Kawasaki-Syndrom: Diagnostik, Therapie und Nachsorge

Zusammenfassung

Das Kawasaki-Syndrom (mukokutanes Lymphknotensyndrom) ist eine akute Vaskulitis der mittelgroßen Arterien, die kleine Kinder betrifft, vor allem unter 5 Jahren. Es ist in Ländern mit hohem Einkommen die häufigste Ursache einer erworbenen Herzerkrankung im Kindesalter, weil die Koronararterien befallen werden: Ohne Behandlung entwickeln bis zu 25 Prozent ein Koronararterienaneurysma, und mit intravenösem Immunglobulin (IVIG) sinkt der Anteil in den klassischen Studien auf etwa 4 bis 5 Prozent. In europäischen Daten ist er weiterhin höher [1,2,8]. Es gibt keinen diagnostischen Test. Die Diagnose wird klinisch gestellt, gestützt auf anhaltendes Fieber, erhöhte Entzündungsmarker und die Echokardiografie.

Praktisch entscheidend ist, an die Erkrankung zu denken. Jedes Kind mit Fieber seit fünf Tagen oder länger ohne andere Erklärung, insbesondere bei Augen-, Mund-, Haut- oder Extremitätenbefunden, soll noch am selben Tag von einem Kinderarzt beurteilt werden [1,3]. Vollständige Kriterien sind nicht erforderlich: Das inkomplette Kawasaki-Syndrom ist häufig, besonders bei Säuglingen, die zugleich das größte Risiko für ein Koronararterienaneurysma haben [1,2]. Die Therapie darf nicht auf die Echokardiografie oder auf Tag 10 warten [1,2].

Die Standardtherapie ist IVIG 2 g/kg als Einmaldosis zusammen mit Acetylsalicylsäure [1,4]. Bei hohem Aneurysmarisiko wird häufig von Beginn an ein Glukokortikoid ergänzt, und bei anhaltendem Fieber 36 bis 48 Stunden nach IVIG wird eine zweite IVIG-Dosis oder ein Glukokortikoid gegeben, danach Infliximab, Ciclosporin oder Anakinra in Absprache mit einer Spezialeinheit [1,2,6]. Die Evidenz für eine Zusatztherapie ist am stärksten in einer japanischen Population mit schwerer Erkrankung (RAISE), während die europäische KD-CAAP-Studie von 2026 bei nicht selektierten Kindern keine geringere Aneurysmarate unter Prednisolon zeigen konnte [7,8].

Die Nachsorge richtet sich nach der Größe der Koronararterien, ausgedrückt als Z-Wert (Z-Score). Alle Kinder benötigen eine Echokardiografie bei Diagnose, nach etwa 2 Wochen und nach 6 bis 8 Wochen, während Kinder mit Aneurysma über Jahre und teilweise lebenslang nachverfolgt werden [1,3]. Lebendimpfstoffe sollen nach IVIG aufgeschoben werden, und Kinder unter Acetylsalicylsäure brauchen besondere Anleitung bei Influenza und Windpocken. Die Aufgabe der Primärversorgung ist es, das Muster zu erkennen, nicht auf alle Kriterien zu warten und umgehend zu überweisen; die Behandlung erfolgt in der Kinderklinik.

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie und Krankheitsbild in Kürze

Das Kawasaki-Syndrom ist nach der Chapel-Hill-Klassifikation eine Vaskulitis der mittelgroßen Gefäße mit besonderer Vorliebe für die Koronararterien. Histologisch zeigt sich im Akutstadium eine neutrophilenvermittelte Nekrose der gesamten Gefäßwand, gefolgt von Intimaproliferation und subakuter lymphozytärer Entzündung [2]. Die schwedische MeSH-Übersetzung nennt „mukokutanes Lymphknotensyndrom“ mit Kawasaki-Syndrom als Synonym; englische Begriffe sind Kawasaki disease (KD) und mucocutaneous lymph node syndrome. Die Ursache ist unbekannt. Die Erkrankung wird als abnorme Immunreaktion bei prädisponierten Kindern gedeutet, und schwedische Registerdaten deuten darauf hin, dass viele verschiedene Infektionen als Auslöser wirken können [1,9].

Häufigkeit

Die Häufigkeit unterscheidet sich stark zwischen Bevölkerungen. Bei Kindern unter 5 Jahren beträgt die Inzidenz in Japan etwa 308 pro 100 000 Kinder, in den USA rund 25 pro 100 000 und im Vereinigten Königreich 4,6 bis 9,2 pro 100 000 [1]. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen [10,11].

Für Schweden liegen bevölkerungsbasierte Daten vor:

• Eine nationale prospektive Studie (veröffentlicht 1995) fand eine Inzidenz von 6,2 pro 100 000 Kinder unter 5 Jahren, ein medianes Alter von 2,2 Jahren und ein Überwiegen der Jungen (2,3:1). Zwei Säuglinge starben im Akutstadium an einer Koronarruptur [10].
• In Südschweden (Skåne, 2004 bis 2014) betrug die Inzidenz des Kawasaki-Syndroms 20,1 pro Million Kinder im Alter von 0 bis 17 Jahren, mit einem saisonalen Muster, das der Infektionssaison folgt [12].
• Eine Registerstudie aller Fälle bei Personen unter 25 Jahren, diagnostiziert 1987 bis 2018, identifizierte 1 917 Fälle (62 Prozent Jungen, medianes Alter 2,8 Jahre). Die Inzidenz stieg in den letzten fünf Jahren der Studie von 3,6 auf 12,1 pro 100 000 Kinder unter 5 Jahren. Der Anstieg betraf vor allem Kinder mit einem oder zwei nicht in Schweden geborenen Elternteilen, besonders mit asiatischer oder afrikanischer Herkunft. Die Inzidenz war im Winter und im Frühjahr höher [11].
• Frühgeburtlichkeit (OR 1,24) sowie asiatische oder afrikanische Herkunft sind Risikofaktoren im schwedischen Material [13], und vorausgegangene Infektionen erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Diagnose (OR 2,3), mit deutlicher Häufung in den Wochen vor der Erkrankung [9].

