Bauchaortenaneurysma

Zusammenfassung

Das Bauchaortenaneurysma ist eine dauerhafte, lokalisierte Erweiterung der Bauchaorta auf mindestens 30 mm oder auf mindestens das 1,5-Fache des erwarteten Normaldurchmessers. Die Erkrankung ist meist asymptomatisch und wächst langsam, kann aber rupturieren, mit einer Gesamtmortalität von etwa 60–90 % [6,10]. Am häufigsten betrifft sie ältere Männer, die rauchen oder geraucht haben. Die Prävalenz ist gesunken, von 1,5 % bei 65-jährigen schwedischen Männern im Screening 2006–2014 auf 0,88 % 2018–2022 [1,10].

Neu aufgetretene Bauch-, Flanken- oder Rückenschmerzen bei einem älteren Patienten mit bekanntem oder vermutetem Aneurysma sind bis zum Beweis des Gegenteils als symptomatisches Aneurysma oder Ruptur zu behandeln, auch bei normalem Blutdruck. Der Gefäßchirurg wird sofort kontaktiert. Eine CT-Angiografie wird durchgeführt, wenn der Patient sie toleriert, und der Blutdruck wird bei einem systolischen Druck von etwa 70–90 mmHg gehalten, mit restriktiver Kristalloidgabe und Blutprodukten [6]. Bei Ruptur und geeigneter Anatomie ist die endovaskuläre Behandlung (EVAR) die erste Wahl [6,7].

In Schweden gibt es ein nationales Screening mit einer einmaligen Ultraschalluntersuchung bei 65-jährigen Männern, und Befunde ab 30 mm werden an einer gefäßchirurgischen Einheit weiterverfolgt [11]. Kleine Aneurysmen werden sonographisch kontrolliert: gemäß ESVS 2024 alle drei Jahre bei 30–39 mm, jährlich bei 40–49 mm bei Männern (40–44 mm bei Frauen) und alle sechs Monate ab 50 mm bei Männern bzw. 45 mm bei Frauen [6]. Eine elektive Operation wird ab 55 mm bei Männern und 50 mm bei Frauen sowie bei Symptomen erwogen. Schnelles Wachstum ist in erster Linie ein Grund für eine erneute Messung [6,7].

Alle Patienten benötigen Rauchstopp, Blutdruckbehandlung, Statin und Thrombozytenaggregationshemmer, da das Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall größer ist als das Rupturrisiko [6,7]. EVAR ist für die meisten Patienten mit geeigneter Anatomie die erste Wahl, während die offene Operation bei jüngeren, gesunden Patienten mit langer Lebenserwartung vorteilhafter sein kann [6]. Nach EVAR ist eine lebenslange bildgebende Nachsorge erforderlich.

Definition und Klassifikation

Bauchaortenaneurysma

Ein Aneurysma ist eine dauerhafte, lokalisierte Erweiterung einer Arterie mit einer Zunahme des Durchmessers um mindestens 50 % gegenüber dem erwarteten Normalwert. In der klinischen Praxis wird eine feste Grenze von 30 mm verwendet, die bei Männern meist mehr als zwei Standardabweichungen über dem Mittelwert liegt. Für Frauen, die eine schmalere normale Aorta haben, kann die Grenze zu hoch sein, aber Definitionen auf Grundlage der Körperoberfläche oder des Normaldurchmessers sind auf Bevölkerungsebene nicht validiert [6]. Ein Durchmesser von 25–29 mm wird als subaneurysmatische Erweiterung oder Ektasie bezeichnet.

Der Befund bei Ultraschall oder CT muss Folgendes angeben:

• größter gemessener Durchmesser und Messebene
• Ausdehnung in Bezug auf die Nierenarterien und die Aortenbifurkation
• Form und Asymmetrie, einschließlich der Frage, ob das Aneurysma sakkulär ist
• Thrombus im Aneurysmasack
• Veränderung gegenüber früheren Untersuchungen

Die meisten Aneurysmen sind infrarenal, fusiform und degenerativ. Eine Ausdehnung auf die Iliakalarterien oder nach oben in Richtung der Nierenarterien beeinflusst die Wahl zwischen EVAR und offener Operation.

Aneurysma, Dissektion und Ruptur

Das Bauchaortenaneurysma muss von der Aortendissektion abgegrenzt werden, bei der Blut in die Aortenwand eindringt und ein echtes und ein falsches Lumen bildet (siehe Aortendissektion, Diagnostik und Akutmanagement). Beide können beim selben Patienten vorkommen. Eine Ruptur bedeutet, dass die Aortenwand einreißt und es zu einer Blutung außerhalb des Gefäßes kommt. Der Durchmesser ist der wichtigste Risikomarker für eine Ruptur, ist aber nicht Teil der Definition. Aneurysmen der Brustaorta werden unter thorakales Aortenaneurysma beschrieben.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Häufigkeit

Die Häufigkeit ist vor dem 55.–60. Lebensjahr vernachlässigbar und steigt danach stetig an. Bei 65-jährigen schwedischen Männern im Screening betrug die Prävalenz 1,7 % 2006–2009 [6] und 0,88 % 2018–2022 [10]. Bei Frauen über 60 Jahren beträgt die gepoolte Prävalenz 0,7 %, bis zu viermal niedriger als bei Männern [6].

