Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Zusammenfassung

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK; englisch peripheral arterial disease, PAD), im Schwedischen perifer artärsjukdom, bezeichnet Stenosen oder Verschlüsse der Beinarterien und wird bei Erwachsenen fast immer durch Atherosklerose verursacht. Das typische Symptom ist die Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit), ein Muskelschmerz beim Gehen, der in Ruhe innerhalb weniger Minuten abklingt. Die meisten Betroffenen haben jedoch keine typischen Beschwerden. In einer schwedischen Bevölkerungsstudie hatten 18 % der 60- bis 90-Jährigen einen Knöchel-Arm-Index (ABI) unter 0,90, und nur 7 % hatten eine Claudicatio [15]. Die pAVK ist zugleich ein Marker der generalisierten atherosklerotischen Erkrankung: Bei einem ABI ≤0,90 ist das Zehnjahresrisiko für kardiovaskulären Tod ungefähr vervierfacht [16].

Die Diagnose wird mit Anamnese, Pulspalpation und ABI gestellt, der in der Primärversorgung durchgeführt werden kann, siehe Knöchel-Arm-Index (ABI). Ein ABI ≤0,90 bestätigt die pAVK. Bei einem ABI über 1,40 (nicht komprimierbare, verkalkte Gefäße) werden stattdessen der Zehendruck und der Zehen-Arm-Index (TBI) gemessen [1,2]. Duplexsonographie, CT- oder MR-Angiografie sind erst erforderlich, wenn eine Revaskularisation erwogen wird. Eine akute Ischämie (plötzlich kaltes, blasses, schmerzhaftes Bein, oft mit Sensibilitäts- oder Motorikausfall) wird notfallmäßig überwiesen. Ruheschmerz, Wunden, die nach zwei Wochen nicht abgeheilt sind, oder Gangrän bedeuten eine chronisch extremitätenbedrohende Ischämie (CLTI) und erfordern eine rasche Beurteilung durch die Gefäßchirurgie, siehe CLTI: Abklärung und Behandlung [1,4].

Alle Patientinnen und Patienten mit symptomatischer pAVK sollen Rauchstopp, hochintensive Statintherapie mit einem LDL-Ziel unter 1,4 mmol/l und einer Senkung um mindestens 50 %, Blutdruckkontrolle, Thrombozytenaggregationshemmer und, bei Typ-2-Diabetes, einen SGLT2-Hemmer oder GLP-1-Agonisten mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen erhalten [1,2]. Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich zusammen mit ASS verringert kardiovaskuläre Ereignisse und Beinereignisse im Vergleich zu ASS allein, führt aber zu mehr Blutungen. Die Kombination wird bei hohem ischämischem Risiko und nicht hohem Blutungsrisiko erwogen, besonders nach einer Revaskularisation [1,5,6].

Bei Claudicatio ist ein überwachtes Gehtraining die Erstlinienbehandlung [1,2,7]. Eine Revaskularisation wird erwogen, wenn die Beschwerden trotz dreimonatigem Training und optimaler medikamentöser Behandlung die Lebensführung einschränken, niemals zur Vorbeugung einer Progression und nicht bei asymptomatischer pAVK [1,3]. Cilostazol bewirkt eine bescheidene Verbesserung der Gehstrecke und hat enge Kontraindikationen [8,19].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie und Abgrenzung

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), im Schwedischen perifer arteriell sjukdom bzw. perifer artärsjukdom, englisch peripheral arterial (artery) disease (PAD) oder lower extremity artery disease (LEAD), bezeichnet hier die atherosklerotische Erkrankung der Beinarterien. Die Claudicatio intermittens wird umgangssprachlich Schaufensterkrankheit genannt. Der Begriff kritische Ischämie ist durch chronisch extremitätenbedrohende Ischämie (chronic limb-threatening ischaemia, CLTI) ersetzt worden, da das klinische Bild und nicht ein Schwellenwert der Perfusion den Zustand definiert [4]. Die Leitlinien teilen die pAVK in vier klinische Formen ein: asymptomatische pAVK, chronisch symptomatische pAVK (Claudicatio), CLTI und akute Extremitätenischämie [3].

Nicht atherosklerotische Ursachen (Embolie, Thrombose, Vaskulitis wie die Takayasu-Arteriitis, fibromuskuläre Dysplasie, Gefäßkompression, Trauma) sind bei jungem Alter, atypischer Lokalisation oder fehlenden Risikofaktoren für Atherosklerose in Betracht zu ziehen.

Häufigkeit

Weltweit lebten im Jahr 2010 202 Millionen Menschen mit pAVK [13], und die Schätzung für 2015 lag bei 236,6 Millionen. Die Prävalenz bei Personen über 25 Jahren betrug 5,6 %, in Hocheinkommensländern 7,4 %, und in Hocheinkommensländern 21 % im Alter von 80 bis 84 Jahren [14]. In Hocheinkommensländern ist die Prävalenz bei Frauen und Männern ungefähr gleich hoch und bei Frauen bis zum Alter von 75 Jahren etwas höher [13,14].

