Tiefe Venenthrombose (TVT)

Zusammenfassung

Die tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine Thrombose der tiefen Venen, in nahezu allen Fällen der Beine. Die erste symptomatische TVT betrifft 50 bis 100 Personen pro 100.000 Einwohner und Jahr, und das Krankheitsbild ist Teil der venösen Thromboembolie (VTE), zu der auch die Lungenembolie gehört [1]. Typische Zeichen sind einseitige Schwellung, Schmerz und Druckschmerz im Bein, die Symptome sind jedoch unspezifisch, und ein erheblicher Anteil der Betroffenen hat nur Schmerzen [1].

Das Wichtigste im Management:

• Die klinische Wahrscheinlichkeit mit dem Wells-Score einschätzen. Bei 0 bis 1 Punkt (TVT unwahrscheinlich) wird D-Dimer bestimmt, und ein normaler Wert schließt eine TVT aus. Bei 2 Punkten oder mehr (TVT wahrscheinlich) erfolgt direkt eine Kompressionssonographie [1, 4, 8, 9]. Kann der Ultraschall nicht innerhalb weniger Stunden durchgeführt werden, wird eine Überbrückungsbehandlung mit Antikoagulanzien gegeben [4].
• Mit DOAK als Mittel der ersten Wahl behandeln. Apixaban und Rivaroxaban können direkt begonnen werden, Edoxaban und Dabigatran nach mindestens 5 Tagen niedermolekularem Heparin (NMH) [2, 3, 4, 22 bis 25]. Eine unkomplizierte TVT wird meist ambulant behandelt [1, 3].
• Die Behandlungsdauer beträgt mindestens 3 Monate. Eine TVT, die durch einen großen transienten Risikofaktor, zum Beispiel eine Operation, ausgelöst wurde, wird nach 3 Monaten beendet. Bei unprovozierter TVT oder bleibendem Risikofaktor wird eine verlängerte Behandlung mit regelmäßiger Neubewertung erwogen [1, 2, 3, 4].
• Eine distale TVT (Unterschenkelvenen) wird nicht immer behandelt. Die Wahl zwischen Antikoagulation und serieller Ultraschallkontrolle richtet sich nach Symptomen, Risikofaktoren für eine Thrombusausdehnung und Blutungsrisiko [1, 2].
• Stützstrümpfe verhindern das postthrombotische Syndrom nicht, so die placebokontrollierte SOX-Studie. Sie werden zur Symptomlinderung gegeben und abgesetzt, wenn die Beschwerden nachlassen [1, 17].
• Eine kathetergestützte Thrombolyse kommt nur bei ausgewählten Patienten mit symptomatischer iliofemoraler TVT und bei Phlegmasia cerulea dolens in Betracht [1, 3, 4].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie und Einteilung

Die TVT wird auch als tiefe venöse Thrombose oder Phlebothrombose bezeichnet (englisch deep vein thrombosis, deep venous thrombosis). Venöse Thromboembolie (VTE) ist der Sammelbegriff für TVT und Lungenembolie. Nach der Ausdehnung wird die TVT in proximale TVT (Vena iliaca, Vena femoralis und Vena poplitea) und distale TVT oder Unterschenkel-TVT (Tibialisvenen, Peroneusvenen und Muskelvenen der Wade, das heißt Soleus und Gastrocnemius) eingeteilt. Die iliofemorale TVT, mit Thrombose in der Vena iliaca und der Vena femoralis communis, verursacht die ausgeprägtesten Symptome und das höchste Risiko für Langzeitkomplikationen [1, 3].

Etwa 30 % aller TVT sind isolierte Unterschenkelthrombosen und etwa 30 % iliofemoral. Die iliofemorale TVT sitzt häufiger im linken Bein, wahrscheinlich weil die linke Vena iliaca communis von der rechten Arteria iliaca communis komprimiert wird (May-Thurner) [1]. Die Armvenenthrombose wird in einem eigenen Artikel beschrieben: Armvenenthrombose (tiefe Venenthrombose des Arms). Die oberflächliche Venenthrombose hat ihren eigenen Artikel: oberflächliche Venenthrombose. Die zerebrale Venenthrombose wird gesondert beschrieben: zerebrale Venenthrombose.

Häufigkeit

• Die jährliche Inzidenz der ersten symptomatischen TVT beträgt 50 bis 100 pro 100.000 Einwohner. Wird die Lungenembolie eingerechnet, liegt die VTE-Inzidenz etwa 25 % höher. Die Amerikanische Gesellschaft für Hämatologie (ASH) gibt 1 bis 2 VTE-Fälle pro 1.000 Personen und Jahr an [1, 3].
• Die Inzidenz verdoppelt sich mit jedem Lebensjahrzehnt, und 60 % aller VTE-Ereignisse treten nach dem 65. Lebensjahr auf. Mindestens jeder zwölfte Mensch mittleren Alters bekommt im weiteren Leben eine TVT oder Lungenembolie [1].
• Frauen haben im Alter von 20 bis 45 Jahren eine etwas höhere Inzidenz (Hormonbehandlung, Schwangerschaft), Männer im Alter von 45 bis 60 Jahren [1].
• Nach einer unprovozierten TVT beträgt das Rezidivrisiko nach Behandlungsende 10 % im ersten Jahr, 16 % nach 2 Jahren, 25 % nach 5 Jahren und 36 % nach 10 Jahren. Die Letalität bei Rezidiv beträgt etwa 4 %. Das Risiko ist bei Männern (41 % nach 10 Jahren) höher als bei Frauen (29 %) und nach isolierter distaler TVT niedriger (1,9 Ereignisse pro 100 Personenjahre im ersten Jahr) [21].
• Ein postthrombotisches Syndrom entwickelt sich bei 20 bis 50 % nach einer TVT und ist bei bis zu 5 % schwer [3].

