Intensivmedizinische Behandlung nach Herzstillstand: Postreanimationsbehandlung und Neuroprognostik

Zusammenfassung

Nach dem Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs (ROSC) ist der bewusstlose Patient noch lange nicht fertig behandelt. Die Hirnschädigung (hypoxisch-ischämische Hirnschädigung) ist die häufigste Todesursache unter den auf einer Intensivstation aufgenommenen Patienten, und die meisten dieser Todesfälle folgen auf eine Entscheidung, die lebenserhaltende Therapie zu beenden, wenn die Prognose als sehr schlecht eingeschätzt wird [1]. Die Versorgung nach ROSC hat daher zwei Aufgaben: sekundäre Schäden in den ersten Tagen zu verhindern und eine verlässliche Prognoseabschätzung vorzunehmen, bevor eine Therapie begrenzt wird.

Die ersten Stunden drehen sich um physiologische Zielwerte statt um besondere Behandlungen. Oxygenierung mit SpO2 94 bis 98 Prozent, Normokapnie (PaCO2 4,7 bis 6,0 kPa), ein mittlerer arterieller Druck (MAP) über 60 bis 65 mmHg, Fieberprävention und rasche Ursachenabklärung mit EKG, Echokardiographie und bei Bedarf Computertomographie (CT) und Koronarangiographie [1]. Randomisierte Studien zu höherem Blutdruck, höheren Sauerstoffzielen und leichter Hyperkapnie haben keinen Vorteil gezeigt [7,8,9]. Die notfallmäßige Koronarangiographie gilt bei ST-Hebung und bei Instabilität, die für einen Koronararterienverschluss spricht, nicht routinemäßig für alle [1,10,11,12]. Die europäischen Leitlinien von 2025 haben die Hypothermie als Routine verlassen und empfehlen eine Temperaturkontrolle mit aktiver Fieberprävention (höchstens 37,5 °C) [1]. Die amerikanischen Leitlinien von 2025 geben ebenfalls Zielwerte für Blutdruck, Sauerstoff, Ventilation und Glukose an und unterscheiden, wie die europäischen, bei der Prognoseabschätzung zwischen Zeichen für einen günstigen und einen ungünstigen Verlauf [2].

Die Prognoseabschätzung erfolgt frühestens 72 Stunden nach ROSC, wenn Sedierung, Muskelrelaxanzien und Hypothermie die Untersuchung nicht mehr beeinflussen können. Die Beurteilung ist multimodal: Pupillen- und Kornealreflexe, SSEP, EEG, neuronenspezifische Enolase (NSE), Myoklonus sowie CT und MRT des Gehirns. Ein einzelner Test genügt nie; die Leitlinien verlangen mindestens zwei übereinstimmende Zeichen für einen schlechten Verlauf [1,3]. Das Ergebnis eines Prognosetests darf nicht selbst zum Grund werden, die Behandlung zu beenden (sich selbst erfüllende Prophezeiung), und die Entscheidung über eine Therapiebegrenzung ist getrennt von der Prognose zu behandeln [1].

Bei der Entlassung ist die Nachsorge Teil der Behandlung. Etwa die Hälfte der Überlebenden hat kognitive Probleme, meist leichte, und viele leiden unter Fatigue, Angst oder posttraumatischem Stress; die Leitlinien empfehlen eine strukturierte Nachsorge innerhalb von drei Monaten [1,23]. Für die hausärztliche Versorgung besteht die wichtigste Aufgabe darin, diese verborgenen Folgen zu erkennen, da die Überlebenden oft gesund aussehen.

Hintergrund: Post-Cardiac-Arrest-Syndrom

Der Herzstillstand ist eine globale Ischämie und das ROSC eine globale Reperfusion. Danach folgt ein Syndrom, das Post-Cardiac-Arrest-Syndrom (PCAS), mit vier Anteilen: Hirnschädigung, myokardiale Dysfunktion, systemische Ischämie-Reperfusions-Reaktion und die zugrunde liegende Erkrankung, die den Herzstillstand ausgelöst hat [26,27]. Myokardiale Dysfunktion und niedriges Herzzeitvolumen kommen bei bis zu zwei Dritteln vor, und die systemische Entzündungsreaktion kann eine Vasoplegie verursachen [27].

Für das Langzeitergebnis ist der Schweregrad der Hirnschädigung am entscheidendsten. Etwa zwei Drittel der Todesfälle im Krankenhaus bei Patienten, die nach einem außerklinischen Herzstillstand bewusstlos eingeliefert werden, sind auf eine hypoxisch-ischämische Hirnschädigung zurückzuführen, und die meisten davon sind die Folge einer Beendigung der lebenserhaltenden Therapie [1]. Siehe Prognosestellung beim Herzstillstand für die Grundlagen zu No-Flow, initialem Rhythmus und CPC-Skala sowie Versorgung nach Herzstillstand (ROSC / ECMO) für einen kürzeren Überblick. Dieser Artikel beschreibt die intensivmedizinischen Entscheidungen in den ersten Tagen und die anschließende Prognoseabschätzung.