In der schwedischen Populationsstudie mit 5.080 Personen zwischen 60 und 90 Jahren hatten 18 % eine pAVK (ABI <0,90), 11 % waren asymptomatisch, 7 % hatten eine Claudicatio und 1,2 % hatten eine schwere Ischämie. Die Prävalenz stieg von 7,9 % im Alter von 60 bis 65 Jahren auf 47 % im Alter von 85 bis 90 Jahren, und wenn die Diagnose allein auf dem ABI beruht, war die pAVK bei Frauen häufiger [15]. Die Messmethode beeinflusst die Zahl. In einer deutschen Populationsstudie mit 10.000 Teilnehmenden betrug die Prävalenz 24 % mit der Grenze ABI ≤0,9 [2].

Diabetes liegt bei etwa 30 % der Patientinnen und Patienten mit Claudicatio und bei 50 bis 70 % derjenigen mit CLTI vor. Von allen Personen mit Diabetes haben 20 bis 30 % eine pAVK, aber nur die Hälfte hat Symptome, teilweise aufgrund einer Neuropathie [1].

Risikofaktoren

Rauchen ist der stärkste beeinflussbare Faktor (Odds Ratio 2,7 in Hocheinkommensländern), gefolgt von Diabetes (1,9), Hypertonie (1,6) und Hypercholesterinämie (1,2) [13]. Das Alter ist der gewichtigste nicht beeinflussbare Faktor. Chronische Nierenerkrankung und Diabetes führen zudem oft zu einer Mediasklerose, die den ABI irreführend macht. Bei Personen mit bekannter Atherosklerose der Koronararterien, der Halsarterien oder der Nierenarterien soll aktiv an eine pAVK gedacht werden, auch wenn keine Beinsymptome angegeben werden. Die Familienanamnese für pAVK, und nicht nur für Herzinfarkt und Schlaganfall, sollte erfragt werden. Siehe auch chronische Nierenerkrankung und Diabetes und kardiovaskuläre Prävention.

Pathophysiologie

Die Atherosklerose verursacht segmentale Stenosen und Verschlüsse in großen und mittelgroßen Arterien, vor allem dort, wo sich die Gefäße verzweigen. Das klinische Bild wird bestimmt vom Stenosegrad, davon, welche Arterienstrecke betroffen ist, wie gut sich Kollateralen entwickeln konnten, und vom Bedarf des Gewebes. Bei mäßiger Flussbegrenzung reicht die Perfusion in Ruhe, aber nicht bei Muskelarbeit, was eine Claudicatio hervorruft. Wenn der Blutfluss den Ruhebedarf nicht mehr deckt, entstehen Ruheschmerz, oft nachts am stärksten, und danach Wunden, Nekrose und Gangrän, meist an Zehen und Vorfuß [1].

Bei Personen mit Diabetes wirken die Gefäßerkrankung, die Neuropathie und die Infektion zusammen. Die Sensibilitätsminderung führt dazu, dass der Schmerz nicht dem Grad der Ischämie entspricht und Verletzungen spät entdeckt werden. Alle Personen mit Diabetes und Fußulkus sollen daher sowohl hinsichtlich pAVK als auch hinsichtlich Neuropathie beurteilt werden, siehe diabetischer Fuß und diabetische Neuropathie.

Die akute Extremitätenischämie wird durch eine Embolie verursacht, meist kardial bei Vorhofflimmern, oder durch eine Thrombose auf einer vorbestehend veränderten Arterie, einem Aneurysma oder einem Graft. Bei einer Embolie in einer gesunden Arterie fehlen Kollateralen, was zu einem raschen Verlauf mit schwerer Ischämie führt [18].

Klinisches Bild

Asymptomatische und atypische pAVK

Das Fehlen einer klassischen Claudicatio schließt eine Erkrankung nicht aus. In der Edinburgh Artery Study hatten 84 % derjenigen mit ABI <0,90 keine Belastungssymptome in den Beinen [2]. Die ESC beschreibt eine „maskierte pAVK“: Die Beine sind ischämisch, aber die Gehfähigkeit wird durch eine andere Erkrankung begrenzt oder die Schmerzwahrnehmung ist herabgesetzt [1]. Bei Frauen ist die Claudicatio seltener und atypische Beschwerden sind häufiger [1]. Atypische Symptome sind gehinduzierte Beinmüdigkeit, Schweregefühl oder Taubheit ohne scharfe Lokalisation, und sie können das einzige Zeichen sein.

Claudicatio intermittens

Die Claudicatio ist ein belastungsinduzierter Schmerz, Krampf oder eine Ermüdung in einer Muskelgruppe distal der verengten Arterie. Die Beschwerden treten nach einer reproduzierbaren Gehstrecke auf und verschwinden innerhalb weniger Minuten, wenn die Patientin oder der Patient stehen bleibt, ohne sich setzen zu müssen. Sitzen die Beschwerden im Gesäß oder im Oberschenkel, spricht das für eine aortoiliakale Erkrankung, sitzen sie in der Wade, für einen femoropoplitealen Verlauf. Zu erfragen sind die Gehstrecke, ob sie konstant ist, wie schnell die Symptome abklingen und wie sie den Alltag einschränken, da dies die Wahl der Behandlung bestimmt. Fragebögen wie der Edinburgh Claudication Questionnaire können die Anamnese unterstützen, haben aber in Bevölkerungsstudien eine niedrige Sensitivität [2].

