Die Q-Zacke ist die erste negative Auslenkung des QRS-Komplexes. Sie ist unscheinbar und doch bedeutsam: Eine kleine Q-Zacke in den lateralen Ableitungen ist ein Normalbefund, eine breite oder tiefe Q-Zacke in zwei benachbarten Ableitungen kann auf einen abgelaufenen Myokardinfarkt hinweisen. Gleichzeitig gibt es viele Erkrankungen, die pathologische Q-Zacken ohne Koronarverschluss hervorrufen. Wer Q-Zacken richtig einordnen will, braucht deshalb drei Dinge: sichere Kriterien, Kenntnis der Normvarianten und eine Liste der Differenzialdiagnosen. Dieser Artikel behandelt alle drei. Er ergänzt die kurze Darstellung unter EKG-Zeichen eines Myokardinfarkts: pathologische Q-Zacken und R-Zacken und die Übersicht im Artikel Der QRS-Komplex: Q-Zacke, R-Zacke, S-Zacke und QRS-Dauer.
Auf einen Blick
- Eine Q-Zacke ist eine negative Auslenkung, die dem ersten positiven Ausschlag des QRS-Komplexes vorausgeht. Ist die erste Auslenkung positiv, gibt es keine Q-Zacke.
- Septale Q-Zacken in I, aVL, V5 und V6 sowie eine respiratorische Q-Zacke in Ableitung III sind normal. Ein QS-Komplex in V1 allein ebenfalls.
- Pathologisch sind nach der Universellen Definition des Myokardinfarkts: jede Q-Zacke von 20 ms oder mehr (oder ein QS-Komplex) in V2 und V3 sowie eine Q-Zacke von 30 ms oder mehr und mindestens 1 mm Tiefe in den übrigen Ableitungen, jeweils in mindestens zwei benachbarten Ableitungen.
- Der häufigste Grund pathologischer Q-Zacken ist ein abgelaufener Infarkt. Wichtige Differenzialdiagnosen sind hypertrophe Kardiomyopathie, Schenkelblöcke, Präexzitation, Lungenembolie und infiltrative Kardiomyopathien.
- Pathologische Q-Zacken gehören immer in den klinischen Kontext und sollten bei Unsicherheit durch Echokardiographie oder Magnetresonanztomographie bestätigt werden.
Wie die Q-Zacke entsteht
Der erste Vektor der Kammererregung
Die Erregung der Kammern beginnt am linken Teil des Kammerseptums. Dort tritt der linke Tawara-Schenkel aus. Der erste Vektor verläuft daher im Septum von links nach rechts und leicht nach vorn. Für eine Elektrode auf der linken Seite des Thorax (V5, V6, I, aVL) entfernt sich dieser Vektor: Es entsteht eine kleine negative Auslenkung, die septale Q-Zacke. Für V1 und V2 bewegt er sich auf die Elektrode zu und erzeugt die kleine r-Zacke. Dieselbe elektrische Kraft führt also in V1 zur r-Zacke und in V5 zur q-Zacke.
Warum pathologische Q-Zacken entstehen
Nekrotisches Narbengewebe leitet keine elektrische Aktivität und erzeugt keine eigene Spannung. Die Elektrode über dem betroffenen Bereich registriert dann die Erregung der gegenüberliegenden gesunden Wand, die sich von der Elektrode entfernt. Das Ergebnis ist eine negative Auslenkung: das elektrische Fenster. Je größer und je transmuraler die Narbe, desto breiter und tiefer die Q-Zacke. Pathologische Q-Zacken entstehen deshalb nicht nur bei Infarkt, sondern bei jeder Erkrankung, die elektrisch stummes Gewebe erzeugt oder die Reihenfolge der Septum- und Kammererregung verändert.
Benennung der Zacken
Für die Benennung von Q, R und S gelten einfache Regeln:
- Eine Auslenkung zählt als Zacke, wenn sie die isoelektrische Linie überschreitet.
- Die erste negative Zacke ist die Q-Zacke. Beginnt der Komplex mit einer positiven Zacke, hat er keine Q-Zacke.
