Armvenenthrombose (tiefe Venenthrombose des Arms): Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung

Die Armvenenthrombose (tiefe Venenthrombose der oberen Extremität, UEDVT) macht 3-5 Prozent aller venösen Thromboembolien bei ambulanten Patienten aus, aber 30-37 Prozent bei stationären Patienten, da die häufigste Ursache eine intravenöse Vorrichtung ist: zentraler Venenkatheter (ZVK), PICC, Port oder transvenöse Schrittmacher- bzw. ICD-Sonde. Eine Krebserkrankung ist der nächste große Auslöser. Eine kleine Gruppe hat eine belastungsausgelöste Thrombose (Paget-Schroetter, venöses Thoracic-Outlet-Syndrom) [1, 2]. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, und die Leitlinie des American Venous Forum von 2026 teilt die Thrombose nach der Ursache ein. Die Leitlinie verwendet in verschiedenen Abschnitten sowohl die Einteilung venöses Thoracic-Outlet-Syndrom, katheterassoziiert und nicht katheterassoziiert als auch die Einteilung vTOS, krebsassoziiert und nicht krebsassoziiert; hier wird die katheterbasierte verwendet [1].

Das Wichtigste im Management:

• Zuerst die klinische Wahrscheinlichkeit. Constans-Score (Venenmaterial +1, lokaler Schmerz +1, einseitiges Dellenödem +1, andere wahrscheinliche Ursache -1): 1 oder weniger bedeutet unwahrscheinliche, 2 oder mehr wahrscheinliche Thrombose [1, 3].
• D-Dimer (Grenzwert 500 µg/L) zusammen mit einem unwahrscheinlichen Score schließt in der Management-Studie eine Armvenenthrombose aus [4]. Die AVF 2026 ist in diesem Punkt intern unklar und rät bei katheterassoziierter Thrombose von D-Dimer ab (die Überschrift nennt Krebs), daher ist das untenstehende Schema bei Katheter oder Krebs vorsichtig. Duplexsonographie ist die erste Bildgebung. Bei negativem Ultraschall und starkem Verdacht folgt die MR-Venographie, oder die CT-Venographie, wenn MR ungeeignet ist [1, 4, 5].
• Antikoagulation für mindestens 3 Monate, orale Faktor-Xa-Inhibitoren vor Vitamin-K-Antagonisten [1]. Bei Krebs sind niedermolekulares Heparin (NMH) oder DOAK bedingte Alternativen [6].
• Der Katheter darf bleiben, wenn er gebraucht wird und funktioniert. Die Antikoagulation wird fortgesetzt, solange er liegt, und 3 Monate nach Entfernung. Bei Krebs läuft sie, solange die Erkrankung aktiv ist [1, 2].
• Paget-Schroetter: frühzeitiger Kontakt zum Gefäßchirurgen für Thrombolyse oder Thrombektomie und Resektion der ersten Rippe. Symptomfrei: 96 Prozent nach Thrombolyse plus Rippenresektion gegenüber 54 Prozent mit alleiniger Antikoagulation, die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz ist jedoch sehr niedrig [7].
• Komplikationen: Lungenembolie etwa 5 Prozent, Rezidiv 3-5 Prozent, schwere Blutung etwa 3 Prozent, postthrombotisches Syndrom 14-24 Prozent [2, 8, 9, 10].

Hintergrund und Epidemiologie

Definition und Einteilung

Die Armvenenthrombose umfasst die Thrombose der V. subclavia, V. axillaris und V. brachialis und kann sich auf die V. brachiocephalica, die V. cava superior oder die V. jugularis interna ausdehnen [2]. Die Leitlinie des American Venous Forum (AVF 2026) betont, dass es keine validierte anatomische Klassifikation der Armvenenthrombose gibt und die Ätiologie daher die beste Einteilung ist [1]:

Allgemeine Hintergrundinformationen zur venösen Thromboembolie finden sich unter tiefe Venenthrombose und Lungenembolie.

Ältere Einteilungen unterscheiden primär (Belastung, Thoracic Outlet, ungeklärt) von sekundär (Katheter, Schrittmacher, Krebs). Die sekundäre Thrombose macht etwa 75 Prozent der Fälle aus [2]. Das venöse Thoracic-Outlet-Syndrom ist eine von drei Varianten des Thoracic-Outlet-Syndroms, die anderen sind die neurogene und die arterielle [11]. Das McCleery-Syndrom ist eine intermittierende Armschwellung bei derselben Kompression ohne nachgewiesene Thrombose [1].

Häufigkeit

Stationäre Patienten stellen die Mehrheit: Im amerikanischen DVT-FREE-Register mit 592 Patienten mit Armvenenthrombose wurden 68 Prozent stationär beurteilt. Dort machte die ZVK-assoziierte Armvenenthrombose 6 Prozent und die nicht ZVK-assoziierte 5 Prozent der Registerpatienten aus, während die Beinvenenthrombose 89 Prozent ausmachte [14]. Unter stationären Patienten ist die vTOS-assoziierte Thrombose eine Seltenheit: In einer Einzelstudie mit 172 Armvenenthrombosen, 74 Prozent bei stationären Patienten, hatten nur 2 (1,1 Prozent) eine solche Thrombose [1].

