Varikosis (Krampfadern) und chronische Venenerkrankung: Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung

Krampfadern (Varizen, Varikosis; schwedisch åderbråck, varicer) sind geschlängelte und erweiterte oberflächliche Venen am Bein mit einem Durchmesser von 3 mm oder mehr. Ursache ist meist eine Klappeninsuffizienz der Vena saphena magna oder parva (GSV bzw. SSV) mit der Folge eines erhöhten Drucks in den oberflächlichen Venen. Die Erkrankung tritt bei 20 bis 30 % der Bevölkerung in Schweden auf [1]. Die meisten Betroffenen haben keine oder nur leichte Beschwerden, aber Schweregefühl, Schwellung, Juckreiz und nächtliche Krämpfe sind häufig, und einige entwickeln Ekzem, Pigmentierung, Lipodermatosklerose und venöse Ulzera. Der Begriff chronische Venenerkrankung umfasst nach der CEAP-Klassifikation das gesamte Spektrum von Besenreisern (C1) bis zum aktiven Ulkus (C6) [2,6].

Die Diagnose wird klinisch gestellt, aber für die Therapieentscheidung ist eine Duplexsonographie der oberflächlichen und tiefen Venen erforderlich, vorzugsweise am stehenden Patienten [1,2]. Bei Patienten mit Ulcus cruris oder anderen Beinsymptomen wird vor der Verordnung einer Kompression der Knöchel-Arm-Index gemessen. Differenzialdiagnosen wie Herzinsuffizienz, Lymphödem, tiefe Venenthrombose und arterielle Erkrankung sollten erwogen werden, da Varizen häufig sind und oft zusammen mit einer anderen Ursache von Beinschwellung vorkommen [1].

Die Therapie der ersten Wahl bei duplexsonographisch gesicherter Stammveneninsuffizienz ist die endovenöse thermische Ablation mit Laser oder Radiofrequenz in Lokalanästhesie. Sie wird von ESVS 2022, NICE, dem schwedischen nationalen Behandlungsprogramm (vårdprogram) und den US-amerikanischen SVS/AVF/AVLS-Leitlinien empfohlen [1,2,3,4]. Die offene Chirurgie mit Stripping ist langfristig gleichwertig und wird eingesetzt, wenn eine endovenöse Behandlung nicht verfügbar ist; die ultraschallgesteuerte Schaumsklerosierung kommt bei schmalen Venen zum Einsatz oder wenn die übrigen Methoden nicht infrage kommen. Eine Behandlung aus kosmetischen Gründen gehört in Schweden nicht zur öffentlich finanzierten Versorgung. Kompressionsstrümpfe lindern die Symptome, beheben aber nicht die Ursache [1,12].

Eine Überweisung an eine gefäßchirurgische Einheit oder Varizenklinik sollte bei Blutung aus Varizen (Beurteilung innerhalb von zwei Wochen), venösem Ulkus, abgeheiltem Ulkus, Hautveränderungen mit Verdacht auf venöse Ursache, oberflächlicher Thrombophlebitis nahe der Leiste oder Kniekehle und symptomatischen Varizen, die auf Selbstmanagement nicht angesprochen haben, ausgestellt werden [1,3]. Ein offenes Ulkus wird innerhalb eines Monats beurteilt und behandelt [1]. Eine frühe Ablation beim venösen Ulkus führt zu schnellerer Heilung und weniger Rezidiven [19,20]. Nach einem Eingriff sind Rezidive von Varizen häufig, und der Patient sollte wissen, dass mehr als ein Eingriff erforderlich sein kann [3,4].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie

Im Deutschen werden die Begriffe Krampfadern und Varizen (Varikosis) verwendet, im Schwedischen åderbråck und varicer. Im Englischen heißt es varicose veins, und das lateinische varices venarum extremitatum inferiorum entspricht ICD-10 I83. Die chronische venöse Insuffizienz (CVI) ist ein engerer Begriff, den die ESVS für fortgeschrittene Erkrankung mit Ödem, Hautveränderungen oder Ulkus (C3 bis C6) reserviert [2]. Retikuläre Venen sind subdermale Venen von 1 bis unter 3 mm, und Besenreiser (Teleangiektasien) sind subdermale Gefäße unter 1 mm [5].

CEAP-Klassifikation

CEAP (Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) beschreibt den Zustand des Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt, und die Revision von 2020 ergänzte C4c, C2r und C6r [2,6]. Klinische Klassen nach dem schwedischen Behandlungsprogramm:

Der Zusatz S kennzeichnet eine symptomatische Erkrankung (zum Beispiel C2S). Die Ätiologie wird als primär (Ep), sekundär (Es, zum Beispiel nach tiefer Venenthrombose) oder kongenital angegeben, die Anatomie als oberflächlich (As), tief (Ad) oder perforierend (Ap) und die Pathophysiologie als Reflux (Pr), Obstruktion (Po) oder beides [2,6]. CEAP ist eine deskriptive Klassifikation und keine Schweregradeinteilung. Das schwedische Behandlungsprogramm rät ausdrücklich davon ab, die klinische Klasse als alleinige Grundlage für die Priorisierung oder für die Bewertung des Behandlungseffekts zu verwenden, da ein Patient, der ein Ulkus hatte, nie niedriger als C5 eingestuft werden kann [1]. Für die Verlaufskontrolle werden stattdessen der revised Venous Clinical Severity Score (rVCSS) oder patientenberichtete Messwerte verwendet [2,5].

Häufigkeit und Risikofaktoren

In einer Zusammenstellung von 19 Bevölkerungsstudien betrug die gepoolte Prävalenz C0S 9 %, C1 26 %, C2 19 %, C3 8 %, C4 4 %, C5 1 % und C6 0,42 %. Weibliches Geschlecht (OR 2,26), höheres Alter, Adipositas, langes Stehen, Heredität und Anzahl der Schwangerschaften sind die am häufigsten berichteten Risikofaktoren [7]. Die Heterogenität zwischen den Studien ist groß. In Schweden erkranken schätzungsweise etwa 3.000 Personen pro Jahr neu an venösen Ulzera [1].

