Herzgeräusche bei Erwachsenen: Abklärung und Überweisung

Zusammenfassung

Herzgeräusche bei Erwachsenen sind ein häufiger Befund in der Primärversorgung und bei älteren Menschen sehr häufig. In der Tromsø-Studie hörten Allgemeinmediziner bei 23 % von 2.082 Erwachsenen über 40 Jahren ein Herzgeräusch, und 19 % hatten in der Echokardiographie mindestens eine leichte Aortenstenose oder mindestens eine mittelgradige Aorten- oder Mitralinsuffizienz [4]. Nur 28,5 % derjenigen mit Herzgeräusch hatten eine solche Klappenerkrankung, und von denen mit Klappenerkrankung wurde bei 35,5 % ein Herzgeräusch gehört [4]. Die Auskultation ist also spezifisch, aber oft unempfindlich, und ein Herzgeräusch bei einem Erwachsenen kann weder ohne Weiteres abgetan noch ohne zusätzliche Befunde als Beleg für eine Erkrankung gewertet werden.

Für ein pathologisches Herzgeräusch sprechen ein diastolisches oder kontinuierliches Geräusch, ein holosystolisches Geräusch, Grad 3/6 oder höher, ein spätsystolisches Geräusch oder ein Geräusch nach einem Klick, ein im Zeitverlauf zunehmendes Geräusch oder eines, das in Hals, Axilla oder Rücken ausstrahlt, ein abweichender zweiter Herzton sowie Symptome (Atemnot, Brustschmerzen, Synkope) oder Zeichen einer Herzinsuffizienz. Ein leises, kurzes mesosystolisches Geräusch bei einer beschwerdefreien Person mit normalem Puls, normalem Blutdruck und normalem EKG ist häufig ein Strömungsgeräusch. Bei nicht schwangeren Erwachsenen wird die Diagnose eines akzidentellen Herzgeräuschs jedoch als fragwürdig beschrieben, und die Schwelle für eine Echokardiographie sollte niedrig sein [8].

Die Echokardiographie (transthorakal, TTE) ist die Methode der ersten Wahl, um eine Klappenerkrankung zu bestätigen sowie Ursache und Schweregrad zu bestimmen [1,2]. Nach den ACC/AHA-Kriterien für die angemessene Anwendung (Appropriate Use Criteria) der Bildgebung bei Klappenerkrankungen ist die TTE bei ungeklärten Herzgeräuschen oder abweichenden Herztönen auch bei beschwerdefreien Patienten angemessen [3]. Ein normales Echokardiogramm beendet die Abklärung des Herzgeräuschs, und die routinemäßige Wiederholung der Echokardiographie bei leichter Klappenerkrankung ohne Veränderung sollte vermieden werden [19].

Eine akute Überweisung oder Einweisung gilt bei symptomatischer schwerer Aortenstenose, Verdacht auf Endokarditis, akuter Aorten- oder Mitralinsuffizienz sowie einem neuen Herzgeräusch nach Herzinfarkt mit hämodynamischer Beeinträchtigung. Übrige Befunde einer Klappenerkrankung werden elektiv zur Beurteilung und geplanten Verlaufskontrolle überwiesen, mit Intervallen, die von der Läsion und dem Schweregrad abhängen [1,2].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

Herzgeräusche (englisch heart murmur, cardiac murmur) sind Geräusche im Herzzyklus, die durch turbulenten oder beschleunigten Blutfluss entstehen. Synonyme für das harmlose Herzgeräusch sind funktionelles, physiologisches, akzidentelles (innocent) oder benignes Herzgeräusch. Das Gegenteil wird als pathologisches oder organisches Herzgeräusch bezeichnet. Die Intensität wird von 1 bis 6 graduiert. In der Tromsø-Studie wurde ein deutliches Herzgeräusch als Grad 3 oder höher definiert, und die höchsten Grade setzen einen tastbaren Thrill voraus [4]. In der schwedischen Version der ICD-10 (ICD-10-SE) gibt es die Codes R01.0 (benigne und akzidentelle Herztöne, funktionelle Herzgeräusche) und R01.1 (Herzgeräusch, nicht näher bezeichnet).

Häufigkeit

Herzgeräusche werden mit dem Alter häufiger. In der Tromsø-Studie, die laut den Autoren die größte Untersuchung der Auskultation durch Allgemeinmediziner in einer Allgemeinbevölkerung ist, hatten 38 % der 70-Jährigen und Älteren ein Herzgeräusch gegenüber 16 % der Jüngeren. Herzgeräusche waren bei Frauen häufiger (28 % gegenüber 18 %), während signifikante Klappenerkrankungen bei Männern häufiger waren [4]. Von den 45 Personen mit Aortenstenose wurde bei allen ein Herzgeräusch gehört, von 148 Personen mit mittelgradiger oder schwerer Aorteninsuffizienz bei 43 % und von 286 mit mittelgradiger oder schwerer Mitralinsuffizienz bei 29 % [4].

