Die Sepsis ist definiert als lebensbedrohliche Organdysfunktion infolge einer dysregulierten Wirtsantwort auf eine Infektion. Der septische Schock ist die Untergruppe mit ausgeprägten zirkulatorischen, zellulären und metabolischen Störungen (Sepsis-3, Singer et al.). Die hohe Letalität der Sepsis macht deutlich, wie wichtig ein rasches und strukturiertes Vorgehen ist. Tritt ein Herz-Kreislauf-Stillstand bei einem septischen Patienten ein, gilt der Standardalgorithmus der Reanimation (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)). Zusätzlich sollte die Sepsis als zugrunde liegende, potenziell reversible Ursache gezielt behandelt werden.
Warum kommt es bei Sepsis zum Herzstillstand?
Der Herzstillstand bei Sepsis ist meist die Endstrecke mehrerer gleichzeitig wirkender Mechanismen:
- Distributiver Schock mit relativer Hypovolämie: Vasodilatation und Kapillarleck verringern das effektive intravasale Volumen und den Gefäßtonus.
- Hypoxie: häufig bei Pneumonie als Sepsisfokus oder bei septisch bedingtem akutem Lungenversagen (ARDS).
- Metabolische Azidose und Hyperlaktatämie als Ausdruck der Gewebehypoperfusion.
- Elektrolytstörungen, insbesondere Hyperkaliämie bei septischem akutem Nierenversagen (siehe Herzstillstand bei Elektrolytstörungen).
- Septische Kardiomyopathie mit reduzierter Kontraktilität.
Der initiale Rhythmus ist daher überwiegend nicht schockbar (pulslose elektrische Aktivität, PEA, oder Asystolie). Die Behandlung der reversiblen Ursachen steht entsprechend im Vordergrund (siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands).
Vorgehen bei Herzstillstand und Sepsis
Reanimation nach Standard und zusätzlich:
- Sauerstoff: 100% Sauerstoff mit dem maximal möglichen Fluss. Hypoxie kann bei septischen Patienten den Herzstillstand auslösen; eine rechtzeitige Oxygenierung kann den Kreislaufkollaps unter Umständen verhindern.
- Kristalloide Volumenboli: Gabe von 500 ml einer kristalloiden Lösung intravenös oder intraossär. Das Ansprechen wird beurteilt, der Bolus wird bei Bedarf wiederholt.
- Laktat bestimmen: Ein erhöhter Laktatwert zeigt eine Gewebehypoperfusion an und kann die weitere Therapie steuern. Eine Blutgasanalyse liefert Laktat, Kalium, pH und Hämoglobin innerhalb weniger Minuten.
- Volumentherapie nach Sepsis-Standard: Bei Hypotonie oder einem Laktat von mehr als 4 mmol/l erfolgt eine Volumentherapie mit einer kristalloiden Lösung in einer Dosis von 30 ml/kg.
- Vasopressoren: Gelingt es durch die Volumengabe nicht, einen mittleren arteriellen Druck (MAP) von mehr als 65 mmHg zu erreichen, wird eine Vasopressortherapie eingeleitet (siehe Tabelle).
- Blutkulturen: Die Entnahme von Blutkulturen hat Priorität, um den Erreger zu identifizieren und die antimikrobielle Therapie gezielt anzupassen. Sie sollte die Antibiotikagabe nicht wesentlich verzögern und lässt sich gut mit der Anlage des venösen Zugangs verbinden.
- Antibiotika: Gabe von Breitspektrumantibiotika gemäß lokaler Leitlinie und Resistenzlage. Beim septischen Schock sollte die Gabe so früh wie möglich, möglichst innerhalb der ersten Stunde, erfolgen.
- Fokussanierung: Ein chirurgisch oder interventionell sanierbarer Fokus (Abszess, Empyem, Harnstau, Peritonitis, infizierter Katheter) muss frühzeitig gesucht und beseitigt werden.
Vasopressoren bei septischem Schock
| Substanz | Einordnung |
|---|---|
| Noradrenalin | Vasopressor der ersten Wahl beim septischen Schock |
| Vasopressin | Zusatz zu Noradrenalin, um die Katecholamindosis zu senken oder den Zielblutdruck zu erreichen |
| Phenylephrin | Reiner α1-Agonist, kein Mittel der ersten Wahl; kann bei tachykarden Rhythmusstörungen unter Noradrenalin erwogen werden |
Der MAP-Zielwert beträgt initial 65 mmHg. Vasopressoren werden idealerweise über einen zentralvenösen Zugang gegeben; in der Akutsituation ist die Gabe über einen gut liegenden peripheren oder intraossären Zugang vertretbar, bis ein zentraler Zugang vorhanden ist.
