Am Ende fast jeder tödlich verlaufenden Erkrankung steht ein Herzstillstand. Gleichzeitig ist er eine der wenigen akut lebensbedrohlichen Situationen, in denen Laien über Leben und Tod entscheiden. Was in den ersten Minuten an Thoraxkompressionen und Defibrillation versäumt wird, kann keine spätere Klinikbehandlung ausgleichen.
Dieses Kapitel gibt einen Überblick: warum der plötzliche Herzstillstand so bedeutsam ist, warum die Zeit der entscheidende Faktor ist und welche Strukturen eine gute Versorgung braucht. Die einzelnen Themen werden in den folgenden Kapiteln vertieft, etwa in Epidemiologie des Herzstillstands, Die Überlebenskette beim plötzlichen Herzstillstand und Ursachen des plötzlichen Herzstillstands. Die verwendeten Begriffe sind in Terminologie des plötzlichen Herzstillstands und der Reanimation erläutert.
Hearts too good to die: der Grundgedanke der Reanimation
Im Jahr 1961 veröffentlichte das Journal of the American Medical Association (JAMA) einen Artikel mit dem Titel Hearts too good to die (JAMA, 1961). Untersucht wurden 500 Fälle eines tödlich verlaufenen Myokardinfarkts. Bei 60 bis 70 % fanden die Autoren weder eine frische Erkrankung des Myokards noch der Koronararterien. Die meisten Betroffenen hatten ein im Wesentlichen funktionsfähiges Herz. Sie starben an einem plötzlichen elektrischen Ereignis, das nach dem Tod keine Spuren hinterließ. Aus dem Artikel:
[...] Of every 10 such victims, the heart in 6 or 7 showed no recent disease in coronary arteries or in heart muscle. In other words, the heart today is anatomically the same as it was yesterday except that an electrical charge developed which fibrillated the heart. This electrical factor came and killed and disappeared and was not found in the dead heart. The cause of death in these victims is not explained on the basis of morbid anatomy. This is not a new experience for either the pathologist or the internist. That there is something lacking in our understanding of this problem is indicated when death occurs after the victim was given "a clean bill of health" and no explanation of death [...]
Daraus folgt der Kern der kardiopulmonalen Reanimation (CPR): Ein Herz, das zu gut zum Sterben ist, braucht oft nur Zeit und einen Schock, um wieder zu schlagen. Thoraxkompressionen verschaffen die Zeit, die Defibrillation beendet das Kammerflimmern.
Wie häufig der plötzliche Herzstillstand zum Tod führt
Der Herzstillstand ist der Sterbemechanismus der meisten Erkrankungen, auch nichtkardiovaskulärer. Er kann erwartet eintreten, etwa am Ende einer Tumorerkrankung, oder unerwartet. Die häufigste Ursache sind Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Der plötzliche, unerwartete Herzstillstand hat in der Kardiologie ein besonderes Gewicht:
| Aussage | Anteil | Quelle |
|---|---|---|
| Anteil plötzlicher Herzstillstände an allen kardiovaskulären Todesfällen | etwa 50 % | Myerburg et al |
| Davon Herzstillstand als Erstmanifestation der Herzerkrankung | etwa 50 % | Myerburg et al |
| Anteil an allen durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verlorenen Lebensjahren | etwa 50 % | Myerburg et al |
| Plötzlicher Herzstillstand als Sterbemechanismus bei Herzinsuffizienz | etwa die Hälfte | Packer et al |
| Plötzlicher Herzstillstand als Sterbemechanismus bei Diabetes mellitus | etwa 30 % | Cavallari et al |
Die zweite Zeile ist klinisch die unbequemste. Bei jedem zweiten plötzlichen Herztod gab es zuvor keine bekannte Herzerkrankung, an der eine Prävention hätte ansetzen können. Deshalb lässt sich der plötzliche Herztod nicht allein durch Risikostratifizierung und ICD-Implantation verhindern. Es braucht eine Bevölkerung, die reanimieren kann, und ein System, das schnell defibrilliert.
Die Versorgungskette: von der Bevölkerung bis zur Rehabilitation
Die Mehrzahl der Herzstillstände ereignet sich außerhalb des Krankenhauses. Entsprechend lang ist die Kette der Beteiligten:
- Laien und Ersthelfer am Notfallort
- Leitstellendisponenten, die den Herzstillstand erkennen und zur Reanimation anleiten
- First Responder (Polizei, Feuerwehr, Hilfsorganisationen, App-alarmierte Ersthelfer)
- Rettungsdienst und Notarzt
- Notaufnahme, Herzkatheterlabor, Intensivstation und kardiologische Überwachungsstation
- Normalstation und Rehabilitation
Je nach Ursache kommen weitere Einheiten hinzu, zum Beispiel der Schockraum bei Trauma. Jedes Glied kann die Prognose verbessern oder verschlechtern.