Die Diagnose soll unabhängig von der Herkunft erwogen werden, und der zunehmende Anteil von Kindern mit in Asien und Afrika geborenen Eltern sollte bei der Beurteilung bedacht werden.

Warum die Erkrankung erkannt werden muss

Koronararterienveränderungen treten ohne Behandlung bei bis zu 25 Prozent auf und nach adäquater IVIG-Gabe bei 4 bis 5 Prozent in den klassischen Studien [1,2]. Die europäischen Zahlen sind schlechter: SHARE gibt 19 bis 29 Prozent Aneurysmen trotz IVIG im Vereinigten Königreich an [1], und in KD-CAAP entwickelten 23 Prozent der Kinder in der Kontrollgruppe ein Aneurysma [8]. In einem Cochrane-Review mit 31 randomisierten Studien (4 609 Kinder) verringerte IVIG im Vergleich zu Acetylsalicylsäure allein wahrscheinlich das Auftreten von Koronararterienveränderungen (OR 0,60), und Hochdosisschemata waren besser als niedrigere IVIG-Dosen (OR 0,60) [14]. Bei Säuglingen unter 6 Monaten liegt das Aneurysmarisiko bei etwa 50 Prozent, auch wenn IVIG innerhalb von 10 Tagen gegeben wird [2]. Die Letalität bei behandelter Erkrankung ist niedrig, etwa 0,08 Prozent in der größten Serie [2], aber Spätkomplikationen bestehen im Erwachsenenalter fort (siehe Nachsorge).

Klinisches Bild

Die Erkrankung beginnt mit hohem Fieber ohne Fokus. Die übrigen Befunde treten oft nacheinander auf und können flüchtig sein, sodass ein Kind mehrere davon gehabt haben kann, ohne bei der Untersuchung alle zu zeigen [1]. Fragen Sie deshalb stets die Eltern nach Hautausschlag, geröteten Augen, geschwollenen Händen und Füßen sowie aufgesprungenen Lippen seit Fieberbeginn.

Tabelle. Diagnostische Hauptbefunde beim kompletten Kawasaki-Syndrom, wie sie in den SHARE-Empfehlungen wiedergegeben werden [1,3].

Die Diagnose kann bereits vor Tag 5 gestellt werden, wenn Fieber und mindestens 4 der 5 Hauptbefunde vorliegen, und mit weniger Befunden, wenn Koronararterienveränderungen nachgewiesen werden [1,3]. Die japanischen Kriterien zählen Fieber als einen von sechs Hauptbefunden und verlangen keine bestimmte Anzahl von Fiebertagen [15].

Befunde jenseits der Hauptkriterien

• Reizbarkeit und neu aufgetretene Rötung oder Induration an der früheren BCG-Impfstelle verstärken den Verdacht [1]. Der Befund ist am nützlichsten bei Kindern, die BCG erhalten haben.
• Herz: Perikarderguss, Perikarditis, Myokarditis, Klappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz und Infarkt können vorkommen [1].
• Leber und Gallenblase: erhöhte ALT und erhöhtes Bilirubin, gelegentlich Hydrops der Gallenblase [1,15].
• Urin: sterile Pyurie (10 oder mehr Leukozyten pro Gesichtsfeld) [3,16].
• Gelenke: Arthritis tritt in der akuten und subakuten Phase auf und ist meist kurzdauernd (7 bis 21 Tage); mit IVIG wird sie bei etwa 2 bis 12 Prozent gesehen [2].
• Schockzustand (Kawasaki disease shock syndrome) wurde in einer US-amerikanischen Serie bei 7 Prozent der Kinder beobachtet. Sie hatten ein höheres CRP, niedrigeres Hämoglobin und niedrigere Thrombozytenzahlen, häufiger eine linksventrikuläre Dysfunktion, Mitralinsuffizienz und Koronararterienveränderungen (62 Prozent gegenüber 23 Prozent) und häufiger eine IVIG-Resistenz (46 Prozent gegenüber 18 Prozent) [17].
• Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS, sekundäre HLH) ist eine unterdiagnostizierte Komplikation. Daran denken bei anhaltendem Fieber, Splenomegalie, hohem Ferritin und Thrombozytopenie [1,2].

Verlauf

Die Erkrankung hat ein akutes Stadium mit Fieber sowie Schleimhaut- und Hautbefunden und ein subakutes Stadium, in dem die Thrombozyten ansteigen, die Haut um die Nägel schuppt und Koronararterienaneurysmen entstehen können. Im Rekonvaleszenzstadium normalisieren sich die Laborwerte, und die Gefäßveränderungen bilden sich zurück oder bleiben bestehen [1,3]. Die Erkrankung ist als Fieberkrankheit selbstlimitierend, aber das hindert die Koronararterienschädigung nicht daran, zu entstehen [5].

