PQ-Zeit (PR-Intervall) im EKG: Normalwerte, Verlängerung und Verkürzung

Die PQ-Zeit misst, wie lange die Erregung vom Beginn der Vorhoferregung bis zum Beginn der Kammererregung braucht. Sie ist die einfachste Möglichkeit, im Oberflächen-EKG die Funktion des AV-Knotens zu beurteilen. Eine verlängerte PQ-Zeit führt zur Diagnose AV-Block ersten Grades und ist der Einstieg in die Beurteilung aller Überleitungsstörungen, eine verkürzte PQ-Zeit kann der einzige Hinweis auf eine akzessorische Leitungsbahn sein. Dieser Artikel erklärt Entstehung und Messung, nennt die Normalwerte und ordnet die häufigsten Ursachen von Verlängerung und Verkürzung ein. Die kürzere Darstellung der PQ-Zeit im Kontext der P-Welle finden Sie unter P-Welle, PQ-Zeit und PQ-Strecke und Das PR-Intervall und die PR-Strecke.

Auf einen Blick

• Die PQ-Zeit reicht vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes. Sie heißt international PR-Intervall, weil nicht jeder QRS-Komplex mit einer Q-Zacke beginnt. Beide Begriffe bezeichnen dasselbe.
• Normalwert bei Erwachsenen: 120 bis 200 ms. Das sind bei 25 mm/s drei bis fünf kleine Kästchen.
• Über 200 ms: AV-Block ersten Grades. Er ist meist harmlos, kann aber auf Erkrankungen des Reizleitungssystems, Medikamente oder entzündliche Prozesse hinweisen.
• Unter 120 ms: Präexzitation (Delta-Welle prüfen), junktionaler oder unterer Vorhofrhythmus, Normvariante oder Speicherkrankheit.
• Die PQ-Strecke ist die Basislinie des EKG. Eine Senkung der PQ-Strecke findet sich typischerweise bei Perikarditis.

Was die PQ-Zeit abbildet

Nach der Erregung der Vorhöfe wird der Impuls im AV-Knoten bewusst verzögert. Ohne diese Verzögerung würden Vorhöfe und Kammern fast gleichzeitig kontrahieren, und die Kammern könnten nicht rechtzeitig mit Blut gefüllt werden. Der AV-Knoten leitet langsam (dekrementale Leitung), weil seine Zellen nur schwache Ca²⁺-abhängige Aktionspotentiale entwickeln. Hinzu kommt die Leitung durch das His-Bündel und die Tawara-Schenkel. Die PQ-Zeit besteht daher aus mehreren Anteilen:

In der invasiven elektrophysiologischen Untersuchung wird die Überleitung in das AH-Intervall (Vorhof bis His-Bündel, Normalwert 50 bis 120 ms) und das HV-Intervall (His-Bündel bis Kammer, Normalwert 35 bis 55 ms) getrennt. Das Oberflächen-EKG kann nur die Summe messen. Die meisten Verlängerungen der PQ-Zeit liegen im AV-Knoten. Eine Verlängerung im His-Purkinje-System bleibt im Oberflächen-EKG unsichtbar, ist aber prognostisch ungünstiger, weil dort Blockierungen plötzlich zu langen Pausen führen können.

Die PQ-Zeit hängt vom autonomen Tonus ab. Parasympathische Aktivierung (Vagotonie, Schlaf, Training) verlängert sie. Sympathikusaktivierung (Belastung, Fieber, Hyperthyreose) verkürzt sie. Auch das Alter spielt eine Rolle: Die PQ-Zeit nimmt mit dem Lebensalter zu, bei Kindern ist sie kürzer als bei Erwachsenen. Altersabhängige Referenzwerte finden Sie im Artikel Pädiatrische und neonatale EKG-Befundung.

Messung und Normalwerte

Die PQ-Zeit wird vom ersten Anfang der P-Welle bis zum ersten Anfang des QRS-Komplexes gemessen, unabhängig davon, ob dieser Anfang eine Q-Zacke oder eine R-Zacke ist. Bei modernen EKG-Geräten wird die Dauer global aus allen Ableitungen bestimmt: Maßgeblich sind der früheste P-Wellen-Beginn und der früheste QRS-Beginn. Bei manueller Messung nehmen Sie die Ableitung, in der die P-Welle am klarsten abgrenzbar ist, und vergleichen Sie mehrere Ableitungen.