Eine Aortensklerose (verdickte Aortenklappensegel ohne Abflussbehinderung) fand sich in einer amerikanischen Bevölkerungsstudie bei 29 % der Personen über 65 Jahren, während 2 % eine Aortenstenose hatten [10]. Unter 13.313 Erwachsenen, bei denen eine klinische Echokardiographie durchgeführt wurde (ohne andere bedeutsame linksseitige Klappenerkrankung oder eingeschränkte Ventrikelfunktion), hatten 3.436 eine Aortensklerose und 455 eine leichte Aortenstenose [11].

Kinder haben häufig funktionelle Herzgeräusche, doch laut einer Übersichtsarbeit kommen solche bei Erwachsenen normalerweise nicht vor, mit Ausnahme Schwangerer wegen des niedrigeren Hämatokrits und der höheren Ejektionsgeschwindigkeit [8]. In einer Analyse von über 7.000 Überweisungen zur Echokardiographie, bei denen das Herzgeräusch der Anlass für 3.460 war, hatten 48,6 % irgendeine Klappenauffälligkeit gegenüber 35,5 % der übrigen Überweisungen, und die Autoren stellten die routinemäßige Echokardiographie bei allen Herzgeräuschen infrage [9].

Pathophysiologie

Herzgeräusche entstehen, wenn der Fluss durch das Herz turbulent wird oder wenn Strukturen in Schwingung versetzt werden. Vier Mechanismen verursachen die meisten Herzgeräusche bei Erwachsenen: erhöhter Fluss über eine normale Klappe oder einen normalen Ausflussbereich (Strömungsgeräusch), Fluss über eine Verengung (Aortenstenose, Mitralstenose, dynamische Ausflusstraktobstruktion bei hypertropher Kardiomyopathie), Rückfluss durch eine undichte Klappe (Mitral-, Aorten- und Trikuspidalinsuffizienz) und Fluss durch eine abnorme Verbindung (Ventrikelseptumdefekt, persistierender Ductus). Die Physik hinter Turbulenz, Druckgradienten und Herztönen ist im Artikel über Klappenphysiologie und Herztöne beschrieben.

Der Zeitpunkt im Herzzyklus zeigt, welche Läsion wahrscheinlich ist. Ejektionsgeräusche beginnen nach dem ersten Herzton, erreichen einen Gipfel und nehmen ab (Crescendo-Decrescendo), da der Fluss über die Ausflussklappe während der Systole zu- und abnimmt. Regurgitationsgeräusche sind bei Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz und beim Ventrikelseptumdefekt holosystolisch, da der Druckunterschied während der gesamten Systole besteht. Diastolische Geräusche sind fast immer pathologisch: frühdiastolisch abnehmend bei Aorteninsuffizienz und Pulmonalklappeninsuffizienz sowie niederfrequent mittel- bis spätdiastolisch rumpelnd bei Mitralstenose. In der Tromsø-Studie hatten diastolische Geräusche eine Spezifität von über 99 % für eine Klappenerkrankung, wurden aber nur bei 9 von 2.082 Personen gehört und damit nur bei einem kleinen Anteil der Erkrankten [4].

Bei Patienten mit niedrigem Schlagvolumen oder akuter Volumenbelastung kann das Herzgeräusch trotz ausgeprägter Klappenerkrankung leise sein. Bei akuter Mitralinsuffizienz, zum Beispiel nach Chordaruptur, kann das Geräusch kurz und unscheinbar sein, da der gesenkte linksventrikuläre Druck den Druckgradienten begrenzt und die Regurgitation in die frühe Systole verlagert [2].

Klinisches Bild

Funktionelles oder pathologisches Herzgeräusch

Die Auskultation allein entscheidet nicht, ob ein Herzgeräusch harmlos ist, aber bestimmte Merkmale sprechen eher für das eine oder das andere. Die Kriterien in der Tabelle sind eine klinische Zusammenstellung und beruhen auf den im Text referierten Studien und Leitlinien [2,4,6,8].

Bei der Aortenstenose hat sich die klinische Untersuchung durch Kardiologen als nützlich erwiesen. Die Befunde, die die Wahrscheinlichkeit einer Aortenstenose am besten erhöhen, sind ein langsam ansteigender Karotispuls (positives Likelihood Ratio 2,8 bis 130), ein Herzgeräusch, das in der Mitte oder spät in der Systole seinen Gipfel erreicht (8,0 bis 101), und ein leiser zweiter Herzton (3,1 bis 50). Das Fehlen einer Ausstrahlung in die rechten Halsgefäße ist der beste Befund, um die Erkrankung auszuschließen (negatives Likelihood Ratio 0,05 bis 0,10) [6]. Insgesamt war die Reproduzierbarkeit systolischer Herzgeräusche mäßig (Kappa 0,30 bis 0,48) [6], und die Studien wurden überwiegend von Kardiologen durchgeführt.