Abklärung und Diagnostik

Laboruntersuchungen

SHARE empfiehlt bei allen mit Verdacht auf die Erkrankung BSG, CRP, Blutbild, Leberwerte (Bilirubin, AST, ALT), Albumin, Natrium, Nierenfunktion und Urinanalyse [1]. Ferritin und Fibrinogen kommen bei Verdacht auf Makrophagenaktivierung hinzu, und eine Lumbalpunktion bei Unsicherheit bezüglich einer Meningitis. Typisch, aber unspezifisch sind Anämie, Leukozytose mit Neutrophilie, Thrombozytose erst nach der ersten Krankheitswoche, Hyponatriämie, Hypoalbuminämie, erhöhte ALT und sterile Pyurie [1,3]. Die BSG ist nur vor IVIG verwertbar, da das Immunglobulin selbst die BSG erhöht [1]. Das Fehlen einer systemischen Entzündung macht die Diagnose unwahrscheinlich.

Echokardiografie und Z-Score der Koronararterien

Alle Kinder mit Verdacht auf Kawasaki-Syndrom sollen ein EKG und eine Echokardiografie erhalten, sobald die Diagnose erwogen wird, durchgeführt von einem Kinderkardiologen oder einem Echokardiografeur mit kinderkardiologischer Ausbildung. Die Therapie soll nicht auf die Untersuchung warten, und eine normale erste Untersuchung schließt die Erkrankung nicht aus, da sich Koronararterienveränderungen später entwickeln können [1,2]. Eine Echokardiografie soll auch bei ungeklärtem Schock und bei ungeklärtem Makrophagenaktivierungssyndrom bei Kindern erfolgen [2]. Der Durchmesser der Koronararterien wird im linken Hauptstamm, in der LAD, der Zirkumflexa und der rechten Koronararterie gemessen und als Z-Wert in Relation zur Körperoberfläche gesetzt. Es werden mehrere Normkollektive verwendet (Boston, Pediatric Heart Network/Lopez, Dallaire, Kobayashi), die unterschiedliche Z-Werte ergeben, am stärksten bei großen Aneurysmen. Daher sollte während der gesamten Nachsorge dasselbe System verwendet werden [15].

Koronararterienveränderungen werden nach AHA 2017 anhand von Z-Wert und absolutem Durchmesser klassifiziert [3,15]:

Tabelle. Klassifikation von Koronararterienveränderungen nach AHA 2017 mit Standardvorgehen für die antithrombotische Therapie (NMH ist niedermolekulares Heparin). Das US-amerikanische Update von 2024 behandelt auch neuere Antikoagulanzien (siehe Abschnitt zur antithrombotischen Therapie) [5,18].

Kriterien für die inkomplette Erkrankung

Ein inkomplettes Kawasaki-Syndrom liegt vor, wenn das Kind seit mindestens 5 Tagen Fieber und nur 2 oder 3 Hauptbefunde hat oder ein Säugling mit Fieber seit mindestens 7 Tagen ohne andere Erklärung ist. Der Algorithmus der AHA wird international verwendet und ist validiert [2,3,15]. Er ist als Entscheidungshilfe zu verstehen und für sich genommen nicht evidenzbasiert [1].

flowchart TD
A["Fieber seit mindestens 5 Tagen ohne andere Erklärung<br>(Säuglinge: mindestens 7 Tage)"] --> B["Hauptbefunde zählen:<br>Augen, Mund, Haut, Hände und Füße,<br>zervikale Lymphknoten"]
B -->|"4 oder 5 Befunde"| C["Komplettes Kawasaki:<br>unverzüglich behandeln"]
B -->|"2 oder 3 Befunde oder Säugling<br>mit Fieber seit mindestens 7 Tagen"| D["CRP mindestens 30 mg/L<br>und/oder BSG mindestens 40 mm/h?"]
B -->|"0 oder 1 Befund bei<br>älteren Kindern"| E["Andere Ursache wahrscheinlich,<br>Echokardiografie bei anhaltendem<br>Fieber und Entzündung"]
D -->|"Ja"| F["Mindestens 3 Zusatzbefunde (Labor)<br>oder positive Echokardiografie?"]
D -->|"Nein, aber Fieber besteht fort"| G["Laborwerte wiederholen,<br>erneut untersuchen,<br>Echokardiografie"]
F -->|"Ja"| H["Inkomplettes Kawasaki:<br>behandeln"]
F -->|"Nein"| G

Abbildung 1. Vorgehen bei Verdacht auf inkomplettes Kawasaki-Syndrom, vereinfacht nach AHA 2017 [3,15]. Zusatzbefunde im Labor sind Anämie für das Alter, Thrombozyten mindestens 450 Milliarden pro Liter nach Tag 7, Albumin höchstens 30 g/L, erhöhte ALT, Leukozyten mindestens 15 Milliarden pro Liter und mindestens 10 Leukozyten pro Gesichtsfeld im Urin [3,16]. Eine positive Echokardiografie bedeutet Z-Wert mindestens 2,5 in der LAD oder der rechten Koronararterie, Aneurysma oder mindestens 3 andere stützende Befunde (verminderte linksventrikuläre Funktion, Mitralinsuffizienz, Perikarderguss, Z-Wert 2 bis 2,5) [15].