Chronisch extremitätenbedrohende Ischämie

Eine CLTI liegt bei pAVK zusammen mit ischämischem Ruheschmerz, Gangrän oder einer Wunde am Bein oder Fuß vor, die länger als zwei Wochen besteht [1,4]. Der Ruheschmerz sitzt im Vorfuß, verstärkt sich im Liegen und lässt nach, wenn das Bein herabhängt. Wunden und Nekrosen finden sich vor allem an Zehen und Vorfuß (Abbildung 1). Bei Personen mit Diabetes und Neuropathie kann der Schmerz schwach sein. Schlecht heilende Fußulzera sollen immer den Verdacht auf eine pAVK wecken, und alle Wunden an Beinen und Füßen müssen arteriell beurteilt werden, bevor eine Kompression begonnen wird, siehe Beingeschwüre und Kompressionsbehandlung.

Hämodynamische Zeichen, die für eine CLTI sprechen, sind ein Knöcheldruck <50 mm Hg, ein Zehendruck <30 mm Hg oder ein transkutaner pO₂ <30 mm Hg, die GVG betonen jedoch, dass diese Grenzwerte mit Vorsicht angewendet werden sollen und dass die Diagnose in erster Linie klinisch ist [1,4]. Das Amputationsrisiko wird mit der WIfI-Klassifikation (Wunde, Ischämie und Fußinfektion) beurteilt, die bei chronischen Wunden von Patientinnen und Patienten mit pAVK erwogen werden sollte [1,4]. Siehe CLTI: Abklärung und Behandlung.

Fontaine und Rutherford

Die Klassifikationen nach ESC [1] sollen durch eine konkrete Beschreibung von Gehstrecke, Schmerzlokalisation und Wundstatus ergänzt werden.

Akute Extremitätenischämie

Die akute Extremitätenischämie ist eine plötzliche Verschlechterung der Perfusion des Beins mit einer Symptomdauer unter zwei Wochen und ein medizinischer Notfall. Muskulatur und Nerven tolerieren eine vollständige Ischämie etwa 4 bis 6 Stunden [1]. Klassisch werden die sechs P beschrieben: Schmerz (pain), Blässe (pallor), Pulslosigkeit, Parästhesien, Paralyse und Kälte (Poikilothermie) [18]. Sensibilitätsausfall über die Zehen hinaus oder motorische Schwäche sind Zeichen eines bedrohten Beins, das eine notfallmäßige Bildgebung und Revaskularisation erfordert [1]. Eine Embolie führt zu einem plötzlichen, oft zeitlich genau bestimmbaren Beginn bei Patientinnen und Patienten ohne Claudicatio, während eine Thrombose auf einer Stenose häufiger einen diffuseren Verlauf bei jemandem mit bekannter pAVK verursacht [18].

Initial werden Schmerzlinderung und intravenöses unfraktioniertes Heparin (Bolus 5.000 IE oder 70 bis 100 IE/kg) gegeben, während die Gefäßchirurgie kontaktiert wird [1]. Die weitere Behandlung, einschließlich Thrombolyse, Embolektomie, Reperfusionsschaden und Faszienspaltung, wird beschrieben in akute arterielle Extremitätenischämie und akutes Kompartmentsyndrom.

Abklärung und Diagnostik

Anamnese und Befund

Zu erfragen sind gehinduzierte Beinsymptome, Ruheschmerz, Wunden, Rauchen, Diabetes, Lipide, Blutdruck und Familienanamnese. Beide Beine werden untersucht, und Seite und Höhe werden dokumentiert: Hautfarbe und Temperatur, Wunden, Nekrose, kapilläre Wiederauffüllung sowie die Pulse der A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis. Ein Gefäßgeräusch über der Leiste oder dem Unterbauch erhöht die Wahrscheinlichkeit einer pAVK (Likelihood Ratio 5,6) [2]. Die Bauchaorta wird palpiert und der Blutdruck an beiden Armen gemessen. Eine Blutdruckdifferenz zwischen den Armen von 15 mm Hg oder mehr soll den Verdacht auf eine Subklaviastenose wecken [2]. Bei Patientinnen und Patienten mit pAVK sollte gleichzeitig an ein Bauchaortenaneurysma (opportunistisches Duplex-Screening, Klasse IIa) und eine Karotisstenose gedacht werden [1]. Einzelheiten zum Befund finden sich in periphere okklusive Arterienerkrankung: Anamnese, Befund und Abklärung.

Knöchel-Arm-Index

Der ABI ist der Test der ersten Wahl zur Sicherung der pAVK (Klasse I) [1,2]. Die Patientin oder der Patient ruht 5 bis 10 Minuten liegend. Die Manschettenbreite soll mindestens 40 % des Beinumfangs betragen, und die Manschette sitzt knapp oberhalb der Knöchel. Eine Dopplersonde (8 bis 10 MHz) wird im Winkel von 45 bis 60 Grad zur Haut über der A. tibialis posterior und der A. dorsalis pedis gehalten, und die Manschette wird 20 mm Hg über den Punkt aufgepumpt, an dem das Signal verschwindet [2].

