Disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC): Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung

Die disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) ist ein erworbenes, lebensbedrohliches Syndrom mit systemischer Gerinnungsaktivierung, gestörter Fibrinolyse und Endothelschädigung, das zu Mikrothrombosen und im fortgeschrittenen Stadium zu Blutungen und Organversagen führt [1]. Sie entsteht immer sekundär infolge einer auslösenden Erkrankung: Sepsis, Trauma, Malignom (insbesondere akute Promyelozytenleukämie, APL), geburtshilfliche Notfälle, Gefäßerkrankungen oder Lebererkrankungen [1, 2]. Die International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) unterteilte den Verlauf 2025 in Prä-DIC, frühe DIC und manifeste DIC [1, 3].

Die Diagnose beruht auf einer Kombination von Laborparametern [2]. Der ISTH-Score für die manifeste DIC (Thrombozyten, D-Dimer, PT, Fibrinogen) stellt die Diagnose ab mindestens 5 Punkten [4]. Bei Sepsis erfasst der Score für die sepsisinduzierte Koagulopathie (SIC; Thrombozyten, PT-INR und SOFA, Grenzwert 4 Punkte) ein früheres Stadium [5]. Der Score wird wiederholt bestimmt, da sich der Verlauf rasch ändert [6].

Das Wichtigste für das Management:

• Die Grunderkrankung behandeln, der Eckpfeiler aller Leitlinien, trotz mäßiger Evidenz [6, 7].
• Substitution nach Blutung und Eingriff, nicht nach Laborwerten allein. Bei Blutung oder hohem Blutungsrisiko werden Thrombozyten bei einer Thrombozytenzahl unter 50 x 10⁹/L erwogen, Plasma bei verlängerter PT und aPTT sowie Fibrinogenkonzentrat oder Kryopräzipitat bei Fibrinogen unter 1 g/L, das trotz Plasma bestehen bleibt [6, 7].
• Heparin in Prophylaxedosis bei allen kritisch Kranken ohne Blutung. Therapeutische Dosis nur bei dominierender Thrombose und niedrigem Blutungsrisiko, nie bei blutendem Phänotyp [6, 7].
• Antithrombin und rekombinantes Thrombomodulin haben in randomisierten Studien keinen Überlebensvorteil gezeigt (Antithrombin RR 0,95; Thrombomodulin 26,8 gegenüber 29,4 Prozent Letalität), aber japanische Leitlinien von 2024 empfehlen beide bei Sepsis-DIC [8, 9, 10].
• Tranexamsäure wird nicht routinemäßig gegeben. Ausnahmen sind primäre Hyperfibrinolyse mit schwerer Blutung, Trauma und postpartale Blutung, mit Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion [6, 11, 12, 33].
• Der Verdacht auf APL ist ein hämatologischer Notfall: ATRA (All-trans-Retinsäure) wird bei Verdacht gestartet, die Hämatologie wird sofort kontaktiert, und Fibrinogen, Thrombozyten und INR werden über 1,0-1,5 g/L, über 30-50 x 10⁹/L bzw. unter 1,5 gehalten [13].

Hintergrund und Epidemiologie

Definition

Das wissenschaftliche Komitee der ISTH definierte die DIC 2001 als erworbenes Syndrom mit intravaskulärer Gerinnungsaktivierung, die ihre Lokalisation verloren hat, durch verschiedene Zustände verursacht wird und die Mikrogefäße schädigen und eine Organdysfunktion hervorrufen kann [14, 15]. Die Definition wurde 2025 neu gefasst: Die DIC ist ein erworbener, lebensbedrohlicher intravaskulärer Zustand mit systemischer Gerinnungsaktivierung, dysregulierter Fibrinolyse und Endothelschädigung, die zu Mikrothrombosen führt. Sie entwickelt sich von einer möglicherweise asymptomatischen frühen Phase zu einer fortgeschrittenen Phase mit Blutung und/oder Organdysfunktion [1]. Der neue Rahmen betont, dass die Letalität gesenkt werden kann, wenn die DIC früh erkannt und behandelt wird, und schlägt Diagnosekriterien vor, die an die Grunderkrankung angepasst sind [1].

Die Phasen gemäß der Aktualisierung von 2025 [3]:

Früher unterschied die ISTH zwischen manifester und nicht manifester DIC. Die letztere Kategorie beruhte auf molekularen Markern (Antithrombin, Protein C, Thrombin-Antithrombin-Komplex), die in der klinischen Routine nicht verwendet wurden. In der Praxis wurden daher nur die Kriterien für die manifeste DIC angewendet, und die DIC wurde deshalb als spätes, dekompensiertes Stadium aufgefasst [4, 5].

Ursachen

Die auslösende Ursache bestimmt den Phänotyp und damit die Behandlung. Deshalb teilen moderne Leitlinien die DIC nach der zugrunde liegenden Erkrankung ein, statt sie als Einheit zu behandeln [2, 10].

Häufigkeit und Letalität

Die Häufigkeit hängt ganz davon ab, welche Population untersucht wird und welche Kriterien verwendet werden. Bei Sepsis wurde eine manifeste DIC nach den älteren Sepsisdefinitionen in zwei Kohorten bei 18,1 bzw. 29,3 Prozent berichtet, während die JAAM-Kriterien 46,8 bzw. 61,4 Prozent erfassten [4]. In einer Sepsis-3-Kohorte mit 296 Patienten lag die Häufigkeit bei 22,6 Prozent nach den ISTH-Kriterien, bei 43,2 Prozent nach den modifizierten JAAM-Kriterien und bei 56,1 Prozent nach SIC, mit 28-Tage-Letalität von 55,2, 47,7 bzw. 44,0 Prozent [4].

Die Tabelle zeigt eine Sepsis-3-Kohorte mit 296 Patienten [4]. Die Kriterien erfassen unterschiedliche Stadien und messen nicht dasselbe: SIC identifiziert mehr Patienten in einem früheren Stadium, und die Letalität ist in der strengsten Gruppe am höchsten.

Die Letalität bei sepsisassoziierter DIC überstieg 30 Prozent, unabhängig von den verwendeten Kriterien [4]. Der SIC-Score identifizierte etwa 25 Prozent der septischen Patienten, und etwa 25 Prozent von ihnen starben [5]. In einer Kohorte mit 9 432 septischen Patienten betrug die 28-Tage-Letalität 34 Prozent bei SIC gegenüber 25 Prozent ohne SIC (adjustierte Odds Ratio 1,52; 95 %-KI 1,39-1,67) [4].

In der Schwangerschaft schwankt die Häufigkeit der DIC von 0,03 Prozent in Nordamerika bis 0,35 Prozent in Ländern mit niedrigem Einkommen, und in einer US-amerikanischen Registerstudie stieg der Anteil zwischen 1998 und 2009 von 0,092 auf 0,125 Prozent [14]. Bei APL ist die Blutung die führende Ursache des frühen Todes (siehe APL weiter unten) [18].