Risikoabschätzung

Mehrere Punktesysteme versuchen, eine IVIG-Resistenz vorherzusagen, zum Beispiel der Kobayashi-Score: Natrium höchstens 133 mmol/L (2 Punkte), Behandlungsbeginn spätestens an Tag 4 (2), AST mindestens 100 IE/L (2), Neutrophile mindestens 80 Prozent (2), CRP mindestens 100 mg/L (1), Alter höchstens 12 Monate (1) und Thrombozyten höchstens 300 Milliarden pro Liter (1); die Grenze liegt bei 4 Punkten [1,19]. Außerhalb Japans ist die Spezifität gut, aber die Sensitivität niedrig, sodass ein negativer Score ein hohes Risiko nicht ausschließt [1,2]. Für nordamerikanische Patienten hat sich ein Modell mit vier Variablen als prädiktiv für Aneurysmen erwiesen: Z-Wert in der LAD oder der rechten Koronararterie mindestens 2,0 zu Beginn (2 Punkte), Alter unter 6 Monaten, asiatische Herkunft und CRP mindestens 13 mg/dL (130 mg/L) (je 1 Punkt); 3 Punkte oder mehr gelten als hohes Risiko (OR 16 im Vergleich zu niedrigem Risiko) [20]. In der Praxis wird das Risiko zusammenfassend beurteilt: Alter unter 12 Monaten, niedriges Natrium, hohe ALT, niedriges Albumin, hohes Bilirubin, hohes CRP, niedrige Thrombozyten, fallendes Hämoglobin, Schock und MAS-Zeichen sowie Koronararterienveränderungen bei der ersten Echokardiografie [1].

Differenzialdiagnosen

Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die Infektion, aber eine Infektion schließt ein Kawasaki-Syndrom nicht aus: Eine gleichzeitige Infektion kommt vor und soll die Therapie nicht verhindern [1].

Tabelle. Differenzialdiagnosen bei anhaltendem Fieber mit Exanthem und Schleimhautbefunden bei Kindern.

MIS-C und PIMS-TS

Während der Covid-Pandemie wurde ein multisystemisches Entzündungssyndrom bei Kindern beschrieben (MIS-C, im Vereinigten Königreich PIMS-TS) mit Fieber, Hautausschlag, konjunktivaler Injektion, abdominellen Symptomen und häufig Schock. Von 58 britischen Kindern hatten 29 einen Schock, 13 erfüllten die AHA-Kawasaki-Kriterien und 8 (14 Prozent) entwickelten eine Koronararteriendilatation oder ein Aneurysma. Im Vergleich zum Kawasaki-Syndrom waren die Kinder älter und hatten ein höheres CRP (Median 229 mg/L gegenüber 67 mg/L) [22]. Bis zur Hälfte der MIS-C-Patienten kann die Kawasaki-Kriterien erfüllen, aber Kolitis, Myokarditis und neurologische Symptome sind beim klassischen Kawasaki-Syndrom ungewöhnlich [2]. Kinder, die die Kawasaki-Kriterien erfüllen, werden gemäß dem Kawasaki-Syndrom behandelt. In zwei großen Beobachtungsstudien führte IVIG zusammen mit einem Glukokortikoid in der einen Studie zu weniger kardiovaskulärer Dysfunktion als IVIG allein (17 gegenüber 31 Prozent), in der anderen jedoch zu keinem Unterschied [23,24]. Siehe auch den Artikel zu Covid-19.

Therapie

flowchart TD
A["Diagnose oder dringender Verdacht"] --> B["IVIG 2 g/kg als Einmaldosis<br>und Acetylsalicylsäure"]
B --> C["Hohes Aneurysmarisiko<br>oder IVIG-Resistenz?"]
C -->|"Ja"| D["Ergänzung von Beginn an erwägen:<br>Prednisolon (Alternative:<br>Infliximab, Anakinra oder Ciclosporin)"]
C -->|"Nein"| E["Temperatur und CRP verfolgen"]
D --> E
E --> F["Fieber oder Entzündung bestehen<br>36 bis 48 Stunden nach IVIG fort?"]
F -->|"Nein"| G["Echokardiografie nach etwa<br>2 Wochen und 6 bis 8 Wochen"]
F -->|"Ja"| H["Zweite IVIG-Dosis<br>oder Glukokortikoid"]
H --> I["Weiter Fieber:<br>Infliximab, Ciclosporin oder Anakinra,<br>in Absprache mit einer Spezialeinheit"]

Abbildung 2. Therapiestufenschema beim Kawasaki-Syndrom, zusammengestellt nach SHARE und ACR 2021 [1,2].

Intravenöses Immunglobulin

IVIG 2 g/kg als einmalige Infusion wird gegeben, sobald die Diagnose gestellt ist, auch bei inkompletter Erkrankung [1,2]. Eine einzelne hohe Dosis war besser als vier tägliche Dosen zu je 400 mg/kg zur Prävention von Koronararterienveränderungen und führte zu schnellerer Entfieberung [25]. In der ursprünglichen randomisierten Studie führte IVIG plus Acetylsalicylsäure nach 7 Wochen bei 4 Prozent zu Koronararterienveränderungen gegenüber 18 Prozent mit Acetylsalicylsäure allein [26]. In den schwedischen Fachinformationen haben mehrere Immunglobulinprodukte die Indikation Kawasaki-Syndrom zusammen mit Acetylsalicylsäure: Kiovig und Privigen geben 2 g/kg als Einmaldosis an, und Octagam 100 mg/ml gibt 2 g/kg als Einmaldosis oder verteilt über 2 bis 5 Tage an [4,27,28]. Bei später Diagnose soll IVIG dennoch gegeben werden, wenn Fieber und Entzündung nach Tag 10 fortbestehen, und die Behandlung einer inkompletten Erkrankung soll nicht auf Tag 10 verschoben werden [2].