Das RIETE-Register (4 979 Patienten mit symptomatischer isolierter Armvenenthrombose) zeigt die Verteilung: 1 383 mit Krebs und katheterassoziierter Thrombose, 599 mit Krebs ohne Katheter, 921 ohne Krebs mit Katheter und 2 076 ohne Krebs und ohne Katheter. Bei Krebspatienten waren 70 Prozent der Armvenenthrombosen katheterassoziiert, bei den übrigen 35 Prozent [15]. Etwa 40 Prozent der Registerpatienten hatten also Krebs.

Risikofaktoren

Der Michigan-Score für PICC-assoziierte Thrombose beruht auf fünf Variablen: frühere TVT, aktive Krebserkrankung, Anzahl der Lumen im PICC-Katheter, Leukozyten über 12 000 bei Einlage und ein weiterer ZVK. Er ergibt vier Risikostufen, und Patienten in Stufe IV haben ein fünffaches Risiko im Vergleich zu Stufe I [1]. Der Caprini-Score wurde bei Krebspatienten mit PICC (n = 201) geprüft: Beim Grenzwert 7 Punkte lag die Sensitivität bei 74,1 Prozent, die Spezifität bei 44,1 Prozent und die AUC bei 0,615 [1]. Es ist unklar, ob eine Risikoabschätzung der Armvenenthrombose vorbeugen kann [1].

Pathophysiologie und ätiologische Gruppen

Venöses Thoracic-Outlet-Syndrom (Paget-Schroetter)

Die V. subclavia passiert den kostoklavikulären Raum zwischen Klavikula, Lig. costoclaviculare, M. subclavius und erster Rippe. Der Raum wird weiter eingeengt, wenn der Arm über Schulterhöhe gehoben wird. Wiederholte Kompression führt zu Entzündung, und in der Vene kann sich eine Thrombose bilden und distal wachsen [1]. In einer systematischen Übersicht über 123 Sportler mit Paget-Schroetter waren Baseball (26,8 Prozent) und Gewichtheben (19 Prozent) am häufigsten, und 26,7 Prozent hatten Komplikationen, meist Lungenembolie [16]. Auch berufsbedingte wiederholte Armbewegungen über Kopf kommen vor [1].

Katheter- und sondenbedingte Thrombose

Die Virchow-Trias gilt auch im Arm: Endothelschaden, Hyperkoagulabilität und Stase [1]. Die Inzidenz katheterassoziierter Thrombose folgt der Anzahl der Kathetertage und wird von der Grunderkrankung des Patienten, der Dicke des Katheters, der Anzahl der Lumen, der Beschichtung, dem Infusat und der Katheterpflege beeinflusst [1]. Bei Krebspatienten ist die Thrombose häufiger katheterassoziiert als nicht katheterassoziiert [15]. Bei Thrombozytopenie und Verbrauchskoagulopathie siehe DIC, bei infizierter Thrombose septische Thrombophlebitis. Siehe auch zentraler Venenkatheter und peripherer Venenkatheter.

Bei transvenösen Schrittmacher- und ICD-Sonden ist die Thrombose selten symptomatisch. Mehr Sonden waren in einer Metaregression mit einem höheren Risiko für symptomatische Thrombose assoziiert, die Datenlage ist jedoch von schlechter Qualität und weist hohe Heterogenität auf (I² 82 Prozent) [13]. Die Grundlagen der Sonden finden sich unter Funktionsweise des Herzschrittmachers und Schrittmacher, ICD und CRT.

Krebsassoziierte und übrige sekundäre Thrombose

Krebs ist die häufigste zugrunde liegende Erkrankung. Im RIETE-Material unterschied sich der Verlauf zwischen den Gruppen deutlich. Bei Krebspatienten hatte die katheterassoziierte Thrombose eine niedrigere Mortalität als die nicht katheterassoziierte (22,6 gegenüber 55,9 pro 100 Patientenjahre, adjustierte HR 0,39, 95-%-KI 0,31-0,49) und weniger Rezidive (6,27 gegenüber 9,60 pro 100 Patientenjahre). Bei Patienten ohne Krebs war es umgekehrt: Die katheterassoziierte Thrombose ergab eine höhere Mortalität (10,7 gegenüber 4,32 pro 100 Patientenjahre) und mehr schwere Blutungen (2,49 gegenüber 0,61 pro 100 Patientenjahre) [15]. Eine mögliche Erklärung, die das Register nicht prüft, ist, dass die nicht katheterassoziierte Thrombose bei Krebs eine fortgeschrittene maligne Erkrankung widerspiegelt, während die katheterassoziierte Thrombose bei Patienten ohne Krebs auf eine schwere andere Erkrankung zurückgeht.

Klinisches Bild

Typische Symptome sind Schwellung, Schmerz, Verfärbung und erweiterte Kollateralvenen an Arm, Hals oder Brustkorb. Ohne Katheter ist häufiger der dominante Arm betroffen [2]. Bei Thoracic-Outlet-Ursache kommen oft neurologische Symptome (Parästhesien, Schwäche) und Gefäßzeichen (Zyanose, deutliche Kollateralzeichnung) hinzu [17]. Ein einseitiges Dellenödem ist eine der Komponenten des Constans-Scores [3]. Die klinische Untersuchung soll Gesicht und Hals (das Vena-cava-superior-Syndrom ergibt ein bilaterales und zentrales Bild), Temperatur, eine mögliche Infektion an der Kathetereinstichstelle und die Katheterfunktion umfassen.

Die Anamnese bestimmt die Gruppe: Belastung oder wiederholte Armbewegungen über Kopf, kürzlich gelegter Katheter oder Sonde, Krebs, Trauma oder Operation am Arm und frühere Thrombose. Die Beschreibung unter Beinschwellung und Beinödem ist das Gegenstück für das Bein.

