S-Zacke im EKG: normale und abnorme Befunde

Die S-Zacke ist die negative Auslenkung, die auf eine R-Zacke folgt. Sie wird oft nur als Gegenstück der R-Zacke betrachtet, trägt aber eigenständige Informationen: Die Tiefe der S-Zacke in V1 und V3 geht in die Kriterien der Linksherzhypertrophie ein, eine tiefe S-Zacke in V5 und V6 weist auf eine Rechtsherzbelastung hin, und eine breite, träge S-Zacke in I und V6 ist das wichtigste Zeichen des Rechtsschenkelblocks. In der Differenzialdiagnose breiter Tachykardien entscheidet die Zeit bis zum Tiefpunkt der S-Zacke über die Diagnose einer ventrikulären Tachykardie. Dieser Artikel erklärt, wie die S-Zacke entsteht, welche Muster normal sind und welche Befunde klinisch bedeutsam sind. Der allgemeine Überblick zum QRS-Komplex steht im Artikel Der QRS-Komplex: Q-Zacke, R-Zacke, S-Zacke und QRS-Dauer.

Auf einen Blick

• Eine S-Zacke ist jede negative Auslenkung nach einer positiven Zacke. Eine zweite negative Zacke nach einer R'-Zacke heißt S'-Zacke.
• Tiefe S-Zacken in V1 bis V3 sind normal, weil der dominierende Vektor der linken Kammerwand von diesen Ableitungen wegzeigt. Kleine S-Zacken in V5, V6, I und aVL entstehen durch die späte Erregung der Basis.
• Eine breite, träge S-Zacke in I, aVL, V5 und V6 ist typisch für den Rechtsschenkelblock.
• Eine tiefe S-Zacke in V5 und V6 (7 mm und mehr) spricht für eine Rechtsherzbelastung, ein S1Q3T3-Muster für eine akute Rechtsherzbelastung, etwa bei Lungenembolie.
• Die tiefe S-Zacke in V1 oder V3 ist Bestandteil der Voltage-Kriterien der linksventrikulären Hypertrophie (Sokolow-Lyon, Cornell).
• Bei breiten Tachykardien spricht eine Zeit vom Beginn der R-Zacke bis zum Tiefpunkt der S-Zacke von mehr als 100 ms in einer Brustwandableitung für eine ventrikuläre Tachykardie.

Wie die S-Zacke entsteht

Die Kammererregung läuft in mehreren Schritten ab. Für die S-Zacke sind zwei Phasen entscheidend.

Freie Wand des linken Ventrikels. Während der Haupterregung zeigt der dominante Vektor nach links, unten und hinten. Die rechten Brustwandableitungen (V1, V2) liegen auf der abgewandten Seite und registrieren dieses Geschehen als tiefe negative Auslenkung. Je weiter man nach links wandert, desto weniger tief wird die S-Zacke, und die R-Zacke nimmt zu. In V3 oder V4 sind R- und S-Zacke etwa gleich groß (Übergangszone).

Späte Erregung der Basis. Zum Schluss werden die basalen Anteile des linken Ventrikels, das Kammerseptum an der Basis und der rechtsventrikuläre Ausflusstrakt erregt. Dieser Vektor zeigt nach hinten, oben und rechts. Er läuft von den linken Brustwandableitungen (V5, V6) und von I und aVL weg und erzeugt dort eine kleine, schmale S-Zacke. Weil dies der letzte Abschnitt der Kammererregung ist, spricht man von terminalen Kräften. Jede Verzögerung dieser Phase (Rechtsschenkelblock, Rechtsherzbelastung, Narbe im rechten Ventrikel) verändert die S-Zacke in charakteristischer Weise.

S-Zacke in den einzelnen Ableitungen

Tiefe S-Zacke in V1 bis V3 als Normvariante

Bei Männern und jungen Erwachsenen können die S-Zacken in V1 bis V3 sehr tief sein, ohne dass eine Hypertrophie vorliegt. Mit diesen tiefen S-Zacken geht häufig eine konkave ST-Hebung (J-Punkt-Hebung) einher, die im Verhältnis zur Tiefe der S-Zacke steht. Das ist eine häufige Quelle falsch positiver ST-Hebungen. Die ST-Hebungs-Kriterien für den Infarkt (in V2 und V3 bei Männern ab 40 Jahren 2 mm, bei Männern unter 40 Jahren 2,5 mm, bei Frauen 1,5 mm) tragen dem Rechnung. Siehe ST-Strecke im EKG.

Voltage-Kriterien der Hypertrophie

Die S-Zacke geht in die gebräuchlichen Hypertrophie-Kriterien ein:

Die Kriterien erfassen die Hypertrophie nur mit begrenzter Sensitivität und sind bei jungen Menschen und Sportlern oft falsch positiv. Details finden Sie in EKG bei linksventrikulärer Hypertrophie, Rechtsventrikuläre Hypertrophie und in der R-Zacke.