Die Praxis weicht stark von den Leitlinien ab. Eine ISTH-Umfrage 2024-2025 unter 153 Klinikern in 27 Ländern zeigte, dass nur 28 Prozent ein formales DIC-Scoringsystem verwendeten (ISTH 21 Prozent, SIC 14 Prozent), obwohl 76 Prozent die ISTH-Definition kannten. Die Erstlinienbehandlung bestand aus Plasma (65 Prozent), Thrombozyten (38 Prozent) und Kryopräzipitat (32 Prozent) [19].

Pathophysiologie

Gemeinsamer Mechanismus

Ein auslösender Insult setzt eine unkontrollierte Thrombinbildung in Gang. Bei Sepsis exprimieren Monozyten und Endothel Gewebefaktor, wenn Mustererkennungsrezeptoren durch Pathogen- und Schadensmoleküle aktiviert werden; Neutrophile setzen extrazelluläre Netzwerke (NET) frei, die den intrinsischen Gerinnungsweg aktivieren; Thrombozyten und Endothel tragen von-Willebrand-Faktor, Adhäsionsmoleküle und prokoagulatorische Mikrovesikel bei [4, 5]. Gleichzeitig werden die natürlichen antikoagulatorischen Systeme abgebaut: Thrombomodulin wird vom Endothel abgespalten, die Glykokalyx wird geschädigt, und Antithrombin und Protein C werden verbraucht und gehen durch die erhöhte Gefäßpermeabilität verloren [4]. Die Fibrinolyse wird durch erhöhten Plasminogenaktivator-Inhibitor 1 (PAI-1; "fibrinolytisches Abschalten") gehemmt, was zu mikrovaskulärer Fibrinablagerung und Organversagen führt [4, 5].

Das Gleichgewicht zwischen Gerinnung und Fibrinolyse bestimmt den Phänotyp

Wada et al. beschreiben die DIC als Summe zweier Vektoren, Hyperkoagulation und Hyperfibrinolyse, und teilen den Zustand in vier Typen ein [2]:

Die Typen können bei demselben Patienten im Zeitverlauf wechseln [2]. Im ISTH-Rahmenwerk von 2025 wird der Phänotyp in thrombotische und blutende DIC eingeteilt, wobei erstere durch mikrovaskuläre Thrombose und Organdysfunktion gekennzeichnet ist und letztere durch eine Blutung infolge Verbrauchs von Gerinnungsfaktoren [3]. Bei der geburtshilflichen DIC hängt der Phänotyp davon ab, wie schnell Thrombin gebildet wird: Ein sehr rascher Thrombinburst führt zur hyperfibrinolytischen Form, wie sie bei Abruptio und postpartaler Blutung auftritt, während eine langsamere und länger anhaltende Thrombinbildung zur prokoagulatorischen Form führt, wie sie bei Präeklampsie auftritt [14].

Klinisches Bild

Das Bild reicht von reinen Laborveränderungen bis zum Multiorganversagen, und die meisten Patienten benötigen Intensivpflege [20]. Welcher Phänotyp dominiert, folgt dem Auslöser [2, 4]: Bei Sepsis stehen Organversagen von Niere, Lunge und Leber im Vordergrund, bei Trauma und geburtshilflichen Katastrophen dominiert die Blutung, und bei Gefäßerkrankungen wird eine hyperfibrinolytische Blutung gesehen. In schweren Fällen kommt eine periphere Zirkulationsstörung mit Nekrose hinzu [20]. In der ISTH-Umfrage wurden Blutung (89 Prozent), Petechien (77 Prozent) und Schock (63 Prozent) als aussagekräftigste klinische Befunde angegeben [19].

Bei dominierender Thrombose kann sich die DIC als venöse oder arterielle Thromboembolie oder als Purpura fulminans mit akraler Ischämie und Hautinfarkten zeigen [6].

Die Diagnose wird oft spät gestellt, manchmal erst bei unkontrollierbarer Blutung oder Multiorganversagen, weshalb frühe Kriterien entwickelt wurden [1, 14]. Bei Schwangeren ist die Beurteilung schwieriger, da die normale Schwangerschaft hohe Fibrinogenspiegel (das Zwei- bis Dreifache), erhöhte Faktoren und eine verstärkte Thrombinbildung mit sich bringt, sodass ein "normales" Fibrinogen einen laufenden Verbrauch verbergen kann und die Blutungsmenge oft unterschätzt wird [14].

Abklärung und Diagnostik

Laborwerte und Interpretation

Alle vier Leitlinien (BSH, die japanische, die italienische und die harmonisierte Empfehlung der ISTH) empfehlen ein Scoringsystem. Kein einzelner Marker kann die Diagnose stellen, und die Kombination von im Zeitverlauf wiederholten Laborwerten gibt in den meisten Fällen ausreichende Sicherheit [2, 7].

Ein erstes Laborpaket ist der Gerinnungsstatus mit Thrombozyten, PT-INR, aPTT, Fibrinogen und D-Dimer. Die britische Leitlinie (BSH, British Society for Haematology) betont, dass die Werte wiederholt bestimmt werden sollen, um den sich rasch ändernden Verlauf zu verfolgen [6]. Bei geburtshilflicher DIC kann der Verbrauch schneller sein als der Ersatz, sodass der Ausgleich von Komponentenmängeln im Takt mit dem Abfall oder bereits davor erfolgen muss [14].

Viskoelastische Methoden (TEG und ROTEM) ermöglichen eine rasche Beurteilung der Gerinnselfestigkeit und der Fibrinolyse. Sie haben eine etablierte Rolle in der zielgerichteten Behandlung beim Trauma, werden in der Geburtshilfe eingesetzt und für APL vorgeschlagen, während die Datenlage für die Steuerung der Behandlung bei übrigen Formen der DIC weniger entwickelt ist [11, 14, 21].

ISTH-Score für die manifeste DIC

Die DIC ist immer sekundär zu einer Grunderkrankung [14], daher wird der Score bei Patienten mit einer identifizierten oder vermuteten auslösenden Erkrankung verwendet. Die ursprüngliche Version von 2001, auf der der Rechner für die ISTH-DIC-Kriterien beruht, sieht so aus [4, 15]:

Die ursprüngliche Version nennt einen "mäßigen" und "starken" Anstieg des Fibrinmarkers ohne feste Grenzwerte, was die Interpretation dem einzelnen Labor überlässt [4]. Die Kriterien sind bewusst streng, um eine Überdiagnostik zu vermeiden [22], und sind deshalb spezifisch, verpassen aber die frühe DIC.