Die Erkrankung ist bei vielen progredient. In der Edinburgh Vein Study progredierten 57,8 % der Personen mit Varizen oder CVI innerhalb von 13 Jahren, entsprechend 4,3 % pro Jahr, und 31,9 % derjenigen, die zu Beginn nur Varizen hatten, entwickelten Hautveränderungen. Familiäre Häufung von Varizen, durchgemachte tiefe Venenthrombose, Übergewicht und Reflux in der Vena saphena parva erhöhten das Risiko, besonders wenn oberflächlicher und tiefer Reflux gleichzeitig vorlagen [8]. Zwei Drittel des Refluxes waren auf das oberflächliche System begrenzt [2].

Pathophysiologie

Der venöse Abfluss des Beins erfolgt über tiefe Venen (V. femoralis, V. poplitea und Unterschenkelvenen), oberflächliche Venen und Perforansvenen, die die Systeme verbinden. Die wichtigsten oberflächlichen Venen sind die Vena saphena magna (GSV, Great Saphenous Vein), die an der saphenofemoralen Junktion in die Vena femoralis communis mündet, die Vena saphena parva (SSV, Small Saphenous Vein) und die Vena saphena accessoria anterior (AASV, Anterior Accessory Saphenous Vein). Die Stammvenen liegen in einem eigenen Saphena-Kompartiment, das sich mit Ultraschall leicht erkennen lässt [2]. Die Perforansvenen leiten Blut von den oberflächlichen in die tiefen Venen, wenn sich die Wadenmuskulatur kontrahiert.

Bei primärer Erkrankung verlieren die Venenklappen ihre Fähigkeit, den Rückfluss zu verhindern. Dadurch steigt im Stehen der Druck in den oberflächlichen Venen, die Venen dilatieren und die Wand wird umgebaut, was die Klappeninsuffizienz verschlimmert. Der Ursprung kann deszendierend von den Junktionen oder aszendierend von varikösen Seitenästen ausgehen, und oft liegen beide vor [1]. Ein chronisch erhöhter Venendruck führt zu mikrozirkulatorischen Veränderungen mit Kapillarleckage, Ödem, Hämosiderinablagerung, Entzündung und Fibrose in Haut und Unterhaut, was Ekzem, Pigmentierung, Lipodermatosklerose und Ulkusbildung erklärt [1,2].

Die sekundäre Erkrankung beruht meist auf einer tiefen Venenthrombose mit postthrombotischen Veränderungen in Form von Klappenschaden, Obstruktion oder beidem. Übergewicht und vor allem abdominelle Adipositas erhöhen den intraabdominellen Druck, komprimieren tiefe Bauch- und Beckenvenen und verschlimmern die venöse Hypertonie in den Beinen [1,2]. Varizen sind zu einem großen Teil erblich. Oberflächlicher Reflux ohne gleichzeitige tiefe Insuffizienz ist die häufigste Form, und ein begrenzter tiefer Reflux in der Vena poplitea kann sich zurückbilden, wenn der oberflächliche Reflux behandelt wird [1].

Klinisches Bild

Symptome

Typische Symptome sind Schweregefühl, Schmerz, Schwellung, Juckreiz, pochendes Gefühl, Stechen, Ameisenlaufen und nächtliche Krämpfe. Sie sind unspezifisch. Venöse Symptome verschlimmern sich beim Stehen, nehmen im Laufe des Tages zu und werden durch Kompressionsstrümpfe und Hochlagerung gelindert, während sie selten bewegungsabhängig sind [1]. Eine venöse Claudicatio, Schmerz beim Gehen, tritt selten bei Stenose oder Verschluss tiefer Venen auf und spricht für ein postthrombotisches Syndrom. Die Beschwerden können Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität auch bei Patienten ohne Hautveränderungen deutlich beeinträchtigen, und eine gefäßchirurgische Behandlung kann eine bleibende Verbesserung bewirken, die Lebensstilmaßnahmen und Kompression nicht erreichen [1].

Eine Blutung aus Varizen kann lebensbedrohlich sein, da auch kleine Venen um das Sprunggelenk einen hohen Druck haben und stark bluten können. Der Patient wird angewiesen, sich mit hochgelagertem Bein hinzulegen und einen Druckverband anzulegen [1,2]. Eine oberflächliche Thrombophlebitis zeigt sich als druckschmerzhafter, harter Venenstrang mit Rötung und ist bei Patienten mit Varizen häufig. Das Krankheitsbild wird in oberflächliche Venenthrombose beschrieben.

Untersuchungsbefund

Der Patient wird stehend mit freiliegenden Beinen untersucht. Man notiert Ausdehnung und Kaliber der Varizen, Seitendifferenz, Ödem und Hautveränderungen. Varizen im GSV-Gebiet sieht man an der Oberschenkel- und Unterschenkelinnenseite, Varizen im SSV-Gebiet an der Wadenrückseite. Auf bräunliche Pigmentierung, Ekzem (Stauungsdermatitis, siehe bei Verdacht auf Allergie gegen Salben auch Kontaktekzem), Lipodermatosklerose (verhärtete und glänzende Haut, die dem Unterschenkel die Form einer umgekehrten Champagnerflasche gibt), Atrophie blanche, Corona phlebectatica und Ulzera um die Knöchel ist zu achten [1]. Die Pulse an Knöchel und Fußrücken werden palpiert.

Die Hautveränderungen, die Kompression und die Ulkusversorgung werden im Artikel über Ulcus cruris und Kompressionstherapie ausführlich beschrieben. Venöse Ulzera sitzen meist um die Knöchel, medial bei GSV-Insuffizienz und lateral bei SSV-Insuffizienz [1].

Besenreiser und retikuläre Venen

Besenreiser und retikuläre Venen (C1) sind sehr häufig, oft ein kosmetisches Problem und manchmal ein Zeichen einer zugrunde liegenden Insuffizienz größerer Venen. Bei vielen kommen sie zusammen mit Varizen vor.

