Pharmakotherapie bei gebrechlichen älteren Menschen: Grundsätze und Medikationsreview

Zusammenfassung

Gebrechlichkeit (Frailty) bedeutet eine verminderte physiologische Reserve und eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber arzneimittelbezogenen Schäden. Die Pharmakotherapie sollte sich daher am biologischen statt am chronologischen Alter orientieren, an der aktuellen Funktionsfähigkeit, Kognition, Nieren- und Leberfunktion, verbleibenden Lebenserwartung, Behandlungslast und an den Zielen des Patienten. Ziel ist nicht die geringstmögliche Zahl an Arzneimitteln, sondern eine zweckmäßige Behandlung, bei der jedes Präparat eine aktuelle Indikation, einen angemessenen Nutzen innerhalb des Zeithorizonts des Patienten und ein vertretbares Risiko hat.

Ein Medikationsreview umfasst den Medikationsabgleich, die Bewertung jeder einzelnen Verordnung, die Erkennung von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, die Überprüfung von Dosis und Darreichungsform, die Bewertung der Behandlungslast sowie die Suche nach Über- und Unterversorgung. Symptome wie Stürze, Schwindel, orthostatische Dysregulation, Müdigkeit, Verwirrtheit, Obstipation, Inkontinenz, Gewichtsverlust und Funktionsverlust sollten stets den Verdacht auf einen Arzneimittelbeitrag wecken. STOPP/START und andere explizite Kriterien können als Hilfe dienen, ersetzen aber nicht die klinische Beurteilung.

Deprescribing ist eine geplante therapeutische Maßnahme, keine administrative Bereinigung. Vorrang haben Arzneimittel ohne Indikation, Arzneimittel, die Symptome verursachen oder verschlimmern, Präparate mit hohem Risiko für schwerwiegende Schäden sowie präventive Therapien, deren erwartete Zeit bis zum Nutzen die Prognose des Patienten übersteigt. Zu dokumentieren sind Ziel, Reihenfolge, Ausschleichen, Verlaufsparameter und Kriterien für eine Wiederaufnahme. Gleichzeitig ist eine relevante Unterversorgung zu korrigieren.

Hintergrund und Epidemiologie

Gebrechlichkeit ist ein multidimensionaler Zustand mit verminderter Reservekapazität in mehreren Organsystemen. Eine gebrechliche Person kann sich schon durch eine relativ geringe Belastung deutlich verschlechtern, etwa durch eine Infektion, Dehydratation, einen Umgebungswechsel oder eine kleinere Medikationsanpassung. Gebrechlichkeit ist nicht gleichbedeutend mit hohem Alter, Multimorbidität, Funktionseinschränkung oder Palliativversorgung, auch wenn sich diese Zustände häufig überschneiden. Internationale Konsensusprinzipien betonen eine aktuelle Medikationsliste, die Fähigkeit zum Selbstmanagement der Medikation, regelmäßige Überprüfung, Vereinfachung des Therapieschemas und die Koordination zwischen Patient, Angehörigen und Versorgern [1].

Polypharmazie wird häufig als mindestens fünf gleichzeitig angewendete Arzneimittel definiert, ausgeprägte Polypharmazie (Hyperpolypharmazie) als mindestens zehn; die Anzahl ist jedoch in erster Linie ein Risikomarker. Fünf gut begründete Arzneimittel können besser sein als zwei ungeeignete. Das Problem ist die unangemessene Polypharmazie, bei der die Gesamtbehandlung kein vertretbares Gleichgewicht zwischen Nutzen, Risiko und Belastung mehr bietet.

In einer systematischen Übersicht zu gebrechlichen älteren Menschen betrug die gepoolte Prävalenz der Polypharmazie 59 Prozent und die der ausgeprägten Polypharmazie 22 Prozent. Die Prävalenz war in Krankenhauspopulationen am höchsten. Polypharmazie bei gebrechlichen älteren Menschen war mit geringeren Chancen auf eine Rückbildung der Gebrechlichkeit, höherer Mortalität und mehr ungünstigen krankenhausbezogenen Endpunkten assoziiert; Beobachtungsdaten können Arzneimitteleffekte jedoch nicht vollständig von der zugrunde liegenden Krankheitslast trennen [2].

Die Zeit nach einem Krankenhausaufenthalt ist besonders risikoreich. Eine systematische Übersicht fand arzneimittelbezogene Schäden bei 17 bis 51 Prozent der älteren Menschen innerhalb von 30 Tagen nach der Entlassung. Von den identifizierten Ereignissen wurden 35 bis 59 Prozent als potenziell vermeidbar eingestuft [3]. Häufige Ursachen sind ein unzureichender Medikationsabgleich, unklare Absetzentscheidungen, Doppelverordnungen, die Fortführung vorübergehend im Krankenhaus angesetzter Arzneimittel und eine unzureichende Nachverfolgung geänderter Dosierungen.