Der Nenner ist der höchste systolische Armdruck. Bei der Diagnostik der symptomatischen pAVK und bei der Nachsorge nach Revaskularisation wird der höchste Knöcheldruck pro Bein verwendet. Wird der ABI als Risikomarker für kardiovaskuläre Ereignisse verwendet, empfiehlt die ESVS den niedrigsten Knöcheldruck, da die Sensitivität dann höher wird [2]. Ein ABI ≤0,90 bestätigt die pAVK, mit einer Sensitivität von 69 bis 89 % und einer Spezifität von 69 bis 99 % gegenüber der Bilddiagnostik [2]. Die Sensitivität ist bei Diabetes niedriger [3].

Ein ABI über 1,40 bedeutet nicht komprimierbare Gefäße und lässt sich nicht als pAVK-Befund deuten, ist aber an sich mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und Tod verbunden [2]. Bei Verdacht auf pAVK mit normalem ABI wird eine Gehbelastung durchgeführt: Ein Abfall des ABI um 20 % oder ein Abfall des Knöcheldrucks um mehr als 30 mm Hg nach einem Laufbandtest bestätigt die Diagnose (Klasse IIb) [2]. Der 6-Minuten-Gehtest wird verwendet, um den Schweregrad der Claudicatio zu quantifizieren [2]. Ein normaler Ruhe-ABI schließt also eine belastungsinduzierte Ischämie nicht aus.

Zehen-Arm-Index und Zehendruck

Der TBI ist der Zehendruck geteilt durch den höchsten Armdruck. Die Digitalarterien verkalken selten, und ein TBI ≤0,70 ist pathologisch und bestätigt die pAVK auch dann, wenn der ABI über 1,40 liegt [3]. Die ESC empfiehlt, den Zehendruck oder TBI bei ABI >1,40 und bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes oder Niereninsuffizienz zu messen, wenn der Ruhe-ABI normal ist [1]. Ein Zehendruck unter 30 mm Hg spiegelt eine schwere Ischämie wider und ist mit größeren Amputationen und schlechterer Wundheilung verbunden [3]. Bei CLTI kann der ABI bei fast einem Viertel der Patientinnen und Patienten zwischen 0,90 und 1,40 liegen, und nur 58 % derjenigen mit pathologischem Zehendruck haben einen pathologischen ABI [3]. Die transkutane Sauerstoffmessung (TcPO₂ >30 mm Hg) oder der Hautperfusionsdruck (>40 mm Hg) sagen die Wundheilung voraus [3].

Duplexsonographie

Die Duplexsonographie ist die Methode der ersten Wahl zur Bestätigung von Läsionen der Beinarterien (Klasse I) [1,2]. Die Methode hat eine Sensitivität von 88 % und eine Spezifität von 96 % für Arterienläsionen, ist untersucherabhängig, unterhalb des Knies weniger treffsicher und verursacht keine Strahlen- oder Kontrastmittelbelastung [2]. Die Duplexsonographie wird auch bei der Nachsorge nach Intervention verwendet.

CT- und MR-Angiografie

Bilddiagnostik ist weder zur Diagnosestellung noch zur konservativen Behandlung der Claudicatio erforderlich, da die Diagnose klinisch und mit dem ABI gestellt wird (Klasse III für die routinemäßige Bildgebung) [2]. Vor einer geplanten Revaskularisation wird eine Bildgebung zur Darstellung von Lage und Ausdehnung der Läsionen empfohlen, wobei Duplex, MR- oder CT-Angiografie gleichwertige Erstwahlen sind (Klasse I) [2]. CT-Angiografie und MR-Angiografie haben beide eine Sensitivität und Spezifität über 90 %. Die CT bedeutet Strahlen- und Kontrastmittelbelastung, und starke Verkalkung kann die Beurteilung erschweren. Die MRT mit Gadolinium ist bei schwerer Niereninsuffizienz wegen des Risikos einer nephrogenen systemischen Fibrose ungeeignet [2,3]. Bei fortgeschrittener Nierenerkrankung kann eine diagnostische Katheterangiografie im Zusammenhang mit der Behandlung vorzuziehen sein [3]. Ohne geplante Intervention muss die Gefäßanatomie der Beine nicht kartiert werden.

Screening und Laboruntersuchungen

Ein Screening mit dem ABI wird in der Bevölkerung ohne erhöhtes kardiovaskuläres Risiko nicht empfohlen (Klasse III) [2]. Die ESC gibt an, dass ein Screening mit ABI oder TBI bei einem Alter über 65 Jahren mit Risikofaktoren erwogen werden sollte [1]. Die Laboruntersuchungen bei pAVK umfassen Glukose oder HbA1c, Lipidstatus, Kreatinin und eGFR, da Diabetes und Nierenerkrankung sowohl die Behandlung als auch die Beurteilung verändern [1,2].

Differenzialdiagnosen

Bei Wunden mit normaler Perfusion laut Zehendruck, TBI oder TcPO₂ sollen andere Ursachen erwogen werden, zum Beispiel venöse Insuffizienz und Neuropathie [3].

Behandlung

Risikoreduktion für alle Patientinnen und Patienten mit pAVK

Die Statintherapie wird bei pAVK im Vergleich zur koronaren Herzkrankheit zu selten verordnet [1,3]. Siehe lipidsenkende Arzneimittel, Hypercholesterinämie, Hypertonie, Hypertonie bei Diabetes und Rauchentwöhnung.