Die AHA/ACCF/HRS-Empfehlungen zur Standardisierung und Interpretation des EKG (2009) und die Leitlinien der ESC verwenden 200 ms als obere Grenze der Norm. In älteren Lehrbüchern und in einigen Artikeln wird 220 ms genannt; für junge Erwachsene gilt eher die strengere Grenze von 200 ms. Werte zwischen 200 und 220 ms sollten bei jungen, sonst gesunden Menschen daher als Grenzbefund bewertet und im Zusammenhang mit Alter, Medikamenten und Vagotonie interpretiert werden.

Für die Praxis: Bei 25 mm/s entspricht ein kleines Kästchen (1 mm) 40 ms. Ein großes Kästchen (5 mm) entspricht 200 ms. Die PQ-Zeit sollte also höchstens ein großes Kästchen lang sein.

Die PQ-Strecke

Die PQ-Strecke ist die waagerechte Linie zwischen dem Ende der P-Welle und dem Beginn des QRS-Komplexes. Sie entspricht der Phase, in der die Erregung durch AV-Knoten, His-Bündel und Tawara-Schenkel läuft; diese Strukturen sind zu klein, um im Oberflächen-EKG eine Spannung zu erzeugen. Die PQ-Strecke ist die Basislinie (isoelektrische Linie), von der aus die Amplituden von QRS-Komplex, ST-Strecke und T-Welle gemessen werden. Bei hoher Herzfrequenz, wenn die TP-Strecke zwischen T-Welle und nächster P-Welle fehlt, ist sie die einzige zuverlässige Referenz.

PQ-Senkung und PQ-Hebung

Die Repolarisation der Vorhöfe (Ta-Welle) verläuft entgegengesetzt zur P-Welle. Sie fällt in die PQ-Strecke und kann diese bei vermehrter Vorhofentzündung oder -ischämie sichtbar nach unten ziehen:

• Perikarditis: Senkung der PQ-Strecke in den meisten Ableitungen (außer aVR) mit begleitender ST-Hebung; in aVR ist die PQ-Strecke dagegen angehoben und die ST-Strecke gesenkt. Das PQ-Zeichen ist eines der spezifischeren Merkmale und hilft, die Perikarditis von einem Infarkt zu unterscheiden. Mehr dazu im Artikel Perikarditis, Myokarditis und Perimyokarditis.
• Vorhofinfarkt: Senkungen oder Hebungen der PQ-Strecke und atriale Arrhythmien. Der Befund ist selten und nur im Zusammenhang mit einem Infarkt sicher zu deuten.
• Hohe Herzfrequenz oder Belastung: Auch bei gesunden Menschen kann eine leichte Senkung der PQ-Strecke auftreten.

Verlängerte PQ-Zeit: AV-Block ersten Grades

Eine PQ-Zeit über 200 ms bei durchgehend 1:1-Überleitung wird als AV-Block ersten Grades bezeichnet. Der Begriff ist missverständlich, weil kein Impuls blockiert wird; es handelt sich um eine verzögerte Überleitung. Der Rhythmus bleibt regelmäßig, jede P-Welle wird von einem QRS-Komplex gefolgt.

Ursachen

Eine neu aufgetretene PQ-Verlängerung bei Fieber und Herzgeräusch kann auf einen Aortenwurzelabszess bei Endokarditis hindeuten und sollte immer zu einer gezielten Abklärung führen. Auch bei Erkrankungen mit Zeckenexposition ist die Lyme-Karditis zu bedenken, die innerhalb von Stunden zu höhergradigen AV-Blöcken fortschreiten kann. Der Verlauf der PQ-Zeit im EKG ist deshalb ein einfaches Überwachungsinstrument, etwa bei Endokarditis und nach Eingriffen am Herzen.

Klinische Bedeutung und Prognose

Isolierter AV-Block ersten Grades ist bei den meisten Menschen asymptomatisch und braucht keine Therapie. Kohortendaten, darunter aus der Framingham-Studie, zeigen jedoch, dass eine PQ-Zeit über 200 ms im Mittel mit einem höheren Risiko für Vorhofflimmern, für spätere Schrittmacherimplantation und für eine erhöhte Gesamtsterblichkeit einhergeht. Daraus folgt keine Behandlungsindikation für den einzelnen Patienten, wohl aber die Empfehlung, andere Ursachen auszuschließen und im Verlauf zu kontrollieren.

Praktisches Vorgehen:

1. Medikamentenliste prüfen und, wenn möglich, überleitungsverlangsamende Substanzen reduzieren.
2. Elektrolyte (Kalium, Magnesium) und Schilddrüsenwerte prüfen.
3. Bei Symptomen (Synkope, Schwindel, Belastungsintoleranz) Langzeit-EKG und weitere Rhythmusüberwachung veranlassen.
4. Bei Hinweisen auf entzündliche oder infiltrative Erkrankung Echokardiographie und gezielte Diagnostik.