Patienten nach außerklinischem Herzstillstand sollten laut den europäischen Leitlinien nach lokalen Abläufen für einen Transport in ein Herzstillstandzentrum (Cardiac Arrest Centre) in Betracht gezogen werden [1]. Die Behandlung beginnt bei ROSC, unabhängig davon, wo sich der Patient befindet.

Die ersten Stunden

Zielwerte im Überblick

Die Tabelle fasst die Zielwerte zusammen, die in den Leitlinien wiederkehren. Die Zahlen folgen ERC/ESICM 2025 [1], sofern nichts anderes angegeben ist.

Tabelle 1. Physiologische Zielwerte nach ROSC.

Atemweg, Oxygenierung und Beatmung

Patienten, die nach ROSC bewusstlos bleiben, werden von einem erfahrenen Anwender intubiert, wobei die Tubuslage mit Kapnographie bestätigt wird. Wer nach einem kurzen Herzstillstand direkt erwacht und normal atmet, muss nicht intubiert werden, soll aber Sauerstoff über eine Maske erhalten, wenn die Sättigung unter 94 Prozent liegt [1].

Das Sauerstoffziel wurde in der BOX-Studie geprüft, die ein restriktives Ziel (PaO2 9 bis 10 kPa) mit einem liberalen (13 bis 14 kPa) bei 789 bewusstlosen Patienten nach außerklinischem Herzstillstand verglich. Tod oder schwere Behinderung innerhalb von 90 Tagen trat bei 32,0 bzw. 33,9 Prozent auf (Hazard Ratio 0,95; 95 % KI 0,75 bis 1,21) [8]. Die Schlussfolgerung lautete nicht, dass alle Zielwerte gleichwertig sind, sondern dass Hyperoxämie und Hypoxämie vermieden werden sollen; innerhalb des Bereichs von 10 bis 13 kPa ist kein Unterschied gezeigt.

Zum Kohlendioxid zeigte die TAME-Studie (1 700 Patienten), dass 24 Stunden leichte Hyperkapnie (PaCO2 6,7 bis 7,3 kPa) nach sechs Monaten kein besseres neurologisches Ergebnis ergab als Normokapnie: günstiges Ergebnis bei 43,5 bzw. 44,6 Prozent (relatives Risiko 0,98; 95 % KI 0,87 bis 1,11) [9]. Hypokapnie ist dagegen zu vermeiden. Lungenprotektive Beatmung mit einem Tidalvolumen von 6 bis 8 mL/kg gilt wie bei anderer intensivmedizinischer Behandlung [1].

Kreislauf und Blutdruck

Alle Patienten sollten einen arteriellen Katheter zur kontinuierlichen Blutdruckmessung erhalten. Eine Echokardiographie erfolgt so früh wie möglich, um die Funktion von linkem und rechtem Ventrikel, die Klappen und einen Perikarderguss abzuklären, und bei instabilen Patienten ist es sinnvoll, das Herzzeitvolumen zu messen [1]. Hypotonie ist zu vermeiden, ein Nutzen hoher Zielwerte ist aber nicht gezeigt.

In der BOX-Studie wurden MAP-Zielwerte von 63 und 77 mmHg bei 789 Patienten verglichen. Der primäre Endpunkt (Tod oder schwere Behinderung innerhalb von 90 Tagen) trat bei 34 Prozent in der Hochzielgruppe und bei 32 Prozent in der Niedrigzielgruppe auf (Hazard Ratio 1,08; 95 % KI 0,84 bis 1,37) [7]. Die europäische Leitlinie von 2025 gibt an, dass der MAP über 60 bis 65 mmHg gehalten werden soll (die Version von 2021 nannte über 65 mmHg), mit höheren Zielwerten für ausgewählte Patienten, insbesondere bei chronischer Hypertonie und bei fortbestehender Hypoperfusion (Oligurie, hohes Laktat) trotz MAP 60 bis 65 mmHg [1]. Die Studien haben 60 bis 65 mmHg nicht mit niedrigeren Zielwerten verglichen. In der Praxis steuert man nach Perfusionsmarkern (Diurese, Laktat, periphere Zirkulation) statt nach einer exakten Zahl.

Flüssigkeit, Noradrenalin und/oder Dobutamin werden je nach Bedarf an Volumen, Vasokonstriktion bzw. Inotropie gegeben [1]. Noradrenalin ist die Erstwahl, wenn ein Vasopressor benötigt wird, auch wenn ILCOR die Evidenz als nicht ausreichend bewertete, um ein bestimmtes Medikament zu empfehlen [1,27]. Dominiert ein niedriges Herzzeitvolumen (niedrige ScvO2, steigendes Laktat), wird Dobutamin in niedriger Dosis hinzugefügt [27]. Eine Bradykardie unter Hypothermie oder nach Herzstillstand (Frequenz unter 30 bis 40 pro Minute) wird nicht behandelt, sofern Zeichen einer Hypoperfusion fehlen [1]. Kortikosteroide werden nicht routinemäßig gegeben [1]. Mehr dazu unter Kardiogener Schock: Diagnostik und Behandlung.