Hämoglobin nach der Infusion kontrollieren. In der KIDCARE-Studie fiel das Hämoglobin bei 33 Prozent der mit IVIG Behandelten um mindestens 2 g/dL, und die hämolytische Anämie war die einzige schwere Nebenwirkung, die als arzneimittelbedingt beurteilt wurde [6]. Die Fachinformation zu Privigen weist auf vermehrte hämolytische Reaktionen bei hochdosierter IVIG-Gabe bei Kindern hin, insbesondere beim Kawasaki-Syndrom [27]. Die Fachinformation zu Kiovig weist darauf hin, dass Kinder mit Kawasaki-Syndrom wegen der zugrunde liegenden eingeschränkten Herzfunktion bei Überdosierung ein besonders hohes Risiko für eine Flüssigkeitsüberlastung haben [4].

Acetylsalicylsäure

Alle Kinder, die IVIG erhalten, werden zusätzlich mit Acetylsalicylsäure behandelt. SHARE und die japanische Leitlinie bevorzugen 30 bis 50 mg/kg/Tag in 3 bis 4 Dosen, bis das Kind 48 Stunden fieberfrei ist, klinisch besser ist und das CRP fällt, danach 3 bis 5 mg/kg einmal täglich [1,29]. Traditionell wurden in den USA 80 bis 100 mg/kg/Tag verwendet, aber Metaanalysen von Beobachtungsstudien zeigen keinen Unterschied im Auftreten von Koronararterienveränderungen zwischen hoher und niedriger Dosis (RR 1,15) [30], und eine weitere fand weniger Koronararterienveränderungen mit niedriger Dosis oder ohne Acetylsalicylsäure (OR 0,81) [31]. Diese Daten sind retrospektiv, und ACR 2021 behält Acetylsalicylsäure dennoch als starke Empfehlung für die Standardtherapie bei [2]. Für die Akutdosis die lokale Verfahrensanweisung der Kinderklinik befolgen.

Bei normaler Echokardiografie nach 6 bis 8 Wochen kann Acetylsalicylsäure beendet werden [1,2]. Bei fortbestehenden Aneurysmen wird niedrig dosiert weitergegeben, bis sie sich zurückgebildet haben [1]. Ibuprofen und andere NSAR hemmen die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von Acetylsalicylsäure und sollen nach Möglichkeit vermieden werden [1,2].

Glukokortikoide als Zusatztherapie

Ein Glukokortikoid als primäre Zusatztherapie kann bei ausgewählten Kindern das Aneurysmarisiko senken:

• RAISE (Japan, 248 Kinder mit schwerer Erkrankung nach Kobayashi-Score): IVIG plus Prednisolon führte bei 3 Prozent zu Koronararterienveränderungen gegenüber 23 Prozent mit IVIG allein [7].
• Cochrane 2022 (8 Studien, 1 877 Teilnehmer): Kortikosteroide verringerten Koronararterienveränderungen (OR 0,32), ohne schwere Nebenwirkungen oder Todesfälle in den Studien, die dies berichteten, und verkürzten Fieberdauer und Krankenhausaufenthalt [32].
• Newburger 2007 (USA, 199 Kinder): Ein einzelner Puls Methylprednisolon 30 mg/kg führte in einer nicht selektierten Gruppe zu keinem Unterschied bei den Koronararterienmaßen [33].
• KD-CAAP (Europa, 103 Kinder, veröffentlicht 2026): Prednisolon 2 mg/kg/Tag zusammen mit IVIG und Acetylsalicylsäure führte bei 24 Prozent gegenüber 23 Prozent zu Aneurysmen (kein Unterschied), aber zu weniger weiteren IVIG-Dosen (18 gegenüber 38 Prozent) und weniger Rescue-Therapien. Die Hälfte der Säuglinge unter 1 Jahr (6 von 12) entwickelte Aneurysmen, und schwere Nebenwirkungen waren unter Prednisolon häufiger, aber nicht signifikant (14 gegenüber 6 Prozent) [8].

Zusammengenommen spricht dies dafür, dass ein Glukokortikoid nicht bei allen nötig ist, aber bei hohem Risiko erwogen werden kann. SHARE empfiehlt die Ergänzung bei IVIG-Resistenz, erhöhtem Kobayashi-Score (5 oder mehr in der Tabelle von SHARE, aber 4 oder mehr im Text von SHARE), MAS-Zeichen, Schock, Alter unter 1 Jahr und Aneurysma bei Diagnose [1]. ACR 2021 knüpft dies an Hochrisikozustände, mit Risikomerkmalen wie Z-Wert mindestens 2,5 in der LAD oder der rechten Koronararterie bei der ersten Echokardiografie und Alter unter 6 Monaten [2]. AHA 2024 fasst zusammen, dass nun Kriterien für nordamerikanische Hochrisikopatienten existieren und diese eine intensivere Initialtherapie erhalten können [5]. ACR empfiehlt, einen Kinderrheumatologen oder eine andere erfahrene Person mit Kawasaki-Erfahrung zu konsultieren, bevor eine Zusatztherapie gegeben wird [2].

Weitere Zusatzmedikamente und IVIG-Resistenz

Eine IVIG-Resistenz, mit Fieber oder klinischen Entzündungszeichen mindestens 36 Stunden nach Abschluss der Infusion (SHARE verwendet 48 Stunden), betrifft etwa 10 bis 20 Prozent [1,2,6]; ältere europäische Zusammenstellungen geben bis zu 20 bis 40 Prozent an [1].