Diagnostik

Klinische Wahrscheinlichkeit: Constans-Score

Constans et al. entwickelten einen Score mit vier Komponenten in einer Ableitungskohorte von 140 Patienten (50 mit Thrombose), validiert in weiteren 103 Patienten (46 mit Thrombose) und in der multizentrischen OPTIMEV-Kohorte mit 214 Patienten (65 mit Thrombose) [3]. Alle Diagnosen wurden sonographisch bestätigt.

In der Originalarbeit wurde der Score in niedrige (-1 oder 0), intermediäre (1) und hohe Wahrscheinlichkeit (2 oder 3) eingeteilt. Die Prävalenz der Thrombose lag in den drei Kohorten bei 12, 9 und 13 Prozent bei niedriger Wahrscheinlichkeit und bei 70, 64 und 69 Prozent bei hoher Wahrscheinlichkeit [3]. Die Management-Studie und die AVF-Leitlinie verwenden eine zweistufige Variante (unwahrscheinliche oder wahrscheinliche Thrombose), wobei die AVF den Grenzwert 1 oder weniger bzw. 2 oder mehr angibt [1, 4]. Die AUC lag bei 0,67 in der Ableitung und bei 0,77 in der externen Validierung, und der Score soll laut AVF nicht als alleiniges Instrument verwendet werden [1]. Ein erweiterter Constans-Score ist beschrieben, seine Komponenten werden in der AVF 2026 jedoch nicht aufgeführt [1].

Der Wells-Score für die Bein-TVT ist laut AVF für den Arm nicht allgemein akzeptiert, und die AVF schlägt Constans anstelle des modifizierten Wells vor [1]. Das Kapitel der Region Stockholm gibt an, dass der Wells-Score bei Verdacht auf Armvenenthrombose nicht verwendet wird [17].

D-Dimer

In Kleinjans Management-Studie (406 Patienten, 16 Krankenhäuser) schloss ein unwahrscheinlicher Score zusammen mit normalem D-Dimer bei 87 Patienten (21 Prozent) eine Armvenenthrombose aus. Alle übrigen erhielten eine Sonographie. Der Algorithmus konnte bei 96 Prozent abgeschlossen werden. Unter den 249 Patienten mit unauffälliger Abklärung bekam ein Patient in den folgenden drei Monaten eine Thrombose, eine Fehlerrate von 0,4 Prozent (95-%-KI 0,0-2,2). Eine oberflächliche Venenthrombose wurde bei 54 Patienten (13 Prozent) gefunden, eine tiefe bei 103 (25 Prozent) [4]. Die Interpretation ist, dass der kombinierte Algorithmus sicher ist, die Studie jedoch nicht die statistische Power hatte, die Sicherheit einzelner Teilstrategien zu zeigen.

Die AVF 2026 ist in diesem Punkt intern inkonsistent. Empfehlung 3.2 rät von D-Dimer nach unwahrscheinlichem Score ab, sofern nicht alle anderen Ursachen ausgeschlossen sind, während der Fließtext der Leitlinie und Kleinjan et al. einen unwahrscheinlichen Score plus normales D-Dimer als Ausschluss stützen [1, 4]. Die Überschrift zu Empfehlung 3.3 spricht von Krebs, während der Text die Abkürzung für katheterassoziierte Thrombose verwendet. Das untenstehende Flussdiagramm folgt der Management-Studie, und die Ablehnung von D-Dimer bei Katheter oder Krebs durch die AVF ist ein Vorschlag (Grad 2, B). Die allgemeine Interpretation der Probe findet sich unter D-Dimer.

Bildgebung

Ein Screening asymptomatischer Patienten mit Langzeitkatheter wird nicht routinemäßig empfohlen [1].

flowchart TD
A["Verdacht auf Armvenenthrombose<br>geschwollener Arm, Schmerz,<br>Katheter oder Sonde"] --> B["Constans-Score<br>Venenmaterial +1, Schmerz +1<br>Dellenödem +1<br>andere Ursache -1"]
B -->|1 oder weniger| C["Unwahrscheinlich"]
B -->|2 oder mehr| D["Wahrscheinlich"]
C --> E["Krebs oder Katheter<br>als Hintergrund?"]
E -->|Nein| F["D-Dimer"]
E -->|Ja| G["Duplexsonographie"]
D --> G
F -->|Normal| H["Armvenenthrombose ausgeschlossen<br>andere Ursache suchen"]
F -->|Erhöht| G
G -->|Thrombus nachgewiesen| I["Diagnose gesichert<br>Ursache klassifizieren"]
G -->|Normal, aber starker Verdacht| J["MR-Venographie<br>oder CT-Venographie<br>wenn MR nicht möglich"]
G -->|Normal und geringer Verdacht| H
J -->|Thrombus nachgewiesen| I
J -->|Normal| H
I --> K["Behandlungsablauf<br>siehe nächster Abschnitt"]

Abbildung: Diagnostischer Ablauf bei Verdacht auf Armvenenthrombose nach der Management-Studie von Kleinjan et al. und der AVF 2026 (D-Dimer wird bei Katheter oder Krebs übersprungen, was eine vorsichtige Interpretation der AVF ist). Bei hoher Wahrscheinlichkeit ohne baldige Bildgebung kann eine Behandlung bis zum Ergebnis erwogen werden, in Analogie zu CHEST 2012 [1, 2, 4].