Eine sehr ausgeprägte Verlängerung (über 300 ms) kann zu einer ungünstigen Hämodynamik führen: Die Vorhofkontraktion fällt dann in die frühe Kammersystole und trifft auf geschlossene AV-Klappen, was Dyspnoe, Müdigkeit und Pulsationen im Halsbereich auslösen kann (Schrittmachersyndrom-ähnliche Beschwerden). In ausgewählten Fällen kann die Implantation eines Schrittmachers erwogen werden. Siehe Indikationen für einen Herzschrittmacher.

Breiter QRS-Komplex und PQ-Verlängerung

Wenn zusätzlich ein Schenkelblock besteht (etwa ein bifaszikulärer Block), ist die Ursache der PQ-Verlängerung nicht mehr eindeutig: Sie kann im AV-Knoten oder im His-Purkinje-System liegen. Bei Synkope und Kombination aus Schenkelblock und AV-Block ersten Grades sollte eine elektrophysiologische Abklärung oder Rhythmusüberwachung erwogen werden. Siehe Faszikulärer Block und AV-Block ersten Grades.

Wann ist es mehr als ein AV-Block ersten Grades?

Die PQ-Zeit ist auch ein Wegweiser zu höhergradigen Blöcken. Entscheidend ist ihr Verhalten von Schlag zu Schlag:

Weiteres in den Artikeln AV-Block zweiten Grades und AV-Block dritten Grades.

Verkürzte PQ-Zeit

Eine PQ-Zeit unter 120 ms bedeutet, dass die Verzögerung im AV-Knoten fehlt oder dass die Erregung die Vorhöfe an einer Stelle nahe dem AV-Knoten verlässt.

Präexzitation und Delta-Welle

Bei der Präexzitation besteht neben dem AV-Knoten eine weitere, embryonal angelegte Verbindung zwischen Vorhof und Kammer (akzessorische Leitungsbahn, Kent-Bündel). Die Erregung läuft über diese Bahn ohne Verzögerung zur Kammer und beginnt dort vorzeitig, noch bevor die Erregung den AV-Knoten und das His-Purkinje-System passiert hat. Das hat drei sichtbare Folgen:

• Verkürzte PQ-Zeit (unter 120 ms)
• Delta-Welle: Der Aufstrich des QRS-Komplexes ist verschliffen, weil die Erregung zunächst langsam von Muskelzelle zu Muskelzelle fortschreitet
• Breiter QRS-Komplex (häufig 110 ms oder mehr), weil Erregung über die Bahn und über das normale Leitungssystem verschmelzen

Zusätzlich zeigen sich sekundäre Repolarisationsveränderungen (ST-Senkung, T-Wellen-Veränderungen), die nicht als Ischämie missgedeutet werden dürfen. Die Delta-Welle kann Q-Zacken vortäuschen (Pseudoinfarkt-Muster) oder den QRS-Komplex in V1 hoch erscheinen lassen. Die PQ-Zeit kann bei seitlich gelegenen Bahnen normal erscheinen, wenn die Präexzitation klein ist.

Man unterscheidet das WPW-Muster (Präexzitation im EKG ohne Tachykardien) vom WPW-Syndrom (Präexzitation mit symptomatischer Tachykardie, meist atrioventrikuläre Reentrytachykardie). Eine besondere Gefahr ist präexzitiertes Vorhofflimmern: Die akzessorische Bahn kann sehr schnelle Frequenzen auf die Kammern überleiten, was in seltenen Fällen in Kammerflimmern übergeht. Bei breiten, unregelmäßigen Tachykardien mit Präexzitationszeichen sind AV-Knoten-blockierende Medikamente (Verapamil, Diltiazem, Digoxin, Betablocker, Adenosin) kontraindiziert; bei Instabilität ist die elektrische Kardioversion das Mittel der Wahl. Details zur Behandlung stehen im Artikel Präexzitation, AVRT und WPW-Syndrom.

Bei asymptomatischen Patienten mit Präexzitation entscheidet die Risikoeinschätzung über das weitere Vorgehen. Ein plötzlicher, vollständiger Verlust der Präexzitation unter Belastung gilt als Hinweis auf eine Bahn mit längerer Refraktärzeit und geringerem Risiko; bei Hochrisikoberufen oder Symptomen wird eine elektrophysiologische Untersuchung erwogen.

