J-Punkt im EKG: Definition, Messung und frühe Repolarisation

Der J-Punkt ist ein kleiner Punkt mit großer praktischer Bedeutung. Er markiert den Übergang vom QRS-Komplex zur ST-Strecke und ist der Messpunkt, an dem ST-Hebungen und ST-Senkungen quantifiziert werden. Damit entscheidet er mit darüber, ob ein EKG die Kriterien eines ST-Hebungsinfarkts erfüllt oder nicht. Gleichzeitig ist der J-Punkt der Ort, an dem sich das Muster der frühen Repolarisation zeigt, eines der am häufigsten falsch gedeuteten Befunde der EKG-Interpretation.

Dieser Artikel erklärt, was der J-Punkt ist, wie er gemessen wird, wann man stattdessen den J-60- oder J-80-Punkt verwendet, welche Kriterien die frühe Repolarisation definieren und wie sie sich von ischämischen und entzündlichen ST-Hebungen abgrenzen lässt.

Definition: Was ist der J-Punkt?

Der J-Punkt (J steht für englisch junction, Übergang) ist der Punkt, an dem der QRS-Komplex endet und die ST-Strecke beginnt. Anatomisch-elektrophysiologisch entspricht er dem Zeitpunkt, zu dem die Kammern praktisch vollständig depolarisiert sind und die Plateauphase des Aktionspotenzials (Phase 2) beginnt. Im Idealfall liegt der J-Punkt auf der Höhe der isoelektrischen Linie, und die ST-Strecke verläuft von dort flach weiter.

In der Praxis ist der J-Punkt nicht immer scharf zu erkennen. Bei einer S-Zacke, die langsam in die ST-Strecke übergeht, bei einer Kerbe am Ende des QRS-Komplexes oder bei einem Schenkelblock muss man den Punkt festlegen, an dem die schnelle QRS-Steigung in die langsamere ST-Neigung wechselt.

Begriffe rund um den J-Punkt

Die Begriffe Jonset, Jpeak und Jtermination stammen aus dem Konsensusdokument zur frühen Repolarisation und dienen der Beschreibung des Musters. Für die Messung der ST-Abweichung wird der Punkt Jtermination verwendet, also das Ende des QRS-Komplexes.

Elektrophysiologie: Warum der J-Punkt manchmal nicht isoelektrisch ist

Die ST-Strecke ist normalerweise isoelektrisch, weil während der Plateauphase die meisten Kammerzellen ein ähnliches Membranpotenzial haben und deshalb kaum Potenzialunterschiede im Myokard bestehen. Der J-Punkt liegt an der Grenze zu dieser Phase. Zu diesem Zeitpunkt sind aber nicht alle Zellen gleich weit: Zellen, die zu Beginn des QRS-Komplexes erregt wurden, befinden sich bereits tiefer im Plateau als Zellen, die erst am Ende erregt wurden. Dadurch können am J-Punkt kleine Potenzialunterschiede bestehen, die sich als J-Punkt-Hebung oder J-Punkt-Senkung darstellen.

Für die J-Punkt-Hebung bei früher Repolarisation und bei der Osborn-Welle gilt nach gängiger Vorstellung ein transmuraler Unterschied zwischen Epikard und Endokard: Der transiente Auswärtsstrom (Ito) ist im Epikard stärker ausgeprägt, sodass das Aktionspotenzial dort eine ausgeprägtere frühe Einkerbung (Phase 1) zeigt. Dadurch entsteht in der frühen Repolarisation ein transmuraler Spannungsgradient, der sich im Oberflächen-EKG als J-Punkt-Hebung oder J-Welle darstellt. Diese Vorstellung beruht überwiegend auf experimentellen Daten. Beim Menschen ist der exakte Mechanismus der frühen Repolarisation noch nicht abschließend geklärt.