Ursachenabklärung

Bei einer ersten unprovozierten Armvenenthrombose sollen zugrunde liegende Krebserkrankung und Hyperkoagulabilität erwogen und abgeklärt werden (starke Empfehlung, Evidenzgrad B, Konsens) [1]. Praktisch bedeutet das sorgfältige Anamnese und Befund, Blutbild, Kreatinin, Leberstatus und Gerinnungsproben gemäß Gerinnungsstatus, Bildgebung des Thorax sowie altersadäquate Krebsabklärung. Indikationen für eine Thrombophiliediagnostik werden in einem eigenen Artikel beschrieben. Antiphospholipid-Antikörper beeinflussen direkt die Wahl des Arzneimittels (siehe unten). Region Stockholm nennt Blutbild, Elektrolyte und PK als Basislabor [17].

Ein Thrombozytenabfall unter Heparintherapie soll mit dem 4Ts-Score (Rechner) abgeklärt werden und wird unter Thrombozytopenie beschrieben. Enoxaparin ist bei immunvermittelter HIT innerhalb der letzten 100 Tage kontraindiziert, und die Thrombozytenzahl soll vor der Behandlung und danach regelmäßig kontrolliert werden [19].

Differenzialdiagnosen

Die folgende Tabelle ist eine klinische Beurteilungstabelle, keine Zusammenstellung aus einer einzelnen Quelle. Die Komponente "andere Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich" im Constans-Score geht von diesen aus [3].

Behandlung

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Bestätigte Armvenenthrombose"] --> B["Ursache klassifizieren"]
B -->|Belastung, junger Patient| C["Verdacht auf<br>Paget-Schroetter"]
B -->|Katheter, Port oder Sonde| D["Katheterassoziiert"]
B -->|Krebs oder anderer Auslöser| E["Nicht katheterassoziiert"]
C --> C1["NMH sofort<br>schneller Kontakt<br>zum Gefäßchirurgen"]
C1 --> C2["Schwere Symptome, kurze Anamnese<br>Thrombolyse oder Thrombektomie<br>danach Resektion der<br>ersten Rippe"]
D --> D1["Wird der Katheter gebraucht<br>und funktioniert er?"]
D1 -->|Nein oder anderer Zugang vorhanden| D2["Katheter entfernen<br>antikoagulieren<br>mindestens 3 Monate"]
D1 -->|Ja| D3["Katheter belassen<br>antikoagulieren, solange<br>er liegt, und<br>3 Monate danach"]
E --> E1["Antikoagulieren mindestens<br>3 Monate<br>bei Krebs, solange<br>er aktiv ist"]
C2 --> F["Antikoagulation<br>mindestens 3 Monate<br>Blutungsrisiko beachten"]
D2 --> F
D3 --> F
E1 --> F
F --> G["Kontrolle nach 3 Monaten<br>Symptome, Katheterstatus,<br>Krebsstatus und PTS"]

Abbildung: Behandlungsablauf nach Ursache. Dosen werden in der Dosierungstabelle angegeben. Grundlage: AVF 2026, CHEST 2012 [1, 2].

Wahl der Antikoagulanzien

Die AVF 2026 empfiehlt orale Faktor-Xa-Inhibitoren vor Vitamin-K-Antagonisten für mindestens 3 Monate bei Patienten mit niedrigem Blutungsrisiko (starke Empfehlung, Evidenzgrad B, Konsens) [1]. Das entspricht der ASH 2020, die DOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten für die Primärbehandlung der venösen Thromboembolie allgemein bedingt bevorzugt [20]. CHEST 2012 wurde verfasst, als DOAK neu waren. Die Leitlinie schlug bei Beinvenenthrombose Vitamin-K-Antagonisten oder NMH vor Dabigatran und Rivaroxaban vor (Empfehlung 3.3.1-3.3.2, Grad 2B-2C), eine armspezifische DOAK-Empfehlung gab es nicht, und für den Arm gilt dieselbe Wahl wie für das Bein mit zusätzlich geschwächter Evidenz wegen Indirektheit [2]. Bei Armvenenthrombose, die die V. axillaris oder weiter proximal betrifft, schlägt CHEST NMH oder Fondaparinux vor intravenösem oder subkutanem unfraktioniertem Heparin vor (Empfehlung 9.1.2, Grad 2C bzw. 2B) [2]. CHEST rät in der Akutphase von Kompressionsärmel und venoaktiven Arzneimitteln ab (9.4, Grad 2C), schlägt jedoch bei postthrombotischem Syndrom im Arm einen Versuch mit Kompressionsverband oder Ärmel vor (9.5.1, Grad 2C) [2]. Randomisierte Studien, die Antikoagulanzien bei Armvenenthrombose vergleichen, fehlen [1, 2].

Die besten vergleichenden Zahlen stammen aus Beobachtungsdaten:

Der niedrigere Anteil an postthrombotischem Syndrom unter DOAK ist eine Hypothese aus Beobachtungsdaten mit Confounding-Risiko (zum Beispiel Katheterstatus und Krebs) und sollte nicht als Argument für einen einzelnen Wirkstoff verwendet werden [8].

Praktische Wahl nach klinischer Situation:

Die Kreatinin-Clearance kann mit Cockcroft-Gault berechnet werden. Das Blutungsrisiko kann mit VTE-BLEED abgeschätzt werden, eine Validierung von Blutungsskalen speziell für die Armvenenthrombose wird jedoch weder in der AVF 2026 noch in CHEST 2012 berichtet [1, 2].

