Die R-Zacke ist die erste positive Auslenkung des QRS-Komplexes und der größte Anteil der Kammererregung. Ihre Höhe, ihre Entwicklung über die Brustwandableitungen und ihre zeitliche Struktur liefern Hinweise auf Muskelmasse, Leitung, Infarktnarben und Lungenerkrankungen. Dieser Artikel beschreibt, wie die R-Zacke entsteht, welche Amplituden normal sind, wie die R-Zacken-Progression beurteilt wird und welche Differenzialdiagnosen sich hinter hohen, niedrigen und fehlenden R-Zacken verbergen. Die kompakte Darstellung innerhalb des gesamten QRS-Komplexes finden Sie unter Der QRS-Komplex: Q-Zacke, R-Zacke, S-Zacke und QRS-Dauer und Der QRS-Komplex: R-Zacken-Progression.
Auf einen Blick
- Die R-Zacke bildet die Erregung der freien Wand des linken Ventrikels ab und ist in V4 bis V6 sowie in I, II und aVL am größten.
- In den Brustwandableitungen nimmt die R-Zacke normalerweise von V1 bis V5 zu, die S-Zacke nimmt gleichzeitig ab. Der Übergang (R = S) liegt meist in V3 oder V4.
- Hohe R-Zacken sprechen für Hypertrophie, schlanke Statur, jungen Befund oder Training. Niedrige R-Zacken (Niedervoltage) für Perikarderguss, Lungenüberblähung, Adipositas, Amyloidose oder Hypothyreose.
- Eine R-Zacke, die in V1 höher als die S-Zacke ist, ist auffällig und braucht eine Ursache (Rechtsschenkelblock, Rechtsherzhypertrophie, posteriorer Infarkt, WPW-Syndrom, HCM, Dextrokardie, Elektrodenfehler).
- Die schlechte R-Zacken-Progression ist ein unspezifischer Befund und beweist keinen Vorderwandinfarkt.
Wie die R-Zacke entsteht
Nach der Septumerregung (q-Zacke in den linken, r-Zacke in den rechten Brustwandableitungen) breitet sich die Erregung vom Endokard zum Epikard durch die freie Wand der Kammern aus. Der dominante Vektor zeigt dabei nach links, unten und etwas nach hinten, weil die Muskelmasse des linken Ventrikels die des rechten um ein Mehrfaches übertrifft. Ableitungen, auf die dieser Vektor zuläuft (I, II, aVL, V4 bis V6), registrieren eine große positive Zacke, die R-Zacke. Ableitungen, von denen der Vektor wegläuft (V1, V2), registrieren eine tiefe negative Zacke, die S-Zacke.
Die Höhe der R-Zacke wird durch mehrere Faktoren bestimmt:
- Muskelmasse. Ein hypertrophierter Ventrikel erzeugt größere Spannungen.
- Abstand zwischen Herz und Elektrode. Bei schlanken Personen und Kindern ist er klein, bei Adipositas, Lungenüberblähung (COPD, Emphysem) und Perikarderguss groß.
- Leitungsgeschwindigkeit und Erregungsfolge. Schenkelblöcke und Präexzitation verändern Form und Höhe.
- Narben und Fibrose. Nekrotisches Myokard erzeugt keine Spannung; die R-Zacke geht dort verloren.
- Alter und Geschlecht. Bei jungen Erwachsenen und bei Männern sind die Amplituden im Mittel höher.
Amplituden messen und beurteilen
Die Amplitude der R-Zacke wird von der Basislinie (PQ-Strecke) bis zur Spitze gemessen. Bevor Sie Amplituden bewerten, prüfen Sie die Eichung: Standard ist 10 mm/mV, also 1 mm entspricht 0,1 mV. Bei halber Eichung (5 mm/mV) sind alle Ausschläge halb so hoch, bei doppelter Eichung doppelt so hoch. Die Eichmarke am Rand des Ausdrucks zeigt die gewählte Einstellung.
Voltage-Kriterien der linksventrikulären Hypertrophie
| Kriterium | Grenzwert |
|---|---|
| Sokolow-Lyon | S-Zacke in V1 plus R-Zacke in V5 oder V6 über 35 mm |
| R in V5 oder V6 | über 26 mm |
| R in aVL | über 11 mm (je nach Quelle 11 bis 12 mm) |
| Cornell-Voltage | R in aVL plus S in V3 über 28 mm bei Männern, über 20 mm bei Frauen |
| Gubner-Ungerleider | R in I plus S in III über 25 mm |
| R in I, II, III | jeweils nicht über 20 mm |
Die Voltage-Kriterien sind recht spezifisch, aber wenig sensitiv. Ein normales EKG schließt eine linksventrikuläre Hypertrophie nicht aus. Bei jungen Menschen und Sportlern ist das Kriterium nach Sokolow-Lyon häufig auch ohne Hypertrophie erfüllt. Typische begleitende Zeichen einer echten Hypertrophie sind eine ST-Senkung und asymmetrische T-Wellen-Inversion (Strain-Muster) in den Ableitungen mit hohen R-Zacken, eine P-Welle mit linksatrialer Auffälligkeit und eine Linksdrehung der Achse. Weiteres im Artikel EKG bei linksventrikulärer Hypertrophie: Kriterien und klinische Implikationen.