Die Aktualisierung 2025. Das Komitee der ISTH veröffentlichte 2025 einen konsensbasierten Vorschlag mit drei Änderungen [1, 3]:

• Drei Phasen (Prä-DIC, frühe DIC, manifeste DIC) und die Phänotypen thrombotische und blutende DIC.
• Die zugrunde liegende Erkrankung steuert die Kriterien für die frühe DIC. Der SIC-Score wird für die Sepsis anerkannt.
• Das D-Dimer im Score wird nun in Vielfachen der oberen Normgrenze angegeben: über das 3-Fache ergibt 2 Punkte und über das 7-Fache ergibt 3 Punkte. Thrombozyten, PT-INR und Fibrinogen bleiben Schlüsselparameter.

Die genauen Punktegrenzen für Thrombozyten, PT-INR und Fibrinogen in der Version von 2025 sind in der Originalpublikation angegeben [1]. Die Tabelle oben bezieht sich auf die Version von 2001, auf der der ISTH-Rechner beruht. Der Score beruht auf Expertenkonsens und ist bisher nur teilweise validiert: In einer japanischen Registerstudie mit 8 181 Sepsispatienten, 7 548 mit hämatopoetischen Neoplasien und 11 614 mit soliden Tumoren stieg die Letalität deutlich bei Fibrinogen unter 2 g/L, Thrombozyten unter 100 x 10⁹/L, PT über 14 Sekunden und D-Dimer über 3 mg/L, und die Gesamtpunktzahl hing in allen drei Gruppen mit der Letalität zusammen [23].

Sepsisinduzierte Koagulopathie (SIC) und JAAM

Die SIC-Kriterien wurden 2017 anhand von 1 498 japanischen Patienten mit Sepsis und Koagulopathie entwickelt, die mit rekombinantem Thrombomodulin behandelt wurden; Thrombozyten, PT-Quotient und SOFA waren unabhängige Prädiktoren für den Tod [24]. Das Komitee der ISTH billigte SIC 2019 für die Diagnostik der frühen DIC bei Sepsis [5]. Die Kriterien der Japanese Association for Acute Medicine (JAAM) wurden für kritisch Kranke entwickelt und 2006 prospektiv validiert [25]. Die Kriterien des japanischen Gesundheitsministeriums (JMHLW) korrelieren gut mit Schweregrad und Outcome, und die Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) hat Kriterien von 2017, die die japanische Leitlinie bei hämatologischer Malignität empfiehlt [2, 26].

Die Tabelle beruht auf [4, 5, 25].

Der SOFA-Teil bezieht sich auf die Summe der vier Teilpunkte für Atmung, Kreislauf, Leber und Niere; siehe SOFA-Rechner [4]. Der Score kann mit dem SIC-Rechner berechnet werden. Der Vorteil von SIC ist, dass er auf Routinelaborwerten und einem bereits berechneten SOFA-Score beruht und während des Aufenthalts wiederholt werden kann. Die JAAM-Kriterien enthalten SIRS und waren deshalb mit der Einführung der Sepsis-3-Definition überholt [4]. Das Fibrinogenkriterium der JAAM wurde in einer Revision entfernt, da es nur geringen prognostischen Wert hatte [25].

Vergleich der Eigenschaften [4, 5, 22]:

• Fast alle Patienten mit manifester DIC hatten bereits zu Beginn SIC: 149 von 151 (98,7 Prozent). Von 49 Patienten, die an Tag 2-4 eine manifeste DIC entwickelten, hatten 46 (93,9 Prozent) zuvor die SIC-Kriterien erfüllt. Die Sensitivität für den Tod zu Beginn betrug 86,8 Prozent für SIC gegenüber 64,5 Prozent für die manifeste DIC [5].
• Nur etwa die Hälfte der SIC-positiven Patienten entwickelt eine manifeste DIC, daher hat SIC einen niedrigen positiven prädiktiven Wert [22].
• Die JAAM-Kriterien erfassten in einem früheren Stadium etwa doppelt so viele wie die ISTH-Kriterien, hatten aber eine niedrige Sensitivität für ein schlechtes Outcome [22].
• Ein SIC-negativer Status hat einen hohen negativen prädiktiven Wert für die 28-Tage-Letalität: 86,9 Prozent in einer Kohorte [4].
• SIC ist für Sepsis konstruiert und nicht auf andere Ursachen übertragbar, bei denen für die zugrunde liegende Erkrankung spezifische Kriterien benötigt werden [1, 4].

Differenzialdiagnosen

Verwandte Artikel: Abklärung von Blutungsneigung und Thrombozytopenie, hämophagozytische Lymphohistiozytose, Antiphospholipid-Syndrom, EHEC-Infektion mit HUS-Risiko und die normale Hämostase.

Behandlung

Behandlungsablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf DIC<br>auslösende Erkrankung<br>und auffällige Laborwerte"] --> B["Labor und Score<br>Thrombozyten, PT-INR, Fibrinogen,<br>D-Dimer, wiederholen"]
B --> C["Grunderkrankung behandeln<br>Antibiotika, Fokuskontrolle,<br>Chirurgie, Zytostatika"]
C --> D["Dominierender Phänotyp?"]
D -->|Blutung oder Eingriff| E["Substitution nach Klinik<br>und Schwelle"]
D -->|Thrombose| F["Therapeutisches Heparin<br>erwägen, Nierenfunktion<br>und Thrombozyten kontrollieren"]
D -->|Keine Symptome| G["VTE-Prophylaxe<br>Laborwerte verfolgen"]
D -->|Sepsis, hoher Schweregrad| M["Antithrombin oder<br>Thrombomodulin nur nach<br>lokaler Routine, Evidenz schwach"]
E --> H["Thrombozyten unter 50, PT über<br>dem 1,5-Fachen, Fibrinogen<br>unter 1 g pro L"]
E --> I["Primäre Hyperfibrinolyse<br>und schwere Blutung?"]
I -->|Ja| J["Nierenfunktion kontrollieren,<br>Tranexamsäure 1 g alle<br>8 Stunden, Dosis bei<br>Niereninsuffizienz reduzieren"]
I -->|Nein| K["Keine Antifibrinolyse"]
F --> L["Niedriges Blutungsrisiko<br>unfraktioniertes Heparin<br>als Infusion"]

Abbildung: Management der DIC nach der harmonisierten ISTH-Leitlinie und BSH 2009. Die Kästchen fassen die Logik der Leitlinien zusammen, Dosen und Schwellenwerte finden sich in den Tabellen unten [6, 7].

Grunderkrankung behandeln

Alle Leitlinien sind sich einig: Die auslösende Erkrankung wird zuerst behandelt, auch wenn die Evidenz für dieses Prinzip von mäßiger Qualität ist [2, 7]. Das bedeutet Antibiotika und Fokuskontrolle bei Infektion, Chirurgie oder Drainage bei Abszess, Zytostatika bei Malignom, Entbindung und Uterusentleerung bei geburtshilflichen Ursachen und chirurgische Blutungskontrolle bei Trauma. Die DIC bildet sich oft spontan zurück, wenn die Grunderkrankung kontrolliert wird [2]. Zur Sepsisbehandlung siehe Sepsis und septischer Schock und die erste Stunde bei Sepsis.