Dosierungstabelle

Ergänzende praktische Dosierungshinweise für NMH finden sich unter niedermolekulares Heparin, für DOAK unter orale Antikoagulanzien und für die Nierenanpassung unter Antikoagulanzien: Leitfaden. Die Dosen für Enoxaparin und Dalteparin sollen anhand der aktuellen schwedischen Fachinformation (Klexane, Fragmin) in FASS überprüft werden. Die Fachinformation für Apixaban nennt die Indikation tiefe Venenthrombose ohne Unterteilung nach Lokalisation [22], aber die Evidenz für die Armvenenthrombose ist weitgehend von der Beinvenenthrombose extrapoliert [1].

Dauer

Das RIETE-Material 2026 zeigte, dass Rezidive nach beendeter Antikoagulation in allen vier Gruppen selten waren, besonders bei katheterassoziierter Thrombose, was für eine individualisierte Dauer spricht [15]. Japanische Registerdaten, auf die sich die AVF bezieht, zeigen ein ähnliches Rezidivrisiko für Arm- und Beinvenenthrombose (3 Jahre: 9,7 gegenüber 7,4 Prozent, HR 0,94, 95-%-KI 0,36-2,01), obwohl die Antikoagulation bei Armvenenthrombose häufiger abgebrochen wurde (63,7 gegenüber 29,7 Prozent nach einem Jahr) [1].

Katheter: entfernen oder belassen

CHEST 2012 gibt an, dass der Katheter entfernt werden soll, wenn er nicht mehr gebraucht wird. Wird er gebraucht und funktioniert er, muss er nicht entfernt werden. Funktioniert er nicht, und auch nicht nach einer Phase der Antikoagulation, soll er entfernt werden. Es gibt keine Daten dazu, ob der Entfernung eine Phase der Antikoagulation vorausgehen soll, und die Autoren hatten keine Präferenz [2]. Die AVF 2026 formuliert es als starke Empfehlung (Evidenzgrad B, Konsens): antikoagulieren, und den Katheter entfernen, wenn er nicht mehr gebraucht wird oder ein anderer Zugang vorhanden ist [1]. Region Stockholm schreibt, dass der Katheter wenn möglich entfernt werden soll [17].

Die Evidenz für das Belassen des Katheters stützt sich auf kleine einarmige Studien bei Krebspatienten:

Ein infizierter Katheter, Bakteriämie oder septische Thrombophlebitis sind unabhängig von der Thrombosebehandlung Gründe, den Katheter zu entfernen; siehe septische Thrombophlebitis.

Krebsassoziierte Armvenenthrombose

ASH 2021 (Krebs) schlägt bedingt DOAK für die Kurzzeitbehandlung und NMH oder DOAK für die Langzeitbehandlung der VTE bei Krebs vor [6]. SELECT-D schloss Lungenembolie oder proximale Beinthrombose ein, und die Zusammenfassungen von Hokusai und Caravaggio berichten die Armvenenthrombose nicht als eigene Gruppe, was die Übertragbarkeit unsicher macht [23, 24, 26]:

Apixaban war Dalteparin nicht unterlegen ohne erhöhte schwere Blutung, während Edoxaban mehr schwere Blutungen und Rivaroxaban mehr klinisch relevante leichtere Blutungen verursachte. Klinisch am wichtigsten ist, dass Edoxaban und Rivaroxaban, ebenso wie DOAK allgemein, das Risiko schwerer gastrointestinaler Blutungen bei Patienten mit Krebs gerade im Magen-Darm-Trakt erhöhen [35]. Bei Patienten mit luminalem gastrointestinalem Krebs, besonders im oberen Gastrointestinaltrakt, sind Apixaban oder NMH daher die vernünftigere Wahl als Edoxaban oder Rivaroxaban (klinische Einschätzung auf Grundlage von [35] und den obigen Blutungszahlen). Die Fachinformation für Apixaban fordert bei aktiver Krebserkrankung eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung, da das Risiko sowohl für Thrombose als auch für Blutung hoch ist [22]. Der Khorana-Score schätzt das Thromboserisiko bei ambulanten Krebspatienten ab und ist keine Entscheidungshilfe für die Therapiewahl bei manifester Thrombose.

Thrombose durch Schrittmacher- und ICD-Sonden

Die AVF behandelt Sonden als Untergruppe der katheterassoziierten Armvenenthrombose [1]. Mehr als 2 Monate nach Implantation liegt die Inzidenz symptomatischer Thrombose bei 0,9 pro 100 Patientenjahre, aber ein asymptomatischer Venenverschluss kommt bei 8,6 Prozent vor und kann spätere Sondenergänzungen erschweren [13]. Die geprüften Quellen geben keine separate Empfehlung zur Dauer der Antikoagulation oder zur Sondenextraktion. Interpretation: wie andere katheterassoziierte Thrombosen mit Antikoagulation gemäß obiger Tabelle behandeln. Die Sonde ist meist für die Rhythmusunterstützung notwendig und verbleibt dann, und eine eventuelle Extraktion oder Revision wird gemeinsam mit dem Rhythmologen entschieden. Lungenembolie und Infektion werden wie bei anderen Katheterfällen beurteilt.