Kriterien der rechtsventrikulären Hypertrophie
| Kriterium | Befund |
|---|---|
| Dominante R-Zacke in V1 | R-Zacke größer als S-Zacke oder R-Zacke von 7 mm und mehr |
| qR-Komplex in V1 | Hinweis auf erheblichen Rechtsherzdruck |
| Tiefe S-Zacke in V5 und V6 | S-Zacke von 7 mm und mehr, R/S-Quotient unter 1 |
| Rechtsachse | Achse über +100 bis +110 Grad |
| Strain-Muster rechts | ST-Senkung und T-Inversion in V1 bis V3 |
Die Kriterien der rechtsventrikulären Hypertrophie haben eine niedrige Sensitivität. Wenn sie erfüllt sind, sollten Ursachen wie pulmonale Hypertonie, Pulmonalstenose, Lungenerkrankung und angeborene Herzfehler geprüft werden. Siehe Rechtsventrikuläre Hypertrophie.
R-Zacken-Progression
Die R-Zacken-Progression beschreibt die Entwicklung von V1 nach V6. Normalerweise gilt:
- V1: kleine r-Zacke, tiefe S-Zacke (rS)
- V2 und V3: R-Zacke wird größer, S-Zacke kleiner
- V3 oder V4: Übergangszone, R- und S-Zacke etwa gleich groß
- V4 bis V6: hohe R-Zacke, kleine oder fehlende S-Zacke
- V5 hat meist die höchste R-Zacke, in V6 ist sie wieder etwas kleiner
Die Übergangszone liegt bei den meisten Menschen in V3 oder V4. Eine Verlagerung in Richtung V1 (frühe Übergangszone, Drehung gegen den Uhrzeigersinn) oder in Richtung V6 (späte Übergangszone, Drehung im Uhrzeigersinn) ist häufig eine Variante der Herzlage.
Schlechte R-Zacken-Progression
Eine schlechte (verspätete) R-Zacken-Progression bedeutet, dass die R-Zacke von V1 bis V4 nicht oder nur langsam zunimmt. Die Definitionen unterscheiden sich; häufig wird eine R-Zacke in V3 von höchstens 3 mm oder das Ausbleiben des erwarteten Anstiegs verwendet. Der Befund ist häufig und unspezifisch. Zu den Ursachen zählen:
| Ursache | Hinweise |
|---|---|
| Vorderwandinfarkt | Q-Zacken oder QS-Komplexe in V1 bis V3, ST-T-Veränderungen, regionale Wandbewegungsstörung |
| Linksventrikuläre Hypertrophie | hohe R-Zacken seitlich, tiefe S-Zacken rechts, Strain-Muster |
| Linksschenkelblock, linksanteriorer Faszikelblock | breiter QRS-Komplex, typische Morphologie |
| COPD, Lungenüberblähung | niedrige Voltage, Rechtsdrehung, P pulmonale |
| Dilatative oder infiltrative Kardiomyopathie | Fibrose, Niedervoltage |
| Rechtsventrikuläre Hypertrophie | dominante R-Zacke in V1, Rechtsachse |
| Präexzitation | verkürzte PQ-Zeit, Delta-Welle |
| Normalvariante | Thoraxform und Herzlage, späte Übergangszone |
| Elektrodenfehler | V1 und V2 zu hoch oder V3 bis V6 zu niedrig |
Wichtig ist die Interpretation im Zusammenhang mit der klinischen Wahrscheinlichkeit. Bei Patienten ohne koronare Risikofaktoren ist eine schlechte R-Zacken-Progression meist eine Variante oder Folge einer Lungenerkrankung. Bei Patienten mit Brustschmerz oder bekannter koronarer Herzerkrankung ist sie ein Grund, ein Vor-EKG zu suchen und gegebenenfalls eine Echokardiographie zu veranlassen.