Bei geburtshilflicher DIC kommt oft eine rasche Entbindung oder Beendigung der Schwangerschaft hinzu, wobei der Entbindungsmodus von einem multidisziplinären Team entschieden wird, das die Sicherheit der Mutter, die erwartete Geschwindigkeit der Entbindung, die Verfügbarkeit von Blutprodukten und die Operationsfähigkeit berücksichtigt [14].

Transfusionsstrategie

Sowohl BSH als auch ISTH betonen, dass Thrombozyten und Plasma bei DIC in der Regel Patienten mit Blutung oder hohem Blutungsrisiko vorbehalten bleiben sollen und nicht allein aufgrund von Laborwerten gegeben werden (ISTH: niedrige Qualität) [6, 7]. Es gibt keine Belege dafür, dass Plasma die laufende Gerinnungsaktivierung verstärkt [6].

Die Unterschiede sind deutlich. Das Kapitel der Region Stockholm gibt die Thrombozytengrenze bei Blutung mit 20 an, während BSH und ISTH von 50 bei Blutung oder hohem Blutungsrisiko sprechen [2, 6, 20]. Die ISTH stuft die Evidenz für die Transfusion von Thrombozyten und Plasma als niedrig ein [7], und Wada et al. weisen darauf hin, dass den Empfehlungen der Leitlinien hochwertige Evidenz fehlt [2]. Die Grenzwerte sind daher empirische Beurteilungshilfen, bei denen der Schweregrad der Blutung, die Art des Eingriffs und der Trend der Laborwerte stärker wiegen. Der Effekt der Transfusion wird sowohl klinisch als auch mit wiederholten Bestimmungen von Thrombozyten und Gerinnung verfolgt [2].

Plasma kann bei Patienten mit Volumenüberlastung ein Problem sein. BSH erwähnt dann PCC (Prothrombinkomplexkonzentrat), das den Defekt aber nur teilweise korrigiert, da es ausgewählte Faktoren enthält, während die DIC einen Mangel an allen Faktoren verursacht [6]. Die Warnung der Hersteller geht in die entgegengesetzte Richtung: Die Fachinformation von Beriplex erlaubt Prothrombinkomplex bei DIC erst, nachdem der Verbrauchszustand abgeklungen ist, und die Fachinformation von Octaplex warnt vor Thrombose und vor DIC, insbesondere bei wiederholten Dosen. Beide Präparate enthalten Heparin und sind bei früherer heparininduzierter Thrombozytopenie kontraindiziert [35, 36]. Die Anwendung bei aktiver DIC ist daher eine Abwägung im Einzelfall und wird gemeinsam mit dem Gerinnungsdienst entschieden. Rekombinanter Faktor VIIa hat bei lebensbedrohlicher Blutung bei DIC unbekannte Wirkung und Sicherheit und sollte mit Vorsicht oder im Rahmen einer Studie eingesetzt werden [2]. Beim Trauma wird er nicht als Erstlinienbehandlung empfohlen (Grad 1B) [11]. Bei Traumapatienten soll das ionisierte Kalzium im Normbereich gehalten werden, besonders bei Massentransfusion (Grad 1C; die Leitlinie nennt Calciumchlorid), siehe Calciumgluconat [11].

Für Kryopräzipitat und Fibrinogendosierung gibt es den Rechner für Kryopräzipitat und Fibrinogen. Die allgemeine Transfusionsmedizin wird in Bluttransfusion: Indikationen, Blutkomponenten und Komplikationen, massive Blutung und Transfusion und Bluttransfusion und massive Blutung beschrieben. Der Schock und seine Beurteilung finden sich in Blutung und hämorrhagischer Schock.

Dosierungstabelle

Heparin

Es gibt keine randomisierte Studie, die zeigt, dass Heparin bei DIC klinisch relevante Outcomes verbessert [2]. Die Empfehlungen beruhen daher auf mechanistischen Überlegungen und Sepsisstudien. Die klinische Datenlage:

• Prophylaxe. ISTH und BSH empfehlen eine Prophylaxedosis UFH oder LMWH für kritisch kranke Patienten mit DIC ohne Blutung, um einer VTE vorzubeugen (mäßige bis hohe Qualität) [6, 7]. Die Surviving Sepsis Campaign 2021 empfiehlt eine pharmakologische VTE-Prophylaxe, wenn keine Kontraindikation besteht, und LMWH gegenüber UFH [28]. Dalteparin wird als 5 000 IE subkutan einmal täglich bei medizinischer Prophylaxe gegeben, und da die Substanz über die Nieren ausgeschieden wird, akkumuliert sie bei stark eingeschränkter Nierenfunktion, was bei DIC mit akuter Nierenschädigung häufig ist. Unfraktioniertes Heparin oder Dosisanpassung nach Anti-Faktor-Xa sind dann Alternativen [34]. Siehe Thromboseprophylaxe bei akuter internistischer Erkrankung.
• Therapeutische Dosis. Wird bei dominierender Thrombose erwogen: VTE, arterielle Thromboembolie, Purpura fulminans mit akraler Ischämie oder Hautinfarkten. Ist das Blutungsrisiko gleichzeitig erhöht, kann wegen der kurzen Halbwertszeit und der Antagonisierbarkeit eine kontinuierliche UFH-Infusion gewählt werden [6]. Therapeutisches Heparin wird bei hohem Blutungsrisiko nicht empfohlen (mäßige Qualität) [7]. Die Infusion ist eine bewusst niedrige, gewichtsadaptierte Dosis und nicht dasselbe wie die Standardinfusion bei Thrombose [6]. Thrombozytenzahl, Nierenfunktion und Blutungsstatus werden vor jeder Entscheidung über eine therapeutische Dosis beurteilt. Eine gemeinsame Thrombozytengrenze für die therapeutische Antikoagulation bei DIC ist in der Datenlage nicht belegt, daher sollte es eine lokale Grenze geben; im APL-Kontext gibt die ELN eine Dosisreduktion des niedermolekularen Heparins bei Thrombozytenzahl unter 70 x 10⁹/L und ein Absetzen unter 30 x 10⁹/L an [13], und die Fachinformation für Dalteparin empfiehlt besondere Vorsicht bei Thrombozytenzahl unter 100 x 10⁹/L [34]. Fallen die Thrombozyten unter laufender Heparinbehandlung ab, wird eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) mit dem 4Ts-Score ausgeschlossen, da Dalteparin bei früherer HIT kontraindiziert ist [34]. Eine kleine randomisierte Studie hat darauf hingedeutet, dass LMWH bei DIC besser ist als UFH [2].
• Evidenz für das Überleben bei Sepsis. Eine Metaanalyse von neun randomisierten Studien (2 637 Patienten) fand RR 0,88 (95 %-KI 0,77-1,00) für den Tod mit Heparin im Vergleich zu Placebo oder üblicher Versorgung und keine signifikante Zunahme größerer Blutungen (RR 0,79; 95 %-KI 0,53-1,17), aber Sicherheitsdaten wurden nur spärlich berichtet [29]. Die größte Einzelstudie (HETRASE, 317 Patienten) fand keinen Unterschied in der 28-Tage-Letalität (13,9 gegenüber 15,7 Prozent) [22]. In einer Metaanalyse, auf die in der Übersicht von Umemura et al. verwiesen wird, war der Effekt von Antikoagulanzien auf die Letalität nur in der Population mit sepsisinduzierter DIC signifikant (RR 0,72; 95 %-KI 0,62-0,85), nicht bei septischen Patienten insgesamt oder bei SIC allein [22]. Die Evidenz für die DIC-Subgruppe ist also eine Subgruppenanalyse und keine prospektive Bestätigung.
• Subgruppen. Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass der Nutzen von Antikoagulanzien nur bei Patienten mit DIC und hohem Schweregrad besteht [4, 22]. Retrospektive Daten von 6 646 septischen Patienten fanden einen Zusammenhang zwischen Heparin und niedrigerer Letalität nur bei SIC (HR 0,74; 95 %-KI 0,65-0,85) [4].
• Leitlinien aus Japan. JSTH 2024 gibt wegen unzureichender Evidenz keine klare Empfehlung für Heparin bei Sepsis-DIC [10] und rät bei DIC im Rahmen einer APL schwach von Heparin ab (Grad 2C) [26].
• Geburtshilfe. Heparin wird beim üblichen blutenden Phänotyp nicht empfohlen, da es die Blutung verstärken kann, insbesondere wenn verbrauchte Faktoren nicht ersetzt wurden [14].