Die Auskultationsareale sind unten dargestellt. Sie entsprechen der Stelle, an der der Schall der jeweiligen Klappe und des jeweiligen Ausflussbereichs am besten zur Brustwand fortgeleitet wird, nicht der anatomischen Lage der Klappen.

Untersuchungstechnik, Lagerung des Patienten und die Wahl von Membran oder Trichter sind in den Artikeln über Herzuntersuchung und klinische Untersuchung und kardiale Untersuchung: Status und Anamnese beschrieben.

Systolische Ejektionsgeräusche, holosystolische und diastolische Herzgeräusche

Systolische Ejektionsgeräusche sind der häufigste Typ und umfassen sowohl Strömungsgeräusche als auch Aortensklerose, Aortenstenose und hypertrophe Kardiomyopathie. Holosystolische Geräusche (vom ersten bis zum zweiten Herzton ohne Unterbrechung) sprechen für eine Regurgitation durch die Mitral- oder Trikuspidalklappe oder für einen Ventrikelseptumdefekt und sollten immer abgeklärt werden. Diastolische Geräusche sind pathologisch, bis das Gegenteil bewiesen ist. Kontinuierliche Geräusche können von einem persistierenden Ductus arteriosus und anderen Gefäßverbindungen stammen, aber auch von benignen venösen Nonnensausen, und sollen echokardiographisch beurteilt werden, wenn die Ursache nicht offensichtlich ist.

Dynamische Auskultation

Manöver, die Vorlast, Nachlast und Ventrikelvolumen verändern, helfen, Herzgeräusche zu unterscheiden, die sonst gleich klingen. In Lembos klassischer Studie an 50 Patienten mit systolischen Herzgeräuschen unterschied die Zunahme bei Inspiration rechtsseitige Geräusche von den übrigen (Sensitivität 100 %, Spezifität 88 %). Das Geräusch bei hypertropher Kardiomyopathie (HCM) wurde von den übrigen durch Zunahme beim Valsalva-Manöver (Sensitivität 65 %, Spezifität 96 %) und beim Übergang von der Hocke zum Stehen (95 % und 84 %) unterschieden, ebenso durch Abnahme beim Übergang vom Stehen in die Hocke (95 % und 85 %), beim passiven Beinheben (85 % und 91 %) und beim Handgriff (85 % und 75 %). Mitralinsuffizienz und Ventrikelseptumdefekt wurden von den übrigen durch Zunahme beim Handgriff unterschieden (68 % und 92 %). Kein einzelnes Manöver identifizierte die Aortenstenose, die stattdessen per Ausschlussdiagnose gestellt wurde [7].

Angaben ohne Quellenverweis in der Tabelle folgen der Physiologie, die im Artikel über Klappenphysiologie und Herztöne beschrieben ist. Dort wird auch beschrieben, dass der Mitralklappenprolaps einen Klick und ein spätsystolisches Geräusch verursacht und dass der Klick beim Aufrichten oder beim Valsalva-Manöver früher und in der Hocke später auftritt. Kein einzelnes Manöver ist vollständig zuverlässig, und erst das Antwortmuster auf mehrere Manöver liefert Information [7]. Bei Patienten mit Verdacht auf HCM ist eine Echokardiographie mit Provokation erforderlich, siehe den Artikel über HCM und HOCM.

Diagnostische Fallstricke

Die Aortensklerose verursacht bei älteren Menschen mit normalem zweitem Herzton und normalem Karotispuls oft ein leises, kurzes Ejektionsgeräusch. Sie ist nicht harmlos: Sklerotische Klappen waren in einer großen Kohortenstudie nach Adjustierung mit etwa 50 % höherem Risiko für kardiovaskulären Tod und 40 % höherem Risiko für Herzinfarkt verbunden als normale Klappen [10]. In einer späteren Registerstudie hatten Patienten mit Aortensklerose eine Hazard Ratio (HR) von 26,8 (95-%-KI 9,1 bis 79,1) für die Notwendigkeit einer Aortenklappenintervention im Vergleich zu Personen ohne kalzifizierende Aortenklappenerkrankung, und die Autoren schlagen bei leichter Aortenstenose eine erneute Echokardiographie innerhalb von 3 bis 4 Jahren vor [11].

