Bei einem Patienten mit Vorhofflimmern treten kurze Salven einer ventrikulären Tachykardie (VT) auf. In der letzten Registrierung sind ST-Hebungen und Q-Zacken zu sehen, die zu Beginn fehlten. Angaben zu Alter und Vorgeschichte liegen nicht vor. Der Fall zeigt, wie eine akute Myokardischämie ventrikuläre Arrhythmien auslöst, und warum der Vergleich mit dem Ausgangs-EKG oft der entscheidende Schritt ist. Vergleichen Sie das letzte EKG sorgfältig mit dem ersten.
Fragen zum Fall
- Sind die Komplexe in EKG 1 ventrikulären oder supraventrikulären Ursprungs, und wie lässt sich das klären?
- Was bedeuten die gehäuften VT-Salven in EKG 2 und 3?
- Wie interpretieren Sie die neuen ST-Hebungen und Q-Zacken in EKG 4, und was ist der nächste Schritt?
- Wie werden ventrikuläre Arrhythmien bei akuter Ischämie behandelt?
Die Registrierungen
Auflösung
1. Ventrikulär oder supraventrikulär. Auf einem Monitorstreifen mit zwei Ableitungen lässt sich diese Frage oft nicht sicher beantworten. Bei Vorhofflimmern können supraventrikuläre Schläge aberrant geleitet werden und dann breit erscheinen, besonders nach einem langen RR-Intervall. Hilfreich sind der Vergleich mit Schlägen, deren supraventrikulärer Ursprung feststeht, und ein 12-Kanal-EKG. Gleiche Morphologie wie die übrigen Schläge spricht für supraventrikulären Ursprung, eine deutlich andere, breite Morphologie für ventrikulären. Siehe Ventrikuläre Extrasystolen (VES).
2. Gehäufte Salven. Zunehmende ventrikuläre Ektopie und VT-Salven zeigen ein elektrisch instabiles Myokard. Bei einem Patienten ohne bekannte Ursache ist eine akute Ischämie die erste Verdachtsdiagnose, dicht gefolgt von Elektrolytstörungen und Medikamenten. Jetzt werden Defibrillator-Pads aufgeklebt und ein 12-Kanal-EKG abgeleitet, nicht erst nach dem nächsten Lauf.
3. ST-Hebungen und Q-Zacken. Neue ST-Hebungen mit Q-Zacken sprechen für einen sich entwickelnden transmuralen Infarkt, also eine akute Koronarokklusion. Q-Zacken zeigen, dass bereits Myokard verloren geht. Die Salven in EKG 2 und 3 waren rückblickend Ausdruck der beginnenden Ischämie. Ein Monitorstreifen ersetzt aber kein 12-Kanal-EKG. Erst dieses zeigt die betroffene Region und erlaubt die STEMI-Diagnose nach den üblichen Kriterien. Bestätigt sich der Befund, wird der Patient ohne Umwege der primären PCI zugeführt (siehe STEMI: primäre PCI und Zeitziele für die Versorgungskette und EKG bei Myokardischämie). Wie ein solches EKG nach einer Reanimation zu lesen ist, beschreibt EKG-Interpretation nach ROSC.
4. Arrhythmien bei Ischämie. Die wirksamste antiarrhythmische Maßnahme bei akuter Ischämie ist die Reperfusion. Bis dahin bleibt der Patient am Monitor mit aufgeklebten Pads. Kalium und Magnesium werden in den hochnormalen Bereich angehoben. Betablocker senken das Risiko von Kammerflimmern, wenn Blutdruck und Herzfunktion es erlauben. Bei wiederholter VT oder Kammerflimmern kommt Amiodaron hinzu. Anhaltende VT mit Instabilität wird kardiovertiert, Kammerflimmern sofort defibrilliert (siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands).
Lernpunkte
- Neue ventrikuläre Salven bei einem bislang stabilen Patienten können das erste Zeichen einer akuten Ischämie sein.
- Neue ST-Hebungen mit Q-Zacken sprechen für eine akute Koronarokklusion. Sofort 12-Kanal-EKG und bei Bestätigung primäre PCI.
- Ob ein breiter Schlag bei Vorhofflimmern ventrikulär oder aberrant geleitet ist, lässt sich am Monitor oft nicht entscheiden. Der Vergleich mit gesichert supraventrikulären Schlägen und das 12-Kanal-EKG helfen.
- Reperfusion ist die beste Antiarrhythmie bei Ischämie. Elektrolyte und Betablocker ergänzen sie.
- Serielle EKG mit Vergleich zum Ausgangsbefund sind einfach und oft entscheidend.