Warum sich Nutzen und Risiko verändern

Der erwartete Nutzen eines Arzneimittels kann abnehmen, wenn:

• die verbleibende Lebenserwartung kürzer ist als die Zeit bis zum Eintreten des Therapienutzens
• sich die wichtigsten Ziele des Patienten von langfristiger Prävention hin zu Symptomlinderung und Funktionserhalt verschoben haben
• konkurrierende Erkrankungen es unwahrscheinlicher machen, dass eine bestimmte Komplikation überhaupt noch eintritt
• Adhärenz, Ernährungszustand oder die Fähigkeit zum Selbstmanagement der Medikation sich verschlechtert haben
• das Therapieziel auf Evidenz aus deutlich gesünderen Populationen beruht.

Gleichzeitig kann das Risiko steigen durch Niereninsuffizienz, niedriges Körpergewicht, Sarkopenie, Hypoalbuminämie, autonome Dysfunktion, vermindertes Durstempfinden, kognitive Beeinträchtigung und erhöhte Empfindlichkeit gegenüber zentral wirksamen Arzneimitteln. Die klinische Beurteilung muss daher Ziele, Prognose und die tatsächlichen Fähigkeiten des Patienten zusammenführen. Ein hilfreicher Ansatz besteht darin, sowohl das Ansetzen als auch das Absetzen als zeitlich begrenzte Therapieversuche mit einem vorab festgelegten Ziel und geplanter Evaluation zu betrachten [4].

Klinische Pharmakologie bei Gebrechlichkeit

Pharmakokinetik

Alterung und Gebrechlichkeit beeinflussen den Arzneimittelstoffwechsel auf mehreren Ebenen:

• Ein vermindertes Gesamtkörperwasser kann zu höheren Konzentrationen hydrophiler Arzneimittel führen.
• Ein erhöhter relativer Fettanteil kann die Halbwertszeit lipophiler Arzneimittel verlängern.
• Eine verminderte Muskelmasse erschwert die Interpretation des Serumkreatinins und kann eine erhebliche Nierenfunktionseinschränkung maskieren.
• Eine verminderte Lebermasse und Leberdurchblutung kann den Metabolismus bestimmter Arzneimittel reduzieren.
• Eine Hypoalbuminämie kann die freie Fraktion stark proteingebundener Arzneimittel erhöhen.
• Akute Erkrankung, Dehydratation und Gewichtsverlust können die Exposition trotz unveränderter Verordnung rasch verändern.

Kreatininbasierte Schätzungen sind bei extremer Körperzusammensetzung, hohem Alter und erheblicher Komorbidität weniger zuverlässig. Cockcroft-Gault, MDRD und CKD-EPI wurden in unterschiedlichen Populationen entwickelt und sind nicht in allen Dosierungssituationen austauschbar. Es ist die in der Fachinformation angegebene Methode zur Nierenfunktionsbestimmung zu verwenden, insbesondere bei Arzneimitteln mit geringer therapeutischer Breite. Bei geringer Muskelmasse und unerwartet niedrigem Kreatinin können Cystatin C oder eine kombinierte Schätzung ergänzende Informationen liefern [5].

Pharmakodynamik

Gebrechliche ältere Menschen können bei gleicher Plasmakonzentration eine stärkere Wirkung zeigen. Besonders bedeutsam ist eine erhöhte Empfindlichkeit für:

• Sedierung, Verwirrtheit und Atemdepression durch Opioide, Benzodiazepine und andere zentral dämpfende Arzneimittel
• orthostatische Dysregulation durch Antihypertensiva, Diuretika, Nitrate, Alpha-1-Blocker und bestimmte Psychopharmaka
• Hypoglykämie durch Insulin und Sulfonylharnstoffe
• Blutungen durch Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und NSAR
• anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, verschwommenes Sehen, Tachykardie und Delir
• Elektrolytstörungen unter Diuretika, RAAS-Blockade und serotonergen Arzneimitteln.

Das Prinzip einer niedrigen Startdosis und langsamen Titration ist oft sinnvoll, darf aber nicht zu einer dauerhaften Unterdosierung führen. Vorsichtig beginnen, auf ein definiertes Ziel hin titrieren und abbrechen, wenn das Ziel nicht erreicht wird oder die Nebenwirkungen den Nutzen überwiegen.

