegetation von mindestens 10 mm ohne andere Indikation kann bei niedrigem Operationsrisiko erwogen werden (Klasse IIb) [7]. Eine Operation wird bei früher Prothesenendokarditis empfohlen [7].

Bei einer Operation wegen Klappenendokarditis mit komplettem AV-Block und Faktoren, die für einen fortbestehenden Block sprechen (zum Beispiel Aortenwurzelabszess, S. aureus oder Trikuspidalklappenbeteiligung), kann direkt ein epikardialer Schrittmacher implantiert werden (Klasse IIa) [7]. Die Operation wird zusammen mit der Beurteilung der Koronararterien geplant, siehe oben.

Zerebrale Komplikationen und Antikoagulation

Neurologische Komplikationen treten bei etwa einem Viertel der Patienten mit linksseitiger Endokarditis auf (25 % in einer spanischen Kohorte mit 1.345 Episoden), und das Risiko steigt mit einer Vegetationsgröße von mindestens 3 cm, S. aureus, Mitralklappenbeteiligung und Antikoagulation; die Antibiotikatherapie senkte das Risiko um 33 bis 75 % [12]. Ein mäßiger bis schwerer ischämischer Schlaganfall und eine Hirnblutung verschlechtern die Prognose [12].

Nach einem ischämischen Schlaganfall ist eine dringliche Herzoperation oft möglich, wenn der neurologische Status nicht schlecht ist, da das Risiko einer hämorrhagischen Transformation (2 bis 7 %) als geringer eingeschätzt wird als das Risiko einer erneuten Embolie [7]. Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien spricht jedoch für eine Verzögerung von 7 bis 14 Tagen bei ischämischem Schlaganfall und von mehr als 21 Tagen bei Hirnblutung, mit dem Vorbehalt, dass eine frühe Operation oft bei Verschlechterung erfolgt [13]; in der spanischen Kohorte betrug die Mortalität 75 % bei Operation innerhalb von 4 Wochen nach einer Blutung gegenüber 40 % später [12]. Die ESC 2023 gibt an, dass eine frühe Operation innerhalb von 2 Wochen nach hämorrhagischem Schlaganfall ohne schlechteres Ergebnis berichtet wurde und dass die Entscheidung individuell vom Team gemeinsam mit dem Neurologen getroffen wird [1]. Eine neurologisch komplizierte Endokarditis wird daher vom Team behandelt. Siehe Hirnabszess. Thrombolyse und antithrombotische Therapie verhindern keine Embolien; eine mechanische Thrombektomie kann in ausgewählten Fällen erwogen werden [1].

Bei Patienten mit linksseitiger Endokarditis und früherer Indikation (zum Beispiel mechanische Klappe oder Vorhofflimmern) wird die Fortsetzung der Antikoagulation empfohlen, wenn keine anderen Kontraindikationen bestehen, und die Antikoagulation selbst scheint das Risiko für Schlaganfall oder Blutung nicht zu beeinflussen [1]. Beobachtungsdaten haben jedoch mehr Blutungen unter Antikoagulation gezeigt, und eine vorübergehende Pause sollte nach einer intrakraniellen Blutung oder einem großen embolischen Infarkt erwogen werden [12]. Das frühere Behandlungsprogramm der Region Stockholm (SLL) sah bei Staphylokokken-Endokarditis eine Pause von Warfarin oder DOAK für 1 bis 2 Wochen mit niedermolekularem Heparin als Überbrückung vor, während die ESC 2023 von einer Fortsetzung der Therapie ausgeht; die Entscheidung wird im Team getroffen.

Endokarditis bei intravenösem Drogenkonsum und rechtsseitige Endokarditis

Bei Menschen, die Drogen injizieren, dominieren S. aureus und die Trikuspidalklappe. Die Übersterblichkeit auf lange Sicht ist sehr groß (standardisierte Mortalitätsratio, SMR, 19,1) [5], und wer eine Endokarditis hatte, hat weiterhin ein sehr hohes Risiko für neue Episoden, unabhängig davon, ob die Injektionen fortgesetzt werden [18]. Die AHA beschreibt, dass die Behandlung eine Suchtbehandlung als integrierten Teil des Endokarditis-Teams erfordert [18]. Eine streng unkomplizierte rechtsseitige S. aureus-Endokarditis kann über 2 Wochen behandelt werden [6]. Die ESC 2023 sieht intravenösen Drogenkonsum als Grund, nicht routinemäßig eine ambulante orale Therapie zu wählen, doch Beobachtungsdaten sprechen dafür, dass ausgewählte Patienten sie bewältigen können [7,9]. Die perkutane mechanische Aspiration großer rechtsseitiger Vegetationen wird bei unkontrollierter Infektion oder hohem Operationsrisiko eingesetzt, doch es fehlen randomisierte Studien [19]. Siehe auch Opioide: Heroin, Fentanyl, Methadon.