Risikofaktoren

Eine TVT gilt als unprovoziert, wenn kein auslösender Faktor identifiziert werden kann. Bei provozierter TVT werden die Faktoren danach eingeteilt, wie gut sie das Ereignis erklären und ob sie fortbestehen, was die Behandlungsdauer bestimmt [2, 3, 6].

Krebs ist sowohl eine häufige Ursache als auch ein Marker für eine schlechtere Prognose. Eine aktive Krebserkrankung gibt 1 Punkt im Wells-Score, und die krebsassoziierte TVT wird teilweise anders behandelt (siehe unten) [1, 7].

Hereditäre Faktoren: Eine andere Blutgruppe als 0 verdoppelt das Risiko ungefähr, eine heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation erhöht das Risiko auf das 3- bis 8-Fache, und eine schwere Thrombophilie (homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation, Mangel an Antithrombin, Protein C oder Protein S, Antiphospholipid-Syndrom) auf das 20- bis 80-Fache [1].

Pathophysiologie

Die Thrombusbildung beruht auf erhöhter Gerinnungsneigung, Schädigung der Gefäßwand und venöser Stase (Virchow-Trias). Stase entsteht bei Immobilisierung und bei äußerer Kompression, zum Beispiel durch einen Tumor oder, beim May-Thurner-Syndrom, durch die rechte Iliakalarterie auf die linke Iliakalvene. Die Thrombose erhöht den Abflusswiderstand und den Venendruck, was Schwellung und Schmerz erklärt. Die Auflösung des Thrombus hängt von der endogenen Fibrinolyse in der Vene ab [1].

Ein Thrombusfragment kann sich lösen und eine Lungenembolie verursachen. Verbleibendes Thrombusmaterial und Schäden an den Venenklappen führen nach Monaten bis Jahren zum postthrombotischen Syndrom (postphlebitisches Syndrom, PTS) mit chronischer venöser Insuffizienz [1, 3].

Klinisches Bild

Die Symptome sind im Allgemeinen umso ausgeprägter, je weiter proximal der Thrombus sitzt, und eine iliofemorale TVT verursacht in der Regel ein stark geschwollenes und schmerzendes Bein mit eingeschränkter Beweglichkeit, Ödem von der Leiste abwärts und sichtbaren oberflächlichen Kollateralen. Bei einer TVT, die von den Iliakalvenen ausgeht, können Rückenschmerzen ein frühes Symptom sein. Eine Unterschenkel-TVT kann symptomarm oder asymptomatisch sein, und laut ESVS verlaufen bis zu 80 % der TVT klinisch unauffällig mit Schmerz als einzigem Zeichen [1].

• Einseitige Beinschwellung mit Umfangsdifferenz, oft Dellenödem.
• Schmerz und Druckschmerz entlang der tiefen Venen, Schweregefühl, Spannungsgefühl in der Wade.
• Rötung, Überwärmung, Zyanose und verstärkte oberflächliche Venenzeichnung.
• Subfebrile Temperatur, gelegentlich leicht erhöhtes CRP und leicht erhöhte Leukozyten.
• Die TVT kann bilateral sein, doch eine bilaterale Schwellung spricht eher für Herzinsuffizienz, Nieren- oder Lebererkrankung.

Die Frage nach einer gleichzeitigen Lungenembolie wird immer gestellt: Atemnot, Brustschmerz, Husten, Synkope oder Tachykardie. Bei Patienten mit TVT ohne Symptome wird keine routinemäßige Untersuchung auf eine unbekannte Lungenembolie empfohlen [1]. Bei Verdacht auf Lungenembolie siehe Lungenembolie: Symptome, Risikofaktoren, Abklärung und Behandlung und Lungenembolie: Kurzübersicht zu Risikostratifizierung und Therapie.

Schwangere haben ein höheres Thromboserisiko, und in der Schwangerschaft ist die Diagnostik anders (siehe unten). Bei Kindern wird die TVT mit Unterstützung kinderhämatologischer Expertise behandelt [1].

Abklärung und Diagnostik

Klinische Wahrscheinlichkeit: Wells-Score

Bei Verdacht auf TVT wird zuerst die klinische Wahrscheinlichkeit eingeschätzt. ESVS und NICE empfehlen den Wells-Score in der Zwei-Stufen-Version, kombiniert mit D-Dimer und/oder Ultraschall, sowie einen validierten diagnostischen Ablauf [1, 4]. Der Wells-Score allein kann eine TVT weder bestätigen noch ausschließen [1].

In Wells randomisierter Studie konnte der Ultraschall bei 39 % ausgelassen werden, wenn D-Dimer negativ und die Wahrscheinlichkeit niedrig war, mit 0,4 % VTE in der dreimonatigen Nachbeobachtung [8]. In einer Metaanalyse individueller Patientendaten (13 Studien, 10.002 Patienten) betrug die Wahrscheinlichkeit für eine TVT 1,2 % (95 % KI 0,7 bis 1,8) bei unwahrscheinlichem Score und negativem D-Dimer. Das galt für beide Geschlechter und sowohl für die Primärversorgung als auch für das Krankenhaus [9]. Zwei Ausnahmen: Bei Krebs war die Kombination weder sicher noch effektiv (2,2 % TVT, und sie wurde nur bei 9 % erreicht), und bei Verdacht auf ein Rezidiv ist nur die modifizierte Regel mit einem Punkt für frühere TVT sicher [9]. Der Wells-Score kommt in der Schwangerschaft nicht zur Anwendung, in der weder Wells-Score noch D-Dimer empfohlen werden [1].