Bei Typ-2-Diabetes und pAVK werden GLP-1-Agonisten (Liraglutid, Semaglutid) und SGLT2-Hemmer (Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin) unabhängig vom HbA1c-Wert empfohlen [1,2]. Canagliflozin führte in CANVAS zu mehr Amputationen (6,3 gegenüber 3,4 pro 1.000 Patientenjahre), aber der Befund wurde in CREDENCE und in einer Metaanalyse von 30 Studien nicht bestätigt, und die FDA entfernte den Warnhinweis 2020 [3]. In STRIDE erhöhte Semaglutid 1,0 mg einmal wöchentlich die maximale Gehstrecke auf dem Laufband nach 52 Wochen um 13 % im Vergleich zu Placebo bei Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und Claudicatio [12]. Siehe Erstlinienbehandlung des Typ-2-Diabetes.

Thrombozytenaggregationshemmung und Dual-Pathway-Therapie

Alle Patientinnen und Patienten mit symptomatischer pAVK sollen einen Thrombozytenaggregationshemmer erhalten: ASS 75–160 mg oder Clopidogrel 75 mg täglich (Klasse I, Evidenzgrad A) [1]. Clopidogrel allein kann gegenüber ASS bevorzugt erwogen werden (Klasse IIb) [1]. Bei asymptomatischer pAVK ohne andere klinisch relevante Atherosklerose raten ESC und ESVS von einer routinemäßigen Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern ab, da das Blutungsrisiko als größer als der Nutzen eingeschätzt wird, während AHA/ACC eine einfache Thrombozytenaggregationshemmung für vertretbar halten [1,2,3]. Eine langfristige duale Thrombozytenaggregationshemmung, Ticagrelor als Routine und Antikoagulanzien als Monotherapie (sofern keine andere Indikation besteht) werden nicht empfohlen [1]. Nach einer Revaskularisation kann eine duale Thrombozytenaggregationshemmung über einen bis sechs Monate erwogen werden, wenn das Blutungsrisiko nicht hoch ist [1,2]. Siehe Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer.

COMPASS und VOYAGER PAD. Im pAVK-Teil von COMPASS wurden 7.470 Patientinnen und Patienten (pAVK der Beine oder der Halsarterien oder koronare Herzkrankheit mit ABI <0,90) randomisiert auf Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus ASS 100 mg, Rivaroxaban 5 mg zweimal täglich allein oder ASS allein [5]. Die Kombination verringerte kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall (HR 0,72) sowie schwere Beinereignisse einschließlich großer Amputation (HR 0,54) im Vergleich zu ASS allein, mit mehr schweren Blutungen (HR 1,61), meist gastrointestinal. Tödliche Blutungen und Blutungen in einem kritischen Organ nahmen nicht zu. Die mediane Behandlungsdauer betrug 21 Monate [5].

In VOYAGER PAD erhielten 6.564 Patientinnen und Patienten innerhalb von zehn Tagen nach Revaskularisation Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus ASS oder Placebo plus ASS [3,6]. Der kombinierte Endpunkt (akute Beinischämie, große Amputation aus vaskulärer Ursache, Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall oder kardiovaskulärer Tod) trat nach drei Jahren bei 17,3 % gegenüber 19,9 % auf (HR 0,85), vor allem durch weniger Fälle akuter Beinischämie. Schwere Blutungen nach TIMI nahmen nicht signifikant zu (2,65 % gegenüber 1,87 %), schwere Blutungen nach ISTH nahmen jedoch zu (5,94 % gegenüber 4,06 %) [6].

Die ESC gibt eine Klasse-IIa-Empfehlung für Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus ASS 100 mg bei Patientinnen und Patienten mit pAVK, hohem ischämischem Risiko und nicht hohem Blutungsrisiko (Evidenzgrad A) sowie nach Revaskularisation der Beine bei nicht hohem Blutungsrisiko (Evidenzgrad B). Hohes ischämisches Risiko ist definiert als frühere Amputation, CLTI, frühere Revaskularisation, Herzinsuffizienz, Diabetes, Erkrankung in zwei oder mehr Gefäßbetten oder eGFR <60 ml/min/1,73 m². Hohes Blutungsrisiko sind Dialyse oder eGFR <15, ein akutes Koronarsyndrom vor weniger als 30 Tagen, frühere intrakranielle Blutung, Schlaganfall oder TIA oder eine aktive Blutung [1]. Die ESVS empfiehlt, die Kombination nach infrainguinaler endovaskulärer oder offener Chirurgie zu erwägen und Clopidogrel zusätzlich nicht länger als 30 Tage zu geben [2]. Vor dem Beginn sollen Nutzen und Blutungsrisiko individuell abgewogen werden [2].

In Schweden ist Xarelto 2,5 mg in Kombination mit ASS zugelassen zur Vorbeugung atherothrombotischer Ereignisse bei Erwachsenen mit koronarer Herzkrankheit oder symptomatischer peripherer Gefäßerkrankung mit hohem Risiko für ischämische Ereignisse. Die Dosis beträgt 2,5 mg zweimal täglich und ASS 75–100 mg täglich. Nach einer Revaskularisation wird die Behandlung erst begonnen, wenn die Hämostase erreicht ist. Die gleichzeitige Behandlung mit ASS ist kontraindiziert bei früherem hämorrhagischem oder lakunärem Schlaganfall oder einem Schlaganfall im letzten Monat [20]. Voll dosiertes Warfarin oder DOAK allein haben bei pAVK keinen Nutzen gezeigt und führen zu mehr Blutungen und sollen nur bei einer anderen Indikation wie Vorhofflimmern eingesetzt werden [3]. Siehe orale Antikoagulanzien.

