Herzklappenprothesen: Prothesenwahl, Antikoagulation und Nachsorge

Zusammenfassung

Eine Herzklappenprothese ersetzt eine erkrankte Herzklappe und ist entweder mechanisch oder biologisch. Die Wahl richtet sich nach Alter, erwarteter Lebensdauer, Blutungsrisiko, Fähigkeit zu einer stabilen Antikoagulation, Schwangerschaftswunsch und der eigenen Bewertung des Patienten [1]. Mechanische Prothesen halten lebenslang, erfordern aber eine lebenslange Behandlung mit Warfarin. Biologische Prothesen erfordern meist nur einige Monate antithrombotische Behandlung, degenerieren jedoch mit der Zeit und müssen gegebenenfalls ersetzt werden.

Alle Patienten mit mechanischer Herzklappenprothese benötigen einen lebenslangen Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin), wobei das INR-Ziel von Typ und Position der Prothese sowie vom Thromboserisiko des Patienten abhängt. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind kontraindiziert: Sowohl Dabigatran als auch Apixaban haben in randomisierten Studien mehr thromboembolische Ereignisse verursacht als Warfarin [1,8,9]. Nach einer Operation mit biologischer Aortenprothese können in den ersten drei Monaten entweder niedrig dosierte Acetylsalicylsäure oder Warfarin gegeben werden, nach biologischer Mitralprothese Warfarin. Liegt Vorhofflimmern oder eine andere Indikation für eine Antikoagulation vor, wird sie fortgesetzt, und DOAK können dann nach drei Monaten erwogen werden [1,13].

In der Primärversorgung besteht die Aufgabe vor allem darin, gemeinsam mit der Antikoagulationsambulanz (AK-mottagning) eine sichere VKA-Behandlung aufrechtzuerhalten, jede neue Medikamentenverordnung als mögliche Interaktion zu bewerten, Eingriffe ohne unnötige Behandlungspausen zu planen und die Symptome zu erkennen, die eine akute Echokardiographie erfordern: neue Dyspnoe, embolisches Ereignis, Fieber oder Zeichen einer Hämolyse. Zahnextraktionen und die meisten einfacheren Eingriffe werden ohne Unterbrechung der Warfarinbehandlung durchgeführt [1].

Die Nachsorge erfolgt lebenslang. Biologische Prothesen werden innerhalb von drei Monaten, nach einem Jahr und danach jährlich echokardiographisch kontrolliert, und alle Prothesen sollen bei neuen Symptomen untersucht werden [1]. Frauen im gebärfähigen Alter mit mechanischer Klappe sollen vor einer Schwangerschaft beraten werden, da die Schwangerschaft eine Hochrisikoschwangerschaft ist, die von Kardiologen und Geburtshelfern gemeinsam betreut wird [1,17].

Hintergrund und Terminologie

Im Deutschen werden die Begriffe Klappenprothese, Herzklappenprothese und Klappenersatz verwendet. Im Englischen werden mechanical heart valve (MHV), bioprosthetic heart valve (BHV), prosthetic valve und valve replacement verwendet. Biologische Prothesen werden aus Schweineklappe oder Rinderperikard hergestellt (Xenograft) oder bestehen aus einer Spenderklappe (Homograft). Transkatheterklappen (TAVI, TAVR) sind biologische Prothesen, die über einen Katheter eingebracht werden. Bei der Ross-Operation wird die Aortenklappe durch die eigene Pulmonalklappe des Patienten ersetzt, die ihrerseits durch einen Homograft ersetzt wird. Ein Annuloplastiering bei der Klappenrekonstruktion ist Prothesenmaterial, aber keine Klappenprothese im eigentlichen Sinne.

Biologische Prothesen sind die häufigste Wahl geworden. In kalifornischen Registerdaten stieg der Anteil biologischer Prothesen beim Aortenklappenersatz zwischen 1996 und 2013 von 11,5 auf 51,6 % und beim Mitralklappenersatz von 16,8 auf 53,7 % [4]. Laut ESC/EACTS erhalten die meisten Patienten mit Aortenstenose in Europa und Nordamerika heute eine biologische Klappe, entweder chirurgisch oder mittels TAVI [1]. Im SWEDEHEART, dem schwedischen Herzregister, hatten 60 % der 1997 bis 2013 operierten Patienten im Alter von 50 bis 69 Jahren eine mechanische Prothese erhalten [2], während das Durchschnittsalter in der späteren schwedischen Kohorte mit biologischen Aortenprothesen 2003 bis 2018 72,6 Jahre betrug [3].

Patienten mit Klappenprothese sind in der Primärversorgung eine große Gruppe. Die zugrunde liegenden Erkrankungen werden in den Artikeln zu Aortenstenose, Aorteninsuffizienz, Mitralinsuffizienz und Mitralstenose beschrieben.