D-Dimer

D-Dimer hat für die TVT eine Sensitivität von etwa 95 % und einen negativen prädiktiven Wert von 99 bis 100 %, die Spezifität ist jedoch niedrig, 35 bis 55 %. Der Wert ist bei Infektion, Krebs, Schwangerschaft, Trauma, akuter Erkrankung und hohem Alter erhöht. Falsch negative Ergebnisse können unter laufender Antikoagulation, bei Unterschenkel-TVT und bei einer Symptomdauer von mehr als 2 bis 3 Wochen auftreten [1]. NICE gibt an, dass bei Patienten über 50 Jahren ein altersadaptierter Grenzwert erwogen werden kann, wobei die Spezifität laut ESVS niedrig bleibt (51 %) [1, 4]. Siehe auch D-Dimer.

Kompressionssonographie

Die Kompressionssonographie ist die Methode der ersten Wahl, wenn eine Bilddiagnostik erforderlich ist [1]. Die Methode beruht darauf, dass sich eine gesunde Vene mit der Sonde komprimieren lässt, während eine Vene mit Thrombose nicht kollabiert und oft keinen Farbfluss aufweist.

Zwei Vorgehensweisen kommen zur Anwendung [1]:

• Proximale Kompressionssonographie (zwei oder drei Punkte: Vena femoralis communis und Vena poplitea, manchmal Vena femoralis) ist schnell und reproduzierbar. Eine Unterschenkel-TVT wird nicht ausgeschlossen.
• Ganzbein-Ultraschall untersucht das gesamte tiefe Venensystem und kann bei einer Untersuchung als abschließend gelten. Er erfordert erfahrene Untersucher und kann zur Überdiagnostik von Unterschenkelthrombosen unklarer Bedeutung führen.

ESVS empfiehlt den Ganzbein-Ultraschall bei Verdacht auf Unterschenkel-TVT sowie einen wiederholten Ultraschall nach 5 bis 7 Tagen, wenn die Wahrscheinlichkeit hoch, der erste Ultraschall aber negativ ist [1]. NICE gibt proximalen Ultraschall mit Befund möglichst innerhalb von 4 Stunden an. Ist D-Dimer positiv und der Ultraschall negativ, wird dieser nach 6 bis 8 Tagen wiederholt [4]. Kann der Ultraschall nicht innerhalb von 4 Stunden durchgeführt werden, wird eine Überbrückungsbehandlung mit Antikoagulanzien in voller Dosis gegeben, und der Ultraschall erfolgt innerhalb von 24 Stunden. Die Überbrückungsbehandlung wird abgebrochen, wenn die Abklärung negativ ausfällt [4]. Zu Beginn werden Blutbild, Nieren- und Leberwerte, INR und aPTT bestimmt, und die Behandlung darf nicht auf die Ergebnisse warten [4].

Phlebographie, CT und MRT bei Beckenvenenthrombose

Der Ultraschall ist für die Beckenvenen und die Vena cava inferior weniger gut geeignet. Bei Verdacht auf proximale TVT, wenn der Ultraschall unvollständig ist oder nicht durchgeführt werden kann, sollten CT-Venographie, MR-Venographie oder Phlebographie erwogen werden [1]. Die CT-Venographie hat eine mit dem Ultraschall vergleichbare Sensitivität und Spezifität und ist für Becken und Vena cava besser geeignet, erfordert aber jodhaltiges Kontrastmittel und führt zu Strahlenexposition. Die Evidenz für die MRT ist schwächer, die Methode hat jedoch Vorteile bei den Beckenvenen und kann eine extrinsische Kompression, zum Beispiel ein May-Thurner-Syndrom, oder einen Beckentumor nachweisen [1]. Der Verdacht auf iliofemorale TVT entsteht bei geschwollenem gesamtem Bein sowie Leisten- oder Rückenschmerzen [1]. Die CT-Venographie erleichtert auch die Planung, wenn eine Intervention erwogen wird (siehe unten) [1].

Ursachenabklärung

• Krebs. Bei unprovozierter TVT werden Anamnese, klinische Untersuchung und eine geschlechtsspezifische, altersadäquate Krebsfrüherkennung empfohlen, keine umfassende Routineabklärung [1]. In der SOME-Studie (854 Patienten) hatten 3,9 % innerhalb eines Jahres eine neue Krebsdiagnose, und die Ergänzung der begrenzten Früherkennung um eine CT von Abdomen und Becken ergab keinen Unterschied (4,5 gegenüber 3,2 %, p = 0,28) [20]. NICE rät von einer weiteren Krebsabklärung ohne relevante Symptome oder Befunde ab [4].
• Thrombophilie. Eine provozierte TVT wird nicht auf Thrombophilie abgeklärt. Bei unprovozierter TVT wird keine Routinetestung empfohlen, eine Testung kann jedoch bei einem Verwandten ersten Grades mit VTE erwogen werden, und Antiphospholipid-Antikörper können analysiert werden, wenn ein Absetzen der Antikoagulation erwogen wird [1, 4]. Die Probenentnahme wird durch Antikoagulanzien beeinflusst. Siehe Thrombophiliediagnostik bei venöser Thromboembolie und Antiphospholipid-Syndrom.