So wird am J-Punkt gemessen

Referenzlinie und Messung

Die Höhe einer ST-Abweichung wird als vertikaler Abstand zwischen dem J-Punkt und der Referenzlinie in Millimetern angegeben. Bei Standardeinstellung (10 mm/mV, 25 mm/s) entspricht 1 mm dann 0,1 mV. Als Referenzlinie dient die PQ-Strecke, also die flache Linie zwischen dem Ende der P-Welle und dem Beginn des QRS-Komplexes. Ist die PQ-Strecke schwer zu beurteilen, zum Beispiel bei hoher Herzfrequenz oder bei Vorhofflimmern, kann die TP-Strecke als Alternative dienen. Diese Messweise entspricht der vierten universellen Definition des Myokardinfarkts: Hebungen und Senkungen der ST-Strecke werden am J-Punkt beurteilt, siehe Vierte universelle Definition des Myokardinfarkts. Zur neueren Fassung siehe Fünfte universelle Definition des Myokardinfarkts.

Grenzwerte am J-Punkt für die ST-Hebung

Für die Diagnose einer akuten ST-Hebung bei Verdacht auf Myokardinfarkt gelten nach der vierten universellen Definition folgende Grenzwerte am J-Punkt in mindestens zwei benachbarten Ableitungen:

Die geschlechts- und altersabhängigen Werte in V2 und V3 tragen dem Umstand Rechnung, dass dort bei gesunden Männern, vor allem jungen, eine physiologische J-Punkt-Hebung besteht.

Fallstricke der J-Punkt-Messung

• J-Punkt unscharf: Bei verschliffenem Übergang (S-Zacke mit Slurring, Kerbe, Schenkelblock) kann die Lage des J-Punktes um einige Millimeter schwanken. Ein Vergleich mit benachbarten Ableitungen und früheren EKGs hilft.
• Falsche Referenz: Eine abfallende oder ansteigende PQ-Strecke (zum Beispiel bei Perikarditis oder Tachykardie) verschiebt die Referenzlinie. Dann sollte man die Linie zwischen den TP-Segmenten zur Kontrolle heranziehen.
• Hohe Herzfrequenz: Bei Tachykardie verschmelzen T-Welle und P-Welle, die ST-Strecke ist verkürzt, und eine J-Punkt-Senkung mit aufsteigender ST-Strecke ist häufig und harmlos.
• Falsche Verstärkung oder Geschwindigkeit: Bei veränderter Eichung (zum Beispiel 5 mm/mV) stimmt die Umrechnung von Millimetern in Millivolt nicht mehr.
• Messung an der falschen Stelle: Nicht am ST-Maximum oder an einem beliebigen Punkt der ST-Strecke messen, sondern am J-Punkt.

J-60 und J-80: Messpunkte beim Belastungs-EKG

Beim Belastungs-EKG verändert die Belastung selbst die Lage des J-Punktes. Durch die sympathische Aktivierung und die veränderte Repolarisation entsteht häufig eine J-Punkt-Senkung mit aufsteigender ST-Strecke, die nichts mit Ischämie zu tun hat. Würde man hier am J-Punkt messen, käme es zu zahlreichen falsch positiven Befunden. Deshalb beurteilt man die ST-Strecke bei der Ergometrie 60 bis 80 ms hinter dem J-Punkt (J-60 beziehungsweise J-80). An dieser Stelle hat sich die Repolarisation stabilisiert, und die Verläufe der ST-Strecke (horizontal, absteigend oder aufsteigend) sind aussagekräftiger.

Als typisch für eine belastungsinduzierte Ischämie gilt eine horizontale oder absteigende ST-Senkung von mindestens 1 mm (0,1 mV) am J-60- beziehungsweise J-80-Punkt. Aufsteigende ST-Senkungen mit raschem Anstieg sind meist keine Ischämie. Je früher die Senkung während der Belastung auftritt, je tiefer sie ist und je länger sie in der Erholungsphase persistiert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit einer relevanten Koronarerkrankung. Die Grundlagen finden Sie in den Artikeln Belastungs-Elektrokardiografie und Beurteilung des Belastungstests.