- Besteht der gesamte Komplex aus einer negativen Zacke, spricht man vom QS-Komplex.
- Große Zacken werden mit Großbuchstaben (Q), kleine mit Kleinbuchstaben (q) bezeichnet. Die Unterscheidung richtet sich nach der relativen Größe im Vergleich zu den anderen Zacken des Komplexes.
Normale Q-Zacken
Septale Q-Zacken
Septale Q-Zacken sind kleine, schmale Q-Zacken in den Ableitungen I, aVL, V5 und V6, bei Linkslagetyp häufig auch in II. Sie spiegeln die normale Septumdepolarisation. Typisch sind eine Dauer unter 30 ms und eine Tiefe unter einem Viertel der R-Zacke derselben Ableitung. Ihre Abwesenheit kann ebenfalls bedeutsam sein: Beim Linksschenkelblock fehlen septale Q-Zacken in I, V5 und V6 vollständig, weil das Septum nicht mehr von links nach rechts erregt wird.
Respiratorische Q-Zacke in Ableitung III
In Ableitung III findet sich bei vielen Gesunden eine tiefe, isolierte Q-Zacke, deren Tiefe sich mit der Atmung ändert. In tiefer Inspiration wird sie kleiner oder verschwindet. Sie ist unproblematisch, solange sie auf Ableitung III beschränkt ist und Ableitung aVF keine pathologische Q-Zacke zeigt. Ein Vergleich beider Atemphasen erleichtert die Unterscheidung von einer infarktbedingten Q-Zacke, die unabhängig von der Atmung bestehen bleibt.
QS-Komplex in V1 und Q-Zacke in aVR
Gelegentlich fehlt die kleine r-Zacke in V1. Der Komplex ist dann ein QS-Komplex, was als Normalvariante gilt, sofern in V2 eine r-Zacke vorhanden ist. Dasselbe Bild kann durch eine zu hoch platzierte V1-Elektrode entstehen. Ein QS-Komplex in V1 und V2 gemeinsam ist dagegen auffällig. Ableitung aVR zeigt fast immer eine Q-Zacke oder einen QS-Komplex, weil das Herz in der Regel von dieser Ableitung wegzeigt. Das ist normal und hat keine pathologische Bedeutung.
Kleine Q-Zacken in anderen Ableitungen
Je nach elektrischer Herzachse sind kleine Q-Zacken in aVL (bei vertikaler Herzachse von +60 bis +90 Grad), in III (bei horizontaler Herzachse von -30 bis 0 Grad) und in V4 bis V6 normal, solange sie die Kriterien für pathologische Q-Zacken nicht erfüllen. Die Herzachse verändert die Projektion des ersten Vektors und damit das Bild in den Extremitätenableitungen. Siehe Die elektrische Herzachse.
Kriterien pathologischer Q-Zacken
Die Vierte Universelle Definition des Myokardinfarkts (2018) definiert pathologische Q-Zacken wie folgt:
| Ableitungen | Kriterium |
|---|---|
| V2 und V3 | jede Q-Zacke von 20 ms oder mehr oder ein QS-Komplex |
| I, II, aVL, aVF sowie V4 bis V6 | Q-Zacke von 30 ms oder mehr und mindestens 1 mm (0,1 mV) tief, oder ein QS-Komplex |
| Voraussetzung | der Befund muss in mindestens zwei benachbarten Ableitungen vorliegen |
| Benachbarte Ableitungen | I und aVL; V1 bis V6; II, III und aVF |
In V1 allein ist ein QS-Komplex kein Kriterium. Ein zusätzliches Kriterium ist eine R-Zacke von mehr als 40 ms in V1 oder V2 mit R/S-Verhältnis über 1 und gleichsinniger positiver T-Welle ohne Leitungsstörung. Es entspricht dem Q-Zacken-Äquivalent bei Hinterwandinfarkt (siehe unten). In der Praxis wird häufig zusätzlich eine Tiefe von mehr als einem Viertel der R-Zacke derselben Ableitung als Hinweis verwendet; dieses Kriterium gehört nicht zur Definition und verbessert die Spezifität nur eingeschränkt.