Differenzialdiagnosen

Der Ultraschall kann, insbesondere als Ganzbeinuntersuchung, auch Aufschluss über andere Ursachen einer Beinschwellung geben [1].

Die Abklärung der Beinschwellung im Allgemeinen wird in Beinschwellung und Beinödem beschrieben.

Behandlung

Initiales Management und ambulante Behandlung

Die meisten Patienten mit unkomplizierter TVT werden ambulant behandelt. ESVS empfiehlt dies (Klasse I, Evidenzgrad A), und ASH schlägt eine häusliche Behandlung vor, wenn der Patient keine anderen Gründe für eine stationäre Versorgung hat, zu Hause Unterstützung erhält und Zugang zu den Medikamenten hat [1, 3]. Gründe für eine stationäre Aufnahme sind starke Schmerzen, ausgeprägte Schwellung oder Verdacht auf Phlegmasie, gleichzeitige symptomatische Lungenembolie, hohes Blutungsrisiko, ausgeprägte Nieren- oder Leberinsuffizienz, Thrombozytopenie, Schwangerschaft, reduzierter Allgemeinzustand, unzureichende Unterstützung zu Hause oder Schwierigkeiten, bei einer Komplikation zurückzukommen [1, 3].

In der Notaufnahme oder Hausarztpraxis: Blutbild, Kreatinin mit berechneter Kreatinin-Clearance, Leberwerte, INR und aPTT bestimmen [4]. Die Antikoagulation wird begonnen, ohne auf die Ergebnisse zu warten. Mündliche und schriftliche Information geben und den Bedarf an Thrombophilie- und Krebsabklärung wie oben beschrieben beurteilen. Arzneimittelinteraktionen und Blutungsrisiko werden mit Unterstützung von DOAK bei Blutung und vor Eingriffen beurteilt.

Wahl des Antikoagulans

DOAK werden für die meisten Patienten mit TVT gegenüber Warfarin empfohlen (ESVS Klasse I A, CHEST starke Empfehlung, ASH bedingt), aufgrund vergleichbarer Wirksamkeit, geringeren Risikos für schwere Blutungen, vor allem intrakranieller, und einfacherer Anwendung [1, 2, 3, 6]. Kein DOAK wird generell gegenüber einem anderen bevorzugt. Entscheidend sind der Bedarf einer NMH-Einleitung, die Dosierungshäufigkeit, die Nierenfunktion, Interaktionen und Kosten [3]. NICE nennt Apixaban oder Rivaroxaban als Mittel der ersten Wahl, und NMH für mindestens 5 Tage gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban, oder NMH zusammen mit Warfarin, als Alternativen [4]. Eine Übersicht über die Präparate findet sich in orale Antikoagulanzien: Auswahl, Dosierung und Monitoring.

FASS gibt an, dass Dabigatran 110 mg × 2 bei TVT auf pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Analysen beruht und in dieser Situation nicht klinisch untersucht wurde [25].

Niedermolekulares Heparin und Warfarin

NMH wird als Einleitung vor Dabigatran und Edoxaban, als Behandlung, wenn DOAK nicht geeignet sind, und in der Schwangerschaft eingesetzt und häufig bei krebsassoziierter TVT empfohlen (siehe unten). Dalteparin (Fragmin) wird mit 200 IE/kg einmal täglich gegeben. Bei komplizierter Thrombose oder erhöhtem Blutungsrisiko können 100 IE/kg zweimal täglich verwendet werden. Eine routinemäßige Anti-Xa-Kontrolle ist nicht erforderlich, wird aber bei besonderen Gruppen empfohlen (maximaler Plasmaspiegel 3 bis 4 Stunden nach der Dosis; 0,5 bis 1,0 Anti-Xa-Einheiten/ml bei Zweidosisregime) [26]. Tinzaparin (Innohep) wird mit 175 Anti-Xa-Einheiten/kg einmal täglich gegeben, bei TVT für mindestens 6 Tage, bis eine adäquate Antikoagulation etabliert ist, und bei aktiver Krebserkrankung für 6 Monate [27]. Einzelheiten finden sich in niedermolekulares Heparin: Dosierung und Monitoring.

Warfarin kommt bei Antiphospholipid-Syndrom, bei Kreatinin-Clearance unter 15 ml/min und dann in Betracht, wenn DOAK aus anderen Gründen nicht verwendet werden können [4]. Die Behandlung beginnt mit NMH für mindestens 5 Tage, bis der INR bei zwei aufeinanderfolgenden Messungen mindestens 2,0 beträgt [4]. Der INR-Zielbereich ist 2,0 bis 3,0 [3]. Siehe Warfarintherapie.