Praktisch bedeutet das: Heparin ist eine Frage des Phänotyps und des Blutungsrisikos. Siehe auch die Heparin-Monografie.

Antithrombin

Antithrombin hemmt Thrombin und Faktor Xa und hat zudem antiinflammatorische Effekte. Die Aktivität sinkt bei Sepsis früh und korreliert mit der Letalität, was die theoretische Begründung für die Substitution lieferte [4, 22].

Die Cochrane-Autoren zogen den Schluss, dass die Datenlage Antithrombin bei keiner Kategorie kritisch Kranker stützt, einschließlich Sepsis und DIC, und dass Antithrombin das Blutungsrisiko erhöht. Eine große Studie ohne gleichzeitiges Heparin bei Patienten mit schwerer Sepsis und DIC wurde gefordert [8]. BSH 2009 empfiehlt Antithrombin bei DIC nicht [6]; die harmonisierte Leitlinie der ISTH sagt, dass Antithrombin oder Thrombomodulin bei ausgewählten Patienten erwogen werden können, dass aber randomisierte Daten fehlen [7]. Die japanische Empfehlung von 2024 unterscheidet sich deutlich davon [10]. Ein Teil des Unterschieds spiegelt wider, dass die meisten randomisierten Studien septische Patienten ohne Anforderung einer gleichzeitigen DIC einschlossen, während Subgruppen mit DIC und hohem Schweregrad günstige Tendenzen zeigten [22].

Bei geburtshilflicher DIC empfiehlt die japanische Leitlinie Fibrinogenkonzentrat, Antithrombinkonzentrat und Tranexamsäure [16]. Verfügbarkeit und Zulassung von Antithrombin variieren und ändern sich; den aktuellen Status bei der Krankenhausapotheke und der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) prüfen. Zur Analyse siehe Antithrombin: Analyse, Mangel und klinische Bedeutung.

Rekombinantes Thrombomodulin

Thrombomodulin ist ein Endothelprotein, das Thrombin bindet und Protein C aktiviert. Rekombinantes lösliches Thrombomodulin (rTM, ART-123) ist seit 2008 auf dem japanischen Markt [22].

SCARLET war negativ. Subgruppenanalysen deuteten auf einen möglichen Nutzen bei Patienten hin, die bei Behandlungsbeginn noch eine Koagulopathie hatten, was auch in einer Post-hoc-Analyse der französischen Patienten gesehen wurde, und die Autoren der Übersichten führen an, dass die Behandlung in der Studie spät erfolgte (bis zu 40 Stunden zwischen Beurteilung und Dosierung; etwa 20 Prozent hatten bei Behandlungsbeginn eine INR von höchstens 1,4) [5, 22, 30]. Das sind Hypothesen, keine Belege. Zulassung und Verfügbarkeit von rekombinantem Thrombomodulin in Schweden ändern sich; den aktuellen Status bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) und der Krankenhausapotheke prüfen.

Tranexamsäure und Antifibrinolytika

Antifibrinolytika sollen bei DIC im Allgemeinen nicht gegeben werden (ISTH: niedrige Qualität), da die Fibrinolyse benötigt wird, um ausgedehnte Fibrinthromben aufzulösen, und ein Risiko thrombotischer Komplikationen besteht [2, 7, 14]. Die Ausnahme ist ein ausgeprägt hyperfibrinolytischer Phänotyp mit schwerer Blutung: Leukämie (niedrige Qualität) und Trauma (mäßige Qualität) [7]. BSH gibt an, dass Patienten mit primärer Hyperfibrinolyse und schwerer Blutung Lysinanaloga erhalten können, zum Beispiel Tranexamsäure 1 g alle 8 Stunden [6].

Die Fachinformation von Cyklokapron setzt den Rahmen für die Anwendung [33]:

• Nierenfunktion. Die Substanz wird über die Nieren ausgeschieden und akkumuliert bei Niereninsuffizienz, was bei DIC häufig ist. Die Dosis wird nach dem Serumkreatinin reduziert: 120-249 µmol/L ergibt 10 mg/kg alle 12 Stunden, 250-500 µmol/L ergibt 10 mg/kg alle 24 Stunden und über 500 µmol/L ergibt 5 mg/kg alle 24 Stunden. Die Nierenfunktion wird daher vor der Dosierung kontrolliert.

• Kontraindikationen. Akute venöse oder arterielle Thrombose, fibrinolytische Zustände nach Verbrauchskoagulopathie (außer bei dominierender Fibrinolyseaktivierung mit akuter schwerer Blutung) und Krampfanfälle in der Anamnese. Die Fachinformation gibt an, dass Patienten mit DIC in den meisten Fällen nicht behandelt werden sollten und dass die Entscheidung hämatologische Kompetenz voraussetzt.

• Applikation. Langsame intravenöse Injektion oder Infusion, höchstens 1 ml/min (100 mg/ml), ausschließlich intravenös. Intrathekale, epidurale oder intraventrikuläre Gabe ist kontraindiziert. Krampfanfälle wurden berichtet und sind bei hohen intravenösen Dosen häufiger.