Gehtraining bei Claudicatio

Ein überwachtes Gehtraining (supervised exercise therapy, SET) ist die Erstlinienbehandlung (Klasse I, Evidenzgrad A), sowohl als alleinige Behandlung als auch als Ergänzung nach endovaskulärer Revaskularisation [1,2]. Laut dem Cochrane-Review (21 Studien, 1.400 Patientinnen und Patienten) bewirkt SET nach drei Monaten eine ungefähr 210 Meter längere maximale Gehstrecke als Gehberatung allein (hohe Evidenzqualität) und eine ungefähr 120 Meter längere als heimbasiertes Training (mäßige Evidenzqualität). Heimbasiertes Training zeigte keinen klaren Unterschied zur Gehberatung. Die Programme bestanden meist aus drei Einheiten pro Woche, und die Adhärenz betrug etwa 80 % [7].

Die ESC schlägt mindestens drei Einheiten pro Woche, mindestens 30 Minuten pro Einheit und mindestens 12 Wochen vor (Klasse IIa). Intensives Gehtraining kann erwogen werden, und ein Training bis zu mäßigem bis starkem Claudicatio-Schmerz kann die Gehstrecke verbessern, aber auch bei milderem Schmerz ist eine Verbesserung zu beobachten [1]. Wenn überwachtes Training nicht angeboten werden kann, sollte ein strukturiertes und begleitetes Heimtraining mit Trainingstagebuch, Schrittzähler oder digitaler Unterstützung erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad A), und alternative Trainingsformen wie Radfahren, Krafttraining oder Armergometrie sind möglich [1,2]. Ein unorganisierter Rat, „mehr zu gehen“, hat keine Wirkung gezeigt [3]. Training ist bei CLTI mit Wunde nicht angezeigt [1]. Überwachtes Training wird zu wenig genutzt [2,3], und eine Überweisung zur Physiotherapie sollte früh erwogen werden. Funktion und Lebensqualität werden nach drei Monaten bewertet [1,2].

Arzneimittel bei Claudicatio

Cilostazol. Der Cochrane-Review (16 doppelblinde Studien, 3.972 Patientinnen und Patienten) zeigte, dass Cilostazol die initiale Gehstrecke um 26 Meter (95-%-Konfidenzintervall 19 bis 34) und die maximale Gehstrecke um 40 Meter verlängerte, bei niedriger bzw. sehr niedriger Evidenzqualität. Kopfschmerzen waren häufiger (OR 2,8). Die Wirkung auf Amputation, Revaskularisation und kardiovaskuläre Ereignisse ist nicht geklärt [8]. Die EMA schränkte 2013 die Anwendung ein: Cilostazol soll nur gegeben werden, wenn Lebensstilmaßnahmen nicht ausgereicht haben, durch erfahrene Ärztinnen und Ärzte, und die Wirkung soll nach drei Monaten bewertet werden. Es soll nicht gegeben werden bei instabiler Angina pectoris, Herzinfarkt oder koronarer Intervention in den letzten sechs Monaten, schwerer Tachyarrhythmie oder gleichzeitiger Behandlung mit mehreren Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien, und die Dosis soll bei starken CYP3A4- oder CYP2C19-Hemmern gesenkt werden [19]. Die Fachinformation nennt eine Kontraindikation bei Herzinsuffizienz jeden Grades [3]. In der Folgestudie CASTLE wurden 100 mg zweimal täglich gegeben [19]. Pentoxifyllin und Chelattherapie haben keinen Nutzen gezeigt [3].

Die ESVS gibt an, dass Cilostazol oder Naftidrofuryl bei lebensstilbegrenzender Claudicatio trotz Training und optimaler medikamentöser Behandlung erwogen werden können (Klasse IIa, Evidenzgrad A), mit Absetzen nach drei bis sechs Monaten, falls keine Wirkung eintritt. Prostanoide werden bei Claudicatio nicht empfohlen (Klasse III) [2].

In Schweden wurde die Registrierung mehrerer Cilostazol-Präparate beendet: Pletal 2019, Cilostazol EQL Pharma 2019, Cilostazol Evolan 2023 und Cilostazol Elpen 2024. Ein parallelimportiertes Präparat (Cilostazol Ebb) ist im FASS, dem schwedischen Arzneimittelkompendium, gelistet, aber die Verfügbarkeit ist begrenzt und sollte geprüft werden, bevor eine Behandlung geplant wird [21]. Der Nutzen einer medikamentösen Behandlung ist im Vergleich zu Training und Risikoreduktion gering.