Abklärung und Diagnostik

Anamnese

Zu erfragen sind Symptome und der Zeitpunkt ihres Auftretens, Auswirkungen auf Arbeit und Alltag, frühere Blutungen aus Varizen, frühere oberflächliche oder tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie, frühere Varizenbehandlung, Schwangerschaften, Heredität und wiederholte Erysipel-Episoden. Eine durchgemachte tiefe Venenthrombose kann sowohl die Methodenwahl als auch den Bedarf an Thromboseprophylaxe bei einem Eingriff beeinflussen [1]. Zu fragen ist auch, was der Patient selbst in Form von Kompression, Training und Gewichtsabnahme unternommen hat, da dies in die Beurteilung vor einer gefäßchirurgischen Maßnahme eingeht [1].

Status und Knöchel-Arm-Index

Der Knöchel-Arm-Index (ABI) wird bei Patienten mit Ulcus cruris, schweren Hautveränderungen oder Symptomen und bei fehlenden Fußpulsen mit dem Handdoppler gemessen. Der Normalwert beträgt 0,9 bis 1,4. Der ABI entscheidet auch darüber, welcher Kompressionsgrad sicher ist, und die Untersuchung wird im Artikel über den Knöchel-Arm-Index beschrieben [1,2]. Bei Diabetes ist der Zehendruck wegen der Mediasklerose ein besseres Maß als der ABI [2]. Bei Verdacht auf eine gemischte Genese siehe periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Duplexsonographie

Die Venen-Duplexsonographie der tiefen und oberflächlichen Venen ist die Grundlage sowohl für die Diagnose als auch für die Behandlungsplanung (ESVS Klasse I, Evidenzgrad B; schwedisches Behandlungsprogramm Klasse I, Grad B) [1,2]. Der Handdoppler hat eine geringe Zuverlässigkeit für die Refluxdiagnostik und wird durch die Duplexsonographie ersetzt [1,2].

Die Untersuchung erfolgt vorzugsweise am stehenden oder sitzenden Patienten mit entspannter Wadenmuskulatur in einem warmen Raum. Reflux wird mit dem Valsalva-Manöver über der saphenofemoralen Junktion und mit Waden- oder Oberschenkelkompression (oder Manschette) distal des untersuchten Segments provoziert. Pathologischer Reflux ist definiert als Rückfluss von mehr als 0,5 Sekunden in oberflächlichen Venen und Perforansvenen. Für V. femoralis und V. poplitea werden nach ESVS 1 Sekunde verwendet, während das schwedische Behandlungsprogramm die V. poplitea bereits ab 0,5 Sekunden als pathologisch wertet und physiologischen Reflux in der V. femoralis bis zu 1 Sekunde akzeptiert [1,2]. Eine insuffiziente Perforansvene weist zusätzlich einen nach außen gerichteten Fluss und einen Durchmesser über 3,5 mm auf [2,5].

Die vollständige Untersuchung dokumentiert Reflux an der saphenofemoralen und der saphenopoplitealen Junktion, in GSV, SSV und AASV mit dem größten Durchmesser (am Oberschenkel etwa 10 bis 15 cm unterhalb der Leistenjunktion, im Stehen gemessen), insuffiziente Oberschenkelperforansvenen und bei Hautveränderungen oder Rezidiv Perforansvenen am Unterschenkel. Das tiefe System wird anhand des atemvariablen Flusses in der V. femoralis communis, von Kollateralen und der Komprimierbarkeit beurteilt [1]. Oberflächliche Venen unter 5 mm und kurze Refluxzeit verursachen selten ausgeprägte Symptome, während axialer Reflux vom Oberschenkel bis zum Unterschenkel, großer Durchmesser und Insuffizienz ab der Junktion dafür sprechen, dass eine chirurgische Maßnahme wirkt [1]. Die SVS schlägt jedoch vor, den Durchmesser der Stammvene nicht als Kriterium dafür zu verwenden, ob eine Ablation erforderlich ist [5].

Bei Verdacht auf eine Obstruktion oberhalb der Leiste, zum Beispiel bei einseitigem, ausgeprägtem Ödem, Kollateralen an der Bauchwand oder fehlender Atemvariation in der V. femoralis, wird eine Ultraschalluntersuchung von Abdomen und Becken und anschließend vor einer eventuellen Intervention eine CT- oder MR-Venographie ergänzt [2].

Überweisung und Zeitrahmen

Die Primärversorgung stellt die klinische Diagnose und soll Differenzialdiagnosen ausschließen. Da viele gefäßchirurgische Einheiten und Varizenkliniken beim ersten Besuch eine Ultraschalluntersuchung durchführen, ist vor der Überweisung nicht immer eine Venen-Duplexsonographie nötig, was sich zwischen den Regionen unterscheidet [1].

Bei Patienten mit unklarem Beschwerdebild, bei dem eine venöse Ursache nicht eindeutig ist, werden Selbstmanagement und bei Bedarf eine Überweisung an die Primärversorgung zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen empfohlen [1].

Differenzialdiagnosen

Varizen sind so häufig, dass bei vielen Patienten eine andere Ursache der Symptome vorliegt. Ein Ödem ohne Varizen sollte ohne Abklärung nicht einer Venenerkrankung zugeschrieben werden, und die ESVS empfiehlt, vor einer Ablation nichtvenöse Ursachen des Ödems zu erwägen (Klasse IIa, Evidenzgrad C) [2].

Differenzialdiagnosen des Ulcus cruris werden im Artikel über Ulcus cruris beschrieben. Die allgemeine Abklärung von Beinschwellungen findet sich unter Beinschwellung und Beinödem.

Behandlung

Selbstmanagement und konservative Behandlung

Patienten sollten vor der gefäßchirurgischen Beurteilung Selbstmanagement mit Kompression, regelmäßiger körperlicher Aktivität und bei Übergewicht Gewichtsabnahme versucht haben [1]. Training, das die Beweglichkeit des Sprunggelenks und die Wadenmuskelpumpe verbessert, zum Beispiel Spazierengehen, vermindert venöse Symptome (Klasse IIa, Grad B), und bei Übergewicht wird Gewichtsabnahme empfohlen, um Symptome, Ödem und Hautveränderungen zu vermindern (IIa, C) [1,2]. In Ruhe wird Hochlagerung empfohlen. Unterstützung bei Lebensstiländerungen findet sich im Artikel über Lebensstilbehandlung bei Adipositas.