Ursachenabklärung: EKG, Koronarangiographie und Computertomographie

Ein 12-Kanal-EKG wird direkt nach ROSC geschrieben (siehe EKG nach ROSC). Die akute koronare Herzkrankheit ist bei denen, die bis zur Intensivbehandlung überleben, die häufigste Ursache eines außerklinischen Herzstillstands, und eine ST-Hebung nach ROSC spricht stark für einen Koronararterienverschluss [1]. Etwa ein Drittel der Herzstillstände hat jedoch eine extrakardiale Ursache, die sich oft mit Echokardiographie und früher CT identifizieren lässt [1]. Die Empfehlungen lauten:

• ST-Hebung im EKG: notfallmäßige Koronarangiographie mit PCI, ohne die neurologische Beurteilung abzuwarten, gemäß den STEMI-Leitlinien [1,13]. Siehe STEMI: Diagnostik und akute Reperfusionsbehandlung.
• Keine ST-Hebung: notfallmäßige Angiographie bei hämodynamischer oder elektrischer Instabilität, die für einen Koronararterienverschluss spricht; ansonsten sollte die Angiographie laut der Leitlinie von 2025 verzögert werden [1]. COACT (immediate vs delayed angiography) und TOMAHAWK (immediate vs delayed triage) randomisierten Patienten ohne ST-Hebung und fanden keinen Überlebensvorteil durch sofortige Angiographie [10,11]. In einer gemeinsamen Analyse individueller Patientendaten der beiden Studien (1 031 Patienten) überlebten 49,6 Prozent in der Sofortgruppe ein Jahr, gegenüber 53,4 Prozent in der verzögerten oder selektiven Gruppe (Hazard Ratio 1,15; 95 % KI 0,96 bis 1,37), und keine Subgruppe profitierte von sofortiger Angiographie [12]. Die Studien schlossen überwiegend Patienten ohne Schock oder elektrische Instabilität ein.

Die Computertomographie spielt in der Leitlinie von 2025 eine größere Rolle als in der von 2021. Zeigt die Koronarangiographie keine Ursache, erfolgt eine CT vom Kopf bis zum Becken einschließlich der Lungenarterien (CT-Angiographie). Gab es vor dem Herzstillstand Zeichen, die für eine nichtkoronare Ursache sprechen, zum Beispiel Kopfschmerzen, Krampfanfälle oder neurologische Ausfälle (intrakranielle Blutung, Schlaganfall), Dyspnoe oder dokumentierte Hypoxämie bei bekannter Lungenerkrankung (Lungenembolie, Pneumothorax) oder Bauchschmerzen, erfolgt eine solche CT vor oder nach der Angiographie. Bei bewusstlosen Patienten ohne ST-Hebung und ohne offensichtliche kardiale Ursache kann eine Ganzkörper-CT vor der Entscheidung über eine Angiographie durchgeführt werden [1]. In Beobachtungsstudien ergab die Strategie bei 5 bis 22 Prozent eine Diagnose oder entdeckte Komplikation, darunter Reanimationsverletzungen wie Rippenfrakturen, Lungenkontusion und Pneumothorax [1].

Mechanische Kreislaufunterstützung

Zwei Situationen müssen auseinandergehalten werden. Beim refraktären Herzstillstand wird ECMO während der laufenden Reanimation eingesetzt (ECPR): In der ARREST-Studie (30 Patienten mit refraktärem Kammerflimmern) überlebten 6 von 14 (43 Prozent) bis zur Entlassung gegenüber 1 von 15 (7 Prozent) mit Standardbehandlung, doch die Studie war klein und wurde vorzeitig abgebrochen [14]. Prague OHCA (256 Patienten) und INCEPTION (134 analysierte) konnten keinen gesicherten Unterschied beim Überleben mit günstigem neurologischem Ergebnis zeigen: 31,5 gegenüber 22,0 Prozent nach 180 Tagen (p = 0,09) bzw. 20 gegenüber 16 Prozent nach 30 Tagen (p = 0,52) [15,16]. Eine Metaanalyse randomisierter und gematchter Studien fand eine niedrigere Krankenhausmortalität mit ECPR beim innerklinischen, nicht aber beim außerklinischen Herzstillstand (OR 0,76; 95 % KI 0,54 bis 1,07) [17]. ECPR ist daher eine Zentrumsfrage für selektierte Patienten und wird in Mechanische Kreislaufunterstützung: IABP, Impella und VA-ECMO bei kardiogenem Schock beschrieben.