Mechanische und biologische Klappenprothesen: Typen und Haltbarkeit

Mechanische Prothesen

Ältere Konstruktionen sind Kugelkäfigklappen und Klappen mit einer einzelnen Kippscheibe. Der heute häufigste Typ ist die Doppelflügelprothese. Mechanische Prothesen sind sehr haltbar, und eine strukturelle Degeneration ist seltener als bei biologischen Prothesen [1]. Der Preis ist die Thrombogenität: Ohne Antikoagulation lag das Risiko für Kardioembolie oder Klappenthrombose in älterem Material bei etwa 12 % pro Jahr für Aortenprothesen und 22 % pro Jahr für Mitralprothesen der ersten Generation [1].

Die Prothese ist auf einer gewöhnlichen Thoraxaufnahme als Metallring im Herzschatten zu erkennen, aber die Röntgenaufnahme zeigt nur die Lage und nicht die Funktion.

Biologische Prothesen und strukturelle Klappendegeneration

Biologische Prothesen erfordern keine lebenslange Antikoagulation, haben aber eine begrenzte Haltbarkeit, die mit jüngerem Patientenalter abnimmt. Die strukturelle Klappendegeneration (structural valve deterioration, SVD) umfasst Verschleiß, Segelriss, Fibrose oder Verkalkung der Segel sowie Stentfraktur [1]. In einer Serie der Cleveland Clinic mit 12.569 perikardialen Aortenprothesen betrug das geschätzte Risiko einer Explantation wegen SVD 1,9 % nach 10 Jahren und 15 % nach 20 Jahren. Bei Patienten unter 60 Jahren lagen die entsprechenden Zahlen bei 5,6 und 46 %. Junges Alter, ein hoher Gradient über der Prothese unmittelbar nach der Operation und Prosthesis-Patient-Mismatch waren mit einer Explantation wegen SVD verbunden [5].

Die Haltbarkeit unterscheidet sich zwischen den Prothesenmodellen. Im schwedischen SWEDEHEART-Material (16.983 Patienten) betrug das Risiko einer Reintervention nach zehn Jahren 3,6 % für Perimount und 12,2 % für Mitroflow/Crown sowie 9,3 % für Soprano [3]. Das Modell sollte daher im Operationsbericht und auf dem Klappenpass angegeben werden.

Eine Degeneration wird durch serielle Echokardiographie im Vergleich zur Untersuchung kurz nach der Implantation erkannt. Eine mäßige hämodynamische Verschlechterung einer Aortenprothese ist definiert als Anstieg des mittleren Gradienten um mindestens 10 mmHg auf mindestens 20 mmHg zusammen mit verringerter effektiver Klappenöffnungsfläche (oder neuer Insuffizienz durch die Prothese), eine schwere Verschlechterung als Anstieg um mindestens 20 mmHg auf mindestens 30 mmHg, jeweils im Vergleich zur Untersuchung 1 bis 3 Monate nach dem Eingriff [1]. Eine mäßige oder schwere Verschlechterung soll zur Überweisung an ein Klappenzentrum zur Abklärung mit TEE, Herz-CT oder PET-CT führen, da Thrombose, Endokarditis, paravalvuläre Leckage und Prosthesis-Patient-Mismatch ausgeschlossen werden müssen. Die Behandlung einer degenerierten biologischen Prothese ist die Reoperation oder ein Transkatheter-Valve-in-Valve-Verfahren, worüber ein Herz-Team entscheidet [1].

Transkatheterprothesen

TAVI-Klappen sind biologische Prothesen, und in randomisierten Studien und Registerdaten war die SVD bis zu zehn Jahre mit chirurgischen biologischen Klappen vergleichbar, mit Vorbehalt wegen Selektion und kurzer Nachbeobachtung [1]. Wahl des Verfahrens, antithrombotische Behandlung nach TAVI und Komplikationen werden im Artikel zu TAVI und chirurgischem Aortenklappenersatz beschrieben.

Prothesenwahl: mechanisch oder biologisch

Die Wahl wird vom Herz-Team gemeinsam mit einem aufgeklärten Patienten getroffen. ESC/EACTS 2025 empfiehlt Folgendes [1]:

Die Altersgrenzen beruhen auf Beobachtungsdaten. Im SWEDEHEART hatten Patienten im Alter von 50 bis 69 Jahren mit mechanischer Aortenprothese ein besseres Langzeitüberleben als Patienten mit biologischer Prothese (15-Jahres-Überleben 59 bzw. 50 %, Hazard Ratio 1,34), aber in der biologischen Gruppe mehr Reoperationen und weniger schwere Blutungen (Reoperation sHR 2,36 und schwere Blutung sHR 0,49 für biologisch im Vergleich zu mechanisch) sowie ein ähnliches Schlaganfallrisiko [2]. Eine kalifornische Registerstudie fand einen Überlebensvorteil mit mechanischer Prothese bis zu einem Alter von 55 Jahren beim Aortenklappenersatz und bis zu 70 Jahren beim Mitralklappenersatz [4]. ESC/EACTS weist darauf hin, dass die Studien observationell sind, dass das Prothesenmodell oft fehlt und dass randomisierte Vergleiche erforderlich sind [1].