Paget-Schroetter: Thrombolyse, Thrombektomie und Chirurgie

Für Paget-Schroetter gibt es keine randomisierte Studie. Eine Cochrane-Übersicht fand keine randomisierten Studien, die Thrombolyse mit Antikoagulation bei akuter Armvenenthrombose vergleichen [12]. Die Evidenz ist observationell, und verschiedene Behandlungsstrategien werden in zwei Metaanalysen verglichen:

Vergleichende Berichte bestätigten die Überlegenheit von Thrombolyse plus Rippenresektion gegenüber alleiniger Antikoagulation (OR 13,89, 95-%-KI 1,08-179,04), gegenüber Antikoagulation plus Rippenresektion (OR 2,29, 1,21-4,35) und gegenüber Thrombolyse plus Antikoagulation (OR 8,44, 1,12-59,53), die Vertrauenswürdigkeit war jedoch sehr niedrig und die Intervalle sind sehr weit [7]. Karaolanis et al. (25 Studien, 1 511 Patienten) fanden eine vollständige Thrombusauflösung bei 78,1 Prozent nach Thrombolyse gegenüber 40,7 Prozent nach alleiniger Antikoagulation sowie bessere Offenheit und Symptomlinderung bei denen, die eine Rippenresektion (mit oder ohne Venoplastik) erhielten, als bei denen, die nur eine Thrombolyse erhielten [28]. Interpretation: Selektionsbias ist wahrscheinlich, da Patienten, die für Thrombolyse und Chirurgie ausgewählt werden, jünger und gesünder sind und häufiger eine kurze Anamnese haben.

Welchen Patienten eine frühe Thrombusentfernung angeboten werden sollte:

Der Zeitpunkt der Dekompression nach Thrombolyse ist ungeklärt. Eine systematische Übersicht (6 Artikel, 126 Patienten) fand, dass eine Dekompression innerhalb von zwei Wochen nach kathetergesteuerter Thrombolyse ebenso sicher und wirksam war wie eine spätere: Blutung 7 gegenüber 5 Prozent, und 89 gegenüber 90 Prozent hatten bei der Nachkontrolle minimale oder keine Symptome. Zwei Drittel der Blutungen in der frühen Gruppe traten bei Operation innerhalb von 24 Stunden unter intravenösem Heparin auf [29]. Nach dem Eingriff gelten dieselbe Antikoagulationsintensität und -dauer wie ohne Eingriff [2]. In den Studien wurden Streptokinase, Urokinase und rt-PA (Alteplase) mit unterschiedlicher Dosis und Infusionsdauer verwendet [2]; Protokolle liegen beim Interventionszentrum, und hier wird keine Dosis angegeben. Die obigen Kontraindikationen (CHEST 2012 nennt sie für die Thrombolyse bei Beinvenenthrombose, Lungenembolie und Armvenenthrombose) sollen vor jeder Thrombolyse durchgegangen werden, und die endgültige Beurteilung erfolgt durch den Gefäßchirurgen oder Interventionisten. Zur Thrombolyse bei Lungenembolie siehe Thrombolyse bei Lungenembolie.

Die idiopathische Armvenenthrombose (einschließlich der mit der Pille verknüpften) wurde in einer systematischen Übersicht von sieben retrospektiven oder Querschnittsstudien untersucht: Rezidiv 0-12 Prozent nach alleiniger Antikoagulation und 0-23 Prozent nach zusätzlicher Behandlung, postthrombotisches Syndrom 4-32 Prozent ohne schwere Fälle, und keine Vergleiche zwischen Strategien [30]. Östrogenhaltige Therapie, zum Beispiel kombinierte orale Kontrazeptiva, soll überprüft und in der Regel abgesetzt werden (klinische Einschätzung) [2, 30]. Sportler mit Paget-Schroetter kehrten durchschnittlich nach 4,7 Monaten zu ihrem Sport zurück [16].

Thrombusentfernung bei Nicht-TOS-Thrombose

Bei ausgedehnter katheterassoziierter oder sekundärer Thrombose hat die kathetergestützte Thrombusentfernung eine begrenzte Evidenz. Die AVF schlägt vor, dass ein Eingriff bei nicht katheterassoziierter Thrombose bei starken Symptomen, niedrigem Operationsrisiko und einer Lebenserwartung über 1 Jahr erwogen werden kann (Vorschlag, Evidenzgrad C, Konsens) [1]. Die Kriterien ähneln denen bei vTOS (starke Symptome, Lebenserwartung über 1 Jahr), aber eine Rippenresektion kommt nicht in Frage (Interpretation).

Filter in der V. cava superior

Ein temporärer Filter in der V. cava superior kann bei absoluter Kontraindikation gegen Antikoagulation und hohem Risiko für lebensbedrohliche Lungenembolie erwogen werden (Vorschlag, Evidenzgrad C) [1]. Risiken sind Filtermigration, Herztamponade und Vena-cava-superior-Syndrom bei Filterthrombose. CHEST 2012 beurteilte, dass die Komplikationen zahlreicher sein können als bei Filtern in der V. cava inferior und dass die Anwendung auf Ausnahmefälle an spezialisierten Zentren beschränkt werden sollte [2].

Oberflächliche Venenthrombose am Arm

Die oberflächliche Venenthrombose am Arm wird meist durch periphere Venenverweilkanülen verursacht [31]. Von 406 Patienten mit Verdacht auf Armvenenthrombose hatten 13 Prozent eine oberflächliche Venenthrombose [4]. Etwa 10 Prozent der oberflächlichen Venenthrombosen allgemein gehen in eine TVT oder Lungenembolie über, und die Sonographie bestimmt die Ausdehnung. D-Dimer hat eine Sensitivität von 48-74 Prozent und kann eine oberflächliche Venenthrombose nicht ausschließen [31].