Bessere Ergebnisse beim außerklinischen Herzstillstand (engl. out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) und beim innerklinischen Herzstillstand (engl. in-hospital cardiac arrest, IHCA) erfordern Planung auf zwei Ebenen. Auf gesellschaftlicher Ebene geht es um Schulungsprogramme für die Laienreanimation, in Deutschland etwa die Kampagne Prüfen. Rufen. Drücken. und die jährliche Woche der Wiederbelebung. Auf lokaler Ebene geht es um Rettungsdienst- und Klinikalgorithmen, Reanimationsteams und deren regelmäßiges Training.
Reanimation beginnen oder unterlassen
Die Grundregel ist einfach. Bei einem unerwarteten Herzstillstand einer Person mit irgendeiner Überlebenschance wird reanimiert.
Nicht begonnen wird die Reanimation in drei Situationen:
| Situation | Beispiele |
|---|---|
| Der Herzstillstand ist die erwartete Folge einer Erkrankung | terminale Tumorerkrankung, terminale Herzinsuffizienz |
| Ein Überleben ist offensichtlich ausgeschlossen | sichere Todeszeichen, mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen |
| Der Patient hat eine Reanimation abgelehnt | Patientenverfügung, dokumentierte ärztliche Anordnung, Notfallplan |
Im Englischen wird für den bewussten Verzicht der Begriff do not attempt CPR (DNACPR) verwendet. Er soll aussichtslose Maßnahmen und eine unerwünschte Belastung der Betroffenen und ihrer Angehörigen verhindern. Im deutschsprachigen Raum stützt sich die Entscheidung auf den dokumentierten Patientenwillen und die ärztliche Beurteilung der Aussichtslosigkeit.
Im Zweifel reanimieren
In der Akutsituation sind die Umstände oft unklar. Niemand weiß genau, wie lange der Patient schon ohne Kreislauf ist, ob jemand reanimiert hat, was er wollte und welche Vorerkrankungen bestehen. Ein Reanimationsversuch richtet in dieser Lage kaum Schaden an. Ein unberechtigtes Unterlassen ist dagegen nicht korrigierbar.
Deshalb wird im Zweifel begonnen, auch wenn sich später herausstellt, dass der Patient bereits tot war oder nicht hätte reanimiert werden sollen. Solche Versuche werden meist früh abgebrochen. Der Beginn verschafft Zeit, um Angehörige zu befragen, Unterlagen zu sichten und die Lage zu beurteilen.
Eine Beobachtung aus der Praxis erklärt manchen scheinbaren Widerspruch. Das Gehirn verträgt einen Kreislaufstillstand nur wenige Minuten, das Myokard deutlich länger. Bei einer aussichtslosen Reanimation kann deshalb trotz eingetretener irreversibler Hirnschädigung noch elektrische Herzaktivität auftreten. Sie ist kein Zeichen einer realistischen Überlebenschance und erlischt in der Regel innerhalb weniger Minuten nach Beendigung der Maßnahmen.
Der Zeitfaktor: Time is neurons
Beim Herzstillstand ist Zeit der wichtigste Einzelfaktor. Ohne Reanimation tritt der biologische Tod innerhalb weniger Minuten ein. Mit der Reanimation wird deshalb begonnen, sobald ein Herzstillstand vermutet wird, nicht erst, wenn er sicher bestätigt ist.
Selbst gute Thoraxkompressionen erzeugen nur einen Bruchteil des normalen Herzzeitvolumens. Das reicht aber, um die tödliche Hirnschädigung um einige Minuten hinauszuzögern, bis eine Defibrillation oder andere Maßnahmen einen ROSC ermöglichen.
Beim OHCA wird in der Regel vor Ort reanimiert, weil Thoraxkompressionen während des Transports schlechter gelingen. Ein Transport unter laufender Reanimation kommt vor allem dann infrage, wenn im Krankenhaus eine Therapie wartet, die vor Ort nicht möglich ist, etwa eine Koronarintervention oder eine eCPR. Details siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS).
Was Register über Zeiten und Überleben zeigen
Die Überlebensrate beim OHCA liegt je nach Region zwischen 3 und 20 %. Die großen Unterschiede haben mehrere Gründe: abweichende Kriterien für den Beginn der Reanimation, unterschiedliche Einschlusskriterien der Studien und Register und die statistische Unsicherheit kleiner Stichproben in manchen Ländern. Das mediane Alter beim OHCA beträgt 66 Jahre, 66 % der Betroffenen sind Männer (Gräsner et al).
Beim IHCA liegt die mediane Zeit bis zum Beginn der Reanimation bei etwa 1 Minute. Beim OHCA hängt viel vom Rettungsdienst ab. In Schweden hat sich das Eintreffintervall zwischen 1990 und 2020 von 5 auf 11 Minuten mehr als verdoppelt (Jerkeman et al). Das zeigt, warum Laienreanimation und öffentlich zugängliche AED so wichtig sind: Der Rettungsdienst kommt fast immer zu spät, um die ersten Minuten zu überbrücken.
Vom Kammerflimmern zum Herzstillstand
Der typische plötzliche Herztod ist ein elektrisches Ereignis. Ventrikuläre Arrhythmien stehen am Anfang.