Zustände, die Schlagvolumen und Fluss erhöhen, verursachen funktionelle systolische Herzgeräusche: Anämie, Fieber, Hyperthyreose, Schwangerschaft und arteriovenöse Verbindungen. Ein Strömungsgeräusch schließt eine gleichzeitige Klappenerkrankung nicht aus, besonders bei älteren Menschen. Bleibt das Herzgeräusch bestehen, nachdem die Ursache behoben wurde, zum Beispiel wenn die Anämie korrigiert oder das Fieber abgeklungen ist, sollte eine Echokardiographie durchgeführt werden. Siehe Anämieabklärung und Hyperthyreose.

Adipositas, Emphysem, schnelle Herzfrequenz und Vorhofflimmern erschweren die Auskultation. In einer britischen Primärversorgungsstudie hatte die Auskultation möglicherweise nur bei Personen mit BMI unter 25 einen Wert [5]. Schwere Herzinsuffizienz oder niedriges Schlagvolumen können das Geräusch dämpfen, und das Fehlen eines Herzgeräuschs schließt bei einem symptomatischen Patienten daher eine Klappenerkrankung nicht aus.

Abklärung und Diagnostik

Anamnese und Status

Die ESC/EACTS 2025 betonen bei allen mit Verdacht auf Klappenerkrankung eine sorgfältige Anamnese und eine vollständige Untersuchung mit Auskultation, einschließlich der Beurteilung von Herzinsuffizienzsymptomen, Gebrechlichkeit und Veränderungen der klinischen Befunde [1]. Zu erfragen sind Belastungsdyspnoe, Brustschmerzen, Synkope oder Präsynkope, Palpitationen, ein früheres rheumatisches Fieber, bekannte Herzfehler, Herzinfarkt, familiäre Kardiomyopathie oder bikuspide Aortenklappe, intravenöser Drogenkonsum, zahnärztliche Eingriffe und Fieber. Der Blutdruck wird mit Pulsdruck gemessen, Karotis- und Radialispuls werden palpiert, Halsvenen, Lungen und Ödeme beurteilt, Herzspitze und Präkordium auf Thrill und parasternalen Heave palpiert. Siehe Synkope und Herzinsuffizienz zum weiteren Vorgehen bei diesen Symptomen.

Welche Herzgeräusche erfordern eine Echokardiographie

Die berücksichtigten Leitlinien geben keine vollständige Entscheidungsregel für Herzgeräusche bei Erwachsenen. Die ESC/EACTS 2025 nennen die TTE als Untersuchung der ersten Wahl, um eine Klappendysfunktion zu bestätigen und Ursache, Mechanismus und Schweregrad zu bestimmen [1]. Die ACC/AHA 2020 empfehlen die TTE bei Zeichen oder Symptomen einer Aortenstenose oder einer bikuspiden Aortenklappe und weisen darauf hin, dass die körperliche Untersuchung für die Diagnose und Graduierung der Aortenstenose möglicherweise nicht genau genug ist [2]. In den ACC/AHA-Kriterien für die angemessene Anwendung der multimodalen Bildgebung bei Klappenerkrankungen (2017) wurde die TTE als angemessen (Punktzahl 9 von 9) bewertet bei ungeklärtem Herzgeräusch oder abweichenden Herztönen bei beschwerdefreien Patienten, bei begründetem Verdacht auf Klappenerkrankung und bei rheumatischer Herzerkrankung in der Anamnese (9) sowie bei Verwandten ersten Grades von Personen mit bikuspider Aortenklappe (8). Die TTE wurde als angemessen (9) bewertet bei Verdacht auf akute Mitral- oder Aorteninsuffizienz und bei Verdacht auf Endokarditis mit positiven Blutkulturen oder neuem Herzgeräusch, aber als selten angemessen (2) bei vorübergehendem Fieber ohne Bakteriämie oder neues Herzgeräusch [3]. Die Kriterien geben an, dass sie für nicht akute Situationen gelten und voraussetzen, dass ein erfahrener Arzt die Anamnese erhoben und den Patienten untersucht hat [3].

Zwischen den Kriterien und dem Ergebnis in der Praxis besteht eine Spannung: Bei Überweisungen zur Echokardiographie wegen eines Herzgeräuschs hatte weniger als die Hälfte irgendeine Klappenauffälligkeit [9], und in der Tromsø-Studie betrug der positive prädiktive Wert für eine Klappenerkrankung nur etwa 10 % bei einer Frau unter 70 Jahren ohne früheren Herzinfarkt, aber 67 % bei einem Mann über 70 Jahren mit früherem Infarkt [4]. Als praktische Synthese, und nicht als Leitlinienempfehlung, kann die folgende Haltung dienen.

Eine Echokardiographie ist auch bei unsicherer Auskultation bei älteren Menschen anzufordern. Die Schwelle ist niedriger bei Männern, bei Personen über 70 Jahren und bei früherem Herzinfarkt [4]. Eine sinnvolle Überweisung nennt Art des Herzgeräuschs, Symptome, Blutdruck, EKG und Fragestellung (Klappenerkrankung, Schweregrad, Ventrikelfunktion). Siehe die echokardiographische Standarduntersuchung und die Übersicht Echokardiographie.