Weitere Ursachen einer kurzen PQ-Zeit

Bei kurzer PQ-Zeit, kräftig ausgeprägter linksventrikulärer Hypertrophie in jungem Alter und fehlender Hypertonie sollte an Speicherkrankheiten gedacht werden. Siehe Hypertrophe Kardiomyopathie.

Entscheidungsweg

flowchart TD
  A[PQ-Zeit messen] --> B[Unter 120 ms]
  A --> C[120 bis 200 ms]
  A --> D[Über 200 ms]
  B --> B1[Delta-Welle und breiter QRS-Komplex: Präexzitation]
  B --> B2[Negative P-Welle in II, III, aVF: junktionaler oder unterer Vorhofrhythmus]
  B --> B3[Weder noch: Normvariante, Speicherkrankheit erwägen]
  C --> C1[Normalbefund, konstant im Verlauf prüfen]
  D --> D1[Jede P-Welle übergeleitet: AV-Block ersten Grades]
  D --> D2[PQ-Zeit nimmt zu, dann Ausfall: Wenckebach]
  D --> D3[Plötzlicher Ausfall bei konstanter PQ-Zeit: Mobitz 2]

Häufige Fehler

• P-Wellen-Beginn falsch bestimmen. Bei flacher oder verschliffener P-Welle wird die PQ-Zeit zu kurz oder zu lang gemessen. Wählen Sie eine Ableitung mit deutlicher P-Welle und vergleichen Sie mit einem zweiten Messpunkt.
• Die Delta-Welle übersehen. Bei verkürzter PQ-Zeit immer den Beginn des QRS-Komplexes in mehreren Ableitungen ansehen; das Fehlen einer Delta-Welle in einer Ableitung schließt eine Präexzitation nicht aus.
• Den AV-Block ersten Grades als bedeutungslos abtun. Ein neuer Befund, ein Befund unter Medikation oder eine progrediente Verlängerung sollten abgeklärt werden.
• P-Wellen in der T-Welle übersehen. Bei sehr langer PQ-Zeit und hoher Frequenz liegt die P-Welle in der vorangehenden T-Welle; es entsteht der Eindruck eines junktionalen Rhythmus.
• Pseudo-Q-Zacken der Präexzitation als Infarktzeichen werten.
• Die PQ-Zeit bei Vorhofflimmern angeben. Ohne P-Wellen gibt es keine PQ-Zeit.
• Altersabhängige Normwerte bei Kindern ignorieren.

Checkliste

• PQ-Zeit vom Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes gemessen (global oder in einer klar abgrenzbaren Ableitung)
• Normbereich 120 bis 200 ms (Erwachsene) berücksichtigt, Alter und Medikamente bedacht
• Konstant von Schlag zu Schlag? Falls nicht: Wenckebach, Mobitz 2, AV-Block dritten Grades prüfen
• Bei kurzer PQ-Zeit: Delta-Welle, Breite des QRS-Komplexes, Polarität der P-Welle prüfen
• PQ-Strecke: Senkung (Perikarditis), Basislinie für ST-Messung
• Medikamente, Elektrolyte und Infektionen als Ursache einer neuen Verlängerung geprüft
• Bei Synkope oder zusätzlichem Schenkelblock: erweiterte Abklärung

Zusammenfassung

Die PQ-Zeit beträgt bei Erwachsenen 120 bis 200 ms. Eine Verlängerung über 200 ms ist ein AV-Block ersten Grades, meist harmlos, aber mit möglichen Ursachen in Medikamenten, Entzündung, Infiltration, Ischämie oder degenerativer Fibrose. Eine Verkürzung unter 120 ms mit Delta-Welle und breitem QRS-Komplex ist eine Präexzitation und erfordert die Beachtung der Risiken bei Vorhofflimmern. Die PQ-Strecke ist die Basislinie des EKG; ihre Senkung ist ein Zeichen der Perikarditis. Das Verhalten der PQ-Zeit von Schlag zu Schlag entscheidet darüber, ob höhergradige AV-Blöcke vorliegen.

Weiterführende Artikel

Im Zusammenhang mit der PQ-Zeit sind die P-Welle davor und der QRS-Komplex danach die nächsten Komponenten der EKG-Kurve. Zur Einordnung in das Gesamtbild empfehlen wir die Übersicht über EKG-Wellen, Intervalle und Dauern und den Überblick zum normalen EKG. Die Fortsetzung der Serie bilden Q-Zacke, R-Zacke, S-Zacke, J-Punkt, ST-Strecke, T-Welle und QT-Zeit und QTc.

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