• Trauma. CRASH-2 (20 211 Patienten) zeigte eine niedrigere Gesamtletalität mit Tranexamsäure (14,5 gegenüber 16,0 Prozent; RR 0,91; 95 %-KI 0,85-0,97) und eine niedrigere Letalität durch Blutung (RR 0,85; 95 %-KI 0,76-0,96) [27]. Die europäische Leitlinie empfiehlt 1 g über 10 Minuten, gefolgt von 1 g über 8 Stunden, innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung (Grad 1A), ohne die viskoelastische Analyse abzuwarten [11].

• Postpartale Blutung. WOMAN (20 060 Frauen): Tod durch Blutung 1,5 gegenüber 1,9 Prozent (RR 0,81; 95 %-KI 0,65-1,00), und RR 0,69 (0,52-0,91), wenn die Behandlung innerhalb von 3 Stunden gegeben wurde. Keine Zunahme von Thromboembolien [12].

• Geburtshilfliche DIC. Die übliche Dosis ist 1 g über 10 Minuten bis zu viermal täglich, aber beim Organversagen-Typ oder beim asymptomatischen Typ haben Antifibrinolytika wahrscheinlich keinen Nutzen, da die Fibrinolyse benötigt wird, um Fibrinthromben aufzulösen [14]. Die japanische Leitlinie empfiehlt Tranexamsäure bei geburtshilflicher und traumaassoziierter DIC [16].

• APL. Siehe unten.

• Sepsis-DIC (thrombotisch). Antifibrinolytika werden nicht empfohlen [2].

Siehe Tranexamsäure für die Monografie.

Sonstiges

Serinproteaseinhibitoren (Gabexat, Nafamostat) werden in Japan verwendet, haben aber in randomisierten Studien keine Wirkung auf die Letalität gezeigt [2, 22]. Aktiviertes Protein C erhielt seine Empfehlung in älteren Sepsisleitlinien nach PROWESS (Letalität 24,7 gegenüber 30,8 Prozent), wurde aber nach PROWESS-SHOCK zurückgezogen [22]. Desmopressin gehört nicht zu den Standardprotokollen bei geburtshilflicher DIC [14], und der Plasmaaustausch wird in der harmonisierten Empfehlung der ISTH nicht erwähnt [2].

Besondere Situationen

Sepsis

Sepsis ist die häufigste Ursache der DIC und führt meist zu einem thrombotischen Phänotyp mit Organversagen, bei dem Blutung weniger häufig ist [4]. Praktisch:

• Den SIC-Score ab der Notaufnahme verfolgen. Er kann wiederholt werden und gibt eine frühe Warnung, hat aber einen niedrigen positiven prädiktiven Wert [5, 22].
• Antibiotika und Fokuskontrolle sind das Wesentliche. Keine antikoagulatorische Behandlung hat in randomisierten Studien einen Überlebensvorteil gezeigt, und wenn sie eingesetzt wird, richtet sie sich an DIC mit hohem Schweregrad [4, 22]. Die Surviving Sepsis Campaign 2021 enthält keine Empfehlung zu Antithrombin, Thrombomodulin oder Heparin als Behandlung der Koagulopathie, empfiehlt aber eine pharmakologische VTE-Prophylaxe [28].
• TTP, atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) und HIT ausschließen, bei denen der Thrombozytenabfall dominiert und die PT nur mäßig verlängert ist [4].
• Substitution erfolgt bei Blutung oder Eingriff, nicht aufgrund von Laborwerten allein [6].

Siehe SOFA und qSOFA zur Beurteilung sowie septischer Schock.

Trauma

Die traumatische Koagulopathie ist durch niedriges Fibrinogen und oft erhöhte Fibrinolyse gekennzeichnet [11]. Europäische Leitlinie 2023 [11]:

Siehe Trauma in der Notaufnahme und INR (Quick) und Prothrombinkomplex. Die japanische Leitlinie für Trauma-DIC empfiehlt frühes Plasma, Fibrinogen- und Prothrombinkomplexkonzentrate sowie Tranexamsäure [16].

Geburtshilfliche DIC

Die geburtshilfliche DIC ist meist blutend. Die Abruptio placentae ist in Ländern, die Präeklampsie und Totgeburt früh behandeln, der häufigste Auslöser [14].

• Diagnostik. Weder der ISTH- noch der JAAM-Score ist an die hämostaseologischen Veränderungen der Schwangerschaft angepasst. Ein schwangerschaftsspezifischer Score (Thrombozyten, Fibrinogen und PT-Differenz zur Kontrolle) hatte beim Grenzwert 26 Punkte eine Sensitivität von 88 Prozent und eine Spezifität von 96 Prozent, verglichen mit 74 und 95 Prozent für einen modifizierten ISTH-Score (Grenzwert 0,5) in einer Kohorte mit 684 Frauen mit Abruptio, von denen 6,3 Prozent eine DIC entwickelten [14].
• Behandlung. Die Ursache behandeln (die Schwangerschaft beenden, wenn nötig), mit Blutprodukten ersetzen, die Laborwerte engmaschig verfolgen und früh Hämatologen, gynäkologische Chirurgen und Anästhesisten hinzuziehen. Fibrinogen ist ein Schlüsselfaktor [14].
• Arzneimittel. Tranexamsäure (WOMAN), Fibrinogenkonzentrat (nach der Wales-Strategie bei Fibrinogen unter 2 g/L) und rFVIIa als Zweitlinienwahl bei massiver Blutung, die nicht zum Stillstand kommt. Heparin wird nicht empfohlen [12, 14]. Zu beachten ist, dass rFVIIa das Risiko für arterielle Thrombose verdoppelt [14].

Siehe auch Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie.

Kinder und Neugeborene

Das meiste Wissen über die DIC stammt von Erwachsenen. Das Hämostasesystem unterscheidet sich im frühen Lebensalter und verändert sich mit dem Alter, weshalb die Diagnose oft erst gestellt wird, wenn die DIC manifest ist [31]. Der ISTH-Score für Erwachsene und die oben angegebenen Erwachsenengrenzwerte für PT, Fibrinogen und Thrombozyten sind daher nicht unverändert übertragbar. Es werden altersspezifische Referenzwerte verwendet, und für Neugeborene gibt es eigene Kriterien: In einer kleinen japanischen Kohorte mit 23 Neugeborenen mit DIC nach neonatalen Kriterien waren nekrotisierende Enterokolitis mit Darmperforation und angeborener Herzfehler die häufigsten Grunderkrankungen, und PT-INR sowie die Kriterienpunkte unterschieden Überlebende von Verstorbenen [32]. Die Evidenz für eine spezifische Behandlung bei Kindern ist begrenzt, und das Management beruht hauptsächlich auf der Behandlung der Grunderkrankung und auf expertenbasierten Algorithmen [31].