Wann ein Medikationsreview erfolgen sollte

Ein umfassendes Medikationsreview sollte vorrangig erfolgen, wenn mindestens einer der folgenden Punkte zutrifft:

• Gebrechlichkeit in Kombination mit Polypharmazie
• rezidivierende Stürze, Synkopen oder orthostatischer Schwindel
• neu aufgetretene Verwirrtheit, kognitive Verschlechterung oder Somnolenz
• akute Nierenschädigung, Dehydratation oder relevante Gewichtsveränderung
• Hypoglykämie, Blutung oder eine andere vermutete unerwünschte Arzneimittelwirkung
• Schwierigkeiten beim Schlucken, beim Umgang mit Verpackungen oder beim Verständnis der Verordnungen
• Übergänge zwischen Krankenhaus, Primärversorgung, kommunaler Pflege und Pflegeheim
• mehrere Verordner oder widersprüchliche Behandlungspläne
• mehr als ein Akutkontakt mit dem Gesundheitswesen innerhalb kurzer Zeit
• Wechsel zu einer palliativen Ausrichtung oder deutlich verkürzte Prognose
• Wunsch des Patienten oder der Angehörigen nach geringerer Behandlungslast.

Das Review sollte auch ohne akutes Problem regelmäßig wiederholt werden. Das Intervall richtet sich nach Instabilität und Risiko; gebrechliche Personen mit umfangreicher Medikation benötigen jedoch oft innerhalb von Monaten statt Jahren eine erneute Beurteilung.

Medikationsreview Schritt für Schritt

1. Zustand und Therapieziele des Patienten festlegen

Nicht mit der Medikationsliste beginnen. Mit dem Patienten beginnen.

Zu beurteilen sind:

• Ausmaß der Gebrechlichkeit und Veränderung im Zeitverlauf
• Gehfähigkeit, Stürze und Aktivitäten des täglichen Lebens
• Kognition, Kommunikationsfähigkeit und gegebenenfalls fehlende Einwilligungsfähigkeit
• Ernährungszustand, Gewichtsverlauf und Schluckfähigkeit
• Blutdruck im Liegen und Stehen bei entsprechenden Symptomen
• Nieren- und Leberfunktion
• Schmerzen, Schlaf, Unruhe, Dyspnoe, Obstipation und Miktionsbeschwerden
• Versorgungsstufe, Prognose und gegebenenfalls palliative Ausrichtung
• die wichtigsten Ziele des Patienten und welche Behandlungslasten akzeptabel sind.

Eine funktionsorientierte Formulierung, etwa sich ohne Schwindel fortbewegen zu können oder tagsüber wach zu sein, ist oft hilfreicher als ein isolierter Laborzielwert. Bei kognitiver Beeinträchtigung ist der Patient entsprechend seinen Fähigkeiten einzubeziehen, und Angehörige oder gesetzliche Vertreter sollen mitwirken, ohne dass die Perspektive des Patienten verloren geht.

2. Medikationsabgleich durchführen

Erstellen Sie eine Liste dessen, was der Patient tatsächlich anwendet, nicht nur dessen, was in der Akte steht. Einzuschließen sind:

• Dauer- und Bedarfsmedikation
• rezeptfreie Präparate
• pflanzliche Arzneimittel und Nahrungsergänzungsmittel
• Augentropfen, Inhalativa, Pflaster, Injektionen und topische Präparate
• Arzneimittel, die der Patient nicht einnimmt
• Arzneimittel in maschineller Dosisdispensierung
• kürzlich abgesetzte oder vorübergehend pausierte Arzneimittel.

Vergleichen Sie die Angaben von Patient, Angehörigen, Arzneimittelverzeichnis, Dosisdispensierungsverordnung, Patientenakte, Apotheke und Entlassungsdokumentation. Dokumentieren Sie Abweichungen. Bei unklarer Indikation sollten vor der Änderung eines risikoreichen Arzneimittels der ursprüngliche Verordner oder relevante Akteneinträge herangezogen werden.

3. Jedes Arzneimittel systematisch überprüfen

Für jedes Präparat sollten folgende Fragen beantwortet werden:

4. Arzneimittelbezogene Probleme identifizieren

Häufige Kategorien sind:

1. Arzneimittel ohne aktuelle Indikation.
2. Wirkung fehlt oder ist nicht nachweisbar.
3. Zu hohe oder zu niedrige Dosis.
4. Ungeeignetes Dosierungsintervall oder ungeeigneter Applikationsweg.
5. Klinisch relevante Arzneimittelwechselwirkung.
6. Arzneimittel, das eine andere Erkrankung verschlechtert.
7. Nebenwirkung, die als neue Erkrankung fehlgedeutet wird.
8. Verordnungskaskade, bei der eine Nebenwirkung mit einem weiteren Arzneimittel behandelt wird.
9. Mangelnde Adhärenz oder praktisch nicht umsetzbare Behandlung.
10. Potenziell relevante Unterversorgung.