Die zweite Situation ist der kardiogene Schock nach ROSC. ECLS-SHOCK (420 Patienten mit infarktbedingtem kardiogenem Schock) zeigte keine niedrigere 30-Tage-Mortalität mit früher ECMO (47,8 gegenüber 49,0 Prozent), aber mehr Blutungen (23,4 gegenüber 9,6 Prozent) [18]. Eine mechanische Unterstützung (intraaortale Ballonpumpe, Linksherzunterstützung oder VA-ECMO) kann bei fortbestehendem kardiogenem Schock trotz Flüssigkeit, Inotropie und Vasopressor erwogen werden, und die Leitlinie nennt besonders ausgewählte Patienten, zum Beispiel solche mit STEMI und kurzem Herzstillstand (unter 10 Minuten) [1]. Bei wahrscheinlich schwerer Hirnschädigung wiegen die Komplikationen schwerer.

flowchart TD
A["ROSC: ABCDE, arterieller Katheter,<br>EKG und Echokardiographie"] --> B["ST-Hebung oder Instabilität,<br>die für einen Koronararterienverschluss spricht?"]
B -->|"Ja"| C["Notfallmäßige Koronarangiographie und PCI"]
B -->|"Nein"| D["CT vom Kopf bis zum Becken einschließlich<br>der Lungenarterien, Angiographie kann verzögert werden"]
C --> E["Intensivstation oder Herz-Intensivstation: SpO2 94 bis 98 %,<br>PaCO2 4,7 bis 6,0 kPa, MAP über 60 bis 65 mmHg"]
D --> E
E --> F["Aktive Fieberprävention<br>(höchstens 37,5 °C) über 36 bis 72 Stunden"]
E --> G["EEG: Krampfanfälle, Myoklonus, Grundaktivität"]
E --> H["Fortbestehender kardiogener Schock?<br>Mechanische Unterstützung erwägen"]
F --> I["Tägliche neurologische Untersuchung,<br>Sedierung so kurz wie möglich"]
G --> I
H --> I
I --> J["Prognoseabschätzung frühestens<br>72 Stunden nach ROSC"]

Abbildung 2. Vorgehen in den ersten Tagen nach ROSC. Schematische Zusammenstellung nach [1].

Temperaturkontrolle

Die Temperaturkontrolle hat sich stärker verändert als jedes andere Gebiet. Die TTM-Studie verglich 33 und 36 °C bei 950 Patienten und fand keinen Unterschied [5]. TTM2 randomisierte 1 900 Patienten mit außerklinischem Herzstillstand auf Hypothermie bei 33 °C oder Normothermie mit früher Behandlung von Fieber (Temperatur 37,8 °C oder höher). Die Mortalität nach sechs Monaten betrug 50 bzw. 48 Prozent (relatives Risiko 1,04; 95 % KI 0,94 bis 1,14), und das funktionelle Ergebnis war identisch. Arrhythmien mit hämodynamischer Auswirkung waren in der Hypothermiegruppe häufiger (24 gegenüber 17 Prozent) [4]. HYPERION, die einen nicht defibrillierbaren Rhythmus betraf, zeigte dagegen ein günstiges neurologisches Ergebnis bei 10,2 Prozent mit 33 °C gegenüber 5,7 Prozent mit Normothermie bei 37 °C nach 90 Tagen (Differenz 4,5 Prozentpunkte; 95 % KI 0,1 bis 8,9), jedoch ohne Unterschied in der Mortalität [6].

Daraufhin ersetzten ERC und ESICM 2025 den Begriff Targeted Temperature Management durch Temperaturkontrolle. Die Leitlinie schlägt vor, dass Patienten, die nach ROSC bewusstlos sind, eine kontinuierliche Messung der Kerntemperatur und eine aktive Fieberprävention mit dem Ziel von höchstens 37,5 °C erhalten (schwache Empfehlung, niedrige Evidenzsicherheit). Die Behandlungsdauer von 36 bis 72 Stunden ist eine Expertenbeurteilung, da die Studien keinen Unterschied zwischen verschiedenen Dauern gezeigt haben. Wenn Kühlausrüstung verwendet wird, wird eine Oberflächen- oder intravaskuläre Kühlung mit rückgekoppelter Steuerung durch kontinuierliche Temperaturmessung vorgeschlagen. Ob bestimmte Subgruppen von 32 bis 34 °C profitieren, ist weiterhin unklar, aber Hypothermie ist keine Routine. Patienten, die spontan leicht hypotherm sind (32 bis 36 °C), sollen nicht aktiv erwärmt werden, und große Mengen kalter Flüssigkeit werden präklinisch nicht gegeben, um eine Kühlung einzuleiten [1]. Eine ausführlichere Darstellung von Indikationen, Kühlmethoden, Kältezittern und Wiedererwärmung findet sich unter Temperaturkontrolle nach Herzstillstand (TTM).

Die Temperaturkontrolle beeinflusst die Prognosearbeit: Die endgültige Prognoseabschätzung erfolgt erst nach der Wiedererwärmung und wenn die Sedierung abgeklungen ist [1].