Frühe Übergangszone und dominante R-Zacke in V1 oder V2
In V1 und V2 ist die S-Zacke normalerweise deutlich größer als die R-Zacke. Wenn die R-Zacke größer als die S-Zacke ist (R/S-Quotient über 1) oder 5 mm überschreitet, besteht ein auffälliger Befund. Folgende Ursachen sind zu bedenken:
| Ursache | Charakteristika |
|---|---|
| Rechtsschenkelblock | rSR' in V1, breiter QRS-Komplex, breite S-Zacke in I und V6 |
| Rechtsventrikuläre Hypertrophie | Rechtsachse, Strain-Muster, P pulmonale |
| Posteriorer Myokardinfarkt | hohe R-Zacke mit R/S über 1, ST-Senkung in V1 bis V3, ST-Hebung in V7 bis V9 |
| WPW-Syndrom (Typ A) | Delta-Welle, verkürzte PQ-Zeit, linksseitige Bahn |
| Hypertrophe Kardiomyopathie | hohe Voltage, Q-Zacken, ST-T-Veränderungen |
| Muskeldystrophie Duchenne | hohe R-Zacke in V1, tiefe Q-Zacken lateral |
| Dextrokardie | invertierte Ableitung I, R-Zacken nehmen von V1 nach V6 ab |
| Normalvariante | Kinder und Jugendliche, bei denen der rechte Ventrikel noch dominiert; teils junge Erwachsene |
| Elektrodenfehler | Vertauschung oder falsche Position der Brustwandelektroden |
| Lungenembolie | rSR' oder qR in V1, S1Q3T3 |
Beim posterioren Infarkt (Hinterwandinfarkt im engeren Sinn) ersetzt die hohe R-Zacke die Q-Zacke, die man in Ableitungen über der Hinterwand erwarten würde. Siehe Hinterwandinfarkt: Diagnose im Standard-EKG.
R-Zacken-Spitzenzeit
Die R-Zacken-Spitzenzeit (Zeit bis zum Gipfel der R-Zacke, auch Zeit der intrinsikoiden Ablenkung) misst das Intervall vom Beginn des QRS-Komplexes bis zur Spitze der R-Zacke. Sie entspricht der Zeit, die die Erregung braucht, um vom Endokard bis zum Epikard unter der Elektrode zu gelangen. Referenzwerte sind in V1 und V2 unter 35 ms und in V5 und V6 unter 45 ms. Verlängert ist sie bei Hypertrophie (längerer Weg), Schenkelblock (verzögerte Leitung) und bei Kammerschlägen außerhalb des Reizleitungssystems. Sie ist besonders hilfreich, um Hinweise auf eine Schenkelblockierung oder Hypertrophie zu bestätigen, hat aber keine eigene diagnostische Aussagekraft.
Niedervoltage
Von Niedervoltage spricht man, wenn die Amplitude (R plus S) in allen Extremitätenableitungen unter 5 mm oder in allen Brustwandableitungen unter 10 mm liegt. Die Ursachen lassen sich nach Mechanismus ordnen:
| Mechanismus | Beispiele |
|---|---|
| Dämpfung durch Flüssigkeit oder Luft | Perikarderguss, Pleuraerguss, Emphysem, Pneumothorax, Adipositas |
| Verlust an elektrisch aktivem Myokard | ausgedehnter Infarkt, dilatative Kardiomyopathie, Myokarditis |
| Infiltration | kardiale Amyloidose, Hämochromatose, Sarkoidose |
| Systemisch | Hypothyreose, schwere Hypoalbuminämie mit Ödemen, Sklerodermie |
| Konstriktion | konstriktive Perikarditis |
Eine Niedervoltage in Kombination mit Sinustachykardie bei kreislaufinstabilen Patienten ist ein Warnsignal für einen Perikarderguss mit Tamponade; ein weiteres Zeichen ist die elektrische Alternans, eine wechselnde Amplitude von R-Zacke zu R-Zacke, die durch das Pendeln des Herzens im Erguss entsteht. Zur Abklärung ist eine sofortige Echokardiographie angezeigt. Siehe Perikarderguss und Herztamponade. Bei Niedervoltage mit echokardiographisch verdickten Kammerwänden ist an kardiale Amyloidose zu denken, ein Missverhältnis von Wanddicke und Voltage.
Weitere klinisch wichtige Befunde der R-Zacke
R-Zacke in aVR
Eine terminale R-Zacke in aVR von 3 mm und mehr (oder ein R/S-Quotient über 0,7 in aVR) ist ein Hinweis auf eine Natriumkanal-Blockade, etwa bei Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva, und mit einem erhöhten Risiko für Krampfanfälle und ventrikuläre Arrhythmien verbunden. Der Befund begleitet in der Regel eine QRS-Verbreiterung und eine Sinustachykardie. Siehe EKG-Veränderungen durch Antiarrhythmika, Betablocker und Kalziumkanalblocker.
rSR' in V1 und inkompletter Rechtsschenkelblock
Ein rSR'-Muster in V1 bei QRS-Dauer unter 120 ms ist ein inkompletter Rechtsschenkelblock. Er kommt bei Gesunden vor (häufig bei jungen Erwachsenen und Sportlern) und kann auf Vorhofseptumdefekt, Rechtsherzbelastung, Lungenembolie oder ARVC hinweisen. Ein Brugada-Typ-2-Muster (sattelförmige ST-Hebung nach hoher r'-Zacke) kann ähnlich aussehen; bei Verdacht ist eine gezielte Abklärung angezeigt. Siehe Rechtsschenkelblock und Brugada-Syndrom.