Praxistipps
- Die Reanimation hat Vorrang. Blutkulturen, Antibiotika und Volumengabe dürfen die Thoraxkompressionen und die Defibrillation bei schockbarem Rhythmus nicht unterbrechen.
- Denken Sie bei septischen Patienten immer auch an weitere reversible Ursachen, etwa Hypoxie, Hyperkaliämie, Azidose, Lungenembolie oder einen Spannungspneumothorax.
- Eine fokussierte Echokardiographie während der Rhythmuskontrolle kann Hypovolämie, eine schwere Kontraktilitätsstörung oder einen Perikarderguss zeigen (siehe Sonographie und Echokardiographie bei Herzstillstand und Reanimation).
- Nach Wiederherstellung des Spontankreislaufs (ROSC) bestimmen Kreislaufstabilisierung, Fokussanierung und Antibiotikatherapie die Prognose (siehe Postreanimationsbehandlung nach ROSC). Zur Sepsis ohne Herzstillstand siehe auch Sepsis und septischer Schock: Kurzübersicht für die erste Stunde.
Typische Fehler
- Verzögerter Beginn der Antibiotikatherapie, weil zuvor noch weitere Diagnostik abgewartet wird.
- Zu zurückhaltende Volumengabe bei vasoplegischem Schock, oder umgekehrt wiederholte Boli ohne Reevaluation (Ansprechen, Lungenödem).
- Fehlende Suche nach einem sanierbaren Fokus.
Referenzen
DeBehnke DJ, Hilander SJ, Doubles DW, Wickman LL, Swart GL. The hemodynamic and arterial blood gas response to asphyxiation: a canine model of pulseless electrical activity. Resuscitation 1995; 30:16975.
Safar P, Paradise NA, Weil MH. Asphyxial cardiac arrest. In: Paradis NA, Halperin HR, Kern KB, Wenzel V, Chamberlain DA, editors. Cardiac arrest:the science and practice of resuscitation medicine.
Kitamura T, Kiyohara K, Sakai T, et al. Epidemiology and outcome of adult out-of-hospital cardiac arrest of non-cardiac origin in Osaka: a population-based study. BMJ Open 2014; 4:E006462.
Deasy C, Bray J, Smith K, et al. Hanging-Associated out-of-hospital cardiac arrests in Melbourne, Australia. Emerg Med 2013; 30:3842.
Luna GK, Pavlin EG, Kirkman T, Copass MK, Rice CL. Hemodynamic effects of external cardiac massage in trauma shock. J Trauma 1989; 29:1430-3 .
Jeffcoach DR, Gallegos JJ, Jesty SA, et al. Use of CPR in hemorrhagic shock, a dog model. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81:27-33 .
Watts S, Smith JE, Gwyther R, Kirkman E. Closed chest compressions reduce survival in an animal model of haemorrhageinduced traumatic cardiac arrest. Resuscitation 2019; 140:37-42.
Endo A, Kojima M, Hong ZJ, Otomo Y, Coimbra R. Open-chest versus closed-chest cardiopulmonary resuscitation in trauma patients with signs of life upon hospital arrival: a retrospective multicenter study. Crit Care 2020; 24:541.
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth 2019; 123:e3849.
Wallmuller C, Meron G, Kurkciyan I, et al. Causes of in-hospital cardiac arrest and influence on outcome. Resuscitation 2012; 83:120611.
Wang CH, Huang CH, Chang WT, et al. The effects of calcium and sodium bicarbonate on severe hyperkalaemia during cardiopulmonary resuscitation: a retrospective cohort study of adult in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2016; 98:10511.
Saarinen S, Nurmi J, Toivio T, et al. Does appropriate treatment of the primary underlying cause of PEA during resuscitation improve patients' survival? Resuscitation 2012; 83:81922.
Mroczek T, Gladki M, Skalski J. Successful resuscitation from accidental hypothermia of 11.8 degrees C: where is the lower bound for human beings? Eur J Cardiothorac Surg 2020; 58:10912.
Stephen CR, Dent SJ, Hall KD, Smith W.W. Physiologic reactions during profound hypothermia with cardioplegia. Anesthesiology 1961; 22:87381.
Frei C, Darocha T, Debaty G, et al. Clinical characteristics and outcomes of witnessed hypothermic cardiac arrest: a systematic review on rescue collapse. Resuscitation 2019; 137:418.
Wood S. Interactions between hypoxia and hypothermia. Annu Rev Physiol 1991; 53:7185.
Podsiadlo P, Darocha T, Svendsen OS, et al. Outcomes of patients suffering unwitnessed hypothermic cardiac arrest rewarmed with extracorporeal life support: a systematic review. Artif Organs 2020.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.