Sedierung, Krampfanfälle und EEG

Es werden kurzwirksame Sedativa (zum Beispiel Propofol und Remifentanil) und tägliche Sedierungspausen verwendet, damit eine neurologische Untersuchung früh möglich wird [1,27]. Muskelrelaxanzien werden nicht routinemäßig gegeben, können aber bei kritischer Hypoxämie mit ARDS, bei schwerem Kältezittern und bei neurophysiologischen Ableitungen erwogen werden [1].

Ein EEG sollte bei bewusstlosen Patienten ab dem ersten Tag abgeleitet werden, als Routine-EEG oder kontinuierliche Überwachung [1]. Es erfüllt zwei Funktionen: behandelbare Krampfanfälle zu finden, einschließlich elektrographischer (nichtkonvulsiver) Anfälle, und prognostische Information zu liefern. Krampfanfälle werden bei 20 bis 30 Prozent der Patienten auf der Intensivstation nach Herzstillstand berichtet und sind meist ein Zeichen einer schweren hypoxisch-ischämischen Hirnschädigung [1]. Die Erstwahl ist Levetiracetam oder Natriumvalproat zusätzlich zur Sedierung, und eine prophylaktische antiepileptische Behandlung wird nicht gegeben [1]. Siehe auch Status epilepticus bei Erwachsenen: Akutbehandlung.

Myoklonien sind die häufigste Form klinischer Krampfaktivität nach Herzstillstand. Sie beginnen meist in den ersten ein bis zwei Tagen und sind oft vorübergehend. Da klinische Zuckungen nicht immer ein elektrisches Korrelat haben, sollte ein EEG abgeleitet werden, wenn Myoklonien auftreten, um kortikale Aktivität von anderen Formen zu unterscheiden und Zeichen einer möglichen Erholung zu erkennen [1]. Myoklonus mit kontinuierlicher und reaktiver EEG-Grundaktivität ist oft gutartig. Die Leitlinie schlägt dann nach einigen Tagen einen Aufwachversuch vor. Manche Patienten entwickeln nach dem Erwachen ein Lance-Adams-Syndrom (Aktionsmyoklonus) [1]. Kältezittern unter Kühlung kann Krampfanfällen ähneln und sollte mit EEG beurteilt werden, bevor Antiepileptika gegeben werden [27].

Übrige intensivmedizinische Behandlung

• Glukose: übliches intensivmedizinisches Protokoll ohne besondere Modifikation, in der Regel mit einem Zielwert von etwa 7,8 bis 10 mmol/L und kontinuierlicher Insulininfusion bei Hyperglykämie. Sehr strenge Kontrolle bringt keinen Nutzen und erhöht das Risiko einer Hypoglykämie (unter 4 mmol/L) [1].
• Elektrolyte: Hypokaliämie und Hyperkaliämie vermeiden; Zielwert für Kalium 4,0 bis 4,5 mmol/L [1].
• Infektion: prophylaktische Antibiotika werden nicht empfohlen; eine frühe Pneumonie ist häufig, daher sollte die Schwelle für eine Behandlung bei Verdacht niedrig sein [1].
• Ernährung: enterale Ernährung in niedriger Rate beginnen (trophische Ernährung) und nach Verträglichkeit steigern. Der Patient wird mit um 30° erhöhtem Kopfteil gelagert [1].
• Stressulkus- und Thromboseprophylaxe: Stressulkusprophylaxe wird empfohlen, besonders bei Koagulopathie. Thromboseprophylaxe und eventuelle Antikoagulation werden nach allgemeinen intensivmedizinischen Abläufen individualisiert [1].
• Bikarbonat: Natriumbikarbonat nicht routinemäßig geben [27].

Neuroprognostik

Prinzipien

Die Prognoseabschätzung nach Herzstillstand soll nur eine Frage beantworten: Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient ein Leben mit sinnvoller neurologischer Funktion zurückgewinnt? Da ein fälschlich pessimistischer Bescheid dazu führt, dass die Behandlung aus falschen Gründen beendet wird, sind die Anforderungen an die Spezifität hoch. In einer Umfrage unter 640 Behandelnden hielt eine Mehrheit einen Anteil falsch positiver Ergebnisse (Patienten, bei denen fälschlich ein schlechter Verlauf vorhergesagt wird) von 0,1 Prozent oder weniger für das höchste akzeptable Maß [1].