Ventrikuläre Tachykardien (VT) sind bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung relativ häufig, etwa bei Herzinsuffizienz oder ischämischer Herzkrankheit. Die meisten VT enden spontan. Eine schnelle VT kann jedoch, besonders bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, zu Synkope und Kreislaufkollaps führen. Dann sinkt die Koronarperfusion, das Myokard wird ischämisch, und die VT kann in Kammerflimmern (VF) übergehen.
Paroxysmales Kammerflimmern kommt auch ohne vorausgehende VT vor, zum Beispiel bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz oder akuter Myokardischämie. Wenige Sekunden Kammerflimmern können unbemerkt bleiben. Hält es an, folgt der Herzstillstand.
Entscheidend für die Praxis: Ein Kammerflimmern, das zum Herzstillstand geführt hat, endet praktisch nie von selbst. Es braucht eine Defibrillation, und bis dahin Thoraxkompressionen. Grundlagen zu den Rhythmen finden sich in Rhythmusstörungen vor und während des Herzstillstands.
eCPR: Reanimation mit extrakorporalem Kreislauf
Die extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR, ECMO unter laufender Reanimation) kann für eine eng ausgewählte Gruppe von Patienten lebensrettend sein. Sie ersetzt nicht die Behandlung der Ursache, sondern schafft Zeit, bis definitive Maßnahmen wie eine Koronarintervention wirken oder eingeleitet werden können.
Die eCPR wird nach prähospitalen oder innerklinischen Protokollen alarmiert. Die vorgeschlagenen Einschlusskriterien unterscheiden sich in Details, typischerweise in Altersgrenze, No-Flow-Zeit, Low-Flow-Zeit, initialem Rhythmus und Zeit bis zur Kanülierung. Zwei Fragen stehen jedoch immer im Mittelpunkt: Ist die Ursache potenziell reversibel, und ist die langfristige Prognose gut?
Die Evidenz ist uneinheitlich. In der INCEPTION-Studie lebten 20 % der Patienten mit refraktärem außerklinischem Herzstillstand, die der eCPR zugeteilt wurden, nach 30 Tagen mit günstigem neurologischem Ergebnis. Ein signifikanter Unterschied zur konventionellen Reanimation fand sich nicht (Suverein et al). Details in Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR).
Training und Qualitätssicherung
Alle Fachpersonen und Einrichtungen, die Patienten mit Herzstillstand versorgen, sollten regelmäßig trainieren und ihre Abläufe überprüfen. Reanimation ist eine Fertigkeit, die ohne Übung schnell verloren geht.
Die Qualität wird mit validierten Kennzahlen gemessen:
| Bereich | Kennzahlen |
|---|---|
| Prozess | Zeit bis zum Beginn der Reanimation, Zeit bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes, Zeit bis zur ersten Defibrillation |
| Ergebnis | Überleben bis zur Krankenhausentlassung, 30-Tage-Überleben, zerebrale Leistungsfähigkeit der Überlebenden |
In Deutschland werden entsprechende Daten unter anderem im Deutschen Reanimationsregister erfasst. Erst der Vergleich über Jahre und Standorte zeigt, wo eine Versorgungskette Schwachstellen hat.
Das Wichtigste in Kürze
| Aspekt | Kernaussage |
|---|---|
| Bedeutung | Der Herzstillstand ist der Sterbemechanismus der meisten Erkrankungen |
| Ursache | Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Ursache |
| Erstmanifestation | Bei etwa 50 % der plötzlichen Herztodesfälle ist der Herzstillstand das erste Zeichen der Herzerkrankung |
| Zeitfaktor | Jede Minute ohne Reanimation verringert die Überlebenschance |
| Entscheidungsregel | Im Zweifel reanimieren, ein Abbruch kann früh folgen |
| Kammerflimmern | endet praktisch nie spontan, braucht Thoraxkompressionen und Defibrillation |
| Systemebene | Laien, Leitstelle, Rettungsdienst und Klinik bilden eine gemeinsame Versorgungskette |
Literatur
Myerburg RJ, Goldberger JJ. Sudden Cardiac Arrest Risk Assessment: Population Science and the Individual Risk Mandate. JAMA Cardiology 2017. doi:10.1001/jamacardio.2017.0266
Cavallari I, Bhatt DL, Steg PG, et al. Causes and Risk Factors for Death in Diabetes: A Competing-Risk Analysis From the SAVOR-TIMI 53 Trial. J Am Coll Cardiol 2021;77(14):1837-1840. PubMed
Packer M. What causes sudden death in patients with chronic heart failure and a reduced ejection fraction? Eur Heart J 2020;41(18):1757-1763. PubMed
Rawshani A, Herlitz J. Annual Report of the Swedish Cardiopulmonary Resuscitation Registry (SCRR). Jahresbericht
Nolan JP, Ferrando P, Soar J, et al. Increasing survival after admission to UK critical care units following cardiopulmonary resuscitation. Crit Care 2016;20(1):219. PubMed
Gräsner JT, Lefering R, Koster RW, et al. EuReCa ONE-27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out-of-hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe. Resuscitation 2016;105:188-195. PubMed
Suverein MM, Delnoij TSR, Lorusso R, et al. Early Extracorporeal CPR for Refractory Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2023;388:299-309. PubMed