EKG, Röntgen-Thorax und NT-proBNP

Die ACC/AHA 2020 geben an, dass EKG (Rhythmus, Hypertrophiezeichen) und Röntgen-Thorax (Herzgröße, Lungenstauung) bei der ersten Beurteilung hilfreich sein können und dass der Röntgen-Thorax bei symptomatischen Patienten besonders wichtig ist [2]. Normale Befunde schließen eine Klappenerkrankung nicht aus und sollen die Überweisung zur Echokardiographie nicht verzögern. Ein EKG sollte bei jedem unklaren Herzgeräusch abgeleitet werden: Vorhofflimmern, linksventrikuläre Hypertrophie (siehe linksventrikuläre Hypertrophie), Vorhofdilatation oder Ischämiezeichen verändern die Beurteilung.

NT-proBNP kann eine Klappenerkrankung nicht diagnostizieren, aber ein erhöhter Wert bei einem Patienten mit Herzgeräusch erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine hämodynamisch bedeutsame Erkrankung oder Herzinsuffizienz. In einer finnischen monozentrischen Studie war NT-proBNP bei Aortenstenose (Median 413 ng/L) höher als bei Aortensklerose (96 ng/L) und bei Kontrollen (50 ng/L). Mit dem Grenzwert 115 ng/L betrug die Sensitivität 88,5 % und der negative prädiktive Wert 80,8 %, um die Aortenstenose von der Aortensklerose bei Patienten ohne Erkrankungen, die NT-proBNP erhöhen, zu unterscheiden [12]. Das Ergebnis gilt für eine selektierte Gruppe und sollte nicht dazu verwendet werden, auf eine Echokardiographie zu verzichten. Die ESC/EACTS 2025 geben an, dass der Quotient aus gemessenem Wert und oberem Referenzwert der natriuretischen Peptide ein starker, unabhängiger Prädiktor für die Mortalität ist und dass wiederholte Messungen bei asymptomatischer schwerer Aortenstenose zusätzliche Information über den Zeitpunkt der Intervention liefern können [1]. Siehe NT-proBNP.

Wie gut ist die Auskultation?

Die Auskultation hat eine hohe Spezifität, aber eine begrenzte Sensitivität, und das Ergebnis hängt von der jeweiligen Erkrankung ab.

In der Tromsø-Studie hatten 253 von 392 Personen mit signifikanter Klappenerkrankung kein hörbares Herzgeräusch, vor allem Mitralinsuffizienz (Abbildung 2). Die Studie verwendete Tonaufnahmen und Beurteiler, die über 8.000 Aufnahmen angehört hatten, was laut den Autoren kaum einem durchschnittlichen Arzt bei der klinischen Untersuchung entspricht [4]. Die ACC/AHA 2020 beschreiben, dass die Auskultation bei Aorteninsuffizienz eine hohe Spezifität, aber eine niedrige Sensitivität hat [2]. Praktisch lassen sich zwei Schlussfolgerungen ziehen: Ein deutliches Herzgeräusch bei einer älteren symptomatischen Person rechtfertigt eine Echokardiographie, und das Fehlen eines Herzgeräuschs schließt eine Klappenerkrankung nicht aus, insbesondere keine Mitralinsuffizienz.

Digitale Stethoskope und künstliche Intelligenz

Digitale Stethoskope mit Algorithmen zur Erkennung von Herzgeräuschen wurden als Hilfsmittel erprobt. In einer amerikanischen Studie mit 962 Patienten hatte ein Deep-Learning-Algorithmus eine Sensitivität von 76,3 % und eine Spezifität von 91,4 % für Herzgeräusche (90,0 % Sensitivität, wenn Grad 1 ausgeschlossen wird), für mindestens mittelgradige bis schwere Aortenstenose 93,2 % und 86,0 % und für Mitralinsuffizienz 66,2 % und 94,6 %. Mehrere der Autoren waren beim Hersteller angestellt [13]. Eine prospektive Studie mit 357 Patienten über 50 Jahren in der Primärversorgung (mehrere Autoren mit Verbindung zum Hersteller) zeigte eine höhere Sensitivität mit KI-Unterstützung als mit gewöhnlicher Auskultation (92,3 % gegenüber 46,2 %), aber eine niedrigere Spezifität (86,9 % gegenüber 95,6 %) [14]. Ein britisches Modell, das eher auf echokardiographische Messwerte als auf Geräuschbezeichnungen trainiert wurde, erreichte eine AUROC von 0,83 bei 1.767 Patienten, mit einer Sensitivität von 98 % für schwere Aortenstenose und 94 % für schwere Mitralinsuffizienz [16].