Die Entfernung einer peripheren Venenkanüle, die die Phlebitis verursacht hat, ist vernünftig (klinische Einschätzung). Siehe auch oberflächliche Venenthrombose und, bei Infektionszeichen, septische Thrombophlebitis.

Komplikationen und Prognose

Lungenembolie

Eine symptomatische Lungenembolie betrifft etwa 5 Prozent der Patienten mit Armvenenthrombose [2]. Bei Sportlern mit Paget-Schroetter war die Lungenembolie die häufigste Komplikation [16]. In der Catheter-2-Studie trat unter 70 Patienten ein tödlicher Lungenembolie-Fall auf [27]. Die Lungenembolie bei Armvenenthrombose wird wie andere Lungenembolien behandelt; siehe Lungenembolie: Leitfaden.

Rezidiv und Blutung

Postthrombotisches Syndrom im Arm

Der Villalta-Score wurde für das Bein entwickelt, und Hervé verwendete eine modifizierte Version [10]. Rechner: Villalta-Score. In der Hervé-Studie war ein früherer Schlaganfall mit eingeschränkter Beweglichkeit des Arms der einzige unabhängige Prädiktor (HR 5,4, 95-%-KI 1,46-20,22) [10].

Rekanalisation

In einer Kohorte mit 494 Armvenenthrombosen rekanalisierten 38 Prozent ohne Folgeerscheinungen. Für eine Rekanalisation sprachen katheterassoziierte Thrombose (HR 2,40), auf einen Venenabschnitt begrenzte Thrombose, distale und tiefe Lokalisation sowie oberflächliche Thrombose im Unterarm. Okklusive Thrombose sprach dagegen [34].

Mortalität

Die Mortalität variiert stark mit der Grunderkrankung. In RIETE lag die Mortalität bei 22,6 pro 100 Patientenjahre bei katheterassoziierter und bei 55,9 bei nicht katheterassoziierter Armvenenthrombose bei Krebspatienten [15]. In der Metaanalyse von Valeriani betrug die Gesamtmortalität 9 Prozent (95-%-KI 5-15) über median 13 Monate [9].

Prävention

Die AVF 2026 empfiehlt gegen intermittierende Kompression als alleinige Prophylaxe und gegen eine routinemäßige Antikoagulanzienprophylaxe bei Patienten mit Langzeitkatheter (starke Empfehlung, Evidenzgrad A). Eine Antikoagulanzienprophylaxe wird jedoch für Patienten mit mäßigem bis hohem VTE-Risiko und Langzeitkatheter nach Abwägung von Thrombose- und Blutungsrisiko empfohlen (Evidenzgrad B) [1]. Im DVT-FREE-Register erhielten nur 20 Prozent der Patienten mit Armvenenthrombose ohne Kontraindikation bei Diagnosestellung eine Prophylaxe [14]. Für stationäre Patienten siehe Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung. Die Risikofaktoren (dicker Katheter, viele Lumen) sprechen für einen dünnen Katheter mit wenigen Lumen, und bei Krebspatienten mit PICC war ein Katheter-zu-Vene-Verhältnis über 45 Prozent mit einem doppelt so hohen Risiko verbunden [1].

Besondere Situationen

• Niereninsuffizienz: Enoxaparin erfordert bei Kreatinin-Clearance 15-30 mL/min eine Dosisreduktion. Apixaban wird bei 15-29 mit Vorsicht angewendet und ist unter 15 oder bei Dialyse nicht empfohlen [19, 22]. Dialysepatienten mit Katheter haben ein hohes Risiko; siehe Hämodialyse.
• Schwangerschaft: DOAK und Warfarin sollen nicht verwendet werden; Rivaroxaban und Edoxaban sind kontraindiziert, Apixaban sollte vermieden werden. NMH wird verwendet [36, 37, 22]. Siehe venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft. Spezifische Evidenz für die Armvenenthrombose in der Schwangerschaft wurde nicht identifiziert.
• Kinder: werden im pädiatrischen Gerinnungszentrum behandelt. Die katheterassoziierte Thrombose ist in der Gruppe häufig, Apixaban hat eine pädiatrische Indikation ab 28 Tagen Lebensalter (gewichtsbasierte Dosierung), aber Dosierung und Dauer unterscheiden sich von Erwachsenen und werden hier nicht beschrieben [22].
• Dialysezugang und zentrale Venenstenose: Thrombose am Dialysezugang und zentrale Venenstenose mit Stentbedarf haben in der AVF 2026 oder CHEST 2012, die hier verwendet werden, keine eigene Evidenz und werden vom Gefäßchirurgen oder interventionellen Radiologen beurteilt.
• Antiphospholipid-Syndrom: DOAK sind nicht empfohlen; Warfarin ist die Erstwahl, besonders bei Triple-Positivität [22].
• Heparininduzierte Thrombozytopenie: bei Thrombozytenabfall mit neuer Thrombose bei einem Patienten mit Heparinexposition und Katheter vermuten [1, 19].
• Thrombose der V. jugularis interna: bei Symptomen vom Kopf siehe Sinusvenenthrombose.
• Behandlung vor Eingriffen und bei Blutung: siehe DOAK bei Blutung und vor Eingriffen.