Für die Beurteilung eines akuten Ruhe-EKGs bei Brustschmerz gilt dagegen weiter der J-Punkt selbst als Messpunkt.

Frühe Repolarisation

Was ist das Muster der frühen Repolarisation?

Die frühe Repolarisation ist ein EKG-Muster mit einer Kerbe (Notch) oder einer Verschleifung (Slur) am Ende des QRS-Komplexes, also am abfallenden Schenkel der R-Zacke, mit einer J-Punkt-Hebung. Eine ST-Hebung ist häufig, aber nicht erforderlich. Der Begriff stammt aus der Zeit, in der man vermutete, dass die Repolarisation bei diesen Menschen früher beginnt. Ob das tatsächlich so ist, ist unklar.

Nach dem Konsensusdokument von 2015 (MacFarlane et al.) liegt ein Muster der frühen Repolarisation vor, wenn Folgendes erfüllt ist:

• Kerbe oder Verschleifung am Ende des QRS-Komplexes (Übergang zwischen R-Zacke und ST-Strecke),
• Jpeak von mindestens 1 mm (0,1 mV) in mindestens zwei benachbarten inferioren und/oder lateralen Ableitungen (V1 bis V3 werden nicht gezählt),
• QRS-Dauer unter 120 ms.

Die ST-Strecke ist dabei meist konkav, und die T-Wellen sind hoch und betont. Eine J-Punkt-Hebung in V1 bis V3 allein ist kein Muster der frühen Repolarisation, sondern häufig normal (siehe Tabelle oben).

Wie häufig ist die frühe Repolarisation?

Je nach Definition, Population und Alter werden Häufigkeiten von etwa 1 bis 18 % berichtet. Nach dem Konsensusdokument zeigen etwa 5 bis 13 % der Menschen in westlichen Bevölkerungen ein solches Muster. Es ist häufiger bei jungen Menschen, bei Männern, bei Sportlern und bei Menschen schwarzer Hautfarbe. Mit zunehmendem Alter nimmt die Häufigkeit ab.

Ist die frühe Repolarisation gefährlich?

Jahrzehntelang galt die frühe Repolarisation als gutartige Normvariante ("benigne frühe Repolarisation"). Diese Sicht wurde 2008 verändert, als eine Arbeitsgruppe um Haïssaguerre zeigte, dass das Muster bei Überlebenden eines idiopathischen Kammerflimmerns deutlich häufiger war als bei gesunden Kontrollpersonen (31 % gegenüber 5 %). Das relative Risiko ist damit erhöht, das absolute Risiko für Kammerflimmern ist bei der überwältigenden Mehrheit der Betroffenen aber sehr gering. Das Muster allein erfordert daher weder Behandlung noch weitere Untersuchungen.

Als Merkmale mit höherem Risiko gelten:

• J-Punkt-Hebung in den inferioren Ableitungen (II, III, aVF),
• ausgeprägte J-Punkt-Hebung (Hinweise auf höheres Risiko ab etwa 2 mm),
• horizontale oder abfallende ST-Strecke nach der J-Punkt-Hebung (im Unterschied zur aufsteigenden, konkaven ST-Strecke),
• unerklärte Synkope, überlebter Herzstillstand oder plötzlicher Herztod in der Familie.

Wird bei einer Person, die einen unerklärten Herzstillstand oder ein Kammerflimmern überlebt hat, ein solches Muster gefunden und sind andere Ursachen ausgeschlossen, spricht man vom Syndrom der frühen Repolarisation. In dieser Situation ist ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) zur Sekundärprävention indiziert. Bei Menschen ohne Symptome ist keine Therapie nötig. Details stehen in den Artikeln Frühe Repolarisation (early repolarization syndrome) und Frühe Repolarisation im EKG: Wenn Leitlinien EKG-Kriterien verwechseln.