Besondere Situationen

• Niereninsuffizienz. NICE nennt bei Kreatinin-Clearance 15 bis 50 ml/min Apixaban, Rivaroxaban oder NMH gefolgt von Edoxaban (oder Dabigatran, wenn die Kreatinin-Clearance mindestens 30 beträgt). Bei unter 15 ml/min werden NMH oder unfraktioniertes Heparin verwendet, oder diese zusammen mit Warfarin [4]. ESC nennt dieselben Dosierungseinschränkungen für DOAK [5]. Die Nierenfunktion wird regelmäßig kontrolliert [1, 25].
• Körpergewicht. Bei einem Gewicht unter 50 kg oder über 120 kg kann eine Behandlung mit Monitoring der therapeutischen Spiegel erwogen werden [4]. ESVS gibt an, dass die Dosis von NMH und Fondaparinux an Über- und Untergewicht angepasst werden soll [1]. Apixaban und Rivaroxaban scheinen in Metaanalysen und Registerstudien bei Adipositas wirksam und sicher zu sein, DOAK sollten jedoch wegen verminderter Resorption für mindestens 4 Wochen nach bariatrischer Chirurgie vermieden werden [6]. Für Fragmin liegt über 190 kg nur begrenzte Erfahrung vor [26].
• Antiphospholipid-Syndrom. Bei dreifach positivem Antiphospholipid-Syndrom oder früherer arterieller oder Kleingefäßthrombose sollen keine DOAK verwendet werden. Warfarin (INR 2 bis 3) wird empfohlen, und NICE nennt initial NMH zusammen mit Warfarin [1, 2, 4, 6]. Siehe Antiphospholipid-Syndrom.
• Schwangerschaft. DOAK und Warfarin sind kontraindiziert [6]. NMH in therapeutischer Dosis während der Schwangerschaft und mindestens 6 Wochen postpartal, insgesamt mindestens 3 Monate, wird empfohlen [1]. Siehe venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft.
• Krebsassoziierte TVT. Die Empfehlungen gehen auseinander: ESVS empfiehlt NMH, gibt aber an, dass DOAK bei Krebs außerhalb von Magen-Darm-Trakt und Harnwegen erwogen werden können. CHEST empfiehlt einen oralen Faktor-Xa-Inhibitor gegenüber NMH, wobei Apixaban oder NMH bei luminalem gastrointestinalem Krebs mögliche Mittel der ersten Wahl sind. ASH schlägt DOAK (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) oder NMH für 3 bis 6 Monate vor. NICE gibt 3 bis 6 Monate an und dass DOAK erwogen werden können [1, 2, 4, 7]. Die Wahl richtet sich nach Tumorlokalisation, Interaktionen mit der Krebsbehandlung und Blutungsrisiko. Die Behandlung wird nach 3 bis 6 Monaten neu bewertet, und bei aktiver Krebserkrankung ist eine verlängerte Behandlung üblich; ESVS gibt für die verlängerte Phase einen Wechsel von NMH auf eine orale Behandlung an [1, 4].

Distale TVT

Die isolierte distale TVT wurde historisch wie eine proximale TVT behandelt, die Datenlage ist jedoch schwächer. ESVS gibt an, dass das Risiko für proximale Ausdehnung oder Lungenembolie ohne Antikoagulation über 10 % beträgt, in der randomisierten CACTUS-Studie war der Unterschied zwischen Behandlung und Placebo jedoch gering [1, 10].

In CACTUS (259 Patienten, 6 Wochen Nadroparin oder Placebo bei Niedrigrisikopatienten mit symptomatischer Unterschenkel-TVT, vorzeitig abgebrochen) betrug der kombinierte primäre Endpunkt 3 % gegenüber 5 % (nicht signifikant), während Blutungen bei 4 % gegenüber 0 % auftraten [10]. In RIDTS ergaben 6 zusätzliche Wochen Rivaroxaban 20 mg im Vergleich zu Placebo, nach sechs Wochen komplikationsloser Behandlung, ein niedrigeres Risiko für erneute VTE (11 gegenüber 19 %, relatives Risiko 0,59) über 24 Monate, hauptsächlich durch weniger Rezidive einer distalen TVT, ohne schwere Blutung [11]. In einer Post-hoc-Analyse waren unprovozierte distale TVT und kürzere Behandlungsdauer mit einem höheren Rezidivrisiko verbunden [12].

Die Leitlinien empfehlen eine individualisierte Wahl [1, 2]:

• Ohne schwere Symptome oder Risikofaktoren für eine Thrombusausdehnung schlägt CHEST eine serielle Ultraschallkontrolle über 2 Wochen (einmal pro Woche oder bei Verschlechterung) anstelle einer Antikoagulation vor. Antikoagulation wird nur gegeben, wenn der Thrombus wächst. Wächst der Thrombus, bleibt aber distal, wird eine Behandlung vorgeschlagen, und erreicht er die proximalen Venen, wird eine Behandlung empfohlen. ESVS empfiehlt eine klinische Neubewertung und wiederholten Ganzbein-Ultraschall nach einer Woche, wenn der Patient nicht behandelt wird.
• Bei schweren Symptomen oder Risikofaktoren für eine Thrombusausdehnung schlägt CHEST eine Antikoagulation vor. Faktoren, die für eine Behandlung sprechen, sind positives D-Dimer (insbesondere deutlich), ausgedehnte Thrombose (über 5 cm lang, mehrere Venen, Durchmesser über 7 mm), Nähe zu den proximalen Venen, fehlender reversibler auslösender Faktor, aktive Krebserkrankung, frühere VTE, stationäre Behandlung, COVID-19 und ausgeprägte Symptome. Eine auf die Muskelvenen der Wade begrenzte Thrombose, hohes oder mäßiges Blutungsrisiko und der Wunsch des Patienten, keine Antikoagulation zu erhalten, sprechen für eine serielle Kontrolle [2].
• Die Behandlung ist dieselbe wie bei proximaler TVT, und ESVS empfiehlt 3 Monate (Klasse I A), wobei 6 Wochen nach postoperativer Einzelvenenthrombose möglich sind. Bei aktiver Krebserkrankung sollte eine verlängerte Behandlung erwogen werden [1, 2].