Nachsorge

Region Stockholm gibt an, dass alle Patienten mit Armvenenthrombose in der Gerinnungsambulanz nachverfolgt werden [17]. Bei der Kontrolle nach 3 Monaten werden Symptome, Katheter- und Krebsstatus, Blutung und Zeichen eines postthrombotischen Syndroms beurteilt, und es wird über die Fortsetzung der Antikoagulation entschieden. Bei anhaltenden Symptomen nach Thrombusentfernung empfiehlt die AVF eine katheterbasierte Venographie zur Beurteilung von Stenose oder Kompression (starke Empfehlung, Konsens) [1].

Strittige Punkte und Wissenslücken

• DOAK gegenüber NMH gegenüber Vitamin-K-Antagonist bei Armvenenthrombose: keine randomisierten Vergleiche. Die Empfehlung für Faktor-Xa-Inhibitoren in der AVF 2026 hat Evidenzgrad B, beruht aber auf Konsens und Extrapolation von der Beinvenenthrombose [1, 8, 9].
• Thrombolyse und Chirurgie bei Paget-Schroetter: observationelle Daten mit Selektionsbias und sehr niedriger Vertrauenswürdigkeit in den Metaanalysen [7, 12].
• Dauer bei unprovozierter Thrombose: CHEST 2012 rät von verlängerter Behandlung ab. Die AVF 2026 nennt mindestens 3 Monate und Abklärung der zugrunde liegenden Ursache, nimmt aber keine Stellung zur Verlängerung ohne Krebs oder Katheter. RIETE zeigt wenige Rezidive nach Absetzen der Behandlung [1, 2, 15].
• Isolierte Thrombose der V. brachialis: unsicherer Bedarf an voller Antikoagulation [2].
• CT-Venographie gegenüber MR-Venographie: Die AVF bevorzugt MR wegen geringer Evidenz für CT [1].
• Die Leistung des Constans-Scores ist mäßig (AUC 0,67-0,77), und die Dichotomisierung unterscheidet sich vom Original [1, 3].
• Behandlung der Sondenthrombose hat keine eigenen Empfehlungen [13].
• Ältere und neuere Leitlinien: CHEST 2012 ist die jüngste CHEST-Leitlinie, die einzelnen Aussagen hier zugrunde liegt, und ESVS 2021 und CHEST 2021 (Stevens et al.) werden nicht als Quellen verwendet.

Verfügbarkeit und Praxis in Schweden

• Eine nationale schwedische Leitlinie zur Armvenenthrombose wurde nicht identifiziert. Das Behandlungshandbuch der Akutinternmedizin der Region Stockholm hat ein eigenes Kapitel, "Djup ventrombos (DVT) i arm", mit folgendem Inhalt: Ultraschall als Erstuntersuchung, CT Thorax mit Kontrastmittel bei proximaler Thrombose, der Katheter sollte wenn möglich entfernt werden, und die primäre Armvenenthrombose bei Thoracic-Outlet-Syndrom wird mit NMH bis zur Operation oder Thrombolyse innerhalb von 14 Tagen behandelt, mit Nachsorge in der Gerinnungsambulanz [17].
• Apixaban (Eliquis) ist zentral über die EMA zugelassen, und die obigen Angaben zu Dosierung und Kontraindikationen stammen aus der europäischen Fachinformation [22]. Rivaroxaban (Xarelto) und Edoxaban (Lixiana) sind ebenfalls zentral zugelassen [36, 37]. Enoxaparin (Klexane) und Dalteparin (Fragmin) sind national zugelassene NMH; die Enoxaparin-Dosen oben folgen einer britischen Fachinformation [19], und Dosen, Nierenanpassung und Packungen sind anhand von FASS zu überprüfen. Packungen und Erstattung ändern sich häufig: den aktuellen Status bei FASS, TLV und Läkemedelsverket prüfen.
• Thrombolyse und Rippenresektion erfordern gefäßchirurgische oder interventionelle Kompetenz, die nicht an allen Krankenhäusern vorhanden ist. Ein früher Kontakt zum gefäßchirurgischen Bereitschaftsdienst bei Verdacht auf Paget-Schroetter ist vernünftig, da die Zeitfenster in den Leitlinien 14-21 Tage betragen [1, 2, 17].

Quellen

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2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012. PMID: 22315268
3. Constans J, Salmi LR, Sevestre-Pietri MA et al. A clinical prediction score for upper extremity deep venous thrombosis. Thromb Haemost 2008. PMID: 18217155
4. Kleinjan A, Di Nisio M, Beyer-Westendorf J et al. Safety and feasibility of a diagnostic algorithm combining clinical probability, d-dimer testing, and ultrasonography for suspected upper extremity deep venous thrombosis: a prospective management study. Ann Intern Med 2014. PMID: 24687068
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7. Hoexum F, Hoebink M, Coveliers HME et al. Management of Paget-Schroetter syndrome: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2023. PMID: 37678659
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9. Valeriani E, Di Nisio M, Porceddu E et al. Anticoagulant treatment for upper extremity deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost 2022. PMID: 34846783
10. Hervé H, Toquet C, Ploton G et al. Prevalence of post-thrombotic syndrome in a cohort of upper extremity vein thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022. PMID: 33894342
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19. Clexane Forte (enoxaparin), Summary of Product Characteristics. Sanofi, brittisk produktresumé (Klexane i Sverige), reviderad 2022-02-06 (avsnitt 4.2, 4.3 och 4.4), läst 2026-10-29.
20. Ortel TL, Neumann I, Ageno W et al. American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020. PMID: 33007077
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