Frühe Repolarisation bei Sportlern

Bei trainierten Menschen kommt eine J-Punkt-Hebung mit ST-Hebung und hohen T-Wellen häufig vor. Die internationalen Kriterien zur EKG-Interpretation bei Sportlern bewerten sie in der Regel als trainingsbedingte Normvariante. Verdächtig sind dagegen horizontale oder absteigende ST-Strecken, ST-Senkungen und tiefe T-Wellen-Inversionen, vor allem zusammen mit Symptomen oder einer Familienanamnese.

Abgrenzung zu anderen Ursachen einer J-Punkt- und ST-Hebung

Weil sich die frühe Repolarisation als J-Punkt- und ST-Hebung zeigt, wird sie leicht mit einem STEMI oder einer Perikarditis verwechselt. Die folgende Übersicht fasst die Unterschiede zusammen. Eine ausführliche Darstellung enthält der Artikel zur ST-Strecke.

Die Differenzierung zwischen frühem Repolarisationsmuster und Perikarditis stützt sich auf die PQ-Senkung, den Verlauf und die Beteiligung der Ableitung aVR. Als Faustregel wird in V6 das Verhältnis aus ST-Hebung und T-Amplitude betrachtet: Ein Verhältnis von 0,25 oder mehr spricht eher für eine Perikarditis. Diese Regel ist hilfreich, aber nicht ausreichend validiert und ersetzt nicht die Zusammenschau mit Klinik und Verlauf. Zur Perikarditis siehe Perikarditis, Myokarditis und Perimyokarditis.

J-Wellen-Syndrome

Unter dem Begriff J-Wellen-Syndrome werden Erkrankungen zusammengefasst, bei denen eine J-Welle oder J-Punkt-Hebung im Mittelpunkt steht: frühe Repolarisation, Brugada-Syndrom, Hypothermie und Hyperkalzämie. Der Artikel J-Wellen-Syndrome im EKG erklärt die Zusammenhänge, und der Artikel Brugada-Syndrom: EKG, klinische Merkmale und Management vertieft die rechtsprekordialen Muster.

J-Punkt-Senkung

Eine J-Punkt-Senkung findet sich bei Tachykardie, unter Belastung, bei Hyperventilation und bei erhöhtem Sympathikotonus. Sie ist meist mit aufsteigender ST-Strecke verbunden und klingt nach Beendigung der Ursache rasch ab. Ob eine J-Punkt-Senkung mit horizontaler oder absteigender ST-Strecke vorliegt, entscheidet über die Bewertung: Sie ist verdächtig auf subendokardiale Ischämie, wenn sie in zwei benachbarten Ableitungen mindestens 0,5 mm erreicht und horizontal oder absteigend verläuft (vierte universelle Definition). Aufsteigende ST-Strecken sind selten ischämisch. Eine wichtige Ausnahme ist das De-Winter-Muster mit aufsteigender ST-Senkung und hohen T-Wellen bei proximalem Verschluss der linken Vorderwandarterie, siehe T-Wellen bei Ischämie.

Klinische Konsequenzen

• Brustschmerz und ST-Hebung: Der Befund einer J-Punkt-Hebung darf nicht zum Ausschluss eines Infarkts führen. Bei typischer Klinik gilt im Zweifel der Weg des akuten Koronarsyndroms. Serielle EKGs und Troponin klären rasch, ob es sich um eine stabile Variante handelt.
• Zufallsbefund bei asymptomatischen Menschen: Frühe Repolarisation ohne Synkope, ohne Familienanamnese eines plötzlichen Herztodes und ohne weitere Auffälligkeiten erfordert keine weiteren Untersuchungen. Dies gilt auch für Sportler.
• Synkope oder Familienanamnese: Bei unerklärter Synkope, plötzlichem Herztod in der Familie oder Hochrisikomerkmalen (inferiore J-Punkt-Hebung von mindestens 2 mm, horizontale oder absteigende ST-Strecke) ist eine kardiologische Abklärung angezeigt.
• Dokumentation: Das Muster sollte als Normvariante oder Befund im EKG vermerkt werden, damit künftige Untersucher es nicht erneut als neu auftretende ST-Hebung bewerten.
• Belastungs-EKG: Hier gelten J-60 und J-80, nicht der J-Punkt selbst.