Der Nutzen im Alltag ist unklar. In einer clusterrandomisierten Implementierungsstudie in der britischen Primärversorgung (205 Gesundheitszentren, 12.725 Untersuchungen mit KI-Stethoskop) nahm die Zahl neuer Herzinsuffizienzdiagnosen nicht zu (IRR 0,94, 95-%-KI 0,86 bis 1,02), auch wenn die Verwendung des Stethoskops mit einer höheren Detektionsrate von Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und Klappenerkrankung verbunden war [15]. KI-Stethoskope können daher bei unsicherer Auskultation eine Unterstützung werden, ersetzen aber bei Patienten mit klarer Indikation nicht die Echokardiographie.

Vorgehen

flowchart TD
A["Herzgeräusch bei Erwachsenen:<br>Anamnese, Status, Blutdruck, Puls, EKG"] --> B["Instabilität, akute Dyspnoe,<br>Synkope, Angina pectoris oder Fieber<br>mit neuem Herzgeräusch"]
A --> C["Stabiler Patient"]
B --> D["Akutes Management:<br>Einweisung und akute Echokardiographie"]
C --> E["Mindestens ein Warnbefund:<br>diastolisch, holosystolisch, Grad 3 oder höher,<br>Klick, zunehmend, Ausstrahlung, abweichender S2,<br>Symptome, Zeichen einer Herzinsuffizienz"]
C --> F["Keine Warnbefunde:<br>leises mesosystolisches Geräusch, normaler S2,<br>normaler Puls und Blutdruck, keine Symptome"]
E --> G["Echokardiographie (TTE)"]
F --> H["Jung und gesund oder bekannte Ursache<br>des Strömungsgeräuschs:<br>Kontrolle und abwarten"]
F --> I["Älterer Patient, Herz-Kreislauf-Erkrankung<br>oder unsichere Beurteilung:<br>niedrige Schwelle für TTE"]
I --> G
G --> J["Klappenerkrankung:<br>Überweisung, Schweregrad,<br>Verlaufskontrollintervall"]
G --> K["Normale Echokardiographie:<br>keine weiteren Kontrollen,<br>erneute TTE bei neuen Symptomen"]

Vereinfachtes Vorgehen bei Herzgeräusch eines Erwachsenen, gestützt auf ESC/EACTS 2025, ACC/AHA 2020 und die Kriterien von 2017 [1,2,3].

Differenzialdiagnosen

Die folgende Tabelle fasst die häufigsten Ursachen von Herzgeräuschen bei Erwachsenen zusammen. Das klassische Geräusch ist das typische Bild; die tatsächliche Auskultation weicht häufig ab, besonders bei älteren Menschen und bei kombinierten Klappenerkrankungen.

Management und Überweisung

Normales Echokardiogramm

Wenn die Echokardiographie normal ist oder einen physiologischen Fluss ohne strukturelle Klappenerkrankung zeigt, ist das Herzgeräusch ein Strömungsgeräusch, und die Abklärung des Herzgeräuschs kann beendet werden. Der Patient benötigt keine besondere Verlaufskontrolle des Herzgeräuschs, sollte aber aufgefordert werden, sich zu melden, wenn Atemnot, Brustschmerzen, Synkope oder Schwellungen hinzukommen. Die ACC/AHA 2020 geben an, dass neue Symptome oder eine Veränderung der Statusbefunde eine erneute TTE rechtfertigen [2]. Die routinemäßige Wiederholung der Echokardiographie bei leichter Klappenerkrankung ohne veränderte Symptome oder Befunde sollte laut dem American College of Cardiology (Choosing Wisely, 2012) vermieden werden [19]. Bei Patienten mit Aortensklerose ist das Risiko für spätere Aortenstenose und kardiovaskuläre Ereignisse erhöht [10,11], was dafür spricht, kardiovaskuläre Risikofaktoren aktiv zu behandeln und bei neuen Symptomen oder einem veränderten Herzgeräusch erneut eine TTE durchzuführen.

Akut überweisen

Eine akute Überweisung oder Einweisung sollte erfolgen bei:

• Symptomatischer schwerer Aortenstenose (Dyspnoe, Angina pectoris, Synkope). Die ESC/EACTS 2025 empfehlen eine frühe Intervention bei allen mit einer erwarteten Überlebenszeit von über einem Jahr [1].
• Akuter Aorteninsuffizienz. Eine akute schwere Aorteninsuffizienz erfordert in der Regel eine sofortige Operation, insbesondere bei Endokarditis oder Aortendissektion [1,2]. Siehe Aortendissektion.
• Akuter Mitralinsuffizienz, zum Beispiel bei Chordaruptur, Endokarditis oder Papillarmuskelruptur nach STEMI. Das Herzgeräusch kann trotz ausgeprägter hämodynamischer Beeinträchtigung kurz und unscheinbar sein, und eine TTE (gelegentlich TEE) ist bei plötzlicher Verschlechterung nach einem Herzinfarkt notwendig [2].
• Verdacht auf Endokarditis: Fieber oder Bakteriämie zusammen mit neuem Herzgeräusch, Embolie-Zeichen oder intravenösem Drogenkonsum. Siehe Endokarditis.
• Neuem Herzgeräusch mit Herzinsuffizienz, Hypotonie, Synkope oder instabiler Angina pectoris.