Die Fünfte Universelle Definition des Myokardinfarkts betont, dass Q-Zacken allein nur eine begrenzte Spezifität besitzen. Bei Verdacht auf einen unerkannten abgelaufenen Infarkt empfiehlt sie, den Befund durch Bildgebung zu sichern, wenn dies möglich ist. Siehe Die Fünfte Universelle Definition des Myokardinfarkts.
Messung in der Praxis
Bei 25 mm/s entspricht ein kleines Kästchen (1 mm) 40 ms. Eine Q-Zacke mit 30 ms ist also kaum schmaler als ein kleines Kästchen. Die Dauer wird vom Beginn des QRS-Komplexes bis zum Wiederanstieg über die isoelektrische Linie gemessen. Am besten messen Sie mit einer Lupe oder an einer vergrößerten Darstellung, bei 50 mm/s und in der Ableitung mit der breitesten Q-Zacke. Die Tiefe wird von der Basislinie (PQ-Strecke) bis zum tiefsten Punkt gemessen.
Pathologische Q-Zacken beim Myokardinfarkt
Bei einem größeren Infarkt entwickeln sich pathologische Q-Zacken typischerweise innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen. Sie sind im Verlauf häufig bleibend, können sich aber bei Reperfusion, kleinem Infarkt oder erhaltenem Myokard zurückbilden. In der Literatur wird für Hinterwandinfarkte eine Rückbildung bei einem relevanten Anteil der Patienten beschrieben. Frühere Lehrbücher setzten Q-Zacken mit einem transmuralen Infarkt gleich und unterschieden Q-Zacken-Infarkte von Nicht-Q-Zacken-Infarkten. Diese Unterscheidung hat nur geringe klinische Bedeutung: Die Magnetresonanztomographie zeigt, dass Q-Zacken auch bei ausgedehnten subendokardialen Infarkten auftreten, und die Behandlung richtet sich nach Troponin, ST-Strecke und klinischem Bild.
Lokalisation
Pathologische Q-Zacken zeigen, in welchem Versorgungsgebiet Myokard untergegangen ist:
| Ableitungen | Region | Typisches Gefäß |
|---|---|---|
| V1 bis V3 (V4) | anteroseptal bis anterior | linke Koronararterie, R. interventricularis anterior |
| V4 bis V6, I, aVL | anterolateral und lateral | R. interventricularis anterior (Diagonaläste), R. circumflexus |
| II, III, aVF | inferior | rechte Koronararterie, bei Linksdominanz R. circumflexus |
| V1 bis V3 mit hoher R-Zacke statt Q-Zacke | posterior | R. circumflexus oder rechte Koronararterie |
Ein Hinterwandinfarkt im engeren Sinn (posterior) zeigt keine Q-Zacke in den üblichen Ableitungen, sondern spiegelbildlich eine hohe R-Zacke mit R/S über 1 in V1 und V2, begleitet von ST-Senkung. Zur Bestätigung werden die hinteren Ableitungen V7 bis V9 abgeleitet. Mehr dazu im Artikel Hinterwandinfarkt: Diagnose im Standard-EKG und in EKG-Lokalisation von Myokardinfarkt, Ischämie und Koronararterienverschluss.
Q-Zacken und ST-Strecke
Die Kombination aus pathologischen Q-Zacken und ST-Hebung in denselben Ableitungen spricht für einen akuten oder subakuten Infarkt, wobei Q-Zacken kein Hinweis auf irreversible Nekrose sind: Im Rahmen einer Reperfusion kann Myokard gerettet werden, obwohl Q-Zacken bereits sichtbar sind. Persistierende ST-Hebung nach Wochen bis Monaten mit Q-Zacken spricht für ein Ventrikelaneurysma. Q-Zacken mit abfallender ST-Strecke und negativen T-Wellen ohne ST-Hebung sprechen für einen älteren Infarkt.