Breite S-Zacke: Schenkelblöcke

Rechtsschenkelblock

Beim Rechtsschenkelblock wird der rechte Ventrikel verzögert erregt, die Erregung läuft über das Myokard des linken Ventrikels langsam nach rechts. Dadurch entsteht ein später, rechtsgerichteter Vektor. In V1 und V2 zeigt sich dieser als rsR'-Komplex (zweite R-Zacke), in I, aVL, V5 und V6 als breite, träge S-Zacke. Als Kriterium gilt in diesen Ableitungen eine S-Zacke, die länger als die R-Zacke ist oder länger als 40 ms dauert, bei einer QRS-Dauer von mindestens 120 ms. Die breite S-Zacke ist ein hilfreiches Zeichen, wenn ein rSR' in V1 nicht eindeutig ist. Siehe Rechtsschenkelblock.

Linksschenkelblock

Beim Linksschenkelblock wird die linke Kammer verzögert über das Myokard erregt, der Vektor zeigt über die gesamte Erregungsdauer nach links. In V1 bis V3 zeigt sich ein tiefer QS- oder rS-Komplex mit breiter, häufig aufgesplitterter S-Zacke; die septale q-Zacke in I, V5 und V6 fehlt. In den Ableitungen mit tiefer S-Zacke findet sich eine diskordante ST-Hebung, die dem Blockbild entspricht und nicht ischämisch sein muss. Wenn Brustschmerz besteht, sind die Sgarbossa-Kriterien anzuwenden. Siehe Linksschenkelblock.

Faszikelblöcke

Beim linksanterioren Faszikelblock ist die Achse nach links überdreht (jenseits von -45 Grad). Typisch sind rS-Komplexe in II, III und aVF mit tieferer S-Zacke in III als in II, und ein qR-Komplex in aVL. Beim linksposterioren Faszikelblock ist die Achse nach rechts verschoben (jenseits von +90 Grad): rS in I und aVL, qR in III und aVF. Eine Rechtsherzbelastung muss ausgeschlossen werden, bevor ein linksposteriorer Faszikelblock angenommen wird. Siehe Faszikulärer Block.

Unspezifische intraventrikuläre Leitungsverzögerung

Eine QRS-Verbreiterung ohne typisches Schenkelblockbild und mit breiter S-Zacke kann auf Hyperkaliämie, Natriumkanal-Blockade (trizyklische Antidepressiva, Klasse-I-Antiarrhythmika), Kardiomyopathie oder Narben zurückzuführen sein. Bei Natriumkanal-Blockade verbreitert sich typischerweise die terminale Phase des QRS-Komplexes, sichtbar als breite S-Zacke in I und aVL und terminale R-Zacke in aVR. Bei Hyperkaliämie werden die S-Zacken tief und breit, der Komplex geht in ein Sinuswellenmuster über. Siehe EKG-Veränderungen bei Elektrolytstörungen.

S-Zacke bei Rechtsherzbelastung

S1Q3T3 und S1S2S3

Das S1Q3T3-Muster besteht aus einer S-Zacke in Ableitung I, einer Q-Zacke in Ableitung III und einer negativen T-Welle in III. Es entsteht bei akuter Rechtsherzbelastung, etwa bei Lungenembolie, weil sich die Herzachse nach rechts dreht und die terminalen Kräfte nach rechts zunehmen. Der Befund hat eine geringe Sensitivität: Er fehlt bei den meisten Patienten mit Lungenembolie und kommt auch bei Gesunden vor. Häufigere EKG-Zeichen bei Lungenembolie sind eine Sinustachykardie, negative T-Wellen in V1 bis V4 und ein inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock. Siehe Lungenembolie.

Das S1S2S3-Muster mit tiefen S-Zacken in I, II und III (S gleich oder größer als R) beschreibt extreme terminale Kräfte nach rechts oben. Es findet sich bei chronischer Rechtsherzbelastung, COPD, rechtsventrikulärer Hypertrophie, bei Sportlern und als Normvariante. Eine tiefe S-Zacke in V5 und V6 (7 mm und mehr) deutet auf dieselbe Ursache hin, besonders bei COPD und pulmonaler Hypertonie. Hinweise auf die Ursache liefern P pulmonale, Rechtsachse und das rechtsventrikuläre Strain-Muster (ST-Senkung und T-Inversion in V1 bis V3).

S-Zacke in der Differenzialdiagnose breiter Tachykardien

Bei einer Tachykardie mit breitem QRS-Komplex entscheidet die Form der Kammerkomplexe oft über das Vorgehen. Nach dem Brugada-Algorithmus spricht Folgendes für eine ventrikuläre Tachykardie:

1. Es gibt in keiner Brustwandableitung einen RS-Komplex.
2. Die Zeit vom Beginn der R-Zacke bis zum Tiefpunkt der S-Zacke (RS-Intervall) beträgt in mindestens einer Brustwandableitung mehr als 100 ms.
3. Es besteht eine AV-Dissoziation.
4. Die Morphologie entspricht Kriterien einer ventrikulären Tachykardie.

Ein Einschnitt im absteigenden Schenkel der S-Zacke in V1 (Josephson-Zeichen) spricht ebenfalls für eine ventrikuläre Herkunft. Details finden Sie in den Artikeln Brugada-Kriterien für ventrikuläre Tachykardie und Ventrikuläre Tachykardie. Instabile Patienten werden unabhängig von der EKG-Analyse sofort kardiovertiert.