Die Leitlinien beruhen auf sechs Prinzipien [1,3]:

1. Abwarten. Die Beurteilung erfolgt frühestens 72 Stunden nach ROSC und erst, wenn Störfaktoren ausgeschlossen sind: Sedierung, Muskelrelaxanzien und Opioide sowie Hypothermie, ausgeprägte Hypotonie, Hypoglykämie, Sepsis und Störungen des Säure-Basen- und Elektrolythaushalts. Auch kurzwirksame Sedativa wie Propofol müssen unter Umständen mindestens einen Tag lang abgesetzt werden, bei Nieren- oder Leberversagen länger [1]. Die meisten Zeichen können vor 72 Stunden erfasst werden, doch die Schlussfolgerung zur Prognose wird erst bei der klinischen Beurteilung gezogen.
2. Eingangskriterium. Der Patient soll nicht wach sein und Aufforderungen befolgen. In der Leitlinie von 2021 lag die Grenze bei motorischer Antwort M 3 oder niedriger; die Leitlinie von 2025 hat sie auf eine motorische Punktzahl unter 6 erweitert, sodass mehr Patienten beurteilt werden und weniger außerhalb des Algorithmus bleiben [1].
3. Multimodalität. Ein schlechter Verlauf (Poor Outcome, CPC 3 bis 5) ist wahrscheinlich, wenn zwei oder mehr der folgenden übereinstimmenden Zeichen bei einem bewusstlosen Patienten nach 72 Stunden oder später vorliegen: fehlende Pupillen- und Kornealreflexe nach 72 Stunden, beidseits fehlendes N20 im SSEP nach 24 Stunden oder später, hochmalignes EEG nach 24 Stunden, NSE über 60 µg/L nach 48 und/oder 72 Stunden, Status myoclonicus innerhalb von 72 Stunden sowie ausgedehnte und diffuse anoxische Hirnschädigung in CT oder MRT [1]. Der entsprechende Algorithmus von 2021 ergab in drei Validierungsstudien mit insgesamt 1 791 Patienten keine einzige falsch pessimistische Vorhersage (0 Prozent; 95 % KI 0 bis 3,7), doch fast die Hälfte der Patienten blieb praktisch ohne Bescheid, weil der Algorithmus nur nach Zeichen eines schlechten Verlaufs suchte [1].
4. Günstige Zeichen. Die Leitlinie von 2025 beschreibt auch Zeichen, die für einen guten Verlauf sprechen, wenn keine ungünstigen Zeichen vorliegen: motorische Punktzahl 4 oder 5 nach 72 bis 96 Stunden, normale NSE (unter 17 µg/L) nach 24 bis 72 Stunden, kontinuierliche EEG-Grundaktivität ohne Entladungen innerhalb von 72 Stunden und keine Diffusionsrestriktion in Kortex oder tiefen grauen Kernen im MRT an Tag 2 bis 7 [1]. In einer Kohorte von 2 445 Patienten mit motorischer Punktzahl 5 und ohne Zeichen eines schlechten Verlaufs hatten über 60 Prozent mit mindestens einem günstigen Zeichen nach sechs Monaten ein günstiges Ergebnis, und über 80 Prozent mit zwei [1]. Fehlen sowohl ungünstige als auch günstige Zeichen, ist der Verlauf unbestimmt, und der Patient wird mit wiederholten Untersuchungen weiterverfolgt, anstatt die Prognose zu früh festzulegen [1].
5. Sich selbst erfüllende Prophezeiung. Wird das Ergebnis eines Tests als Grundlage für die Beendigung der Behandlung verwendet, kann die Treffsicherheit des Tests überschätzt werden, weil der Patient nie die Chance bekommt, das Gegenteil zu beweisen. In einem systematischen Review bestand bei 64 von 73 Studien das Risiko für diese Verzerrung [1]. Deshalb sind Multimodalität und Zurückhaltung erforderlich.
6. Prognose ist keine Entscheidung. Das Gespräch über eine Therapiebegrenzung soll von der Prognoseabschätzung getrennt geführt werden, und die Entscheidung soll Alter, Komorbidität, übrige Organfunktion und die Wünsche des Patienten berücksichtigen [1].

Die einzelnen Tests

Tabelle 2. Prognostische Tests nach Herzstillstand. Die Zahlen beziehen sich auf die in den Quellen dargestellten Studien; falsch positive bezieht sich auf fälschlich vorhergesagten schlechten Verlauf. Neurofilament light (NfL) und andere Biomarker als NSE sind nicht Teil des europäischen Algorithmus, siehe Text.

Einige Hinweise zur Anwendung:

• Pupillen. Standardisierte Pupillometrie ergibt eine objektive Beurteilung und hat in der BOX-Studie einen schlechten Verlauf ohne ein einziges falsch positives Ergebnis identifiziert [21]. Kornea- und Pupillenreflexe werden von Sedierung beeinflusst, der Kornealreflex auch von Muskelrelaxanzien.
• SSEP. Muskelaktivität erzeugt Rauschen; Muskelrelaxanzien bei der Ableitung erwägen. SSEP werden von den meisten sedierenden Medikamenten wenig beeinflusst, doch ein Barbituratkoma kann die Antwort dämpfen. Die Spezifität wird vom Zeitpunkt nicht beeinflusst, und die Untersuchung kann schon am ersten Tag erfolgen [1].
• EEG. Suppression oder Burst-Suppression hat nach 24 Stunden ohne Sedierung eine hohe Spezifität, doch viele Patienten haben am ersten Tag ein supprimiertes EEG und erholen sich. Isoliert fehlende Reaktivität wird nicht mehr als prognostisches Zeichen verwendet [1]. Ein benignes EEG wurde in der TTM-Studie nur bei 1 Prozent derer gesehen, die ein schlechtes Ergebnis erhielten [20].
• NSE. Serienproben nach 24, 48 und 72 Stunden entnehmen; der Wert nach 24 Stunden dient vor allem als Ausgangspunkt, um den Verlauf zu beurteilen. Hämolyse ergibt falsch hohe Werte, und Proben mit zu hohem Hämolyseindex sind zu verwerfen. Grenzwerte sollten gemeinsam mit dem lokalen Labor festgelegt werden [1,19].
• NfL und andere Biomarker. Neurofilament light hatte in einer TTM2-Substudie eine AUROC von 0,92 bis 0,93 nach 24 bis 72 Stunden für das funktionelle Ergebnis und war besser als NSE (0,78 nach 24 Stunden und 0,85 bis 0,86 nach 48 bis 72 Stunden) [22]. ERC/ESICM 2025 empfiehlt dennoch weder NfL, GFAP, Tau noch S100B für die Prognoseabschätzung, da einheitliche Schwellenwerte fehlen und die Analysen weitgehend für die Forschung gedacht sind; die Empfehlung wird voraussichtlich überarbeitet [1].

Algorithmus

flowchart TD
A["72 Stunden oder mehr nach ROSC,<br>Störfaktoren ausgeschlossen"] --> B["Bewusstlos und Motorik unter 6?"]
B -->|"Nein"| C["Keine formale Prognoseabschätzung<br>Weitere Nachbeobachtung"]
B -->|"Ja"| D["Zwei oder mehr übereinstimmende Zeichen:<br>Pupillen- und Kornealreflex fehlen,<br>N20 fehlt, hochmalignes EEG,<br>NSE über 60 µg/L, Status myoclonicus,<br>ausgedehnte Schädigung in CT oder MRT"]
D -->|"Ja"| E["Schlechter Verlauf wahrscheinlich:<br>Gespräch über Therapieziele,<br>multiprofessionelle Entscheidung"]
D -->|"Nein"| F["Günstige Zeichen?<br>Motorik 4 bis 5, NSE unter 17 µg/L,<br>kontinuierliches EEG, keine<br>Diffusionsrestriktion"]
F -->|"Ja"| G["Guter Verlauf wahrscheinlich:<br>Intensivbehandlung fortsetzen"]
F -->|"Nein"| H["Unbestimmter Verlauf:<br>Untersuchung wiederholen,<br>CT oder MRT erneut erwägen"]

Abbildung 4. Vereinfachter Prognosealgorithmus nach ERC/ESICM 2025 [1]. Schematisch.

Unbestimmter Verlauf und späte Erholung

Wenn weder ungünstige noch günstige Zeichen vorliegen, ist der Verlauf unbestimmt; die meisten dieser Patienten haben einen schlechten Verlauf, aber eine Erholung ist möglich, und der Patient sollte beobachtet und im Zeitverlauf erneut untersucht werden [1]. Zeigte die erste CT keine Zeichen einer Hirnschädigung, besteht aber das Koma bei der Prognoseabschätzung (72 bis 96 Stunden) fort, wird eine erneute CT vorgeschlagen [1]. Spätes Erwachen schließt eine vollständige Erholung nicht aus: In drei Studien lag der Anteil später Erwachender (das Bewusstsein kehrte 48 Stunden oder mehr nach dem Absetzen der Sedierung zurück) bei 22 bis 34 Prozent, und 73 bis 90 Prozent von ihnen erreichten ein gutes neurologisches Ergebnis [1]. Nierenversagen, Leberversagen und Kreislaufschock verzögern das Erwachen.

Beendete Behandlung, Angehörige und Organspende

Die Entscheidung, die lebenserhaltende Therapie zu beenden, wird vom verantwortlichen Arzt gemeinsam mit dem Team getroffen, mit besonderer Sorgfalt, die Entscheidung nicht auf einen einzelnen prognostischen Befund zu stützen. Die Leitlinien betonen, dass das Gespräch mit den Angehörigen Zeit erfordert und dass die Entscheidung über die Behandlungsebene gegen die eigenen Werte des Patienten und seine früher geäußerten Wünsche abgewogen werden muss [1]. Die Angehörigen müssen erfahren, was man weiß, was man nicht weiß und wann die nächste Beurteilung erfolgt.

Organspende wird bei Patienten erwogen, die nach ROSC die neurologischen Kriterien für den Tod erfüllen, und auch bei bewusstlosen Patienten, die diese nicht erfüllen, wenn die Entscheidung getroffen wird, die lebenserhaltende Therapie zu beenden, sodass eine Spende nach Kreislaufstillstand erfolgen kann [1]. Die Entscheidungen müssen dem nationalen Recht und den lokalen Abläufen folgen. Siehe Organspende von Verstorbenen.