Revaskularisation bei lebensstilbegrenzender Claudicatio

Die Entscheidung soll individualisiert und gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten getroffen werden. Sie setzt voraus, dass Risikofaktorbehandlung und Training mindestens drei Monate lang erfolgt sind (Klasse I für die Bewertung von Funktion und Lebensqualität, Klasse IIb für die Revaskularisation bei fortbestehender Beeinträchtigung). Eine Revaskularisation soll nicht allein zur Vorbeugung einer Progression zur CLTI und nicht bei asymptomatischer pAVK durchgeführt werden (Klasse III) [1,2]. Die Kombination aus Revaskularisation und Training ergibt die beste Funktion. Überwachtes Training hatte in CLEVER (aortoiliakale Erkrankung, 18 Monate) und in einer Siebenjahresstudie bei iliakaler oder femoropoplitealer Erkrankung eine gleichwertige Wirkung wie die endovaskuläre Behandlung [3].

Die Wahl der Methode hängt von Lage und Morphologie ab [1,2]:

Die Revaskularisation ist keine dauerhafte Lösung. Im Datenmaterial von Swedvasc, dem schwedischen Gefäßregister, benötigten 261 von 775 Patientinnen und Patienten nach infrainguinaler Behandlung wegen Claudicatio innerhalb von acht Jahren neue Gefäßeingriffe (7 bis 13 % pro Jahr), und 40 % waren verstorben [2].

Chronisch extremitätenbedrohende Ischämie

Die CLTI wird von einem Gefäßteam betreut, und die Revaskularisation soll so bald wie möglich erfolgen (Klasse I) [1]. Siehe CLTI: Abklärung und Behandlung. Die Wahl zwischen endovaskulärer Behandlung und offener Chirurgie wird nach PLAN abgewogen (Patientenrisiko, Schweregrad der Extremitätenbedrohung und anatomische Komplexität) [4]. In BEST-CLI trat ein schweres Beinereignis oder Tod bei 42,6 % der chirurgisch Behandelten und 57,4 % der endovaskulär Behandelten auf, wenn die Patientin oder der Patient eine verwendbare V. saphena magna hatte (HR 0,68), aber ohne Unterschied, wenn ein anderer Bypass-Graft benötigt wurde [9]. In BASIL-2, mit infrapoplitealem Eingriff, war das amputationsfreie Überleben mit endovaskulärer Behandlung zuerst besser (große Amputation oder Tod 53 % gegenüber 63 %), vor allem durch weniger Todesfälle [10]. In BASIL-3 ergaben medikamentenfreisetzende Ballons oder Stents keinen Vorteil gegenüber der einfachen Ballonangioplastie bei femoropoplitealem Eingriff [11]. Entlastung der Wunde und Antibiotika bei Infektion sind Klasse-I-Empfehlungen, siehe diabetischer Fuß und diabetische Fußinfektion [1].

Verlaufskontrolle und Prognose

Nachsorge

Alle Patientinnen und Patienten mit pAVK sollten mindestens einmal jährlich nachkontrolliert werden, mit Beurteilung von klinischem und funktionellem Status, Medikamentenadhärenz, Beinsymptomen und Risikofaktoren, bei Bedarf mit Duplex (Klasse I) [1]. Nach einer Bypassoperation erfolgen klinische Untersuchung, ABI oder TBI und Duplex nach 4 bis 6 Wochen und danach nach 3, 6, 12 und 24 Monaten, da ungefähr 20 % im ersten Jahr eine Graftstenose entwickeln. Nach endovaskulärer Behandlung variieren Restenose und Verschluss von 5 % in den Beckenarterien bis zu über 50 % in den Arterien unterhalb des Knies [1]. Fußkontrollen sind bei Diabetes wichtig.

Prognose und Amputationsrisiko

Die pAVK bedeutet ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Die Zehnjahresmortalität an kardiovaskulärer Erkrankung betrug bei ABI ≤0,90 18,7 % bei Männern (4,4 % bei normalem ABI) und 12,6 % bei Frauen (4,1 %) [16]. Die Fünfjahresmortalität bei pAVK wurde in verschiedenen Studien mit 13 bis 50 % angegeben [2]. Die ESC gibt eine Fünfjahresmortalität an kardiovaskulärer Erkrankung von 9 % bei asymptomatischer und 13 % bei symptomatischer pAVK an [1].

Das Risiko einer Progression ist geringer, als man früher angenommen hat. Laut ESC gehen 7 % der Asymptomatischen in eine Claudicatio und 21 % derjenigen mit Claudicatio in eine CLTI über, jeweils innerhalb von fünf Jahren [1]. In einer neueren Kohorte von 1.107 Patientinnen und Patienten mit Claudicatio unter medikamentöser Behandlung lag die Progression zur CLTI bei nur 1,1 % und die große Amputation bei 0,2 % in fünf Jahren, mit Diabetes und Hämodialyse als Prädiktoren [2]. Etwa die Hälfte derjenigen, die eine CLTI entwickeln, hat keine frühere pAVK-Diagnose [4].

Eine unbehandelte CLTI führt nach einem Jahr in einer Metaanalyse zu einer Mortalität und Amputationsrate von jeweils etwa 22 % [4]. Nach vier Jahren waren bei Rutherford 4, 5 und 6 12, 35 bzw. 67 % amputiert worden [4]. Große Amputationen sind bei CLTI häufiger als bei Claudicatio (9 bzw. 1 % in Versicherungsdaten) [1]. Diabetes, schlechteres HbA1c, Fußinfektion und ein fälschlich normaler ABI erhöhen das Risiko [1,3].