Beispiele für Verordnungskaskaden sind Diuretika gegen calciumkanalblockerinduzierte Ödeme, Laxanzien gegen arzneimittelinduzierte Obstipation oder Inkontinenzmedikamente bei diuretikabedingtem Harndrang. Die primäre Maßnahme kann darin bestehen, das auslösende Arzneimittel zu ändern.

5. Kriterienbasierte Instrumente als Hilfe nutzen

STOPP/START Version 3 umfasst 133 STOPP-Kriterien für potenziell inadäquate Verordnungen und 57 START-Kriterien für mögliche Unterversorgung. Die Kriterien decken unter anderem Arzneimittel bei Sturzrisiko, anticholinerge Last, Opioide, Wechselwirkungen und fehlende evidenzbasierte Behandlung ab [6].

Die Beers-Kriterien enthalten Arzneimittel, die in der Regel vermieden werden sollten, Arzneimittel, die bei bestimmten Erkrankungen ungeeignet sind, Hochrisikokombinationen und Präparate, die eine Anpassung an die Nierenfunktion erfordern. Sie wurden für die US-amerikanische Praxis entwickelt und müssen an schwedische Arzneimittel und Therapieempfehlungen angepasst werden [7].

Ein erfülltes Kriterium bedeutet nicht automatisch, dass das Arzneimittel abgesetzt werden muss. Es bedeutet, dass Indikation, Alternativen und Risiko überprüft werden müssen. In einer schwedischen Studie war die Übereinstimmung zwischen den STOPP/START-Beurteilungen zweier Ärzte schwach. Etwa zwei Drittel der identifizierten Probleme wurden nur von einem der beiden Beurteiler erkannt, was die Abhängigkeit von den verfügbaren Akteninformationen und der klinischen Interpretation unterstreicht [8].

Für Personen mit ausgeprägter Gebrechlichkeit und begrenzter Lebenserwartung kann STOPPFrail Version 2 relevanter sein. Das Instrument enthält 25 Kriterien und betont die partizipative Entscheidungsfindung sowie die Übereinstimmung der Behandlung mit den Versorgungszielen [9].

6. Maßnahmen priorisieren

In der Regel in folgender Reihenfolge priorisieren:

1. Akut gefährliche Verordnungen und schwerwiegende Wechselwirkungen.
2. Arzneimittel, die wahrscheinlich aktuelle Symptome verursachen.
3. Arzneimittel ohne Indikation oder mit eindeutiger Doppelverordnung.
4. Arzneimittel mit hohem Risiko und geringem erwartetem Nutzen.
5. Präventive Arzneimittel mit langer Zeit bis zum Nutzen.
6. Vereinfachung des Therapieschemas.
7. Korrektur relevanter Unterversorgung.

Im ambulanten Bereich sollten möglichst nur ein oder wenige Arzneimittel gleichzeitig geändert werden. Mehrere gleichzeitige Änderungen können im Krankenhaus, bei akuter Toxizität oder in der letzten Lebensphase gerechtfertigt sein, erfordern aber eine klare Dokumentation und engmaschige Beobachtung.

flowchart TD
A["Gebrechlichkeit, Funktion<br>und Versorgungsziele festlegen"] --> B["Abgleichen, was der Patient<br>tatsächlich anwendet"]
B --> C["Indikation, Wirkung,<br>Risiko, Dosis und Praktikabilität beurteilen"]
C --> D["Nebenwirkungen, Wechselwirkungen<br>und Unterversorgung identifizieren"]
D --> E["Arzneimittel mit größtem<br>Nettoschaden priorisieren"]
E --> F["Gemeinsam entscheiden:<br>fortführen, ändern, pausieren oder beenden"]
F --> G["Ziele, Ausschleichen<br>und Verantwortung dokumentieren"]
G --> H["Symptome, Funktion,<br>Messwerte und Entzug verfolgen"]
H -->|"Ziel erreicht"| I["Neue Behandlung beibehalten<br>und Liste aktualisieren"]
H -->|"Verschlechterung"| J["Ursache beurteilen und Anpassung<br>oder Wiederaufnahme erwägen"]

Deprescribing

Deprescribing ist die geplante Reduktion, das Absetzen oder der Ersatz eines Arzneimittels, dessen Risiko oder Belastung den Nutzen voraussichtlich übersteigt. Es ist Teil einer guten Verordnungspraxis und erfolgt unter ärztlicher Verantwortung.