CIED-Endokarditis

Bei bestätigter Infektion der Sonde und bei Endokarditis der Klappe bei einem Patienten mit CIED wird die vollständige Extraktion des gesamten Systems empfohlen, auch ohne sichtbare Sondeninfektion, unter Berücksichtigung des Erregers (Staphylokokken neigen am stärksten dazu, sich im Device festzusetzen), des Eingriffsrisikos und der Klappenoperation [7,20]. Eine vollständige Extraktion wird auch bei fortbestehender oder wiederkehrender grampositiver Bakteriämie oder Pilzinfektion ohne anderen Fokus erwogen. Die Neuimplantation erfolgt an anderer Stelle, wenn die Blutkulturen mindestens 72 Stunden negativ waren und keine Vegetationen vorlagen, und nach mindestens 2 Wochen, wenn Vegetationen vorhanden waren [7]. Die Extraktion erfolgt perkutan an einem Zentrum mit Erfahrung und chirurgischer Bereitschaft. Siehe Schrittmacher und ICD in der Notaufnahme.

Prophylaxe

Die ESC 2023 empfiehlt eine Antibiotikaprophylaxe vor zahnärztlichen Eingriffen mit Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Region bei Hochrisikopatienten (Klasse I), und die Prophylaxe kann bei bestimmten nicht zahnärztlichen Eingriffen bei diesen erwogen werden (Klasse IIb). Die Prophylaxe vor Transkatheter-Klappeneingriffen wie TAVI soll die Hautflora einschließlich Enterokokken und S. aureus abdecken (Klasse IIa). Allgemeine Maßnahmen (Zähneputzen zweimal täglich, zahnärztliche Kontrolle ein- bis zweimal jährlich, Hautpflege, Wundversorgung, Zurückhaltung bei Gefäßkathetern, Abraten von Piercings und Tätowierungen) gelten für Hochrisiko- und Intermediärgruppen [7]. Siehe Endokarditisprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen.

Nachsorge und Prognose

Nach Abschluss der Behandlung wird der Patient mit klinischen Kontrollen, Echokardiographie nach Einschätzung des Teams und Zahnstatus nachverfolgt. Rückfälle (Relapse und neue Infektionen) treten in neueren Analysen bei 2 bis 9 % der Überlebenden auf, und die Nachsorge betrifft auch Herzinsuffizienz, Bedarf an Klappenchirurgie, Schlaganfall und Niereninsuffizienz [1]. Bei Fieber nach der Behandlung werden Blutkulturen vor der Antibiotikagabe abgenommen. Patienten mit Prothese oder früherer Endokarditis gehören zur Hochrisikogruppe und sollen über Prophylaxe und Zahnpflege informiert werden [7].

Die Krankenhausmortalität beträgt 15 bis 30 %, in europäischen Registern 17 % (17,1 % in EURO-ENDO, 17,7 % in ICE-PCS) [3,4,9]. Unabhängige Prädiktoren für den Tod sind Komorbidität (Charlson-Index), Kreatinin über 2 mg/dl, Herzinsuffizienz, Vegetation über 10 mm, zerebrale Komplikationen, Abszess und eine nicht durchgeführte Operation trotz Indikation [3]. S. aureus und Prothese sind mit einem schlechteren Ergebnis verbunden, Viridans-Streptokokken und eine Operation, wenn sie indiziert ist, mit einem besseren [4]. Das Langzeitüberleben ist mindestens fünf Jahre lang niedriger als in der Bevölkerung, vor allem bei jüngeren Patienten und bei Menschen, die Drogen injizieren [5].

Häufige Fragen

Wann sollte man eine Endokarditis vermuten und was tut man in der Primärversorgung?

Bei fiebernden Patienten mit Klappenprothese, früherer Endokarditis, angeborenem Herzfehler, Schrittmacher, intravenösem Drogenkonsum oder Hämodialyse, besonders bei Herzgeräusch, Embolien oder S. aureus im Blut. Akut ins Krankenhaus einweisen. Ist der Patient stabil, werden mindestens drei Sets Blutkulturen vor der Antibiotikagabe abgenommen; bei Sepsis wird die Antibiotikagabe nach Abnahme der Kulturen ohne Verzögerung durchgeführt.