Swedvasc und schwedische Gegebenheiten

Swedvasc ist das schwedische Gefäßregister. In einer Registerstudie zur Revaskularisation bei CLTI 1994 bis 2013 stieg die 30-Tage-Mortalität im Zeitverlauf an, besonders bei Frauen, und das Fünfjahresüberleben verschlechterte sich bei Frauen, verbesserte sich aber bei Männern [17]. Xarelto 2,5 mg ist für die symptomatische pAVK mit hohem ischämischem Risiko zugelassen, und die Verfügbarkeit von Cilostazol ist begrenzt [20,21].

Häufige Fragen

Schließt ein normaler ABI eine periphere arterielle Verschlusskrankheit aus?

Nein. Bei typischer Claudicatio mit normalem Ruhe-ABI kann der Knöcheldruck nach dem Gehen gemessen werden (ein Abfall um 20 % oder 30 mm Hg bestätigt die pAVK). Bei Diabetes, Niereninsuffizienz oder hohem Alter können die Gefäße nicht komprimierbar und der ABI fälschlich normal oder hoch sein, und dann werden Zehendruck und TBI gemessen [1,2,3].

Welche Behandlung hilft bei Claudicatio am besten?

Überwachtes Gehtraining hat die größte Wirkung auf die Gehstrecke, ungefähr 210 Meter im Vergleich zu Gehberatung allein nach drei Monaten [7]. Cilostazol verlängert die Gehstrecke um etwa 26 bis 40 Meter und hat wichtige Einschränkungen [8,19]. Eine Revaskularisation wird erwogen, wenn Training und medikamentöse Behandlung nicht ausreichen.

Sollen alle Patientinnen und Patienten mit pAVK Thrombozytenaggregationshemmer und Rivaroxaban erhalten?

Alle Patientinnen und Patienten mit symptomatischer pAVK sollen eine einfache Thrombozytenaggregationshemmung erhalten. Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus ASS wird bei hohem ischämischem Risiko und nicht hohem Blutungsrisiko sowie nach Revaskularisation erwogen [1,5,6]. Bei asymptomatischer pAVK ohne andere Atherosklerose empfehlen ESC und ESVS keine routinemäßige Thrombozytenaggregationshemmung [1,2].

Wann sollen Patientinnen und Patienten mit pAVK überwiesen werden?

Notfallmäßig an die Gefäßchirurgie bei akuter Ischämie mit motorischen oder sensorischen Ausfällen. Rasch bei Ruheschmerz, Wunden, die nach zwei Wochen nicht abgeheilt sind, oder Gangrän, und besonders bei Diabetes oder einem Zehendruck unter 30 mm Hg [1,4]. Geplant bei lebensstilbegrenzender Claudicatio, die nach drei Monaten Training und medikamentöser Behandlung fortbesteht.

Quellen

1. Mazzolai L et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024. PMID: 39210722
2. Nordanstig J et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg 2024. PMID: 37949800
3. Gornik HL et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2024. PMID: 38752899
4. Conte MS et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019. PMID: 31182334
5. Anand SS et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018. PMID: 29132880
6. Bonaca MP et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020. PMID: 32222135
7. Hageman D et al. Supervised exercise therapy versus home-based exercise therapy versus walking advice for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29627967
8. Brown T et al. Cilostazol for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2021. PMID: 34192807
9. Farber A et al. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia (BEST-CLI). N Engl J Med 2022. PMID: 36342173
10. Bradbury AW et al. A vein bypass first versus a best endovascular treatment first revascularisation strategy for patients with chronic limb threatening ischaemia who required an infra-popliteal revascularisation procedure (BASIL-2). Lancet 2023. PMID: 37116524
11. Bradbury AW et al. Plain versus drug balloon and stenting in severe ischaemia of the leg (BASIL-3). BMJ 2025. PMID: 39993822
12. Bonaca MP et al. Semaglutide and walking capacity in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes (STRIDE). Lancet 2025. PMID: 40169145
13. Fowkes FG et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013. PMID: 23915883
14. Song P et al. Global, regional, and national prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2015: an updated systematic review and analysis. Lancet Glob Health 2019. PMID: 31303293
15. Sigvant B et al. A population-based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences. J Vasc Surg 2007. PMID: 17543683
16. Ankle Brachial Index Collaboration, Fowkes FG et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008. PMID: 18612117
17. Skoog P et al. Changes in Sex Related Mortality after Revascularisation for Chronic Limb Threatening Ischaemia: A National Observational Study 1994–2018. Eur J Vasc Endovasc Surg 2025. PMID: 39237054
18. Olinic DM et al. Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and Management. J Clin Med 2019. PMID: 31416204
19. Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Europeiska läkemedelsmyndigheten rekommenderar begränsning av användningen av läkemedel som innehåller cilostazol. EMA/423411/2013, 24 juni 2013.
20. Läkemedelsverket och FASS. Xarelto 2,5 mg filmdragerade tabletter, produktresumé (reviderad 2024-06). FASS Vårdpersonal, läst 2026-11-04.
21. FASS. Produktsidor för cilostazol (Pletal, Cilostazol EQL Pharma, Cilostazol Evolan, Cilostazol Elpen, Cilostazol Ebb). FASS Vårdpersonal, läst 2026-11-04.