Kompressionsstrümpfe. Die ESVS empfiehlt elastische Kompressionsstrümpfe mit mindestens 15 mmHg am Sprunggelenk zur Linderung venöser Symptome (I, B) und 20 bis 40 mmHg bei Ödem (C3) und bei Lipodermatosklerose oder Atrophie blanche (C4b) [2]. Das schwedische Behandlungsprogramm nennt für Patienten, die keinen Eingriff erhalten, Kompressionsstrümpfe der schwedischen Kompressionsklassen I bis III je nach Schweregrad (Klasse I, Grad B), mit schwedischer Klasse I bei leichten Symptomen und schwedischer Klasse II bis III bei schwereren Symptomen [1]. Unterschenkelstrümpfe werden routinemäßig verwendet, und der Oberschenkelstrumpf ist besonderen Situationen vorbehalten [2].

Die Evidenz für Kompression als alleinige initiale Behandlung bei Varizen ist schwach. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit mit 13 randomisierten Studien und 1.021 Teilnehmern fand eine subjektive Symptomverbesserung, aber mit niedriger bis sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit und großer Heterogenität, und die Nebenwirkungen waren vor allem Juckreiz und Irritation [12]. Ein Effekt auf Progression oder Rezidiv von Varizen ist nicht gezeigt [2]. Die Leitlinien unterscheiden sich in ihrer Haltung. NICE empfiehlt keine Kompressionsstrümpfe zur Behandlung von Varizen, wenn eine Intervention geeignet ist [3]. SVS/AVF/AVLS schlagen Kompression als primäre Behandlung vor, wenn Mobilität, Erkrankungen oder Wünsche des Patienten dafür sprechen, empfehlen bei Patienten, die für eine Ablation infrage kommen, eine Intervention gegenüber einer langfristigen Strumpfbehandlung und schlagen vor, vor dem Eingriff keine dreimonatige Strumpfprobe zu verlangen [5]. Das schwedische Behandlungsprogramm erwartet, dass vor der Beurteilung für einen Eingriff Selbstmanagement versucht wurde, und vermerkt, dass die Symptomlinderung durch einen Strumpf sowohl den Verdacht auf eine venöse Ursache verstärken als auch in einigen Fällen eine ausreichende Behandlung sein kann, zumindest vorübergehend [1].

Kontraindikationen oder Vorsicht bei Kompression sind ein ABI unter 0,6 oder ein Knöcheldruck unter 60 mmHg, schwere Herzinsuffizienz (NYHA IV und NYHA III ohne Monitoring), bestätigte Allergie gegen das Material und schwere diabetische Neuropathie mit Risiko einer Hautnekrose [2]. Siehe Knöchel-Arm-Index, Herzinsuffizienz und diabetischer Fuß.

Venenaktive Arzneimittel. Die ESVS gibt an, dass venenaktive Arzneimittel bei Symptomen von Patienten erwogen werden können, die nicht operiert werden sollen oder auf einen Eingriff warten (IIa, A), und die SVS schlägt mikronisierte gereinigte Flavonoidfraktion oder Ruscus-Extrakt vor [2,5]. In Schweden gibt es keine zugelassenen Arzneimittel mit der Indikation venöse Insuffizienz, und das Behandlungsprogramm rät davon ab, den Kauf nicht zugelassener Präparate zu empfehlen [1].

Indikation für einen Eingriff

Die Behandlung zielt darauf ab, Ulzera und Ekzeme abzuheilen und zu verhindern, Symptome zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern [1]. Die Priorisierung beruht auf einer Gesamtbetrachtung der Schilderung des Patienten, der klinischen Befunde und der Duplexbefunde. Das schwedische Behandlungsprogramm empfiehlt die Ablation einer duplexsonographisch gesicherten oberflächlichen Insuffizienz bei:

Die ESVS empfiehlt eine Intervention bei symptomatischen Varizen (C2S; Klasse I, B) und bei Hautveränderungen C4 bis C6 (I, C). Bei Ödem ohne Varizen sollten zuerst andere Ursachen ausgeschlossen werden [2]. Eine leichtere Hyperpigmentierung allein ohne weitere Symptome ist selten eine Indikation [1]. Für präventive Eingriffe bei asymptomatischen Patienten mit C2 gibt es keine Unterstützung, wobei Gewichtskontrolle, Strümpfe und das Vermeiden von langem Stehen nützlich sein können [5].

Evidenz für die Behandlung. In der REACTIV-Studie (246 Patienten mit unkomplizierten Varizen, Chirurgie gegenüber Lebensstilberatung) ergab die Operation in den ersten zwei Jahren einen Gewinn an Lebensqualität von 0,083 QALY nach SF-6D und 0,13 nach EQ-5D, und Symptome und Anatomie verbesserten sich stärker [11]. NICE empfiehlt die Ablation bereits bei bestätigten Varizen mit Reflux in der Stammvene ohne die Forderung einer vorherigen Strumpfbehandlung, und die ESVS verweist auf britische Berechnungen, nach denen die endovenöse thermische Ablation für diejenigen, für die sie geeignet ist, die kosteneffektivste Option ist [2,3].

Endovenöse und chirurgische Behandlung

Das schwedische Behandlungsprogramm und die ESVS stimmen darin überein, dass die thermische endovenöse Ablation die erste Wahl und die offene Chirurgie eine gleichwertige Alternative ist [1,2]. NICE hat dieselbe Reihenfolge, stellt aber die ultraschallgesteuerte Schaumsklerosierung vor die Chirurgie [3]. SVS/AVF/AVLS empfehlen die Ablation gegenüber dem Stripping bei GSV-Reflux und meinen, dass thermische und nichtthermische Ablation je nach verfügbarer Expertise und Wunsch des Patienten gewählt werden können [5]. ESVS und SVS/AVF/AVLS kommen trotz unterschiedlicher Methodik im Wesentlichen zu denselben Schlussfolgerungen [24].