Praktisch bestimmen folgende Faktoren die Wahl:

• Eine mechanische Prothese eignet sich für jüngere Patienten, für Patienten, die bereits eine Langzeitantikoagulation benötigen, und für Patienten, die eine Reoperation vermeiden möchten.
• Eine biologische Prothese eignet sich für ältere Patienten, für Patienten mit hohem Blutungsrisiko wegen Gebrechlichkeit oder Komorbidität, für Patienten, bei denen ein stabiler INR unwahrscheinlich ist, und für Frauen, die eine Schwangerschaft erwägen.
• Eine schlechte Antikoagulationsqualität ist bei mechanischer Klappe gefährlich. In einer Kohorte mit 671 Patienten entsprach jede Verringerung der Zeit im therapeutischen Bereich (TTR) um 10 Prozentpunkte einer Zunahme des Risikos für Schlaganfall, systemische Embolie oder Klappenthrombose um 31 % und einer Zunahme des Risikos für schwere Blutungen um 34 % [6].

Die Ross-Operation ist eine Alternative zur mechanischen Aortenprothese bei jungen Patienten, bei denen eine Antikoagulation unerwünscht ist. Sie erfordert ein Zentrum mit besonderer Erfahrung, und etwa 15 % benötigen innerhalb von 15 Jahren eine Reintervention [1].

Antikoagulation nach mechanischer Klappenprothese

Warfarin und INR-Ziel

Ein lebenslanger Vitamin-K-Antagonist wird bei allen mechanischen Klappenprothesen empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A). Heparin (unfraktioniert oder niedermolekular) und Warfarin werden innerhalb von 24 Stunden nach der Operation oder sobald dies sicher ist begonnen, und das Heparin kann abgesetzt werden, wenn der INR zwei Tage in Folge im Zielbereich lag [1]. Dies geschieht im Krankenhaus, sodass der Patient mit einem etablierten Intervall in die Primärversorgung oder zur Antikoagulationsambulanz kommt.

Das INR-Ziel wird nach Typ und Position der Prothese und nach zusätzlichen Thrombosefaktoren gewählt [1]:

Zusatzfaktoren sind eine hereditäre oder erworbene Hyperkoagulabilität, eine linksventrikuläre Funktion mit EF unter 35 %, Vorhofflimmern mit bedeutsamer Mitralstenose und ein größeres thrombotisches Ereignis (kardioembolischer Schlaganfall, tiefe Venenthrombose, Lungenembolie) in den letzten 12 Monaten. Bei sehr hohem Thromboserisiko kann niedrig dosierte Acetylsalicylsäure anstelle eines höheren INR-Ziels hinzugefügt werden. Bei hohem Blutungsrisiko und moderner Aortenprothese ohne Zusatzfaktor kann das INR-Ziel bei 2,0 (1,5–2,5) gehalten werden [1].

Die schwedische Produktinformation gibt dieselben Prinzipien an: INR 2,5 (±0,5) für mechanische Aortenprothesen neuerer Bauart und INR 3,0 (±0,5) für mechanische Mitralprothesen oder Doppelklappen [15]. Der Klappenpass und der Operationsbericht sollen stets zeigen, welches Ziel für den einzelnen Patienten gilt. Die Verordnung soll dem Ziel folgen, das der verantwortliche Kardiologe oder Thoraxchirurg angegeben hat.

Die Behandlungsqualität ist von großer Bedeutung. Eine schwedische Registerstudie aus Auricula, dem schwedischen nationalen Qualitätsregister für Antikoagulanzien, mit 4.687 Behandlungsperioden und 18.022 Patientenjahren zeigte, dass eine hohe INR-Variabilität oder eine TTR von höchstens 70 % mit einem mehr als doppelt so hohen Blutungsrisiko verbunden war. Ein höherer durchschnittlicher INR (2,8 bis 3,2 im Vergleich zu 2,2 bis 2,7) führte zu mehr Blutungen und Todesfällen ohne nachgewiesenen Nutzen [7]. ESC/EACTS gibt an, dass eine TTR üblicherweise über 60 % als zufriedenstellend gilt und dass Patientenschulung und Selbstmonitoring die Behandlung verbessern [1].

Erleidet ein Patient trotz dokumentiert adäquatem INR eine größere thromboembolische Komplikation, kann das INR-Ziel um 0,5 Einheiten erhöht oder niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (75 bis 100 mg) hinzugefügt werden (Klasse IIa, C). Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure zusätzlich zu Warfarin kann auch bei symptomatischer atherosklerotischer Erkrankung erwogen werden, sofern das Blutungsrisiko es zulässt (IIa, B) [1]. Die Kombination erhöht das Blutungsrisiko, und in einer Metaanalyse war das Risiko mit Clopidogrel am größten [1]. Protonenpumpenhemmer verringern obere gastrointestinale Blutungen unter Warfarinbehandlung um etwa 40 % und sollten gegeben werden, besonders bei zusätzlichem Blutungsrisiko wie hohem Alter, gleichzeitiger Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern, regelmäßiger NSAR-Einnahme oder Alkoholmissbrauch [1].