• Die Grunderkrankung wird zuerst behandelt. Bei neonataler Sepsis siehe neonatale Sepsis und Meningitis.
• Dosen von Plasma, Thrombozyten, Fibrinogenpräparaten und Tranexamsäure sind gewichtsbasiert und folgen der lokalen pädiatrisch-hämatologischen Routine. Die Fachinformation von Cyklokapron gibt für Kinder ab 1 Jahr etwa 20 mg/kg und Tag bei zugelassenen Indikationen an, mit begrenzten Daten [33].
• Prothrombinkomplexkonzentrat erfordert bei Neugeborenen wegen des Thromboserisikos eine besonders sorgfältige Überwachung [35, 36].
• Niedermolekulares Heparin wird bei Kindern gewichtsbasiert dosiert, nach Rücksprache mit einer pädiatrischen Gerinnungseinheit [34].

Hämatologische Malignität und akute Promyelozytenleukämie (APL)

Die APL verursacht eine besonders gefährliche Koagulopathie mit Hyperfibrinolyse und Fibrinogenolyse, und Blutungen sind für die meisten frühen Todesfälle verantwortlich. Die üblichen DIC-Marker haben nur in einzelnen Studien den Tod durch Blutung bei APL vorhergesagt [21].

Epidemiologie. In einer systematischen Übersicht mit 54 923 Patienten lag die Frühletalität (innerhalb von 30 Tagen) bei 12 Prozent, 8 Prozent in Interventionsstudien und 15 Prozent in Beobachtungsstudien. Blutung verursachte 57 Prozent der frühen Todesfälle, Sepsis 18 Prozent, Differenzierungssyndrom 12 Prozent und Thrombose 2 Prozent [18]. Der blutungsbedingte frühe Tod liegt in klinischen Studien bei 3-5 Prozent, aber in Realwelt-Daten bei bis zu 16 Prozent. Intrakranielle Blutung und Lungenblutung sind für 65 bzw. 32 Prozent der blutungsbedingten frühen Todesfälle verantwortlich, oft mit fulminantem Verlauf in der ersten Behandlungswoche [21].

Risikofaktoren. Hohe Tumorlast, gemessen als Leukozytenzahl (Grenzwerte zwischen 10 und 30 x 10⁹/L in verschiedenen Studien), ist der konsistenteste Prädiktor. Fibrinogen unter 1 g/L bzw. höchstens 1,6 g/L war in einzelnen Studien prädiktiv [21].

Die Transfusionsziele sind empirisch und ohne Studienbasis [21]. Die Autoren schlagen vor, dass viskoelastische Methoden (ROTEM) Hyperfibrinolyse und funktionellen Fibrinogenmangel erfassen können, die Standardtests übersehen: In einer Studie mit 31 Patienten hatten alle eine verlängerte FIBTEM CT und fast 60 Prozent dünne, instabile Gerinnsel, während nur 35 Prozent Fibrinogen unter 1,5 g/L hatten [21].

Tranexamsäure bei APL. Ältere randomisierte Studien aus der Zeit vor ATRA zeigten eine verminderte Blutung, aber in einem kleinen Kollektiv starben 3 von 7 Patienten, die ATRA plus Tranexamsäure erhielten, an ausgedehnter Thrombose, und eine prophylaktische Tranexamsäure in LPA99 verminderte die Blutungsletalität im Vergleich zu LPA96 nicht, mit einem Trend zu mehr Thrombosen [21]. JSTH 2024 empfiehlt Tranexamsäure bei APL unter ATRA nicht stark (Grad 1C), empfiehlt rTM schwach (2B) und rät schwach von Heparin und Serinproteaseinhibitoren ab (2C) [26]. Es ist daher ein umstrittener Punkt [13, 21].

Siehe akute myeloische Leukämie für Hintergrund zur Leukämiegruppe.

Solide Tumoren und Gefäßerkrankung

Die DIC bei soliden Tumoren ist oft chronisch, und Schweregrad, Blutungsneigung und Verlauf variieren stark mit Tumortyp und Stadium [17]. Es gibt wenig hochwertige Forschung auf diesem Gebiet [17]. Die DIC bei Gefäßerkrankung (Aortenaneurysma, Aortendissektion, Vaskulitis, Missbildungen) ist hyperfibrinolytisch und soll bei ungeklärter Thrombozytopenie oder Blutungsneigung erwogen werden [17]. Siehe Aortendissektion, thorakales Aortenaneurysma und abdominelles Aortenaneurysma.

Übrige Ursachen

Leberversagen und Pankreatitis, Verbrennungen und Virusinfektionen sind im vierten Teil der japanischen Leitlinie beschrieben [16]. Siehe akutes Leberversagen, akute und chronische Pankreatitis und größere Verbrennungen.

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Laborwerte werden wiederholt, bis die DIC abgeklungen ist: Thrombozyten, PT, Fibrinogen und D-Dimer folgen allmählich der Grunderkrankung [2, 6]. Den Phänotyp bei jedem Laborergebnis neu beurteilen, da er von thrombotisch zu blutend wechseln kann [2].

Die Prognose wird von der Grunderkrankung und dem Schweregrad des Organversagens bestimmt. Bei Sepsis überstieg die Letalität 30 Prozent, und sich verschlechternde Werte für PT, D-Dimer, Antithrombin oder Protein C in den ersten 24 Stunden hingen mit dem Tod zusammen [4, 22]. ATRA und Arsentrioxid haben die APL zu einer heilbaren Erkrankung mit kompletter Remission bei über 90 Prozent gemacht, aber die frühe Blutung bleibt das Hauptproblem [18, 21].

Umstrittene Punkte und Wissenslücken

Die japanischen Empfehlungen unterscheiden sich deutlich von BSH 2009 und ISTH 2013. Eine mögliche Erklärung ist, dass die randomisierten Studien oft Sepsispatienten ohne DIC einschlossen, während Beobachtungsdaten und Subgruppenanalysen nur bei DIC mit hohem Schweregrad auf einen Nutzen hindeuten [10, 22]. Prospektive Studien mit DIC und hohem Schweregrad als Einschlusskriterium und frühem Behandlungsbeginn (laut einer Übersicht spätestens innerhalb von 24 Stunden) werden gefordert [22].

Schwedische Praxis und Verfügbarkeit

Das Kunskapsstöd der Region Stockholm für Akute Innere Medizin (veröffentlicht im September 2026) definiert leichte DIC oder Risiko für schwere DIC als INR (Quick) 1,3-1,7 und Thrombozytenzahl 50-100 und schwere DIC als INR (Quick) über 1,7 und Thrombozytenzahl unter 50. Die Behandlung besteht in erster Linie in der Behandlung der Grundursache. Eine leichte DIC wird in der Regel nicht behandelt, und Laborwerte und Klinik werden verfolgt. Bei schwerer DIC und Blutung wird Plasma 10-20 ml/kg gegeben, Thrombozytenkonzentrat bei Blutung, wenn die Thrombozytenzahl unter 20 liegt, und Fibrinogenkonzentrat wird bei Fibrinogen unter 1,0 g/L erwogen. In schweren Fällen können nach Rücksprache mit dem Gerinnungskonsiliarius andere Gerinnungsfaktoren gegeben werden [20]. Das Kapitel behandelt keine Scoringsysteme, kein Heparin, kein Antithrombin und keine Tranexamsäure.