• Zweite IVIG-Dosis ist laut ACR die erste Wahl (bedingte Empfehlung), ein Glukokortikoid ist eine vertretbare Alternative [2].
• Infliximab 10 mg/kg intravenös über 2 Stunden führte nach 24 Stunden bei 77 Prozent zur Fieberfreiheit gegenüber 51 Prozent mit einer zweiten IVIG-Dosis (KIDCARE), mit kürzerem Fieber und Krankenhausaufenthalt und geringerem Hämoglobinabfall, aber ohne Unterschied bei den Koronararterienergebnissen [6]. Als primäre Intensivierung mit 5 mg/kg verringerte Infliximab die Behandlungsresistenz nicht, verkürzte aber das Fieber [34].
• Ciclosporin 5 mg/kg/Tag über 5 Tage verringerte Koronararterienveränderungen von 31 auf 14 Prozent bei japanischen Kindern mit erwarteter IVIG-Resistenz (KAICA) [35].
• Anakinra (Start 2 mg/kg/Tag, 4 mg/kg bei Alter unter 8 Monaten und Gewicht mindestens 5 kg, Steigerung bei anhaltendem Fieber) führte in einer offenen Phase-II-Studie bei 75 Prozent von 16 IVIG-resistenten Kindern innerhalb von 48 Stunden nach der letzten Dosissteigerung zur Fieberfreiheit [36]. SHARE empfiehlt Arzneimittel wie Anakinra, Ciclosporin, Methotrexat oder Cyclophosphamid nicht außerhalb von Einzelfällen nach Rücksprache mit einer Spezialeinheit [1].

Dosierungstabelle

Die Dosisangaben beruhen auf Studien und Leitlinien und entsprechen nicht bei allen Präparaten der Fachinformation; nur IVIG hat das Kawasaki-Syndrom als Indikation in der schwedischen Fachinformation [4,27]. Infliximab, Anakinra und Ciclosporin werden außerhalb der zugelassenen Indikation eingesetzt und in einer Spezialeinheit gegeben.

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Abbildung 3. Anteil der Kinder mit Koronararterienveränderungen in drei randomisierten Studien, in denen Prednisolon oder Ciclosporin zu IVIG ergänzt wurde. Die Definition der Koronararterienveränderung und die Patientengruppe unterscheiden sich zwischen den Studien, daher sollen die Balken innerhalb einer Studie und nicht zwischen den Studien verglichen werden [7,8,35].

Antithrombotische Therapie bei Koronararterienaneurysma

Die Therapie richtet sich nach der Größe des Aneurysmas (Tabelle im Abschnitt Abklärung). Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure wird gegeben, bis sich die Aneurysmen zurückgebildet haben, und bei mittelgroßen Aneurysmen kann Clopidogrel erwogen werden [1]. Bei Riesenaneurysmen (Durchmesser mindestens 8 mm oder Z-Wert mindestens 10) oder Stenose kommt Warfarin mit Ziel-INR 2 bis 3 nach initialer Heparinisierung hinzu, oder niedermolekulares Heparin [1,15]. Siehe auch Warfarin-Therapie. AHA 2024 behandelt neuere Antikoagulanzien [5]. In einer randomisierten Studie zu Edoxaban (einem direkten oralen Antikoagulans, DOAK) bei Kindern mit Herzerkrankung waren 33 Kinder mit Kawasaki-Syndrom eingeschlossen, und zwei von ihnen erlitten in der Verlängerungsphase eine Koronarthrombose oder einen Infarkt [18]; die Datenlage reicht nicht aus, um Warfarin oder niedermolekulares Heparin zu ersetzen. Bei Ischämiesymptomen sollen umgehend ein Kinderkardiologe, ein Herzchirurg oder ein interventionell tätiger Kardiologe kontaktiert werden [1].

Besondere Situationen

Säuglinge

Säuglinge unter 6 bis 12 Monaten haben oft wenige Hauptbefunde oder nur anhaltendes Fieber, aber das höchste Aneurysmarisiko. Reizbarkeit und Veränderungen an der BCG-Narbe sind wichtige Hinweise, und eine Echokardiografie sollte bei ungeklärtem Fieber und Entzündung früh erfolgen [1,2]. In KD-CAAP entwickelten 6 von 12 Säuglingen unter 1 Jahr trotz Behandlung Aneurysmen [8].

Schock und Makrophagenaktivierung

Alle Kinder mit Kawasaki-Schock in der US-amerikanischen Serie erhielten Flüssigkeitsresuszitation und gut die Hälfte vasoaktive Infusionen. Die Gruppe hat ein erhöhtes Risiko für eine IVIG-Resistenz und kann eine zusätzliche antiinflammatorische Therapie benötigen, und SHARE bevorzugt bei Schock ein Glukokortikoid [1,17]. Bei MAS wird IVIG für das Kawasaki-Syndrom zusammen mit Anakinra und einem Glukokortikoid gegeben; ACR bevorzugt diese gegenüber zytostatikabasierten HLH-Protokollen [2].

Arthritis

Eine Arthritis, die nach IVIG fortbesteht und nicht von einem Aneurysma begleitet wird, kann 3 bis 4 Wochen mit NSAR behandelt werden, aber NSAR wirken der thrombozytenaggregationshemmenden Wirkung von Acetylsalicylsäure entgegen. Bei Aneurysma und Bedarf an langfristiger Acetylsalicylsäure werden Paracetamol, ein kurzzeitiges Glukokortikoid oder ein nicht systemisches NSAR verwendet, und ein Kinderhämatologe oder Kinderkardiologe wird konsultiert, wenn ein systemisches NSAR länger als 3 Wochen benötigt wird [2].