DOAK sind kontraindiziert

DOAK und duale Thrombozytenaggregationshemmung werden zur Thromboseprophylaxe bei mechanischer Klappenprothese nicht empfohlen (Klasse III, Evidenzgrad A) [1]. Der Beleg stammt aus mehreren Studien:

• RE-ALIGN wurde nach 252 Patienten vorzeitig abgebrochen. Ein ischämischer oder nicht näher bezeichneter Schlaganfall trat bei 5 % mit Dabigatran und bei keinem mit Warfarin auf, eine schwere Blutung bei 4 bzw. 2 %. Alle schweren Blutungen waren perikardial [8].
• PROACT Xa randomisierte 863 Patienten mit On-X-Aortenprothese (mindestens drei Monate nach der Operation) auf Apixaban 5 mg zweimal täglich oder Warfarin mit INR 2,0 bis 3,0. Die Studie wurde wegen mehr thromboembolischer Ereignisse unter Apixaban gestoppt: 4,2 gegenüber 1,3 % pro Patientenjahr. Fast alle (94 %) nahmen zusätzlich Acetylsalicylsäure. Schwere Blutungen traten bei 3,6 bzw. 4,5 % pro Patientenjahr auf [9].
• Duale Thrombozytenaggregationshemmung (Acetylsalicylsäure und Clopidogrel) in PROACT bei Patienten mit On-X-Aortenprothese ohne Zusatzfaktoren führte zu mehr zerebralen thromboembolischen Ereignissen als Warfarin plus Acetylsalicylsäure: 3,12 gegenüber 0,29 % pro Patientenjahr [10].

Patienten mit mechanischer Klappe sollen daher niemals von Warfarin auf ein DOAK wechseln, und ein neuer Verordner sollte den Klappenstatus prüfen, bevor Antikoagulanzien ausgetauscht werden. Siehe orale Antikoagulanzien und Warfarinbehandlung.

In PROACT wurden auch Patienten mit On-X-Aortenprothese und Zusatzfaktoren drei Monate nach der Operation auf Warfarin mit INR 1,5 bis 2,0 plus Acetylsalicylsäure oder INR 2,0 bis 3,0 plus Acetylsalicylsäure randomisiert. Der niedrigere Bereich führte zu weniger schweren Blutungen (1,59 gegenüber 3,94 % pro Patientenjahr) ohne nachgewiesenen Unterschied bei Thromboembolie oder Mortalität [10]. ESC/EACTS 2025 enthält in der INR-Tabelle keinen produktspezifischen niedrigeren INR-Bereich für die On-X-Prothese [1], sodass eine solche Behandlung in den Zuständigkeitsbereich von Kardiologen und Thoraxchirurgen fällt.

Antithrombotische Behandlung nach biologischer Klappenprothese

Die Behandlung hängt von der Position der Prothese ab, davon, ob sie chirurgisch oder mittels TAVI eingesetzt wurde, und davon, ob der Patient eine andere Indikation für eine Antikoagulation hat [1].

Die Evidenz für die ersten Monate nach einer chirurgischen Aortenprothese ist begrenzt. In einer dänischen randomisierten Studie mit 328 analysierten Patienten waren thromboembolische Ereignisse unter Warfarin und Acetylsalicylsäure 150 mg gleichwertig (6,6 bzw. 7,5 %), aber schwere Blutungen waren unter Warfarin numerisch häufiger (5,4 gegenüber 1,9 %, unadjustiert nicht signifikant) [11]. In einer amerikanischen Registerstudie mit 25.656 Patienten über 65 Jahren führte Warfarin plus Acetylsalicylsäure zu weniger Embolien und niedrigerer Mortalität, aber zu einem 2,8-mal höheren Blutungsrisiko als Acetylsalicylsäure allein [12]. Für Mitral- und Trikuspidalprothesen fehlt randomisierte Evidenz, aber das Risiko für Vorhofflimmern und Thromboembolie ist höher, und ESC/EACTS befürwortet daher mindestens drei Monate Antikoagulation [1].

Vorhofflimmern und biologische Klappenprothese

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und biologischer Prothese sollten DOAK nach drei Monaten gegenüber VKA erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B) [1]. In RIVER wurden 1.005 Patienten mit Vorhofflimmern und biologischer Mitralprothese auf Rivaroxaban 20 mg einmal täglich oder Warfarin randomisiert. Rivaroxaban war für den kombinierten Endpunkt aus Tod, größerem kardiovaskulärem Ereignis oder schwerer Blutung nach 12 Monaten nicht unterlegen. Ein Schlaganfall trat bei 0,6 % mit Rivaroxaban und 2,4 % mit Warfarin auf, eine schwere Blutung bei 1,4 bzw. 2,6 % [13]. Die Leitlinie gibt an, dass eine bereits laufende DOAK-Behandlung nach der Klappenoperation fortgesetzt und wieder aufgenommen werden kann, wenn es chirurgisch sicher ist, in der Regel innerhalb von 2 bis 3 Tagen [1]. Das Vorhofflimmern selbst wird gemäß Management von Vorhofflimmern und Antikoagulationsbehandlung behandelt. Bei Vorhofflimmern mit rheumatischer Mitralstenose der nativen Klappe gilt dagegen Warfarin, siehe VKA-Behandlung.