Thermische Ablation. Ein Katheter wird unter Ultraschallsteuerung in die Vene eingeführt und erhitzt sie beim Zurückziehen, sodass die Gefäßwand irreversibel geschädigt wird, während Tumeszenzflüssigkeit um die Vene die Umgebung schützt und das Gefäß komprimiert [2]. Laser und Radiofrequenz haben eine gleichwertige Wirkung. In einer dänischen randomisierten Studie mit 500 Patienten hatten nach einem Jahr 5,8 % (Laser), 4,8 % (Radiofrequenz), 16,3 % (Schaum) und 4,8 % (Stripping) eine verbliebene offene, refluxive GSV, und Patienten nach Radiofrequenz und Schaum kehrten im Median nach 1 Tag zur normalen Funktion zurück, nach Laser nach 2 Tagen und nach Stripping nach 4 Tagen [13]. Nach fünf Jahren hatten 31,5 % in der Schaumgruppe eine Rekanalisation oder einen Behandlungsmisserfolg gegenüber 5,8 bis 6,8 % nach Radiofrequenz, Laser und Stripping, aber Rezidive sichtbarer Varizen waren in allen Gruppen häufig, 18,7 bis 38,6 % [14]. Eine Metaanalyse von Studien mit mindestens fünf Jahren Nachbeobachtung fand einen anatomischen Erfolg von 88 % nach Laser, 83 % nach Stripping und 34 % nach Schaumsklerosierung sowie eine niedrigere Häufigkeit von Reflux an der saphenofemoralen Junktion nach Stripping (12 %) als nach Laser (22 %) [15].

In der britischen CLASS-Studie (798 Patienten) war die krankheitsspezifische Lebensqualität nach fünf Jahren nach Laser und Chirurgie besser als nach Schaum, die generische Lebensqualität war gleich, und der Laser war in 77,2 % der Modelliterationen am kosteneffektivsten [16]. Eingriffsbezogene Komplikationen betrugen 1 % nach Laser gegenüber 7 % nach Schaum und 8 % nach Chirurgie [17].

Schaumsklerosierung. Die Ultraschallsteuerung wird während des gesamten Eingriffs verwendet (ESVS I, C), und die ESVS nennt 16 ml Schaum pro Sitzung als vorsichtige Grenze, während das Behandlungsprogramm auf FASS (das schwedische Arzneimittelkompendium) mit einer Höchstdosis von 10 ml Schaum pro Tag verweist [1,2]. Die Schaumsklerosierung kann für Stammvenen unter 6 mm erwogen werden (IIb, B) und ist nützlich für tortuöse Seitenäste und Rezidivvarizen. Komplikationen sind vorübergehende Hyperpigmentierung (10 bis 15 %), oberflächliche Thrombophlebitis (5,9 bis 13,7 %), vorübergehende neurologische Symptome wie Sehstörung oder Migräne (unter 1 %), selten TIA oder Schlaganfall und in Einzelfällen Anaphylaxie. Ein symptomatischer Rechts-links-Shunt ist eine absolute Kontraindikation, und eine intraarterielle Injektion, besonders bei der Sklerosierung von Perforansvenen, kann Gangrän verursachen [1,2].

Kleber und mechanochemische Ablation. Die VeClose-Studie zeigte nach 36 Monaten eine Okklusionsrate von 94,4 % nach Cyanacrylat und 91,9 % nach Radiofrequenz [18]. Überempfindlichkeitsreaktionen werden auf 6 bis 7 % geschätzt (davon 0,3 % schwer), und späte granulomatöse Reaktionen wurden berichtet, was der Grund für die schwedische abwartende Haltung ist [1,2]. Eine RCT zur MOCA zeigte nach drei Jahren eine Okklusion von 80 % gegenüber 100 % nach Laser oder Radiofrequenz [2].

Perforansvenen. Die SVS rät (strong) davon ab, insuffiziente Perforansvenen bei C2 gleichzeitig mit der ersten Ablation der Stammvene zu behandeln [4,5]. Große insuffiziente Perforansvenen (3,5 bis 4 mm oder mehr) sollten bei Ulcus cruris und fortgeschrittenen Hautveränderungen behandelt werden, und eine Kniekehlenperforansvene kann Ursprung eines Rezidivs sein [1,2,5].

Besondere Situationen. Bei Adipositas und Stammveneninsuffizienz sollte eine endovenöse Ablation erwogen werden (ESVS IIa, C). Die Stammvene sollte, wenn möglich, bis zum tiefsten Refluxpunkt behandelt werden, was gegen das Risiko einer Nervenschädigung abgewogen wird, und eine thermische Ablation oberhalb des Knies in Kombination mit Sklerotherapie distal kann dieses Risiko verringern [1,2]. Bei kombinierter arterieller und venöser Erkrankung kann die Beseitigung des oberflächlichen Refluxes allein das Ulkus bei Patienten mit mäßiger arterieller Insuffizienz zur Abheilung bringen [1].

Komplikationen

Tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie treten bei 0,5 bis 3 % nach offener Chirurgie, endovenösen Methoden und Sklerosierung auf [1]. Ein in die tiefe Vene an der Junktion hineinwachsender Thrombus wird als ablation-related thrombus extension (ARTE, früher EHIT) bezeichnet. Die SVS gibt ein kombiniertes Auftreten von ARTE, TVT und Lungenembolie von 1,3 bis 1,7 % an und rät von einer routinemäßigen frühen Duplexsonographie nach thermischer Ablation bei asymptomatischen Patienten mit durchschnittlichem Risiko ab, empfiehlt sie jedoch bei Symptomen oder hohem Risiko [5]. Eine Thromboseprophylaxe sollte selektiv gegeben werden (Klasse IIa, B), und die meisten befürworten niedermolekulares Heparin über 1 bis 2 Wochen bei hohem Alter, Übergewicht, Inaktivität, früherer TVT, schwerer Systemerkrankung oder langer Operationsdauer [1,2]. Bei Verdacht auf TVT siehe tiefe Venenthrombose.

Fleckförmige Areale mit vermindertem Gefühl sind nach offener Chirurgie und thermischer Ablation häufig, und in Swedvasc (dem schwedischen Qualitätsregister für Gefäßchirurgie) sind sensorischer Ausfall, gefolgt von TVT, die am häufigsten berichteten Komplikationen [1,9]. Neuralgien kommen in Einzelfällen vor, motorische Nervenschäden und Schäden an tiefen Venen oder Arterien sind sehr selten [1]. Der Nerv (N. saphenus) ist bei einer Ablation unterhalb des Knies gefährdet. Hautpigmentierung nach thrombosierten Varizen sieht man nach allen Methoden, am häufigsten nach Sklerotherapie (etwa 10 bis 15 %) [1]. Hämatom, Wundinfektion und Blutung sind nach Chirurgie häufiger als nach endovenöser Behandlung [2].