Reicht der transthorakale Ultraschall aus?

Nein, nicht immer. Die TTE hat eine geringere Sensitivität als die TEE für kleine Vegetationen und Abszesse. Die TEE wird auch bei positiver TTE empfohlen, außer bei isolierter rechtsseitiger Nativklappenendokarditis mit guter TTE-Bildqualität, und immer bei Klappenprothese. Bei höherem Verdacht nach normaler oder nicht aussagekräftiger Untersuchung wird sie nach 5 bis 7 Tagen wiederholt [7].

Kann eine Endokarditis mit Tabletten behandelt werden?

Nach mindestens 10 Tagen intravenöser Therapie können ausgewählte stabile Patienten mit linksseitiger Endokarditis gemäß der POET-Studie und der ESC 2023 auf eine orale Therapie mit zwei Präparaten umgestellt werden. Kriterien und Nachsorge werden vom Endokarditis-Team gesteuert [1,8].

Wann wird ein Patient mit Endokarditis operiert?

Bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion oder hohem Embolierisiko, besonders bei Vegetation über 10 mm mit früherer Embolie. Die Operation erfolgt als Notfall innerhalb von 24 Stunden bei Lungenödem oder Schock, sonst dringlich innerhalb von 3 bis 5 Tagen oder während desselben Krankenhausaufenthalts [1,7,10].

Brauche ich eine Antibiotikaprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen?

Sie gilt für Patienten mit hohem Risiko: frühere Endokarditis, Klappenprothese oder Rekonstruktionsmaterial, bestimmte angeborene Herzfehler und Ventrikelunterstützungssystem. Siehe Endokarditisprophylaxe bei zahnärztlichen Eingriffen [1,7].

Quellen

1. Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. PMID: 37622656
2. Fowler VG et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023. PMID: 37138445
3. Habib G et al. Clinical presentation, aetiology and outcome of infective endocarditis. Results of the ESC-EORP EURO-ENDO registry. Eur Heart J 2019. PMID: 31504413
4. Murdoch DR et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009. PMID: 19273776
5. Ternhag A et al. A nationwide cohort study of mortality risk and long-term prognosis in infective endocarditis in Sweden. PLoS One 2013. PMID: 23861768
6. Razmi R, Magnusson P. Infektiös endokardit. Läkartidningen 2019. https://lakartidningen.se/vetenskap/infektios-endokardit/
7. Imazio M. The 2023 new European guidelines on infective endocarditis: main novelties and implications for clinical practice. J Cardiovasc Med 2024. PMID: 38916201
8. Iversen K et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis. N Engl J Med 2019. PMID: 30152252
9. Roland T, Yombi JC. Partial Oral Antibiotic Therapy for Infective Endocarditis: A Practical Review of Current Evidence and Guidelines. Pathogens 2026. PMID: 42796692
10. Kang DH et al. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012. PMID: 22738096
11. Sambola A et al. Predictors of embolism and death in left-sided infective endocarditis: the ESC EORP European Infective Endocarditis registry. Eur Heart J 2023. PMID: 37592753
12. García-Cabrera E et al. Neurological complications of infective endocarditis: risk factors, outcome, and impact of cardiac surgery: a multicenter observational study. Circulation 2013. PMID: 23648777
13. Tam DY et al. Early vs Late Surgery for Patients With Endocarditis and Neurological Injury: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol 2018. PMID: 30170674
14. Fernández-Hidalgo N et al. Ampicillin plus ceftriaxone is as effective as ampicillin plus gentamicin for treating Enterococcus faecalis infective endocarditis. Clin Infect Dis 2013. PMID: 23392394
15. Baddour LM et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2015. PMID: 26373316
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17. DeSimone DC et al. Blood Culture-Negative Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. J Am Heart Assoc 2025. PMID: 40094211
18. Baddour LM et al. Management of Infective Endocarditis in People Who Inject Drugs: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2022. PMID: 36043414
19. El Sabbagh A et al. Percutaneous Mechanical Aspiration in Patients With Right-Sided Infective Endocarditis: A Science Advisory From the American Heart Association. J Am Heart Assoc 2026. PMID: 42095279
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28. Region Västerbotten. Vårdprogram för infektiös endokardit, reviderad version 2012. https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/Endokardit%20infekti%C3%B6s%2C%20v%C3%A5rdprogram.pdf