Nach der Entlassung

Überleben mit guter Funktion ist das Ziel, und die Funktion muss gemessen werden. Die europäischen Leitlinien empfehlen, körperliche und nichtkörperliche Funktionseinschränkungen vor der Entlassung zu beurteilen, Rehabilitation (frühe Mobilisierung, Delirprävention und Intensivtagebuch) schon während des Aufenthalts einzuleiten und allen Überlebenden eine Nachsorge innerhalb von drei Monaten anzubieten, mit Screening auf kognitive, körperliche und emotionale Probleme, Fatigue und Auswirkungen auf Lebensrollen. Angehörige sollen zur Nachsorge eingeladen werden [1].

In der Nachbeobachtung der TTM-Studie hatte etwa die Hälfte der Überlebenden eine kognitive Beeinträchtigung, meist leicht, und Aufmerksamkeit und mentale Geschwindigkeit waren stärker betroffen als bei Kontrollpatienten mit STEMI ohne Herzstillstand, während Gedächtnis und exekutive Funktionen vergleichbar waren [23]. Häufige Folgen sind daher Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Angst, gedrückte Stimmung und posttraumatische Symptome. Siehe Zerebrale Fatigue und Posttraumatische Belastungsstörung bei Erwachsenen. Die Information an Patient und Angehörige sollte sowohl die Herzerkrankung als auch die körperlichen, kognitiven und emotionalen Folgen sowie die Rückkehr zu Alltagsaktivitäten, Autofahren und Arbeit umfassen [1]. Das Statement der AHA zum Überleben nach Herzstillstand beschreibt Nachsorge und Unterstützung für Patient und Angehörige [24].

Die Entscheidung über einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) gehört zur Nachsorge, wenn ein akuter Infarkt und reversible Ursachen ausgeschlossen wurden, und richtet sich nach den Leitlinien zu ventrikulären Arrhythmien [25]. Siehe Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD): Indikationen, Programmierung und Fahrerlaubnis. Die Abklärung der Ursache (Ischämie, Kardiomyopathie, Kanalopathie, Intoxikation) beeinflusst die ICD-Entscheidung. Bei ungeklärtem Herzstillstand empfiehlt ERC/ESICM 2025 eine erweiterte Abklärung mit toxikologischen Untersuchungen und genetischer Testung, Auslesen von Daten aus Implantaten und tragbaren Monitoren, wiederholtem 12-Kanal-EKG mit kontinuierlicher Überwachung, Herz-MRT, Natriumkanalblocker-Test und Belastungstest sowie Langzeitnachsorge wegen des hohen Rezidivrisikos [1].

Häufige Fragen

Wann darf die Prognose frühestens beurteilt werden?

Die formale Prognoseabschätzung erfolgt frühestens 72 Stunden nach ROSC und wenn sedierende Wirkungen und andere Störfaktoren ausgeschlossen sind. Einige Tests (SSEP, EEG, NSE) werden früher erfasst, doch die Ergebnisse werden erst bei der Beurteilung zusammengeführt [1].

Genügt ein einzelner pathologischer Test, um die Behandlung zu beenden?

Nein. Kein Test hat sicher 100 Prozent Spezifität. Die Leitlinien verlangen mindestens zwei übereinstimmende Zeichen, und die Entscheidung über eine Therapiebegrenzung soll von der Prognose getrennt werden [1].

Sollen alle Patienten nach Herzstillstand zur Koronarangiographie?

Nein. Bei ST-Hebung gilt die notfallmäßige Angiographie. Ohne ST-Hebung und ohne Instabilität zeigten COACT, TOMAHAWK und eine gemeinsame Analyse keinen Überlebensvorteil durch sofortige Angiographie, und die europäische Leitlinie von 2025 schlägt vor, sie zu verzögern [1,10,11,12].

Welche Temperatur soll der Patient haben?

Aktive Fieberprävention mit einer Kerntemperatur von höchstens 37,5 °C über 36 bis 72 Stunden laut ERC/ESICM 2025; Patienten, die spontan leicht hypotherm sind, werden nicht aktiv erwärmt. Hypothermie auf 33 °C ist keine Routine; TTM2 zeigte keinen Vorteil [1,4].

Was bedeutet ein normaler Pupillenreflex nach 72 Stunden?

Er sagt wenig aus. Ein fehlender Pupillenreflex ist spezifisch, hat aber eine niedrige Sensitivität (20 bis 25 Prozent), sodass die meisten, die einen schlechten Verlauf haben, einen erhaltenen Pupillenreflex aufweisen. Ein normaler Reflex schließt also einen schlechten Verlauf nicht aus [1].

Wie erfolgt die Nachsorge in der hausärztlichen Versorgung?

Nach Kognition, Müdigkeit, Schlaf, Angst und posttraumatischen Symptomen fragen und bei Bedarf zu Rehabilitation und psychologischer Behandlung überweisen [1,23].

Quellen

1. Nolan JP et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines 2025: Post-Resuscitation Care. Resuscitation 2025. PMID: 41117575
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