Postoperative Kompression. Die Empfehlungen variieren. NICE gibt an, dass Kompression nach einem Eingriff nicht länger als 7 Tage angewendet werden soll, die ESVS empfiehlt, die Dauer individuell zu bestimmen (I, A) und nach Stripping und ausgedehnten Phlebektomien Kompression zu geben (I, A) [2,3]. Nach einem Eingriff bei Ulcus cruris wird die Kompression bis 2 bis 4 Wochen nach der Abheilung fortgesetzt und danach nur bei verbliebener nicht behandelbarer Insuffizienz oder anderer Ursache eines Ödems wie Herzinsuffizienz oder Übergewicht [1].

Rezidiv

Rückfälle sind häufig. Nach Chirurgie werden Rezidivvarizen bei 6,6 bis 37 % nach zwei Jahren und bis zu 50 % nach fünf Jahren angegeben [5]. Die Ursachen sind belassene Seitenäste, Rekanalisation nach endovenöser Behandlung oder Sklerosierung, ein belassener Stumpf mit Reflux in der AASV, Neovaskularisation in der Leiste nach Stripping und Krankheitsprogression mit neuem Reflux in zuvor gesunden Venen. Rekanalisation ist nach endovenöser Behandlung am häufigsten und Neovaskularisation nach Chirurgie [2]. Risikofaktoren sind hohes Alter, weibliches Geschlecht, langes Stehen, erhöhter BMI, Beckenreflux bei Multiparae und frühere Rezidive [2].

Bei einem Rezidiv soll eine erneute Duplexsonographie die Quelle klären, bevor eine Maßnahme erfolgt (SVS-Konsens) [5]. Behandlungsalternativen sind die endovenöse Ablation oder Schaumsklerosierung mit oder ohne Phlebektomie (IIa, B), während von einer erneuten Exploration der Leiste oder Kniekehle abgeraten wird, wenn eine endovenöse Behandlung möglich ist (III, B) [2]. Der Patient sollte bereits vor dem ersten Eingriff erfahren, dass neue Varizen entstehen können [3]. Das Qualitätsziel im schwedischen Behandlungsprogramm ist ein Anteil von Reoperationen unter 20 % [1].

Oberflächliche Thrombophlebitis

Die oberflächliche Thrombophlebitis in Varizen oder in Stammvenen wird im Artikel oberflächliche Venenthrombose behandelt. Kurz gilt, dass eine Duplexsonographie sowohl der oberflächlichen als auch der tiefen Venen durchgeführt wird, um die Ausdehnung zu bestimmen und eine TVT auszuschließen. Bei einer Thrombose von mindestens 5 cm in der Stammvene oder einem größeren Ast oberhalb des Knies und mehr als 3 cm von der saphenofemoralen Junktion entfernt ist Fondaparinux 2,5 mg subkutan einmal täglich über 45 Tage am besten belegt, und die SVS empfiehlt es stark (Grad 1, A). Die CALISTO-Studie (3.002 Patienten) zeigte ein kombiniertes Ergebnis aus Tod, Lungenembolie, TVT, Ausdehnung zur Junktion oder Rezidiv bei 0,9 % gegenüber 5,9 % unter Placebo (relative Risikoreduktion 85 %) und Lungenembolie oder TVT bei 0,2 % gegenüber 1,3 % [5,22]. Eine Cochrane-Übersichtsarbeit fand, dass niedermolekulares Heparin und NSAR die Ausdehnung, nicht aber die symptomatische VTE verminderten [23]. Eine Thrombose innerhalb von 3 cm von der Junktion wird wie eine TVT mit voller Antikoagulation über mindestens sechs Wochen behandelt (SVS-Konsens) [5]. Eine gefäßchirurgische Maßnahme bei verbliebenem Reflux wird frühestens drei Monate nach der letzten Episode erwogen, wenn die Entzündung abgeklungen ist [1,5].

Venöse Ulzera

Kompression ist die Basisbehandlung, aber die Beseitigung des oberflächlichen Refluxes behebt die Ursache. In der ESCHAR-Studie (500 Patienten) führte Chirurgie zusammen mit Kompression nach 24 Wochen zu gleicher Abheilung wie Kompression allein (65 % in beiden Gruppen), verringerte aber die Einjahresrezidive von 28 auf 12 % [21]. Die EVRA-Studie (450 Patienten) zeigte, dass eine frühe endovenöse Ablation innerhalb von zwei Wochen zu einer schnelleren Abheilung (HR 1,38, mediane Zeit 56 gegenüber 82 Tagen), einem höheren Anteil abgeheilter Ulzera nach 24 Wochen (85,6 gegenüber 76,3 %) und einer längeren ulkusfreien Zeit führte als eine verzögerte Behandlung [19]. Bei der Langzeitnachbeobachtung war die Zeit bis zum ersten Rezidiv nicht deutlich unterschiedlich (HR 0,82), aber die Rezidivrate war niedriger (0,11 gegenüber 0,16 pro Person und Jahr), und die Behandlung war wahrscheinlich kosteneffektiv [20]. Das schwedische Behandlungsprogramm empfiehlt, dass Patienten mit offenem oder abgeheiltem Ulcus cruris stets eine Maßnahme zur Beseitigung des oberflächlichen Refluxes angeboten wird (I, A) [1].

Kompression mit mindestens 40 mmHg, Ulkusversorgung und die Beurteilung mit dem ABI werden unter Ulcus cruris und Kompressionstherapie beschrieben. Die Kompression darf die gefäßchirurgische Beurteilung nicht verzögern [1].

Schwangerschaft

Die Schwangerschaft erhöht das Auftreten von Teleangiektasien, retikulären Venen, Varizen (auch Vulvavarizen) und Ödem, und ein Ödem betrifft bis zu 80 % der Schwangeren, am meisten im dritten Trimester [2]. Die Behandlung besteht aus Kompressionsstrümpfen zur Symptomlinderung, und NICE rät außer in Ausnahmefällen von Eingriffen während der Schwangerschaft ab [2,3]. Die Veränderungen bilden sich in den ersten Monaten nach der Entbindung oft teilweise zurück, und eine Maßnahme sollte daher aufgeschoben werden. Das schwedische Behandlungsprogramm nennt frühestens sechs Monate nach der Entbindung, die ESVS drei bis sechs Monate [1,2]. Schwangere haben außerdem ein erhöhtes Risiko für eine tiefe Venenthrombose, siehe venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft.