Elektiv überweisen

Eine elektive Überweisung zur Echokardiographie und kardiologischen Beurteilung gilt für Patienten, die stabil sind, aber pathologische Herzgeräusche, Symptome, die auf eine Klappenerkrankung zurückgehen können, eine bikuspide Aortenklappe, ein ungeklärtes Herzgeräusch bei älteren Menschen, Verdacht auf HCM oder bekannte Klappenerkrankungen ohne aktuelle Verlaufskontrolle haben. In der Überweisung sind Symptome, Untersuchungsbefunde, EKG und eventuelle frühere Echokardiographie-Ergebnisse anzugeben. Eine asymptomatische schwere Klappenerkrankung wird am besten in einer Herzklappensprechstunde (Heart Valve Clinic) nachverfolgt [1]. Laut der Leitlinie von 2025 gibt es neue Evidenz für den Nutzen einer Intervention bei schwerer Aortenstenose unabhängig von Symptomen, und die Kriterien für eine Intervention bei asymptomatischer primärer Mitralinsuffizienz wurden präzisiert, was eine regelmäßige Verlaufskontrolle besonders dringlich macht [1].

Schwangere

Die Schwangerschaft erhöht Schlagvolumen und Herzzeitvolumen um 30 bis 50 % und die Herzfrequenz ab der sechsten Schwangerschaftswoche um 10 bis 20 Schläge pro Minute [17]. Ein leises systolisches Strömungsgeräusch ist daher häufig, und akzidentelle Ejektionsgeräusche kommen bei Schwangeren vor, normalerweise aber nicht bei nicht schwangeren Erwachsenen [8]. Diastolische Geräusche, kräftige Geräusche (Grad 3 oder höher), Thrill und Symptome (Atemnot in Ruhe, Synkope, Brustschmerzen) rechtfertigen eine TTE, die in der Schwangerschaft die Untersuchung der ersten Wahl ist [17]. Normale natriuretische Peptide haben einen starken negativen prädiktiven Wert für eine Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft [17]. Symptomatische schwere Aortenstenose und schwere Mitralstenose sind als mWHO IV (extrem hohes Risiko) klassifiziert [17]. Siehe Physiologie der Schwangerschaft.

Sportler

Eine leichte Klappenregurgitation, vor allem an der Trikuspidal- und Pulmonalklappe, ist bei gut trainierten Sportlern häufig und zählt zum Sportlerherz [18]. Ein Herzgeräusch bei einem Sportler mit Warnbefunden (diastolisch, kräftig, nimmt beim Valsalva-Manöver zu, Symptome oder plötzlicher Tod in der Familienanamnese) sollte mit EKG und TTE abgeklärt werden (klinische Beurteilung, keine Angabe aus der Leitlinie). Nach den ESC-Leitlinien zur Sportkardiologie 2020 dürfen Sportler mit leichter Aortenstenose an allen Sportarten teilnehmen, während solche mit schwerer asymptomatischer Aortenstenose mit Ausnahme von Geschicklichkeitssportarten niedriger Intensität nicht an Wettkampf- oder Freizeitsport teilnehmen sollten [18].

Ältere Menschen

Bei älteren Menschen sind Herzgeräusche so häufig, dass sie allein wenig aussagen, aber auch Klappenerkrankungen sind häufig. In der Tromsø-Studie war die Wahrscheinlichkeit für eine Klappenerkrankung bei Herzgeräusch höher bei Personen über 70 Jahren (Odds Ratio (OR) 2,0), bei Männern (3,3) und bei früherem Herzinfarkt (2,3) [4]. Die Auskultation entdeckt die Aortenstenose gut, übersieht aber oft die Mitralinsuffizienz [4], und bei älteren Menschen mit Dyspnoe, Müdigkeit oder verminderter Aktivität sollte eine TTE durchgeführt werden, auch wenn das Herzgeräusch leise ist oder fehlt. Gebrechlichkeit und erwartete Überlebenszeit beeinflussen die Entscheidung über eine Intervention, aber nicht die Entscheidung zur Abklärung [1].