In einer systematischen Übersicht zu gebrechlichen älteren Menschen umfasste die Evidenz lediglich sechs Studien mit 657 Teilnehmenden. Die Interventionen verringerten die Zahl der Arzneimittel und der potenziell inadäquaten Verordnungen. Zwischen 72 und 91 Prozent der Empfehlungen wurden umgesetzt, ohne nachgewiesene Zunahme von Krankenhausbehandlungen oder Mortalität; die Studien waren jedoch klein und heterogen [10].

In breiteren älteren Populationen ist die Wirkung auf klinische Endpunkte unsicher. Ein Cochrane-Review von 38 randomisierten Studien fand mögliche Verbesserungen der Verordnungsqualität, jedoch bei niedriger oder sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz und mit geringer oder keiner gesicherten Wirkung auf Krankenhausaufnahmen oder Lebensqualität [11]. Deprescribing sollte daher mit dem Risiko und den Zielen des einzelnen Patienten begründet werden, nicht mit der Annahme, dass jede Verringerung der Arzneimittelzahl die Prognose verbessert.

Das Absetzen planen

Für jedes zu ändernde Arzneimittel ist zu dokumentieren:

• der Grund für die Maßnahme
• ob das Arzneimittel sofort beendet werden kann oder ausgeschlichen werden muss
• welches Symptom oder welcher Messwert verfolgt werden soll
• der erwartete Zeitraum für Entzug, Rebound oder Wiederauftreten der Grunderkrankung
• wer die Nachkontrolle übernimmt und wann
• wann die Dosisreduktion abgebrochen werden soll
• Kriterien für die Wiederaufnahme.

Eine Wiederaufnahme bei eindeutigem Symptomrezidiv ist kein Misserfolg. Sie zeigt, dass die Behandlung kontrolliert erprobt wurde.

Dokumentation und Kommunikation

Nach dem Review sollten Patientenakte und Medikationsliste enthalten:

• die vollständige aktuelle Behandlung
• beendete Arzneimittel und die Gründe dafür
• vorübergehende Pausen mit geplantem Enddatum
• geänderte Therapieziele
• die für die Nachkontrolle verantwortliche Person
• Informationen, die Patient, Angehörigen und Pflegepersonal gegeben wurden.

Die Verordnung muss der Dosisdispensierapotheke, der kommunalen Gesundheits- und Krankenpflege und anderen Verordnern mitgeteilt werden. Ein Akteneintrag ohne aktualisierte Medikationsliste ist unzureichend.

Besonders wichtige Arzneimittelgruppen

Antihypertensiva und Diuretika

Beurteilen Sie Symptome und den orthostatischen Blutdruck, nicht nur den Praxiswert. Schwindel, Stürze, Synkopen, Müdigkeit, Verschlechterung der Nierenfunktion, Hyponatriämie und Dehydratation können eine Dosisreduktion begründen. Gleichzeitig kann das Arzneimittel andere Indikationen haben, etwa Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Vorhofflimmern oder Nephroprotektion, die gesondert bewertet werden müssen.

Ein Cochrane-Review von sechs Studien mit 1 073 Teilnehmenden zeigte, dass das Absetzen den systolischen Blutdruck im Mittel um 9,75 mmHg und den diastolischen um 3,5 mmHg erhöhte. Die Evidenz reichte für gesicherte Schlussfolgerungen zu Schlaganfall, Myokardinfarkt oder Mortalität nicht aus. Zwischen 10,5 und 33,3 Prozent benötigten gemäß den vordefinierten Kriterien der Studien eine Wiederaufnahme [12].

In der Regel jeweils ein Präparat reduzieren und je nach Indikation Blutdruck, Puls, Gewicht, Ödeme, Atemnot und Nierenfunktion verfolgen. Eine für eine symptomatische Herzinsuffizienz erforderliche Behandlung sollte nicht automatisch abgesetzt werden.

Antidiabetika

Bei gebrechlichen älteren Menschen ist eine Hypoglykämie kurzfristig oft gefährlicher als eine mäßige Hyperglykämie. Kognitive Beeinträchtigung, unregelmäßige Nahrungsaufnahme, Gewichtsverlust und Niereninsuffizienz erhöhen das Risiko. Die Behandlung sollte in erster Linie Hypoglykämie, Dehydratation und symptomatische Hyperglykämie verhindern.

Eine Analyse von 23 Diabetesleitlinien zeigte, dass die meisten für gesunde ältere Menschen einen HbA1c unter 7,0 bis 7,5 Prozent empfahlen, bei Gebrechlichkeit oder medizinischer Komplexität jedoch weniger strenge Ziele, meist bis 8,0 bis 8,5 Prozent. Die Empfehlungen variierten erheblich [13]. Ein individuelles Ziel ist daher erforderlich.