Behandlungsdauer

Alle werden mindestens 3 Monate behandelt. Danach werden Risikofaktoren und Blutungsrisiko beurteilt. Die Einzelheiten der Behandlungsdauer sind in einem eigenen Artikel zusammengefasst: venöse Thromboembolie: Behandlungsdauer und verlängerte Antikoagulation.

Nach mindestens 6 Monaten voller Behandlung kann die verlängerte Behandlung in reduzierter Dosis gegeben werden: Apixaban 2,5 mg × 2 oder Rivaroxaban 10 mg × 1 [1, 2, 3, 22, 23]. Aspirin ist keine vollwertige Alternative zu Antikoagulanzien (ESVS Klasse III, ASH schlägt Antikoagulanzien gegenüber Aspirin vor), doch CHEST schlägt Aspirin vor, wenn sich der Patient mit unprovozierter proximaler TVT dennoch für ein Absetzen der Antikoagulation entscheidet [1, 2, 3]. Die verlängerte Behandlung wird mindestens jährlich oder bei verändertem Gesundheitszustand neu bewertet [2, 4]. Prädiktionsscores, D-Dimer oder eine persistierende Venenthrombose im Ultraschall werden nicht routinemäßig zur Steuerung der Behandlungsdauer verwendet, können aber die Entscheidung unterstützen, wenn sich Nutzen und Risiken die Waage halten [3]. NICE schlägt vor, HAS-BLED zu verwenden und das Beenden bei 4 Punkten oder mehr, die nicht beeinflusst werden können, zu besprechen [4]. Bei Therapieversagen werden Adhärenz und andere Ursachen einer Hyperkoagulabilität überprüft, und die Dosis wird erhöht oder das Präparat gewechselt [4].

Kompressionsstrümpfe

Ältere Studien, die für Stützstrümpfe nach TVT sprachen, waren klein, monozentrisch und ohne Placebokontrolle [17]. In der SOX-Studie (806 Patienten, aktive Strümpfe gegenüber Placebostrümpfen über zwei Jahre nach der ersten proximalen TVT) war das PTS gleich häufig (14,2 beziehungsweise 12,7 %, p = 0,58), und die Ergebnisse stützen keine routinemäßige Anwendung [17]. Die Leitlinien wurden deshalb geändert [1, 2, 3, 4]:

• CHEST, ASH und NICE schlagen vor, Kompressionsstrümpfe nicht routinemäßig zur Prävention des PTS zu verwenden. NICE und ASH geben an, dass Strümpfe zur Symptomlinderung bei Ödem und Schmerz gegeben werden können [2, 3, 4].
• ESVS empfiehlt eine frühe Kompression mit 30 bis 40 mmHg (Mehrlagenverband oder Kompressionsstrumpf) innerhalb von 24 Stunden bei proximaler TVT, um Schmerz, Ödem und persistierende Venenobstruktion zu verringern, und dass ein Kniestrumpf zur Verringerung des PTS-Risikos erwogen wird. Bei begrenzten Symptomen nach Villalta-Score sollten die Strümpfe auf 6 oder 12 Monate begrenzt werden [1]. Der Bereich entspricht der schwedischen Klasse 2 bis 3 (siehe Ulcus cruris: Wunddebridement und Kompressionstherapie).
• IDEAL DVT (865 Patienten) zeigte, dass eine individualisierte Tragedauer des Strumpfs, die bei 55 % nach 6 Monaten und bei 11 % nach 12 Monaten beendet wurde, ebenso viel PTS ergab wie die Standarddauer von 24 Monaten (29 gegenüber 28 %) [18].

Praktisch bedeutet das, dass bei Schwellung und Schmerz ein Strumpf angeboten und beendet wird, wenn die Symptome nachgelassen haben, und dass zuvor eine arterielle Insuffizienz ausgeschlossen wird (Knöchel-Arm-Index). Strümpfe können bei arterieller Insuffizienz ungeeignet sein (siehe Ulcus cruris: Wunddebridement und Kompressionstherapie).

Kathetergestützte Thrombolyse und Thrombusentfernung

Die Antikoagulation ist die Grundbehandlung. Entweder eine kathetergestützte Thrombolyse oder eine mechanische beziehungsweise pharmakomechanische Thrombusentfernung kann für eine kleine Gruppe erwogen werden:

• CaVenT (209 Patienten mit iliofemoraler TVT, Symptome höchstens 21 Tage): PTS nach 24 Monaten 41,1 % mit Thrombolyse gegenüber 55,6 % mit alleiniger Antikoagulation (p = 0,047, NNT 7). Die Offenheit der Iliofemoralvene nach 6 Monaten betrug 65,9 gegenüber 47,4 %, und die Thrombolyse führte zu 3 schweren und 5 klinisch relevanten Blutungen [13].
• ATTRACT (692 Patienten mit proximaler TVT): kein Unterschied beim PTS (47 gegenüber 48 %), aber mehr schwere Blutungen in den ersten 10 Tagen (1,7 gegenüber 0,3 %). Mäßiges bis schweres PTS war seltener (18 gegenüber 24 %), die Lebensqualität unterschied sich jedoch nicht [14].
• CAVA (184 Patienten mit iliofemoraler TVT, Symptome höchstens 14 Tage): PTS nach 12 Monaten 29 gegenüber 35 % (p = 0,42); schwere Blutung bei 5 % in der Interventionsgruppe. Die Autoren betrachten die Studie als nicht hinreichend aussagekräftig [15].

