Muster der frühen Repolarisation: Verwechslung von J-Punkten, Kerben und Verschleifungen

Ich hatte einmal das Privileg, einen Vortrag von Professor Salim Yusuf von der McMaster University zu hören. Professor Yusuf ist der meistzitierte Forscher in der kardiovaskulären Medizin und eine herausragende Persönlichkeit seines Fachs. In seinem Vortrag sagte Professor Yusuf, dass ihn die aktuellen Leitlinien nicht sonderlich beeindruckten. Leitlinien seien tendenziell zu kompliziert und zu weitschweifig. Wer Leitlinien gelesen hat, mag diese Einschätzung teilen. Als ich kürzlich einige Leitlinien durchsah, fiel mir auf, dass sie tatsächlich immer umfangreicher werden. Die von AHA, ACC und ESC herausgegebenen Leitlinien könnten geradezu als Lehrbücher dienen. Tatsächlich kann man sich auf den Websites von AHA, ACC und ESC durch das Herunterladen aller Leitlinien ein eigenes Lehrbuch zusammenstellen.

Kürzlich las ich dennoch die Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete, eine ausgezeichnete Arbeit von einem Dutzend anerkannter Fachleute. Darin erörtern die Autoren Normalvarianten und Auffälligkeiten, die bei Sportlern im 12-Kanal-EKG auftreten können. Das zweite EKG der Arbeit wird von den Autoren jedoch falsch interpretiert. Sie wollen ein EKG mit früher Repolarisation zeigen, die mit einem 5-fach erhöhten Risiko für Kammerflimmern und plötzlichen Herztod assoziiert ist, stellen aber stattdessen ein EKG mit männlichem/weiblichem Muster dar. Das EKG aus dem Artikel ist nachfolgend wiedergegeben.

Wie zu erkennen ist, besagt die Abbildungslegende, dass die EKGs zwei Muster der frühen Repolarisation zeigen. Die Autoren geben an, dass die frühe Repolarisation in EKG (A) durch eine nach oben konkave ST-Strecke und positive T-Wellen gekennzeichnet sei. Für EKG (B) machen sie eine ähnliche Aussage. Leider zeigt keines dieser EKGs Anzeichen einer frühen Repolarisation. Bemerkenswert ist, dass diese Arbeit seit ihrer Veröffentlichung fast 500-mal zitiert wurde. Ferner zeigt dieses EKG tatsächlich ein männliches/weibliches Muster, das in jeder Population die bei Weitem häufigste Ursache einer ST-Strecken-Hebung ist (in einer Studie fand es sich bei 91 % der Männer im Alter von 17 bis 24 Jahren; Surawicz et al., 2002; PMID 12446073). Die Autoren haben somit einen vollkommen gutartigen Befund (männliches/weibliches Muster) mit einem Befund verwechselt, der mit einem erhöhten Risiko für plötzlichen Herztod assoziiert ist.

Lesern, die die frühe Repolarisation erkennen möchten, empfehle ich ein aktuelles Konsensusdokument von MacFarlane et al. Daraus wird deutlich, dass die frühe Repolarisation am J-Punkt erkannt wird, an dem der QRS-Komplex in die ST-Strecke übergeht. Sie ist durch eine Kerbe oder Verschleifung am J-Punkt definiert. Dies wird häufig als „end-QRS slur“ beziehungsweise „end-QRS notch“ bezeichnet. Siehe Abbildung unten.

EKG-Kriterien der frühen Repolarisation

Nach MacFarlane et al (JACC, 2015).

Eine frühe Repolarisation liegt vor, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind (oben dargestellt):

• 1. Am absteigenden Schenkel einer ausgeprägten R-Zacke findet sich eine Kerbe oder Verschleifung am Ende des QRS-Komplexes. Eine Kerbe muss vollständig oberhalb der Grundlinie liegen. Auch der Beginn einer Verschleifung muss oberhalb der Grundlinie liegen.

• 2. Jp beträgt in 2 oder mehr benachbarten Ableitungen des 12-Kanal-EKGs ≥0,1 mV, ausgenommen die Ableitungen V1 bis V3.

• 3. Die QRS-Dauer beträgt <120 ms.

Teil B in Abbildung 5 zeigt ein weiteres Beispiel für eine frühe Repolarisation.

Leser, die sich für die Differenzialdiagnosen der ST-Strecken-Hebung interessieren, finden hierzu einen eigenen Artikel.

Kernaussage: Den J-Punkt prüfen!

Verfasst von Dr. Dan Olsson.