Besenreiser und retikuläre Venen

Die Behandlung ist selten medizinisch notwendig und erfolgt meist aus kosmetischen Gründen, die in Schweden nicht von der öffentlich finanzierten Versorgung abgedeckt werden [1,2]. Die ESVS empfiehlt eine Duplexsonographie vor der Behandlung, um eine gleichzeitige Insuffizienz zu finden (I, C), und dass signifikant insuffiziente größere Venen zuerst behandelt werden (I, C) [2]. Die Sklerotherapie ist die Therapie der ersten Wahl bei retikulären Venen (I, A) und sollte bei Teleangiektasien erwogen werden (IIa), wo auch ein transkutaner Laser erwogen werden sollte (IIa, B). Für die kleinsten Gefäße wird meist ein flüssiges Sklerosierungsmittel verwendet, und Sehstörungen sind nach Schaum häufiger [2]. Pigmentierung und Matting (neue kleine Gefäße) sind häufige Nebenwirkungen.

Beckenvenöse Insuffizienz

Varizen mit atypischer Lokalisation, an Vulva, Perineum oder oberem Oberschenkel, und Rezidive nach früherer Behandlung können ihren Ursprung in insuffizienten Beckenvenen haben. Die ESVS empfiehlt, andere Ursachen von Beckenschmerzen auszuschließen (I, C) und bei Verdacht eine Duplexsonographie der Austrittspunkte aus dem Becken (pelvic escape points) durchzuführen (I, C). Da die meisten keine Beckensymptome haben, genügt eine lokale Behandlung der Varizen und der Austrittspunkte mit Schaumsklerosierung oder Ligatur (IIa, C), und die Embolisation von Beckenvenen ist Patienten mit Beckenschmerzen oder frühem Rezidiv vorbehalten [2]. Das schwedische Behandlungsprogramm empfiehlt eine spezialisierte Klinik bei Beckensymptomen oder größeren Vulvavarizen [1].

Schwedische Praxis und Swedvasc-Daten

Swedvasc ist das nationale Qualitätsregister für Gefäßchirurgie, und das Varizenmodul in seiner jetzigen Form startete 2016. Im Jahr 2025 wurden 8.136 Eingriffe registriert, mehr als 2024 (7.793) und 2023 (5.913), aber weniger als der Höchstwert 2019 (11.046). Damit sind Varizeneingriffe die häufigste Eingriffsart im Register [9]. Das nationale Behandlungsprogramm nennt den Zielwert 100 bis 150 Eingriffe pro 100.000 Einwohner und Jahr, aber nur 6 von 21 Regionen erreichten ihn [1,9].

Von den Eingriffen 2025 betrafen 63 % Frauen, und das Durchschnittsalter betrug 57,7 Jahre. Die klinische CEAP-Klasse war C2 bei 18,9 %, C3 bei 35,1 %, C4 bei 31,6 % und C5 bis C6 bei 14,2 %. Frühere Varizeneingriffe lagen in 23,4 % vor. Thermische endovenöse Behandlung (Laser oder Radiofrequenz) wurde bei 84,9 % der Eingriffe eingesetzt, und zwei oder mehr Methoden wurden bei 69,0 % kombiniert. Etwa 89 % waren ganz oder teilweise steuerfinanziert [9].

Die registrierte Nachsorge nach Eingriffen betrug 13,6 %, im Vergleich zu 20,8 % im Vorjahr, und das Ziel ist eine patientenberichtete Nachsorge nach einem Jahr mit dem validierten Siebenpunkte-Fragebogen VARIShort [1,9,10]. Das Wissen über Komplikationen und Behandlungsergebnisse in der schwedischen Praxis ist daher begrenzt. International zeigt ein US-amerikanisches Qualitätsregister mit 32.558 Ablationen von Stammvenen, dass 90,1 % die Eignungskriterien der Leitlinien befolgten, wobei einige Zentren häufiger abwichen [25].

Nachsorge und Prognose

Patienten, die nicht operiert werden, werden aufgefordert, bei neuen Hautveränderungen, Ulzera oder einer Verschlechterung der Symptome ohne andere Erklärung ärztliche Hilfe zu suchen [1]. Patienten mit Ulcus cruris und komplizierte Fälle werden von der operierenden Klinik nach drei Monaten und bis zum Beginn der Abheilung nachverfolgt, und alle sollten, wenn möglich, nach einem Jahr mit PROM nachuntersucht werden [1]. Probleme nach dem Eingriff sollen in erster Linie von der operierenden Klinik behandelt werden, während die Primärversorgung die Verantwortung für den Patienten im Übrigen und für die Behandlung des Ulcus cruris hat [1]. Die Kompression wird nach dem Eingriff gemäß dem Abschnitt oben fortgesetzt, und bei verbliebener nicht behandelbarer Insuffizienz auch danach. Der Patient soll über das Rezidivrisiko aufgeklärt sein.

Die Prognose ist gut, wenn die Behandlung an die Duplexbefunde angepasst ist. Unbehandelte Varizen können fortschreiten, und ein Drittel derjenigen, die nur Varizen haben, entwickelt innerhalb von 13 Jahren Hautveränderungen [8]. Die Behandlung lindert Symptome und verbessert langfristig die Lebensqualität [1,11]. Ein Rezidiv von Varizen ist häufig, bedeutet aber nicht, dass die frühere Behandlung gescheitert ist, und eine Wiedervorstellung sollte bei neuen Beschwerden angeboten werden.

Häufige Fragen

Sind Krampfadern gefährlich?

Meist nicht, aber sie können Beschwerden und in manchen Fällen Komplikationen verursachen. Eine Blutung aus Varizen kann stark sein, eine oberflächliche Thrombophlebitis ist häufig, und Hautveränderungen und Ulcus cruris können sich entwickeln. Etwa ein Drittel derjenigen, die nur Varizen haben, entwickelt innerhalb von 13 Jahren venöse Hautveränderungen [1,8].