VKA-Behandlung in der Primärversorgung

Dosierung, Präparate und Interaktionen

In Schweden wird Warfarin als Warfarin Orion 2,5 mg Tabletten (weiß, teilbar) gegeben. Waran 2,5 mg (blaue Tablette) schied am 1. Juli 2026 aus der schwedischen Arzneimittelsubvention (läkemedelsförmånen) aus, und die Präparate sind in der Apotheke nicht automatisch austauschbar, was eine neue Verordnung erfordert [15,16]. Laut Fachinformation beträgt die Anfangsdosis üblicherweise 3 (2 bis 4) Tabletten à 2,5 mg an Tag 1 und 2, mit Dosierung anhand des INR ab Tag 3. Die Erhaltungsdosis liegt meist bei 1 bis 4 Tabletten (2,5 bis 10 mg) täglich bei großer individueller Variation, und ältere Patienten benötigen niedrigere Dosen [15]. Die Einleitung erfolgt normalerweise nach der Klappenoperation im Krankenhaus, danach übernimmt die Antikoagulationsambulanz, in der Regel mit Dosierung in Auricula, das sowohl Dosierungsunterstützung als auch nationales Qualitätsregister für Antikoagulanzien ist [7]. Eine Vertiefung findet sich in VKA-Behandlung: Indikationen, Einleitung und Monitoring.

Jede neue Verordnung sollte als mögliche Interaktion bewertet werden, besonders Antibiotika, NSAR, Antidepressiva und Johanniskraut, und der INR soll beim Beginn und Absetzen anderer Arzneimittel häufiger kontrolliert werden [15].

Selbstmonitoring und Selbstmanagement

Selbstmonitoring und Selbstmanagement des INR werden für ausgewählte, geschulte Patienten empfohlen (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. In einem Cochrane-Review mit 28 randomisierten Studien und 8.950 Teilnehmern nahmen thromboembolische Ereignisse ab (RR 0,58), ohne Abnahme schwerer Blutungen (RR 0,95). Die Mortalität nahm beim Selbstmanagement ab (RR 0,55), nicht jedoch beim reinen Selbstmonitoring [14]. Die mechanische Klappenprothese gehört zu den häufigsten Indikationen. Siehe INR-Selbsttestung und Selbstmanagement.

Eingriffe, Überdosierung und Blutung

Bei mechanischer Prothese soll Warfarin vor kleineren Eingriffen mit niedrigem Blutungsrisiko nicht abgesetzt werden: Haut und Auge (einschließlich Kataraktoperation), Zahnreinigung, Kariesbehandlung und Zahnextraktion, Schrittmacherimplantation, Herzkatheteruntersuchung und Endoskopie (Klasse I, Evidenzgrad A). Lokale antifibrinolytische oder hämostatische Mittel können die lokale Blutungskontrolle verbessern [1].

Bei geplanter größerer nichtkardialer Chirurgie wird empfohlen, Warfarin mindestens vier Tage vorher abzusetzen, mit dem Ziel eines INR unter 1,5 am Operationstag, und innerhalb von 24 Stunden wieder anzusetzen. Bei thromboembolischen Risikofaktoren sollte ein Bridging mit niedermolekularem Heparin erwogen werden, beginnend sobald der INR subtherapeutisch ist (IIa, B), während bei moderner Aortenprothese ohne andere Risikofaktoren eine Unterbrechung ohne Bridging erwogen werden kann (IIb, B). Die Risikofaktoren sind eine mechanische Prothese in Mitral- oder Trikuspidalposition, ältere Prothesengenerationen in jeder Position, eine hereditäre oder erworbene Hyperkoagulabilität, EF unter 35 %, Vorhofflimmern mit bedeutsamer Mitralstenose und ein größeres thrombotisches Ereignis in den letzten 12 Monaten [1]. Die Einzelheiten finden sich in VKA vor elektiven Eingriffen.

Bei erhöhtem INR ohne Blutung hat Vitamin K bei INR 4,5 bis 10 keinen nachgewiesenen Nutzen und kann die Sicherheit möglicherweise verringern, was bei Patienten mit mechanischer Klappe von Bedeutung sein kann. Bei INR über 10 ohne Blutung werden 2 bis 3 mg Vitamin K peroral gegeben, ohne Überkorrektur. Bei lebensbedrohlicher Blutung wird Warfarin abgesetzt, und Prothrombinkomplexkonzentrat (4-Faktoren) wird gegenüber Plasma bevorzugt. Es wird mit Vitamin K kombiniert, und Warfarin wird wieder angesetzt, sobald die Blutung unter Kontrolle ist [1]. Siehe Reversierung von VKA.