Terminale Aktivierung und Epsilon-Welle bei ARVC

Bei der arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie (ARVC) ist die späte Erregung des rechten Ventrikels verzögert. Im EKG zeigt sich das als verlängerte terminale Aktivierung: In V1 bis V3 beträgt die Zeit vom Tiefpunkt der S-Zacke bis zum Ende des QRS-Komplexes 55 ms oder mehr, wenn kein kompletter Rechtsschenkelblock vorliegt. Die Epsilon-Welle ist ein kleiner positiver Ausschlag nach dem QRS-Komplex in V1 bis V3 und ein Hauptkriterium der Erkrankung. Sie wird leicht mit einem Artefakt oder einem rsR'-Muster verwechselt. Weitere negative T-Wellen in V1 bis V3 jenseits des 14. Lebensjahres bei fehlendem Rechtsschenkelblock sind ein weiteres Merkmal. Siehe Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie.

Pseudo-S-Zacke bei AV-Knoten-Reentrytachykardie

Bei der AV-Knoten-Reentrytachykardie liegt die retrograde P-Welle im oder unmittelbar nach dem QRS-Komplex. Sie erscheint in den inferioren Ableitungen als Pseudo-S-Zacke und in V1 als Pseudo-r'-Zacke. Der Vergleich mit dem EKG im Sinusrhythmus entlarvt sie: Diese Zacken fehlen im Ruhe-EKG. Siehe auch P-Welle im EKG.

Klinische Konsequenzen

• Breite S-Zacke in I und V6: Rechtsschenkelblock prüfen; bei neuem Block klären, ob Rechtsherzbelastung (Lungenembolie) vorliegt.
• Tiefe S-Zacke in V5 und V6, S1Q3T3 oder Rechtsachse: an Rechtsherzbelastung denken, bei Dyspnoe und Tachykardie Lungenembolie ausschließen.
• Tiefe S-Zacke in V1 oder V3 mit hoher R-Zacke: Hypertrophie vermuten, Blutdruck und Echokardiographie.
• Verlängerte terminale Aktivierung oder Epsilon-Welle: ARVC erwägen, besonders bei jungen Patienten mit Palpitationen, Synkope oder familiärer Häufung.
• RS-Intervall über 100 ms bei breiter Tachykardie: ventrikuläre Tachykardie annehmen und entsprechend behandeln.

Häufige Fehler

• Tiefe S-Zacken in V1 bis V3 mit Hypertrophie gleichsetzen. Bei schlanken Männern und Sportlern sind sie häufig normal.
• S1Q3T3 als Beweis oder Ausschluss einer Lungenembolie behandeln. Es ist ein unspezifischer, wenig sensitiver Befund.
• Eine breite S-Zacke in I und V6 übersehen, wenn das rSR' in V1 nicht eindeutig ist.
• Epsilon-Wellen mit Artefakten verwechseln. Sie sind nur bei guter Aufzeichnung und mit erhöhter Verstärkung zu erkennen.
• Pseudo-S-Zacken bei AVNRT als ventrikuläre Aktivität deuten.
• Die Eichung nicht prüfen. Tiefen und Voltage-Kriterien sind nur bei 10 mm/mV zuverlässig.

Checkliste

• Jede negative Zacke nach einer R-Zacke ist eine S-Zacke; Benennung kontrolliert
• S-Zacke in V1 bis V3 tief, in V5 und V6 klein oder fehlend
• Breite, träge S-Zacke in I, aVL, V5, V6? Rechtsschenkelblock prüfen
• Tiefe S-Zacke in V5, V6 (7 mm und mehr) oder in I und III? Rechtsherzbelastung, Achse, P-Welle beurteilen
• Voltage-Kriterien nach Sokolow-Lyon und Cornell berechnet
• Terminale Aktivierung und Epsilon-Welle in V1 bis V3 beachtet (junge Patienten, Synkope)
• Bei breiter Tachykardie: RS-Intervall gemessen
• Vor-EKG verglichen

Zusammenfassung

Die S-Zacke entsteht in V1 und V2 durch den Vektor der freien linken Kammerwand und in den linken Ableitungen durch die späte Erregung der Basis. Tiefe S-Zacken rechts und kleine S-Zacken links sind normal. Auffällig sind breite, träge S-Zacken (Rechtsschenkelblock), tiefe S-Zacken in V5 und V6 und im S1Q3T3-Muster (Rechtsherzbelastung), linkstypische tiefe S-Zacken bei Hypertrophie und verzögerte terminale Aktivierung mit Epsilon-Welle bei ARVC. Das RS-Intervall hilft bei breiten Tachykardien, ventrikuläre Tachykardie zu erkennen.

Weiterführende Artikel

Die S-Zacke steht in einer Reihe mit P-Welle, PQ-Zeit, Q-Zacke, R-Zacke und QRS-Komplex. Die Fortsetzung bilden J-Punkt, ST-Strecke, T-Welle und QT-Zeit und QTc. Der Gesamtüberblick steht im Artikel Das normale EKG.

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