Pathologische Q-Zacken ohne Infarkt
Die folgenden Erkrankungen können pathologische Q-Zacken oder ein Pseudoinfarkt-Muster auslösen. Ein Patient mit solchen Zacken muss nicht sofort einen Infarkt haben.
| Ursache | Typischer Befund | Hinweise zur Unterscheidung |
|---|---|---|
| Hypertrophe Kardiomyopathie | tiefe, schmale Q-Zacken (meist unter 40 ms) in inferolateralen Ableitungen, oft mit LVH-Zeichen | septale Hypertrophie in der Echokardiographie, Familienanamnese, schmale Q-Zacken |
| Linksschenkelblock | QS oder rS in V1 bis V3, fehlende septale Q-Zacken in I, V5, V6 | breiter QRS-Komplex über 120 ms, typische Morphologie |
| Linksanteriorer Faszikelblock | kleine q-Zacken in V1 bis V3, qR in aVL, linksüberdrehte Achse | Achse unter -45 Grad |
| Linksventrikuläre Hypertrophie | QS in V1 bis V2 durch Verlust der septalen r-Zacke | Voltage-Kriterien, ST-T-Veränderungen |
| Rechtsventrikuläre Hypertrophie, COPD | QS in V1 bis V3 bei Rechtsdrehung, tiefe S-Zacke in V5, V6 | Rechtstyp, P pulmonale, Klinik |
| Präexzitation | negative Delta-Welle als Pseudo-Q-Zacke, abhängig von der Lage der Bahn | verkürzte PQ-Zeit, Delta-Welle |
| Akute Lungenembolie | S1Q3T3: S-Zacke in I, Q-Zacke und negative T-Welle in III | Dyspnoe, Tachykardie, Rechtsherzbelastung |
| Dilatative Kardiomyopathie, Myokarditis | Q-Zacken durch Fibrose oder Entzündung | Echokardiographie, MRT, Klinik |
| Kardiale Amyloidose | Pseudoinfarkt-Muster mit Niedervoltage | Diskrepanz zwischen Wanddicke und Voltage |
| Sarkoidose, Chagas-Krankheit | Q-Zacken und Leitungsstörungen | Bildgebung, Systemerkrankung |
| Takotsubo-Kardiomyopathie | vorübergehende Q-Zacken in der Akutphase | typische Wandbewegungsstörung, Rückbildung |
| Pneumothorax links, Dextrokardie | verlorene R-Progression, QS-Komplexe | Thoraxröntgen |
| Elektrodenfehlplatzierung | QS in V1 bis V2 bei zu hoher Lage der Elektroden | Neuplatzierung, Vergleich mit Vor-EKG |
Für die Einordnung helfen folgende Schritte:
- Anatomische Zuordnung: Q-Zacken, die einem Gefäßgebiet entsprechen, sprechen für einen Infarkt.
- Begleitende Befunde: Verlust der R-Zacke, T-Wellen-Inversion in denselben Ableitungen und ST-Veränderungen stützen einen Infarkt.
- Dauer: Eine Dauer über 40 ms macht einen Infarkt wahrscheinlicher.
- Klinische Wahrscheinlichkeit: Bei hohem koronarem Risiko ist ein Infarkt wahrscheinlicher, bei jungen Patienten ohne Risikofaktoren eher HCM oder eine andere Ursache.
- Vor-EKG: Ob die Q-Zacken neu sind, ist die wichtigste Frage.
- Bildgebung: Echokardiographie (regionale Wandbewegungsstörung, Wandverdünnung) und Magnetresonanztomographie mit Late-Gadolinium-Enhancement (subendokardiale oder transmurale Narbe) sichern die Diagnose.
Man sollte nicht vergessen, dass ein erheblicher Teil abgelaufener Infarkte klinisch unauffällig verläuft; zufällig entdeckte Q-Zacken können daher die einzige Spur eines stillen Infarkts sein.