Verlust der R-Zacke nach Infarkt
Nach einem Infarkt nimmt die R-Zacken-Amplitude über dem Infarktbereich ab. Dies kann ohne Q-Zacke geschehen (reiner R-Zacken-Verlust) und kann auf einen kleineren oder subendokardialen Infarkt hinweisen. Der Vergleich mit einem Vor-EKG macht diesen Befund erst aussagekräftig.
Wechsel der Amplitude
Eine wechselnde R-Zacken-Amplitude kann respiratorisch bedingt sein (Atemphase), bei Tachykardie auftreten (elektrische Alternans bei AV-Reentrytachykardie) oder auf einen Perikarderguss hinweisen.
Klinische Konsequenzen
- Hohe Voltage: Blutdruck messen, Ursachen der Hypertrophie klären (Hypertonie, Aortenstenose, HCM), Echokardiographie.
- Schlechte Progression ohne Risikofaktoren: Variante, Elektrodenlage prüfen, Lungenerkrankung bedenken.
- Schlechte Progression bei Brustschmerz: Vor-EKG, Troponin, Echokardiographie.
- Dominante R-Zacke in V1: Rechtsschenkelblock, Rechtsherzbelastung, posteriorer Infarkt ausschließen.
- Niedervoltage: Perikarderguss, Schilddrüsenwerte, Amyloidose prüfen.
Häufige Fehler
- Eichung nicht kontrolliert. Ein Ausdruck mit 5 mm/mV täuscht eine Niedervoltage vor; ein Ausdruck mit 20 mm/mV eine Hypertrophie.
- Hypertrophie allein aus der Voltage ableiten. Voltage ist ein Hinweis, kein Beweis. Alter, Körperbau und Training müssen berücksichtigt werden.
- Schlechte R-Zacken-Progression mit einem Infarkt gleichsetzen.
- V1 und V2 falsch platzieren. Eine zu hohe Lage führt zu Pseudo-Q-Zacken und fehlender r-Zacke, Vertauschungen der Brustwandelektroden verfälschen die Progression.
- Posteriore Infarkte übersehen. Bei Brustschmerz und dominanter R-Zacke in V1 und V2 mit ST-Senkung sollten die hinteren Ableitungen V7 bis V9 abgeleitet werden.
- Niedervoltage ohne Klinik abtun. Besonders in Kombination mit Tachykardie und Hypotonie ist sie ein Alarmzeichen.
Checkliste
- Eichung 10 mm/mV und Papiervorschub kontrolliert
- R-Zacke in V1 kleiner als S-Zacke (rS), in V4 bis V6 dominierend
- Übergangszone in V3 oder V4
- Kein plötzlicher Verlust der R-Zacke zwischen benachbarten Ableitungen
- Voltage-Kriterien für LVH und RVH geprüft
- Keine Niedervoltage (unter 5 mm in den Extremitätenableitungen, unter 10 mm in den Brustwandableitungen)
- R-Zacken-Spitzenzeit bei Verdacht auf Hypertrophie oder Block beachtet
- Elektrodenlage, Habitus, Alter und Vor-EKG berücksichtigt
Zusammenfassung
Die R-Zacke bildet die Erregung der freien linken Kammerwand ab. Ihre Höhe hängt von Muskelmasse, Abstand zur Elektrode und Leitung ab. Hohe Amplituden sprechen für Hypertrophie, niedrige für Dämpfung oder Infiltration. Normalerweise nimmt die R-Zacke von V1 bis V5 zu. Eine dominante R-Zacke in V1 sollte immer abgeklärt werden, eine schlechte Progression ist dagegen unspezifisch und erst im Kontext zu werten. Die R-Zacken-Spitzenzeit liefert zusätzliche Hinweise auf Hypertrophie und Leitungsstörung.
Weiterführende Artikel
Die R-Zacke steht in einer Reihe mit P-Welle, PQ-Zeit, Q-Zacke, S-Zacke und QRS-Komplex. Ergänzend zum Thema Infarkt lesen Sie EKG-Zeichen eines Myokardinfarkts: pathologische Q-Zacken und R-Zacken. Für die Steuerung der Achse siehe Die elektrische Herzachse. Weitere Serienartikel: J-Punkt, ST-Strecke, T-Welle, QT-Zeit und QTc. Den Gesamtüberblick bietet Das normale EKG.
Lernen Sie mehr
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