Verlaufskontrolle und Prognose

Wenn eine Klappenerkrankung nachgewiesen wurde, bestimmen Schweregrad und Symptome die Verlaufskontrolle. Die ACC/AHA 2020 geben an, dass symptomfreie Patienten mit Klappenerkrankung mindestens einmal jährlich Anamnese und Status erhalten sollen und dass die TTE gemäß der folgenden Tabelle wiederholt wird. Das Intervall kann bei leichter Regurgitation ohne Veränderung über 10 bis 15 Jahre verlängert werden, und Patienten mit gemischten Klappenerkrankungen benötigen möglicherweise häufigere Kontrollen [2]. Die ESC/EACTS 2025 beschreiben entsprechende Intervalle [1].

Die Verlaufskontrolle bei Klappenerkrankung bedeutet mehr als Echokardiographie: Der Patient soll wissen, dass neue Symptome sofort gemeldet werden sollen, und die ESC/EACTS 2025 befürworten die Nachsorge in einer Herzklappensprechstunde [1]. Bei leichter Erkrankung sollte das Intervall ohne veränderte Symptome oder Befunde nicht verkürzt werden, da das American College of Cardiology von einer routinemäßigen Echokardiographie bei leichter Klappenerkrankung abrät [19].

Die Prognose hängt von Typ und Schweregrad ab. In einer Bevölkerungsstudie mit über 5.600 Personen über 65 Jahren stieg die Sterblichkeit stufenweise mit der Auffälligkeit der Aortenklappe: kardiovaskulärer Tod 6,1 % bei normaler Klappe, 10,1 % bei Aortensklerose und 19,6 % bei Aortenstenose über etwa fünf Jahre [10]. Ein Herzgeräusch ohne strukturelle Herzerkrankung in der Echokardiographie erfordert keine besondere Verlaufskontrolle.

Häufige Fragen

Ist ein Herzgeräusch bei einem gesunden Erwachsenen gefährlich?

Das hängt von der Art des Herzgeräuschs ab. Ein kurzes, leises systolisches Geräusch bei einer jungen, beschwerdefreien Person mit normalem Puls und Blutdruck ist meist funktionell. Akzidentelle Herzgeräusche der Kindheit kommen bei Erwachsenen normalerweise nicht vor, außer in der Schwangerschaft, und der Autor einer Übersichtsarbeit hält eine Echokardiographie für gerechtfertigt, wenn bei einem nicht schwangeren Erwachsenen ein Herzgeräusch gefunden wird [8]. Diastolische Geräusche und Geräusche mit Symptomen sind immer abzuklären.

Brauchen alle Erwachsenen mit Herzgeräusch einen Herzultraschall?

Nicht unbedingt. Die ACC/AHA-Kriterien für die angemessene Anwendung sehen die TTE bei ungeklärten Herzgeräuschen als angemessen an [3], aber in der Praxis haben die meisten Herzgeräusche in der Allgemeinbevölkerung keine Klappenerkrankung, die eine Verlaufskontrolle erfordert [4], und bei weniger als der Hälfte der Überweisungen zur Echokardiographie wegen Herzgeräuschs fand sich eine Klappenauffälligkeit [9]. Eine Echokardiographie ist bei pathologischen Auskultationsbefunden, Symptomen, älteren Patienten und Unsicherheit gerechtfertigt. Herzgeräusche bei jungen beschwerdefreien Personen mit offensichtlich funktionellem Muster können klinisch verfolgt werden.

Kann man eine Klappenerkrankung ohne Herzgeräusch haben?

Ja. In der Tromsø-Studie hatten 64,5 % derjenigen mit signifikanter Klappenerkrankung kein hörbares Herzgeräusch, vor allem diejenigen mit Mitralinsuffizienz [4]. Dyspnoe, verminderte Leistungsfähigkeit oder Vorhofflimmern bei einem älteren Patienten können daher trotz normaler Auskultation eine Echokardiographie rechtfertigen.

Wie oft soll eine leichte Klappenerkrankung kontrolliert werden?

Nach den ACC/AHA 2020 wird die TTE bei leichter Aortenstenose, leichter Aorteninsuffizienz und leichter Mitralinsuffizienz alle drei bis fünf Jahre durchgeführt, mit mindestens jährlicher klinischer Kontrolle [2]. Die ESC/EACTS 2025 geben bei leichter Aortenstenose bei Jüngeren ohne wesentliche Kalzifizierung alle zwei bis drei Jahre an [1]. Häufige Kontrollen ohne Veränderung der Symptome oder Befunde werden nicht empfohlen [19].

Sind Herzgeräusche in der Schwangerschaft normal?

Ein leises systolisches Herzgeräusch ist in der Schwangerschaft häufig, weil das Herzzeitvolumen zunimmt [17]. Diastolische Geräusche, kräftige Geräusche oder Symptome sollen mit einer TTE abgeklärt werden, die in der Schwangerschaft die Methode der ersten Wahl ist [17].

Quellen

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