Die Leitlinien unterscheiden sich etwas. ESVS gibt an, dass eine frühe Thrombusentfernung bei ausgewählten Patienten mit symptomatischer iliofemoraler TVT erwogen werden sollte (Klasse IIa A), nicht jedoch bei TVT, die auf Vena femoralis, Vena poplitea oder Unterschenkel begrenzt ist. Die Patienten sollen eine ausgedehnte Thrombose einschließlich der iliofemoralen Ebene, Symptome innerhalb von zwei Wochen, keine offensichtlichen posttrombotischen Veränderungen und ein niedriges Blutungsrisiko haben [1]. NICE nennt die kathetergestützte Thrombolyse als Alternative bei iliofemoraler TVT mit Symptomen seit weniger als 14 Tagen, gutem Funktionsstatus, erwarteter Überlebenszeit über ein Jahr und niedrigem Blutungsrisiko [4]. ASH und CHEST schlagen für die meisten Patienten ausschließlich eine Antikoagulation vor. ASH gibt an, dass eine Thrombolyse bei bedrohter Extremität (Phlegmasia cerulea dolens) und bei ausgewählten jüngeren Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko und Thrombose in der Vena iliaca oder Vena femoralis communis erwogen werden kann [2, 3]. Nach einer Thrombusentfernung soll die Antikoagulation mindestens ebenso lange dauern wie bei alleiniger Antikoagulation [1]. Die Europäische Gesellschaft für Gefäßmedizin (ESVM 2025) gibt an, dass Gefäßexpertise an der Entscheidung beteiligt sein soll und dass die Eingriffe in Zentren mit Erfahrung durchgeführt werden sollen [16]. Patienten, die in Frage kommen können, werden frühzeitig überwiesen, da die Symptomdauer entscheidend ist.

Phlegmasia cerulea dolens ist eine seltene, sehr schwere Form der iliofemoralen TVT mit vollständiger Abflussobstruktion, starken Schmerzen, Zyanose, massiver Schwellung, Tachykardie und Schock. Komplikationen sind massive Lungenembolie, Kompartmentsyndrom und venöse Gangrän. Bei alleiniger Antikoagulation werden Amputationen bei bis zu 50 % und eine Letalität von bis zu 40 % angegeben. Heparin (unfraktioniert oder NMH, gewichtsadaptiert) wird sofort zusammen mit Hochlagerung des Beins und Flüssigkeit gegeben, und es wird umgehend Kontakt zu einem Gefäßchirurgen für Thrombolyse, Thrombektomie oder Fasziotomie aufgenommen. CT oder MRT dürfen die Behandlung nicht verzögern [1, 3].

Kavafilter

Ein temporärer Filter in der Vena cava inferior wird bei proximaler TVT empfohlen, wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist (ESVS Klasse I C, CHEST und NICE). Der Filter wird entfernt, sobald eine Antikoagulation gegeben werden kann. Eine routinemäßige Zusatzbehandlung mit Filter bei Patienten, die antikoaguliert werden können, wird nicht empfohlen [1, 2, 4]. In PREPIC2 (399 Patienten mit Lungenembolie und TVT im Bein) verringerten Filter plus Antikoagulation das Risiko einer erneuten Lungenembolie nach 3 Monaten nicht (3,0 gegenüber 1,5 %, relatives Risiko 2,0, 95 % KI 0,51 bis 7,89) [19]. Ein Filter kann erwogen werden, wenn die TVT kurz vor dem errechneten Geburtstermin diagnostiziert wird (ESVS IIb) [1].

Komplikationen und Nachsorge

Postthrombotisches Syndrom

Das postthrombotische Syndrom (PTS) tritt bei 20 bis 50 % nach einer TVT auf und ist bei bis zu 5 % schwer [3]. Die Patienten leiden unter Schmerz, Schweregefühl, Juckreiz, Schwellung, Varizen, Hautveränderungen (braune oder rote Verfärbung) und in schweren Fällen unter Ulcus cruris. Ursache sind persistierende Obstruktion und Schäden an den Venenklappen mit venöser Hypertonie und Entzündung. Der Schweregrad wird mit dem Villalta-Score beurteilt [1]. Die iliofemorale TVT birgt das höchste Risiko [3]. Die Behandlung ist symptomatisch mit Kompression und Bewegung, und das Ulcus cruris wird gemäß Ulcus cruris: Wunddebridement und Kompressionstherapie behandelt.

Nachsorge

Der Patient wird nach etwa 3 Monaten nachkontrolliert, um Symptome, Zeichen eines PTS (Villalta), Blutung, Adhärenz und die Entscheidung über die Behandlungsdauer zu beurteilen [1, 4]. Auf ein Behandlungsende nach provozierter TVT sollen Informationen über Rezidivsymptome und Kontaktwege folgen [4]. Nach Behandlungsende kann ein erneuter Ganzbein-Ultraschall eine Referenz für ein eventuelles Rezidiv liefern (ESVS IIb) [1]. Bei verlängerter Behandlung werden Indikation und Blutungsrisiko mindestens einmal jährlich neu bewertet [2, 4]. Unter Dabigatran wird die Nierenfunktion bei Patienten über 75 Jahren und bei eingeschränkter Nierenfunktion mindestens jährlich kontrolliert [25]. Die Thromboseprophylaxe in zukünftigen Risikosituationen, zum Beispiel bei Krankenhausaufenthalt und Operation, wird im Voraus besprochen, siehe Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung.