Vorrangig zu überprüfen sind:

• Sulfonylharnstoffe, insbesondere bei Niereninsuffizienz oder früheren Hypoglykämien
• komplexe Mehrfachdosis-Schemata mit Insulin
• Arzneimittel, die bei mangelernährten oder sarkopenen Patienten einen Gewichtsverlust fördern
• Behandlungen, die der Patient nicht sicher selbst anwenden kann.

Wenn möglich, auf ein Schema vereinfachen, das Patient oder Pflege umsetzen können. Nach Dosisreduktion von Insulin oder Insulinsekretagoga die Glukose engmaschiger kontrollieren.

Anticholinerg wirkende Arzneimittel

Eine anticholinerge Last kann durch mehrere Arzneimittel mit mäßiger Wirkung entstehen, auch wenn kein einzelnes Präparat offensichtlich ungeeignet erscheint. Häufige Manifestationen sind Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt, verschwommenes Sehen, Tachykardie, Verwirrtheit und Gangverschlechterung.

Es gibt mindestens 19 publizierte Skalen zur anticholinergen Last. Die Ergebnisse unterscheiden sich zwischen den Skalen, und die Zusammenhänge mit Delir, Kognition, Mortalität und Stürzen sind nicht konsistent [14]. Die Skalen sind daher Screeninghilfen, keine diagnostischen Instrumente.

Randomisierte Studien liefern bislang sehr unsichere Evidenz dafür, dass eine generelle Reduktion der anticholinergen Last die Kognition verbessert. Ein Cochrane-Review identifizierte nur drei kurze Studien mit insgesamt 299 Teilnehmenden [15]. Dennoch ist ein Absetzen sinnvoll, wenn ein anticholinerges Arzneimittel keinen eindeutigen Nutzen hat oder wahrscheinlich zu aktuellen Symptomen beiträgt.

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Diese Arzneimittel können zu Tagesmüdigkeit, kognitiver Beeinträchtigung, Stürzen und Abhängigkeit beitragen. Bei regelmäßiger Anwendung ist ein abruptes Absetzen wegen des Risikos von Entzugssymptomen, Rebound-Insomnie, Angst und in schweren Fällen Krampfanfällen zu vermeiden.

Evidenzbasierte Leitlinien empfehlen, Personen ab 65 Jahren, die Benzodiazepinrezeptoragonisten gegen Insomnie anwenden, ein langsames Ausschleichen anzubieten, sofern keine unbehandelte psychiatrische oder andere Schlafstörung den Bedarf erklärt [16]. Das Ausschleichen ist nach Präparat, Behandlungsdauer, Dosis, früheren Absetzversuchen und psychiatrischer Komorbidität zu individualisieren.

Erklären Sie, dass ein vorübergehend schlechterer Schlaf nicht zwangsläufig bedeutet, dass die Behandlung wieder aufgenommen werden muss. Kombinieren Sie mit Schlafhygiene, Behandlung von Schmerzen, Nykturie und Depression sowie, wenn möglich, kognitiver Verhaltenstherapie. Angst vor Schlafmangel und Entzug, fehlende Zeit und Nachbetreuung sowie die Annahme, das Arzneimittel sei harmlos, sind häufige Hindernisse [17].

Antipsychotika

Antipsychotika bei Verhaltensstörungen und psychischen Symptomen bei Demenz sollten ein dokumentiertes Zielsymptom und einen Plan zur Überprüfung haben. Zuerst ist nach Schmerzen, Infektion, Obstipation, Harnverhalt, Schlafproblemen, Umgebungsstress und Arzneimittelnebenwirkungen zu suchen.

Eine Leitlinie empfiehlt Absetzversuche nach mindestens drei Monaten Behandlung, wenn sich die Symptome stabilisiert haben oder eine adäquate Behandlung wirkungslos war. Schrittweises Ausschleichen und ein gleichzeitiger nichtmedikamentöser Plan werden empfohlen [18]. Ohne fachärztliche Beurteilung ist ein Absetzen nicht angezeigt, wenn das Arzneimittel eine Schizophrenie, bipolare Störung oder andere primäre psychotische Erkrankung behandelt.

Protonenpumpenhemmer

Indikation und geplante Behandlungsdauer überprüfen. Eine Fortführung kann beispielsweise bei schwerer erosiver Ösophagitis, rezidivierender Ulkuskrankheit oder fortbestehendem hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen gerechtfertigt sein.