Müssen Krampfadern operiert werden?

Nein, nicht alle. Beschwerden und Komplikationen entscheiden. Ein Eingriff wird bei Blutung, Ulcus cruris, Hautveränderungen und Symptomen empfohlen, die Arbeit und Lebensqualität einschränken. Kosmetische Beschwerden werden in Schweden nicht in der öffentlich finanzierten Versorgung behandelt. Kompressionsstrümpfe, Bewegung und Gewichtsabnahme können die Symptome lindern, beseitigen aber die Varizen nicht [1,2].

Wie läuft eine Behandlung mit Laser oder Radiofrequenz ab?

Der Eingriff erfolgt in Lokalanästhesie ambulant. Unter Ultraschallsteuerung wird ein dünner Katheter in die Vene eingeführt, und eine Betäubungsflüssigkeit wird um die Vene gespritzt. Die Vene wird erhitzt und verschlossen. In einem dänischen Vergleich betrug die mediane Zeit bis zur normalen Funktion 1 Tag nach Radiofrequenz und 2 Tage nach Laser, und die Arbeitsunfähigkeit im Durchschnitt etwa 3 bzw. 4 Tage [13].

Können Krampfadern nach der Behandlung wiederkommen?

Ja. Neue Varizen können auch nach erfolgreicher Behandlung entstehen, zum Beispiel durch Rekanalisation, neue Gefäße im früheren Operationsgebiet oder Progression der Erkrankung. Daher wird der Patient darüber informiert, dass neue Eingriffe erforderlich sein können [3,5].

Kann man Krampfadern in der Schwangerschaft behandeln?

Eingriffe sollten während der Schwangerschaft vermieden werden, und Kompressionsstrümpfe werden zur Symptomlinderung verwendet. Varizen bilden sich nach der Entbindung oft teilweise zurück, und eine eventuelle Behandlung wird frühestens drei bis sechs Monate nach der Entbindung geplant [1,2,3].

Quellen

1. Nationellt programområde för hjärt- och kärlsjukdomar. Nationellt vårdprogram för venös sjukdom i benen: varicer och venösa bensår. Version 1, 2022-04-19. https://vardpersonal.1177.se/globalassets/nkk/nationell/media/dokument/kunskapsstod/vardprogram/nationellt-vardprogram-venos-sjukdom-i-benen.pdf
2. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022. PMID: 35027279
3. National Institute for Health and Care Excellence. Varicose veins: diagnosis and management. Clinical guideline CG168. Publicerad 24 juli 2013, senast uppdaterad mars 2025 (uppdatering av länkar). https://www.nice.org.uk/guidance/cg168
4. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM et al. The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part I. Duplex scanning and treatment of superficial truncal reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2023. PMID: 36326210
5. Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM et al. The 2023 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part II. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2024. PMID: 37652254
6. Lurie F, Passman M, Meisner M et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020. PMID: 32113854
7. Salim S, Machin M, Patterson BO, Onida S, Davies AH. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis. Ann Surg 2021. PMID: 33214466
8. Lee AJ, Robertson LA, Boghossian SM et al. Progression of varicose veins and chronic venous insufficiency in the general population in the Edinburgh Vein Study. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2015. PMID: 26993676
9. Swedvasc. Swedvascs årsrapport 2026 för 2025 års verksamhet, kapitlet Vener (Nelzén O). Nationella kvalitetsregistret för kärlkirurgi. https://www.ucr.uu.se/swedvasc/arsrapporter
10. Hultman KH, Sinabulya H, Blomgren L. Validation of a Swedish version of a short patient-reported outcome measure for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2021. PMID: 32736096
11. Michaels JA, Brazier JE, Campbell WB et al. Randomized clinical trial comparing surgery with conservative treatment for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006. PMID: 16432825
12. Knight Shingler SL, Robertson L, Stewart M. Graduated compression stockings for the initial treatment of varicose veins in people without venous ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34271595
13. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Br J Surg 2011. PMID: 21725957
14. Lawaetz M, Serup J, Lawaetz B et al. Comparison of endovenous ablation techniques, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins. Extended 5-year follow-up of a RCT. Int Angiol 2017. PMID: 28217989
15. Hamann SAS, Giang J, De Maeseneer MGR, Nijsten TEC, van den Bos RR. Five year results of great saphenous vein treatment: a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017. PMID: 29033337
16. Brittenden J, Cooper D, Dimitrova M et al. Five-year outcomes of a randomized trial of treatments for varicose veins. N Engl J Med 2019. PMID: 31483962
17. Brittenden J, Cotton SC, Elders A et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of foam sclerotherapy, endovenous laser ablation and surgery for varicose veins: results from the CLASS randomised controlled trial. Health Technol Assess 2015. PMID: 25858333
18. Morrison N, Kolluri R, Vasquez M et al. Comparison of cyanoacrylate closure and radiofrequency ablation for the treatment of incompetent great saphenous veins: 36-month outcomes of the VeClose randomized controlled trial. Phlebology 2019. PMID: 30403154
19. Gohel MS, Heatley F, Liu X et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration (EVRA). N Engl J Med 2018. PMID: 29688123
20. Gohel MS, Mora J, Szigeti M et al. Long-term clinical and cost-effectiveness of early endovenous ablation in venous ulceration: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2020. PMID: 32965493
21. Barwell JR, Davies CE, Deacon J et al. Comparison of surgery and compression with compression alone in chronic venous ulceration (ESCHAR study): randomised controlled trial. Lancet 2004. PMID: 15183623
22. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et al. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs (CALISTO). N Engl J Med 2010. PMID: 20860504
23. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29478266
24. Tedesco A, O'Donnell TF, Gendelman I, Salehi P. A comparison and AGREE II analysis of the revised SVS/AVF/AVLS and ESVS clinical practice guidelines in the management of varicose veins. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2025. PMID: 40154779
25. Fassler MJ, Góngora A, Stinson G et al. Frequency of inappropriate endovenous truncal ablation therapy within the Vascular Quality Initiative varicose vein registry. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2026. PMID: 41895470