Häufige Fehler

• ST-Hebung am falschen Punkt messen: Der Messpunkt ist der J-Punkt, nicht der höchste Punkt der ST-Strecke.
• Frühe Repolarisation für einen STEMI halten: Dies führt zu unnötigen Herzkatheteruntersuchungen. Reziproke Senkungen und der Verlauf helfen.
• Einen STEMI als frühe Repolarisation abtun: Dieser Fehler ist gefährlich. Neu aufgetretene oder sich verändernde Hebungen bei passender Klinik sind keine frühe Repolarisation.
• Perikarditis übersehen: Diffuse ST-Hebung mit PQ-Senkung und ST-Senkung in aVR spricht für eine Perikarditis.
• J-Punkt-Senkung unter Belastung überbewerten: Bei Ergometrie J-60 oder J-80 beurteilen.
• Normale J-Punkt-Hebung in V2 und V3 bei jungen Männern pathologisieren: Die Grenzwerte sind alters- und geschlechtsabhängig.

Checkliste: J-Punkt

1. Wo liegt der J-Punkt, und ist er gut abgrenzbar?
2. Wie hoch ist die Abweichung von der PQ-Strecke (oder TP-Strecke) in Millimetern?
3. In welchen Ableitungen besteht die Abweichung, und sind sie anatomisch benachbart?
4. Gibt es eine Kerbe oder Verschleifung am Ende des QRS-Komplexes?
5. Wie verläuft die ST-Strecke danach: konkav aufsteigend, gestreckt, horizontal oder absteigend?
6. Gibt es reziproke Senkungen, eine PQ-Senkung oder eine Veränderung gegenüber früheren EKGs?
7. Passen Klinik, Alter, Geschlecht, Sportanamnese und Körpertemperatur zu dem Befund?
8. Beim Belastungs-EKG: Wurde bei J-60 oder J-80 gemessen?

Zusammenfassung

• Der J-Punkt markiert das Ende des QRS-Komplexes und den Beginn der ST-Strecke.
• ST-Hebungen und ST-Senkungen werden am J-Punkt gegenüber der PQ-Strecke gemessen; für die Hebung gelten alters- und geschlechtsabhängige Grenzwerte in V2 und V3.
• Beim Belastungs-EKG wird 60 bis 80 ms hinter dem J-Punkt gemessen.
• Das Muster der frühen Repolarisation ist durch Kerbe oder Verschleifung am Ende des QRS-Komplexes mit J-Punkt-Hebung von mindestens 1 mm in zwei benachbarten inferioren oder lateralen Ableitungen definiert.
• Das absolute Risiko ist gering; ein höheres Risiko deuten inferiore Lokalisation, ausgeprägte Hebung und horizontale oder absteigende ST-Strecke an.
• Das Syndrom der frühen Repolarisation liegt vor, wenn das Muster bei überlebtem idiopathischem Kammerflimmern auftritt; dann ist ein ICD indiziert.
• Wichtigste Differenzialdiagnosen sind STEMI, Perikarditis, Brugada-Muster, Hypothermie und Hyperkalzämie.

Weiterlernen

Das Zusammenspiel von J-Punkt, ST-Strecke, T-Welle und QT-Zeit wird im Kurs Das EKG-Buch mit Beispielen und Tests geübt. Weiterführende Artikel dieser Reihe: QRS-Komplex, ST-Strecke, T-Welle, QT-Zeit und QTc, R-Zacke und S-Zacke. Einen Gesamtüberblick bietet der Artikel Normales EKG.