Schwangerschaft und Klappenprothese

Eine Schwangerschaft bei Klappenerkrankung ist als Hochrisikoschwangerschaft zu betrachten und soll von Kardiologen und einem multidisziplinären Schwangerschafts-Herz-Team betreut werden [1,17]. Vor der Schwangerschaft soll eine Beratung erfolgen, ungeplante Schwangerschaften sollen vermieden und Kontrazeption besprochen werden. Bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen und einen Klappenersatz benötigen, wird eine biologische Prothese empfohlen, trotz des Risikos einer frühen Degeneration, und eine mechanische Prothese soll wegen fetaler Schäden durch VKA und des Blutungsrisikos vermieden werden [1].

Im europäischen Schwangerschaftsregister ROPAC waren 212 Frauen mit mechanischer Klappe eingeschlossen. Eine Klappenthrombose trat in 4,7 % der Schwangerschaften auf und eine Blutung bei 23,1 % (im Vergleich zu 5,1 % bei biologischer Klappe), und nur 58 % hatten eine Schwangerschaft ohne schwere Komplikationen. VKA im ersten Trimenon führten zu mehr Fehlgeburten als Heparin (28,6 gegenüber 9,2 %) und zu mehr späten fetalen Todesfällen (7,1 gegenüber 0,7 %) [18]. In einer Metaanalyse führten VKA zu den wenigsten maternalen Komplikationen, aber auch zum niedrigsten Anteil Lebendgeborener, während niedermolekulares Heparin den höchsten Anteil Lebendgeborener, aber mehr Thromboembolien ergab [19].

Die europäische Leitlinie befürwortet Warfarin während der gesamten Schwangerschaft für Frauen, die höchstens 5 mg pro Tag benötigen, mit Umstellung auf unfraktioniertes Heparin vor der Entbindung. Für Frauen, die höhere Dosen benötigen, wird dosisadjustiertes niedermolekulares Heparin mindestens zweimal täglich mit strengem Anti-Xa-Monitoring im ersten Trimenon empfohlen. Flussdiagramme finden sich in der Schwangerschaftsleitlinie der ESC [1,17]. Die schwedische Fachinformation gibt an, dass Warfarin im ersten Trimenon und in den letzten vier Wochen der Schwangerschaft kontraindiziert ist und dass das Stillen fortgesetzt werden kann [15]. Das Regime wird daher stets vom Spezialistenteam festgelegt. Die Patientin soll die Anweisung haben, bei einem positiven Schwangerschaftstest sofort den Kardiologen zu kontaktieren.

Die vaginale Entbindung ist für die meisten die erste Wahl. Ein Kaiserschnitt kommt bei geburtshilflicher Indikation in Frage und wenn die Entbindung unter laufender oraler Antikoagulation beginnt [1].

Klinisches Bild und Komplikationen

Bei einem Patienten mit Klappenprothese sollen neue Dyspnoe, Müdigkeit, Synkope, Brustschmerzen, embolisches Ereignis (Schlaganfall, periphere Embolie), Fieber, Blässe mit dunklem Urin oder Blutung zu einer strukturierten Beurteilung führen. Mechanische Prothesen haben normalerweise hörbare Schlusstöne, und ein abgeschwächter oder veränderter Klickton oder ein neues Herzgeräusch sind ein Grund für eine Echokardiographie.

Abklärung in der Primärversorgung

Bei Symptomen wird bei mechanischer Prothese am selben Tag der INR bestimmt, zusammen mit Hämoglobin, LDH, Haptoglobin, CRP und EKG sowie Blutkulturen vor Antibiotika, wenn der Patient Fieber hat. Es ist nach Prothesenmodell, Operationsjahr, INR-Ziel und den letzten INR-Werten zu fragen. Patienten mit neuer Ruhedyspnoe, embolischem Ereignis, Fieber mit Verdacht auf Endokarditis oder stark erhöhtem oder subtherapeutischem INR mit Symptomen werden akut überwiesen, da eine Echokardiographie und bei unklaren Befunden eine TEE unverzüglich durchgeführt werden müssen [1].

Klappenprothesenthrombose

Eine obstruktive Klappenthrombose ist bei jedem Patienten mit Prothese zu vermuten, der neue Dyspnoe oder Herzinsuffizienz, ein embolisches Ereignis oder einen unerwartet ansteigenden Gradienten entwickelt. Sie tritt hauptsächlich bei mechanischen Prothesen auf, kann aber auch biologische betreffen. Die Diagnose mit TTE wird bei Unsicherheit mit TEE oder Herz-CT bestätigt, um die Thrombose von Pannus und Degeneration abzugrenzen, und die Durchleuchtung kann eine verminderte Flügelbeweglichkeit zeigen [1].