Das Kapitel ist kurz gefasst und beruht auf zwei einfachen Laborgruppen statt auf einem Scoringsystem. Der Unterschied zu BSH und ISTH liegt vor allem in der Thrombozytengrenze bei Blutung (20 gegenüber 50) und darin, dass das Kapitel zu Heparin, Antithrombin, Tranexamsäure oder APL nicht Stellung nimmt [6, 7, 20]. Lokale Routinen können abweichen, und die Verfügbarkeit von Fibrinogenkonzentrat, Kryopräzipitat, Antithrombin und Thrombomodulin variiert zwischen Krankenhäusern; Verfügbarkeit und Erstattung ändern sich häufig, daher den aktuellen Status bei der schwedischen Arzneimittelbehörde (Läkemedelsverket) und der Krankenhausapotheke prüfen. ATRA soll bei Verdacht auf APL sofort gestartet werden [13], was den Verdacht zu einem akuten hämatologischen Fall macht.

Verwandte Tools: ISTH-DIC-Rechner (Version 2001), SIC-Score, SOFA, Kryopräzipitat und Fibrinogen und ABC-Score für Massentransfusion. Verwandte Artikel: Armvenenthrombose und zerebrale Sinusthrombose bei thrombotischen Komplikationen sowie Antikoagulanzien: Dosierung und Reversierung.

Quellen

1. Iba T, Levy JH, Maier CL et al. Updated definition and scoring of disseminated intravascular coagulation in 2025: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2025. PMID: 40216223
2. Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. J Intensive Care 2014. PMID: 25520831
3. Iba T, Maier CL, Scarlatescu E, Levy JH. Introducing the New Definition and Diagnostic Criteria of Disseminated Intravascular Coagulation Released by the International Society on Thrombosis and Haemostasis in 2025. Semin Thromb Hemost 2026. PMID: 40829630
4. Iba T, Helms J, Connors JM et al. The pathophysiology, diagnosis, and management of sepsis-associated disseminated intravascular coagulation. J Intensive Care 2023. PMID: 37221630
5. Iba T, Helms J, Levy JH. Sepsis-induced coagulopathy (SIC) in the management of sepsis. Ann Intensive Care 2024. PMID: 39302568
6. Levi M, Toh CH, Thachil J et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2009. PMID: 19222477
7. Wada H, Thachil J, Di Nisio M et al. Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 2013. PMID: 23379279
8. Allingstrup M, Wetterslev J, Ravn FB et al. Antithrombin III for critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 26858174
9. Vincent JL, Francois B, Zabolotskikh I et al. Effect of a Recombinant Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical Trial. JAMA 2019. PMID: 31104069
10. Yamakawa K, Okamoto K, Seki Y et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 1: sepsis. Int J Hematol 2025. PMID: 39676120
11. Rossaint R, Afshari A, Bouillon B et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. PMID: 36859355
12. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28456509
13. Sanz MA, Fenaux P, Tallman MS et al. Management of acute promyelocytic leukemia: updated recommendations from an expert panel of the European LeukemiaNet. Blood 2019. PMID: 30803991
14. Erez O, Othman M, Rabinovich A et al. DIC in Pregnancy: Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. J Blood Med 2022. PMID: 35023983
15. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001. PMID: 11816725
16. Hayakawa M, Seki Y, Ikezoe T et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024: part 4-trauma, burn, obstetrics, acute pancreatitis/liver failure, and others. Int J Hematol 2025. PMID: 39890756
17. Seki Y, Okamoto K, Ikezoe T et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 3: solid cancers and vascular abnormalities. Int J Hematol 2025. PMID: 39792236
18. Chean D, Kemp H, Fodil S et al. Early mortality in patients with acute promyelocytic leukemia: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2025. PMID: 41239429
19. Nwagha TU, Hajjaj OI, Levy JH et al. Global practice and challenges in the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation: communication from the ISTH SSC Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41655787
20. Region Stockholm. Disseminerad intravasal koagulation (DIC). Akut internmedicin, behandlingshandbok. Kunskapsstöd för vårdgivare, publicerad september 2026.
21. Sabljic N, Thachil J, Pantic N et al. Hemorrhage in acute promyelocytic leukemia: fibrinolysis in focus. Res Pract Thromb Haemost 2024. PMID: 39130779
22. Umemura Y, Nishida T, Yamakawa K et al. Anticoagulant therapies against sepsis-induced disseminated intravascular coagulation. Acute Med Surg 2023. PMID: 37670904
23. Shinkai A, Ito T, Hashiguchi E et al. Potential utility of the new ISTH overt disseminated intravascular coagulation scoring system for mortality risk assessment of patients with sepsis, hematopoietic neoplasms, and solid cancers: a nation-wide database study in Japan. J Thromb Haemost 2026. PMID: 41177457
24. Iba T, Di Nisio M, Levy JH et al. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open 2017. PMID: 28963294
25. Gando S, Iba T, Eguchi Y et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med 2006. PMID: 16521260
26. Kawano N, Ikezoe T, Seki Y et al. Clinical practice guidelines for management of disseminated intravascular coagulation in Japan 2024. Part 2: hematologic malignancy. Int J Hematol 2025. PMID: 39674834
27. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010. PMID: 20554319
28. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 2021. PMID: 34599691
29. Zarychanski R, Abou-Setta AM, Kanji S et al. The efficacy and safety of heparin in patients with sepsis: a systematic review and metaanalysis. Crit Care Med 2015. PMID: 25493972
30. François B, Fiancette M, Helms J et al. Efficacy and safety of human soluble thrombomodulin (ART-123) for treatment of patients in France with sepsis-associated coagulopathy: post hoc analysis of SCARLET. Ann Intensive Care 2021. PMID: 33788052
31. Rajagopal R, Thachil J, Monagle P. Disseminated intravascular coagulation in paediatrics. Arch Dis Child 2017. PMID: 27540263
32. Go H, Ogasawara K, Maeda H et al. Predicting neonatal mortality with a disseminated intravascular coagulation scoring system. Int J Hematol 2023. PMID: 36367668
33. Cyklokapron (tranexamsyra) 100 mg/ml injektionsvätska, lösning. Produktresumé, avsnitt 4.2-4.4. Pfizer.
34. Fragmin (dalteparin). Produktresumé, avsnitt 4.2-4.4. Pfizer.
35. Beriplex (humant protrombinkomplex). Produktresumé, avsnitt 4.3-4.4. CSL Behring.
36. Octaplex (humant protrombinkomplex). Produktresumé, avsnitt 4.3-4.4. Octapharma.