Häufige Fragen

Kann man eine TVT mit einem normalen D-Dimer ausschließen?

Ja, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit niedrig ist (Wells-Score 0 bis 1). Dann beträgt das Risiko für eine TVT etwa 1 %, und die Abklärung kann beendet werden. Bei einem Wells-Score von 2 oder mehr reicht ein normales D-Dimer nicht aus, sondern es wird ein Ultraschall durchgeführt. Bei Patienten mit Krebs und in der Schwangerschaft ist die Strategie nicht sicher [1, 4, 9].

Muss eine Thrombose in der Wade behandelt werden?

Nicht immer. Bei isolierter distaler TVT ohne schwere Symptome und Risikofaktoren für eine Thrombusausdehnung kann nach einer Woche mit Ultraschall kontrolliert und nur behandelt werden, wenn der Thrombus wächst. Bei schweren Symptomen, ausgedehnter Thrombose, Krebs oder früherer VTE ist eine Antikoagulation eher begründet [1, 2].

Wie lange soll man nach einer TVT Blutverdünner einnehmen?

Mindestens 3 Monate. Bei einer durch Operation oder Trauma ausgelösten TVT wird die Behandlung danach beendet. Bei TVT ohne auslösende Ursache wird eine verlängerte Behandlung erwogen, da das Risiko für eine erneute Thrombose ohne Behandlung im ersten Jahr 10 % und nach 10 Jahren 36 % beträgt [1, 2, 21].

Braucht man Stützstrümpfe nach einer TVT?

Strümpfe verhindern das postthrombotische Syndrom laut SOX-Studie und mehreren Leitlinien nicht, können aber Schwellung und Schmerz lindern. Sie können abgesetzt werden, wenn die Symptome nachgelassen haben, oft innerhalb von 6 bis 12 Monaten [1, 4, 17, 18].

Soll man nach einer TVT nach Krebs suchen?

Es werden eine sorgfältige Anamnese erhoben, eine klinische Untersuchung und Blutproben durchgeführt und die alters- und geschlechtsadaptierte Früherkennung befolgt. Eine umfassende routinemäßige Früherkennung, zum Beispiel CT von Abdomen und Becken, hat keinen Nutzen gezeigt [1, 4, 20].

Quellen

1. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N et al. Editor's Choice: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021. PMID: 33334670
2. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: second update of the CHEST guideline and expert panel report. Chest 2021. PMID: 34352278
3. Ortel TL, Neumann I, Ageno W et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
4. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing (NG158). Publicerad 2020, uppdaterad 2023. PMID: 32374563
5. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2020. PMID: 31504429
6. Creager MA, Barnes GD, Giri J et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN guideline for the evaluation and management of acute pulmonary embolism in adults. Circulation 2026. PMID: 41712677
7. Lyman GH, Carrier M, Ay C et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood Adv 2021. PMID: 33570602
8. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003. PMID: 14507948
9. Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearon C et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014. PMID: 24615063
10. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H et al. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol 2016. PMID: 27836513
11. Ageno W, Bertù L, Bucherini E et al. Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial. BMJ 2022. PMID: 36520715
12. Potere N, Bertù L, Bucherini E et al. Incidence and predictors of recurrent venous thromboembolism after isolated distal deep vein thrombosis: a post-hoc analysis of the RIDTS trial. Haematologica 2026. PMID: 42389836
13. Enden T, Haig Y, Kløw NE et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet 2012. PMID: 22172244
14. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA et al. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2017. PMID: 29211671
15. Notten P, Ten Cate-Hoek AJ, Arnoldussen CWKP et al. Ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis versus anticoagulation for the prevention of post-thrombotic syndrome (CAVA): a single-blind, multicentre, randomised trial. Lancet Haematol 2020. PMID: 31786086
16. Schlager O, Campello E, Madaric J et al. 2025 ESVM guidelines on interventional treatment of venous thromboembolism. Vasa 2025. PMID: 40587333
17. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24315521
18. Ten Cate-Hoek AJ, Amin EE, Bouman AC et al. Individualised versus standard duration of elastic compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome (IDEAL DVT): a multicentre, randomised, single-blind, allocation-concealed, non-inferiority trial. Lancet Haematol 2018. PMID: 29217387
19. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25919526
20. Carrier M, Lazo-Langner A, Shivakumar S et al. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J Med 2015. PMID: 26095467
21. Khan F, Rahman A, Carrier M et al. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 31340984
22. Eliquis (apixaban), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 2026-02-20, läst 2026-11-04.
23. Xarelto (rivaroxaban), Fass-text för förskrivare, läst 2026-11-04.
24. Lixiana (edoxaban), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 10/2025, läst 2026-11-04.
25. Pradaxa (dabigatranetexilat), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 10/2026, läst 2026-11-04.
26. Fragmin (dalteparin), Fass-text för förskrivare. Produktresumé 2025-10-14, läst 2026-11-04.
27. Innohep 20 000 anti-Xa IE/ml (tinzaparin), Fass-text för förskrivare, läst 2026-11-04.

Vertiefung

• Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung: Risikobeurteilung, Indikation und Dauer
• Armvenenthrombose (tiefe Venenthrombose des Arms): Diagnostik und Behandlung
• Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie
• Venöse Thromboembolie: Behandlungsdauer und verlängerte Antikoagulation
• Thrombophiliediagnostik bei venöser Thromboembolie: Indikationen und Interpretation