Erwachsene

Das Kawasaki-Syndrom ist bei Erwachsenen selten. In einer französischen Serie mit 10 Erwachsenen erhielten 7 IVIG nach durchschnittlich 12,5 Tagen, und zwei wurden erst nachträglich diagnostiziert, nach einem Herzinfarkt infolge eines Aneurysmas nach einer nicht diagnostizierten Kindheitserkrankung. Die Autoren schlugen vor, dass der Algorithmus für die inkomplette Erkrankung auch bei Erwachsenen verwendet werden kann [16]. Bei Erwachsenen mit Fieber und Exanthem müssen das toxische Schocksyndrom, der adulte Morbus Still und eine Arzneimittelreaktion ausgeschlossen und frühzeitig ein Kinderkardiologe oder ein Kardiologe mit Erfahrung in angeborenen Herzerkrankungen kontaktiert werden.

Impfung nach IVIG

Die Antikörper des Immunglobulins können die Antwort auf Lebendimpfstoffe abschwächen. Die schwedische Fachinformation zu Kiovig gibt an, dass nach Immunglobulin mindestens drei Monate vor Lebendimpfstoffen mit abgeschwächten Viren gewartet werden soll und dass bei der Masernimpfung die beeinträchtigte Antwort bis zu einem Jahr anhalten kann [4]. Für 2 g/kg IVIG beim Kawasaki-Syndrom sind die Empfehlungen länger: SHARE bevorzugt, Lebendimpfstoffe mindestens 6 Monate aufzuschieben (die Tabelle in SHARE nennt „alle Impfstoffe“, aber der Text bezieht sich auf Lebendimpfstoffe) und MMR sowie, mit schwächerer Evidenz, die Varizellenimpfung mindestens 11 Monate aufzuschieben, in Übereinstimmung mit AHA, während Kinder mit hohem Masern-Expositionsrisiko früher mit serologischer Kontrolle geimpft werden sollten [1]. Die japanische Leitlinie nennt 6 Monate, sofern kein Ausbruch vorliegt [29]. Siehe Impfung von Kindern: Prinzipien und Kontraindikationen.

Influenza, Windpocken und Reye-Syndrom

Acetylsalicylsäure wurde mit dem Reye-Syndrom bei Influenza und Windpocken in Verbindung gebracht. Das Syndrom ist extrem selten, und der Zusammenhang ist nicht vollständig belegt [37]. Die japanische Leitlinie gibt an, dass Acetylsalicylsäure abgesetzt werden sollte, wenn das Kind an Windpocken oder Influenza erkrankt, und dass ein Wechsel auf einen anderen Thrombozytenaggregationshemmer üblicherweise nicht nötig ist, weil die COX-1-Hemmung der Thrombozyten 8 bis 10 Tage anhält [29]. Kinder unter Acetylsalicylsäure sollten inaktivierten Influenzaimpfstoff erhalten; der Nasenspray-Impfstoff Fluenz ist bei Salicylattherapie kontraindiziert, und Salicylate sollen 4 Wochen nach diesem Impfstoff und 6 Wochen nach der Varizellenimpfung vermieden werden [38,39]. Kinder mit Herz- und Gefäßerkrankungen gehören zu den Risikogruppen der schwedischen Gesundheitsbehörde (Folkhälsomyndigheten) für die Influenzaimpfung [40]. Die Familie soll wissen, dass sie bei Windpocken oder Influenza während der laufenden Behandlung die Kinderklinik kontaktieren soll. Siehe Windpocken und Influenza.

Nachsorge und Prognose

Echokardiografie und Kontrollen

SHARE empfiehlt bei allen eine Echokardiografie und ein EKG bei Diagnose, nach 2 Wochen und nach 6 bis 8 Wochen. Bei fortbestehender aktiver Entzündung oder Koronararterienveränderungen wird mindestens wöchentlich eine Echokardiografie durchgeführt, bis sich die Lage stabilisiert hat, und Kinder mit Aneurysma werden je nach Größe alle 3 bis 6 Monate mit EKG und Echokardiografie kontrolliert [1]. Bei großen und Riesenaneurysmen gibt AHA 2017 Kontrollen nach 1, 2, 3, 6, 9 und 12 Monaten im ersten Jahr und danach alle 3 bis 6 Monate an [15]. AHA 2017 nennt zudem wiederholte Untersuchungen auf induzierbare Ischämie bei Aneurysma, mit engeren Abständen, je größer das Aneurysma ist (zum Beispiel alle 6 bis 12 Monate bei großen Aneurysmen und alle 1 bis 3 Jahre bei mittelgroßen) [15]. AHA 2024 stellt fest, dass die beste Methode und Frequenz der Bildgebung von Stenose und Ischämie unklar sind [5]. Alle sollen 1 bis 2 Wochen nach der Entlassung täglich die Temperatur messen, da Fieber ein Rezidiv sein kann [2].

Prognose

In einer japanischen Nachuntersuchung von 594 Kindern (10 bis 21 Jahre) hatten 24,6 Prozent ein Koronararterienaneurysma gehabt; die Hälfte der Aneurysmen bildete sich innerhalb von 1 bis 2 Jahren zurück, bei 28 entwickelte sich eine Stenose, bei 11 ein Herzinfarkt (davon starben 5), und keines der 448 Kinder mit normaler Angiografie entwickelte später Auffälligkeiten. Von 26 Patienten mit Riesenaneurysmen bekamen 12 eine Stenose, und kein Aneurysma bildete sich zurück [41]. In einer US-amerikanischen Serie mit 500 Kindern mit Aneurysma kam es bei 75 Prozent zur Rückbildung; schwere kardiale Ereignisse (MACE) traten bei 5 Prozent auf und wurden durch einen hohen Z-Wert bei Diagnose und ausgebliebene IVIG-Gabe vorhergesagt [42]. Nach 10 Jahren hatte sich das Lumen bei 99 Prozent der kleinen, 92 Prozent der mittelgroßen und 57 Prozent der großen Aneurysmen normalisiert [15].