Die Behandlung beginnt damit, dass bei subtherapeutischem INR rasch eine adäquate Antikoagulation wiederhergestellt wird. Bei kritischer Erkrankung ist die Notfalloperation die erste Wahl, aber sowohl der akute Klappenersatz als auch die Fibrinolyse bergen erhebliche Risiken. Die Fibrinolyse führt zu mehr Blutungen und systemischen Embolien, und eine langsame Infusion in niedriger Dosis verringert die Komplikationen. Die Entscheidung trifft das Herz-Team, und sie wird bei akuter Herzinsuffizienz mit NYHA III bis IV empfohlen (Klasse I, B) [1]. In der HATTUSHA-Studie (158 Patienten mit obstruktiver Thrombose) war die Fibrinolyse mit langsamer oder ultralangsamer Infusion von Alteplase 25 mg in 90,4 % erfolgreich, mit einer 3-Monats-Mortalität von 2,4 % gegenüber 18,7 % bei Chirurgie, aber die Studie war observationell [20]. In einer randomisierten Studie an einem indischen Zentrum mit 79 Patienten war die Notfalloperation nicht wirksamer als die Fibrinolyse und führte zu mehr Todesfällen (7 von 39 gegenüber 1 von 40), während 25 % der Fibrinolysegruppe eine persistierende Klappendysfunktion hatten [21]. Eine Operation sollte bei großer (über 10 mm) nicht obstruktiver Thrombose erwogen werden, die durch Embolie kompliziert wurde oder trotz optimaler Antikoagulation bestehen bleibt (IIa, C). Die Bildgebung soll nach der Behandlung wiederholt werden, auch wenn sich die Gradienten normalisiert haben [1].

Bei Thrombose einer biologischen Prothese ist Warfarin die Behandlung der ersten Wahl, und eine lebenslange Antikoagulation kann nach einer bestätigten Episode erwogen werden. Eine subklinische Segelverdickung (HALT) ist im CT bei 10 bis 30 % der biologischen Aortenprothesen zu sehen, aber eine routinemäßige CT zur Suche danach wird nicht empfohlen [1].

Pannus

Pannus ist ein fibröses Gewebewachstum vom Nahtring der Prothese, das im Laufe der Zeit die Flügelbeweglichkeit behindern kann. Er wird meist bei mechanischen Aortenprothesen gesehen und kann im Ultraschall einer Thrombose ähneln [22]. TEE und Herz-CT sind nötig, um Pannus von Thrombose abzugrenzen, da sich die Behandlung unterscheidet: Eine Thrombose wird mit Antikoagulation oder Fibrinolyse behandelt, eine symptomatische Klappendysfunktion ohne Thrombose als Ursache mit Reoperation (Klasse I, C) [1].

Endokarditis bei Klappenprothese

Eine Prothesenendokarditis ist bei Fieber, Bakteriämie oder neu aufgetretenen Embolien zu vermuten. Blutkulturen werden vor Antibiotika abgenommen, und bei Verdacht auf Prothesendysfunktion oder Endokarditis wird eine TEE empfohlen. Herz-CT und PET-CT werden bei unklarer Diagnose und zur Suche nach dem Infektionsfokus eingesetzt [1]. Abklärung und Behandlung werden unter Endokarditis beschrieben. Die ESC empfiehlt eine Antibiotikaprophylaxe bei Zahneingriffen mit Manipulation der Gingiva oder der periapikalen Region bei allen Patienten mit Klappenprothese, einschließlich Transkatheterklappe [1,23]. In Schweden wird seit 2012 keine routinemäßige Prophylaxe mehr angewendet, was unter Endokarditisprophylaxe bei Zahneingriffen diskutiert wird. Eine gute Zahn- und Hautpflege ist für alle mit Prothese wichtig.

Paravalvuläre Leckage und Hämolyse

Eine paravalvuläre Leckage erfordert eine systematische TEE, da die TTE irreführend sein kann. Eine hämolytische Anämie ist bei Prothesen häufig, verursacht aber selten Symptome und wird mit Laktatdehydrogenase und Haptoglobin beurteilt, siehe hämolytische Anämie. Ein Eingriff ist bei Hämolyse mit Transfusionsbedarf, bei Herzinsuffizienzsymptomen oder bei Endokarditis erforderlich. Die Wahl zwischen Transkatheterverschluss und Chirurgie trifft das Herz-Team (Klasse I, C), und ein Transkatheterverschluss sollte bei geeigneten Leckagen mit bedeutsamer Insuffizienz oder Hämolyse erwogen werden (IIa, B). Ist ein Eingriff nicht möglich, werden Eisen, Erythropoetin oder Betablocker gegeben [1].

Nachsorge und Prognose

Alle Patienten mit Klappenprothese benötigen eine lebenslange klinische und echokardiographische Nachsorge, um eine verschlechterte Prothesenfunktion, eine Myokardschädigung oder das Fortschreiten einer anderen Klappenerkrankung zu erkennen [1].