Bei unkomplizierter Refluxkrankheit oder Dyspepsie können Dosisreduktion, Bedarfstherapie oder ein Absetzversuch erwogen werden. Ein Cochrane-Review fand, dass die Bedarfstherapie den Tablettenverbrauch um etwa vier Dosen pro Woche verringerte, jedoch eine schlechtere Symptomkontrolle als die kontinuierliche Behandlung ergab [19]. Über einen möglichen vorübergehenden Säure-Rebound nach dem Absetzen informieren und einen klaren Plan zur Symptombehandlung anbieten.

Opioide und andere Schmerztherapie

Unbehandelte Schmerzen können selbst Delir, Immobilität und Schlafstörungen verursachen. Ziel ist daher nicht das routinemäßige Absetzen von Opioiden, sondern das bestmögliche Gleichgewicht zwischen Schmerzlinderung und Funktion.

Beurteilen Sie Schmerzart, Wirkung auf Aktivität und Schlaf, Sedierung, Atembeeinträchtigung, Obstipation, Stürze und Nierenfunktion. Agitation bei einer Person mit Demenz sollte nicht als psychiatrisches Symptom gedeutet werden, bevor Schmerzen ausgeschlossen sind. Vergleichende Studien zum Delirrisiko verschiedener Opioide sind klein und überwiegend Beobachtungsstudien. Tramadol und Pethidin wurden mit einem höheren Risiko in Verbindung gebracht, die Evidenz ist jedoch unsicher [20].

Eine Langzeittherapie mit Opioiden sollte nicht abrupt beendet werden, wenn eine physische Abhängigkeit vorliegen kann. Gleichzeitig ist, sofern indiziert, eine Obstipationsprophylaxe einzuleiten.

Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer

Das Sturzrisiko allein ist kein ausreichender Grund, bei Vorhofflimmern auf eine Antikoagulation zu verzichten. Zu beurteilen sind stattdessen das Gesamtrisiko für ischämischen Schlaganfall, frühere Blutungen, Nierenfunktion, Anämie, gleichzeitige Thrombozytenaggregationshemmung, NSAR, Adhärenz und die Möglichkeit einer sicheren Anwendung.

Prüfen Sie insbesondere duale oder Triple-Therapien und ob die vorgesehene Behandlungsdauer überschritten ist. Bei Gebrechlichkeit und kurzer Prognose ist eine individuelle Beurteilung der Zeit bis zum Nutzen und der Folgen sowohl eines Schlaganfalls als auch einer Blutung erforderlich. Die Empfehlungen der Beers-Kriterien zur Wahl zwischen Antikoagulanzien sind vom US-amerikanischen Kontext abhängig und sollen schwedische Fachinformationen und die nationale Praxis in Schweden nicht ersetzen [7].

Präventive Arzneimittel bei begrenzter Prognose

Bei kurzer Prognose sollten Arzneimittel zur Primärprävention zuerst überprüft werden. Zu fragen ist:

• Welches Ereignis verhindert die Behandlung?
• Wie groß ist der absolute Nutzen für diesen Patienten?
• Wie lang ist die Zeit bis zum Nutzen?
• Besteht eine symptomlindernde Wirkung?
• Welche Belastung oder welches Risiko bringt die Fortführung der Behandlung mit sich?
• Ist das Arzneimittel mit den Versorgungszielen vereinbar?

In Studien an Personen mit einer Lebenserwartung von höchstens zwölf Monaten gehörten Statine, Warfarin und Acetylsalicylsäure zu den am häufigsten abgesetzten präventiven Arzneimitteln. Viele erhielten sie trotz der letzten Lebensphase weiter, und die Evidenz dafür, wann genau abgesetzt werden sollte, war begrenzt [21]. Die Entscheidung sollte daher nicht allein auf dem Alter oder einer allgemeinen Arzneimittelliste beruhen.

Unterversorgung und Vereinfachung des Therapieschemas

Ein Medikationsreview darf keine einseitige Absetzübung werden. Relevante Unterversorgung kann beispielsweise Schmerzen, Obstipation, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Osteoporose nach Fragilitätsfraktur oder Depression betreffen. START-Kriterien können helfen, mögliche Lücken zu erkennen, doch auch hier ist eine Beurteilung der Ziele, der Prognose und der Fähigkeit des Patienten zur Umsetzung der Behandlung erforderlich [6].

Die Behandlung lässt sich vereinfachen, indem man:

• die Zahl der Einnahmezeitpunkte verringert
• die Dosierung mit etablierten Tagesabläufen abstimmt
• nie genutzte Bedarfsverordnungen beendet
• mehrere Darreichungsformen mit gleicher Wirkung vermeidet
• Applikationswege wählt, die der Patient bewältigen kann
• unnötige Selbstmessungen begrenzt
• eine maschinelle Dosisdispensierung nutzt, wenn sie die Sicherheit verbessert, jedoch nicht als Ersatz für die Überprüfung.