Auch wenn sich das Aneurysma zurückgebildet hat, kann die Gefäßwand eine bleibende Endotheldysfunktion aufweisen [1]. Kinder ohne Koronararterienveränderungen haben eine gute Prognose [41]. Die japanische Leitlinie betont, dass der Kinderkardiologe zum Lebensstil beraten sollte, um einer Atherosklerose vorzubeugen, da das Kawasaki-Syndrom ein Risikofaktor für spätere Gefäßerkrankungen sein kann [29].

Übergang in die Erwachsenenmedizin

Kinder mit Koronararterienaneurysma benötigen eine lebenslange Nachsorge, und Verluste im Zusammenhang mit dem Übergang in die Erwachsenenmedizin wurden berichtet. Der erwachsene Kardiologe sollte beim Übergang eine Zusammenfassung des Akutstadiums und des Aneurysmastatus erhalten [29,43]. Erwachsene, die sich mit unklarer ischämischer Herzerkrankung oder verkalkten ringförmigen Strukturen auf der Thoraxaufnahme und möglicher Kindheitsanamnese vorstellen, sollten auf ein früheres Kawasaki-Syndrom abgeklärt werden, da die Thoraxaufnahme ein nützlicher Screeningtest in der Spätphase ist [16,29].

Wann überweisen

• Am selben Tag in die Kinderklinik oder Kindernotaufnahme: Kinder mit Fieber seit 5 Tagen oder länger ohne Erklärung und mindestens einem der Hauptbefunde; Säuglinge mit Fieber seit 7 Tagen oder länger ohne Erklärung; Kinder mit Fieber und Schock, Verdacht auf Koronararterienbeteiligung oder Herzbeteiligung [1,3].
• Die Kriterien nicht abwarten: nicht darauf warten, dass alle Befunde vorliegen, und nicht auf die Echokardiografie oder auf Tag 10 warten [1,2].
• Kinderkardiologe: Alle mit Verdacht auf oder bestätigter Erkrankung sollen eine Echokardiografie und Nachsorge erhalten; Kinder mit Aneurysma werden in einer kinderkardiologischen Einheit nachverfolgt [1].
• Kinderrheumatologe oder Spezialeinheit: IVIG-Resistenz, hohes Risiko, MAS und wenn Infliximab, Anakinra oder Ciclosporin in Frage kommen [1,2].
• Primärversorgung und Nachsorge: Impfplan nach IVIG kontrollieren, der Familie bei Influenza und Windpocken unter laufender Acetylsalicylsäure beratend zur Seite stehen und dafür sorgen, dass das Kind beim Übergang in die Erwachsenenmedizin nicht verloren geht [1,29].

Siehe auch Fieber bei Kindern und primäre Vaskulitiden für eine breitere Differenzialdiagnostik sowie Echokardiografie für die Technik hinter der Koronararterienmessung.

Häufige Fragen

Kann man die Diagnose stellen, ohne dass alle Kriterien erfüllt sind?

Ja. Die komplette Erkrankung erfordert Fieber seit mindestens 5 Tagen und 4 von 5 Hauptbefunden, aber die Diagnose kann früher gestellt werden, wenn die Befunde vorliegen, und bei inkompletter Erkrankung wird der Algorithmus mit CRP, BSG, Zusatzbefunden und Echokardiografie verwendet. Die Therapie darf nicht aufgeschoben werden, bis alle Befunde aufgetreten sind [1,2,3].

Schließt eine normale Echokardiografie ein Kawasaki-Syndrom aus?

Nein. Koronararterienveränderungen können sich nach der ersten Untersuchung entwickeln, weshalb auch nach etwa 2 Wochen und nach 6 bis 8 Wochen eine Echokardiografie durchgeführt wird [1].

Wie lange soll das Kind Acetylsalicylsäure erhalten?

Niedrig dosiert für 6 bis 8 Wochen, wenn die Koronararterien bei der Kontrolle normal sind. Bei fortbestehendem Aneurysma wird die Behandlung fortgesetzt, oft über mehrere Jahre oder länger, nach Einschätzung des Kinderkardiologen [1,2].

Wann darf das Kind nach IVIG MMR und andere Lebendimpfstoffe erhalten?

Nach SHARE nach mindestens 6 Monaten, und MMR sowie der Varizellenimpfstoff mindestens 11 Monate nach einer Dosis von 2 g/kg, sofern kein hohes Masern-Expositionsrisiko besteht; dann kann früher geimpft werden, mit serologischer Kontrolle der Antwort [1,29].

Darf das Kind Ibuprofen bekommen?

Möglichst nicht, solange das Kind Acetylsalicylsäure erhält, da NSAR die Thrombozytenaggregationshemmung abschwächen. Paracetamol kann verwendet werden [1,2].

Können Erwachsene ein Kawasaki-Syndrom bekommen?

Ja, aber es ist selten. Die Diagnose wird oft spät gestellt, gelegentlich erst nach einem Herzinfarkt infolge eines Aneurysmas [16].

Quellen

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