Eine erneute Echokardiographie ist indiziert bei neuer Dyspnoe, Synkope, embolischem Ereignis, Fieber oder Bakteriämie, verändertem Klickton oder neuem Herzgeräusch, Hämolyse oder Anämie ohne andere Erklärung, subtherapeutischem INR in Kombination mit Symptomen sowie vor einer Schwangerschaft oder größeren Operation. Die Klappenchirurgie wird im SWEDEHEART registriert, und die Kontrollen werden meist von der operierenden oder der regionalen kardiologischen Klinik durchgeführt, während die Primärversorgung Symptome erfasst und die VKA-Behandlung gemeinsam mit der Antikoagulationsambulanz betreut [2,3].

Die Prognose nach einer erfolgreichen Operation ist gut, hängt aber von Alter, Komorbidität und Behandlungsqualität ab. Mechanische Prothesen führen zu wenigen Reoperationen, aber zu mehr Blutungen und Thromboembolien. Biologische Prothesen führen zu weniger Blutungen, aber im Laufe der Zeit zu mehr Reinterventionen [2,4].

Patientenrat, MRT und CT

• Tragen Sie einen Klappenpass oder Implantatausweis mit Prothesenmodell, Jahreszahl und INR-Ziel bei sich.
• Nehmen Sie Warfarin jeden Tag zur selben Zeit ein und kontrollieren Sie den INR nach dem Schema der Antikoagulationsambulanz.
• Teilen Sie dem gesamten medizinischen Personal, einschließlich Zahnarzt und Apotheke, mit, dass Sie mit Warfarin behandelt werden und eine Klappenprothese haben.
• Halten Sie die Ernährung, insbesondere die Aufnahme vitamin-K-reicher Lebensmittel, gleichmäßig und halten Sie vor neuen Arzneimitteln oder Nahrungsergänzungsmitteln Rücksprache.
• Suchen Sie sofort ärztliche Hilfe bei Fieber, Dyspnoe, Brustschmerzen, Synkope, neurologischen Ausfällen oder einer Blutung, die nicht zum Stillstand kommt.
• Bei Schwangerschaftsplänen oder einem positiven Schwangerschaftstest ist sofort der Kardiologe zu kontaktieren.

Eine Magnetresonanztomographie ist bei Herzklappenprothesen laut einer Übersichtsarbeit nicht kontraindiziert [24], im Gegensatz zu Schrittmachern und ICD, die besondere Bedingungen erfordern. Die radiologische Klinik sollte das Prothesenmodell und die MR-Bedingungen des Herstellers anhand des Klappenpasses prüfen, bevor die Untersuchung durchgeführt wird. Das Metall kann Artefakte verursachen, die die Bildqualität bei MRT und CT verschlechtern, was auf der Überweisung vermerkt werden sollte.

Häufige Fragen

Kann ich bei mechanischer Klappenprothese ein neues blutverdünnendes Medikament anstelle von Warfarin bekommen?

Nein. DOAK führen bei mechanischer Klappenprothese zu mehr Gerinnseln und Schlaganfällen als Warfarin und sind kontraindiziert. Das gilt sowohl für Dabigatran als auch für Apixaban, die in randomisierten Studien geprüft wurden [8,9].

Brauche ich nach einer biologischen Klappenprothese blutverdünnende Medikamente?

Meist in den ersten drei Monaten: niedrig dosierte Acetylsalicylsäure oder Warfarin nach Aortenprothese, Warfarin nach Mitralprothese. Danach ist nichts Besonderes nötig, sofern Sie kein Vorhofflimmern oder keine andere Indikation haben, und dann wird die Antikoagulation fortgesetzt [1]. Nach TAVI wird 12 Monate lang niedrig dosierte Acetylsalicylsäure gegeben, wenn Sie kein Vorhofflimmern haben [1].

Kann ein Zahnarzt Zähne ziehen, ohne dass ich Warfarin absetze?

Ja. ESC/EACTS empfiehlt, Warfarin bei Zahnreinigung, Kariesbehandlung oder Zahnextraktion bei Patienten mit mechanischer Prothese nicht zu unterbrechen. Der Zahnarzt kann lokale hämostatische Mittel verwenden [1].

Wie oft soll eine biologische Klappenprothese mit Ultraschall kontrolliert werden?

Innerhalb von drei Monaten nach der Operation, nach einem Jahr und danach jährlich oder früher, wenn Symptome auftreten [1].

Welches INR-Ziel gilt bei mechanischer Klappe?

Es hängt von Typ und Position der Prothese und von den Risikofaktoren des Patienten ab. Eine moderne Doppelflügel-Aortenprothese ohne Risikofaktoren hat meist 2,5 (2,0 bis 3,0), während eine Prothese in Mitralposition meist 3,0 (2,5 bis 3,5) hat [1,15]. Befolgen Sie stets das Ziel im Operationsbericht und auf dem Klappenpass.

Quellen

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