Klinische Konsequenzen
Wenn pathologische Q-Zacken bei einem Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder entsprechenden Risikofaktoren gefunden werden:
- Beurteilung der linksventrikulären Funktion und der regionalen Wandbewegung (Echokardiographie)
- Prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Sekundärprävention erfüllt sind (Thrombozytenaggregationshemmung, Statin, RAAS-Hemmung, gegebenenfalls Betablocker)
- Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik bei Verdacht auf viables Myokard, siehe Ischämische Kardiomyopathie
- Anamnese zu früheren, möglicherweise unerkannten Ereignissen
Bei jungen Patienten oder fehlenden koronaren Risikofaktoren sind HCM, Myokarditis, Speicherkrankheiten und Präexzitation auszuschließen. Bei HCM ist die Familienanamnese entscheidend, siehe Hypertrophe Kardiomyopathie. Bei Schenkelblock ist die Beurteilung eines Infarkts schwieriger; für den Linksschenkelblock sind die Sgarbossa-Kriterien verfügbar.
Häufige Fehler
- Jede Q-Zacke als Infarkt deuten. Septale und respiratorische Q-Zacken sowie die Q-Zacke in aVR sind normal.
- Nur eine Ableitung bewerten. Eine pathologische Q-Zacke muss in zwei benachbarten Ableitungen vorliegen.
- Zu hohe Elektrodenposition übersehen. QS-Komplexe in V1 und V2 können durch falsche Platzierung entstehen.
- Pseudoinfarkt-Muster bei Schenkelblock oder Präexzitation übersehen.
- Fehlende Q-Zacken als Ausschluss eines Infarkts werten. Q-Zacken können sich zurückbilden oder gar nicht erst entwickeln, besonders bei kleinen oder subendokardialen Infarkten.
- Das Vor-EKG nicht vergleichen. Ohne Vergleich ist das Alter der Q-Zacken unbekannt.
- Die R-Zacken-Äquivalente nicht beachten. Bei Hinterwandinfarkt ist die hohe R-Zacke in V1 und V2 das Gegenstück der Q-Zacke.
Checkliste
- Beginnt der Komplex mit einer negativen Zacke? Wenn nein, keine Q-Zacke.
- Septale Q-Zacke in I, aVL, V5, V6 (unter 30 ms, unter 25 % der R-Zacke)?
- Respiratorische Q-Zacke nur in III, ohne Q-Zacke in aVF?
- V2 und V3: jede Q-Zacke von 20 ms oder mehr oder QS-Komplex?
- Übrige Ableitungen: 30 ms oder mehr und mindestens 1 mm tief, in zwei benachbarten Ableitungen?
- Begleitende ST-T-Veränderungen und Verlust der R-Zacke?
- Pseudoinfarkt-Ursachen geprüft (HCM, Schenkelblock, Präexzitation, Lungenembolie, Kardiomyopathie)?
- Vor-EKG verglichen, Bildgebung erwogen?
Zusammenfassung
Die Q-Zacke entsteht durch die initiale Septumdepolarisation. Septale Q-Zacken in den lateralen Ableitungen und eine respiratorische Q-Zacke in III sind normal. Pathologisch sind Q-Zacken von 20 ms und mehr in V2 und V3 sowie von 30 ms und mehr bei mindestens 1 mm Tiefe in den übrigen Ableitungen, jeweils in zwei benachbarten Ableitungen. Sie sprechen am häufigsten für einen abgelaufenen Myokardinfarkt, treten aber auch bei hypertropher Kardiomyopathie, Schenkelblock, Präexzitation, Lungenembolie und infiltrativen Erkrankungen auf. Die Einordnung gelingt über Anatomie, Begleitbefunde, klinische Wahrscheinlichkeit, Vor-EKG und Bildgebung.
Weiterführende Artikel
Die Q-Zacke steht in einer Reihe mit P-Welle, PQ-Zeit, R-Zacke, S-Zacke und QRS-Komplex. Zur Einbettung in die Diagnostik des Infarkts siehe Myokardischämie und Infarkt: EKG-Veränderungen sowie ST-Strecke und T-Welle. Der Gesamtüberblick steht im Artikel Das normale EKG. Weitere Serienartikel: J-Punkt und QT-Zeit und QTc.
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