Prüfen Sie, ob Tabletten geteilt oder zerkleinert werden dürfen. Retardpräparate und magensaftresistente Darreichungsformen erfordern besondere Vorsicht.

Organisation, Verantwortung und Nachkontrolle

Teamarbeit

Der Arzt trägt die Verantwortung für medizinische Entscheidungen, das Review gelingt jedoch oft besser unter Einbeziehung von klinischen Pharmazeuten, Pflegefachkräften, Pflegehilfskräften, Physiotherapeuten und Angehörigen. Pflegepersonal kann Beobachtungen zu Wachheit, Gang, Schlaf, Stuhlgang und tatsächlicher Arzneimittelanwendung beitragen.

Von Pharmazeuten geleitete Interventionen in Pflegeheimen verringerten in einer Metaanalyse die Zahl der Stürze im Mittel um 0,50 pro Bewohner, während die Wirkung auf Mortalität und Krankenhausbehandlung uneinheitlich war [22]. Eine pharmazeutische Empfehlung muss jedoch mit den Diagnosen, der Prognose und den Versorgungszielen des Patienten zusammengeführt werden.

Evidenz für das Medikationsreview

In Krankenhausstudien hat das Medikationsreview Wiederaufnahmen wahrscheinlich verringert, relatives Risiko 0,93, jedoch geringe oder keine Wirkung auf die Mortalität gehabt. Die Wirkung auf die Lebensqualität ist sehr unsicher [23].

An der pragmatischen SPPiRE-Studie nahmen 404 ältere Personen teil, die im Mittel 17,4 Arzneimittel anwendeten. Ein strukturiertes, ärztlich geleitetes Review führte zu einer geringen Reduktion um 0,85 Arzneimittel pro Person, jedoch zu keiner gesicherten Verringerung potenziell inadäquater Verordnungen. Nur auf 15 von 826 Absetzungen folgte eine vermutete Absetzreaktion [24]. Dies spricht dafür, dass Reviews sicher durchgeführt werden können, eine einmalige Intervention eine komplexe Polypharmazie aber selten löst.

Inhalte der Nachkontrolle

Der Zeitpunkt der Nachkontrolle richtet sich nach dem Risiko. Nach Änderungen von Insulin, Diuretika, Antihypertensiva, Antikoagulanzien oder zentral wirksamen Arzneimitteln kann eine Kontrolle innerhalb von Tagen erforderlich sein. Nach Änderungen langfristig präventiver Arzneimittel können Wochen oder Monate angemessen sein.

In erster Linie ist zu verfolgen, was die Änderung begründet hat:

Hindernisse für die Umsetzung

Ältere Menschen und Angehörige nennen unter anderem die Angst vor einer Verschlechterung, positive Vorstellungen über Arzneimittel und ein fragmentiertes Versorgungssystem als Hindernisse. Vertrauen in den Arzt, Aufklärung, Selbstbestimmung und eine geplante Nachkontrolle erleichtern die Umsetzung [25].

Verordner nennen fehlenden Überblick, Zeitmangel, Sorge vor Schäden durch das Absetzen, Unsicherheit über Zuständigkeiten und die Abneigung, die Verordnung eines Kollegen zu ändern. Terminierte Reviews, klare Zuständigkeiten, vollständige Informationen und der Zugang zu pharmazeutischer oder geriatrischer Unterstützung sind wichtige Förderfaktoren [26].

Prognose und Qualitätsziele

Erfolg sollte nicht allein an der Zahl abgesetzter Arzneimittel gemessen werden. Relevante Endpunkte sind:

• weniger belastende Nebenwirkungen
• erhaltene oder verbesserte Funktion
• weniger Stürze, Hypoglykämien und Blutungen
• bessere Symptomkontrolle
• geringere Behandlungslast
• sichereres Selbstmanagement der Medikation
• weniger Notfallvorstellungen und Wiederaufnahmen
• bessere Übereinstimmung zwischen Behandlung und den Zielen des Patienten.

Studien speziell an gebrechlichen älteren Menschen sind weiterhin selten. Interventionen in der Akut- und spezialisierten Versorgung verbessern häufig die Verordnungsqualität, doch es fehlt hochwertige Evidenz für große Wirkungen auf Funktion, Lebensqualität und Mortalität [27]. Die klinische Schlussfolgerung lautet daher nicht, dass Deprescribing die Prognose stets verbessert, sondern dass Gebrechlichkeit eine engmaschigere, stärker individualisierte und systematischere Überprüfung erfordert als eine stabile Behandlung bei robusten älteren Menschen.

Quellen

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