Der Rückgang fällt zusammen mit weniger Rauchen, besserer Blutdruckbehandlung und weitverbreiteter Anwendung von Statinen und Thrombozytenaggregationshemmern. Krankenhausaufnahmen wegen Ruptur haben in mehreren Ländern um 20–50 % abgenommen [6]. Die randomisierten Screeningstudien begannen, als die Prävalenz bei Männern 4–7 % betrug. In MASS sank die aneurysmabedingte Mortalität nach 13 Jahren um 42 % (95 %-KI 31–51) und die Gesamtmortalität um 3 % (95 %-KI 1–5) [2,6].

Risikofaktoren

Nach einer Operation wegen eines Poplitealaneurysmas entwickelten 39 % in 7 Jahren Nachbeobachtung ein neues Aneurysma, davon 43 % in der Bauchaorta, und Patienten mit einem peripheren Aneurysma sollten daher mit Ultraschall der Bauchaorta untersucht werden und umgekehrt [6]. Aneurysmen sind auch bei Patienten mit symptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit häufig (siehe periphere arterielle Verschlusskrankheit) [7].

Pathophysiologie und natürlicher Verlauf

Wachstum und Rupturrisiko

Aneurysmen entstehen durch eine fortschreitende Schwächung der Aortenwand, die mit atherosklerotischen und entzündlichen Veränderungen zusammenhängen kann. Alle drei Wandschichten sind erweitert, im Gegensatz zur Dissektion, bei der der primäre Schaden in der Intima liegt.

Das durchschnittliche Wachstum kleiner Aneurysmen beträgt etwa 2,2 mm pro Jahr, 0,4 mm schneller bei Rauchern und 0,5 mm langsamer bei Diabetes [6,14]. Eine Zusammenstellung von Studien ab 2015 ergab 2,38 mm pro Jahr, also keine klinisch relevante Veränderung trotz geringerer Prävalenz [15]. Das Wachstum nimmt mit der Größe zu, mit 0,59 mm pro Jahr für je 5 mm größeren Durchmesser [14]. Die meisten Aneurysmen wachsen gleichmäßig, und einzelne schnelle Messwerte können auf Messfehlern beruhen [6].

Das Rupturrisiko wird bei 50 mm auf unter 1 % innerhalb eines Jahres, bei 40 mm innerhalb von vier Jahren und bei 30 mm innerhalb von acht Jahren geschätzt [6,14]. Im britischen Screening betrug die Rupturrate 0,03 % pro Jahr für 3,0–4,4 cm, 0,28 % für 4,5–5,4 cm und 0,40 % knapp unterhalb der Operationsgrenze. Bei unbehandelten Aneurysmen beträgt die jährliche Rupturrate 3,5 % bei 55–60 mm, 4,1 % bei 61–70 mm und 6,3 % über 70 mm [6].

Frauen haben bei gleicher Größe ein etwa viermal höheres Rupturrisiko, und die Ruptur tritt bei einem mittleren Durchmesser von 67 mm auf, gegenüber 75–80 mm bei Männern. Die kumulative 3-Jahres-Rupturinzidenz für 61–70 mm betrug 12,8 % bei Frauen und 4,5 % bei Männern. Raucher haben ein etwa doppelt so hohes Rupturrisiko [6]. Ein Thrombus im Sack kann zu distaler Embolisation und akuter Beinischämie führen (siehe akute arterielle Extremitätenischämie).

Klinisches Bild und Komplikationen

Asymptomatisches Aneurysma

Intakte Aneurysmen sind meist symptomlos und werden beim Screening oder bei einer Bildgebung aus anderem Anlass entdeckt. Die Palpation ist unzuverlässig, mit einer Sensitivität zwischen 33 und 100 %, und hängt vom Durchmesser, der Erfahrung des Untersuchers und der Konstitution des Patienten ab. Bei Verdacht sollte daher Ultraschall eingesetzt werden. Ein inzidentell entdecktes Aneurysma sollte an einen Gefäßchirurgen überwiesen werden, außer bei sehr begrenzter Lebenserwartung [6].

Symptomatisches Aneurysma

Symptome sind Schmerzen oder Druckempfindlichkeit über dem Aneurysma mit Ausstrahlung in den Rücken oder die Genitalregion, Embolien oder Druck auf benachbarte Organe (Vena cava, Duodenum, Ureter) [6]. Neu aufgetretene Schmerzen, Kälte, Blässe oder eingeschränkte Beweglichkeit eines Beins sprechen für eine Embolisation und erfordern eine sofortige gefäßchirurgische Beurteilung.

Ruptur

Die klassische Trias aus Hypotonie, Bauch- oder Rückenschmerzen und pulsierendem Bauchbefund findet sich bei etwa der Hälfte. Eine Fehldiagnose wird bei 32–39 % gestellt, besonders ohne Schock, und die Ruptur wird am häufigsten mit Ureterstein und Myokardinfarkt verwechselt [6]. Weitere Zeichen sind Synkope, ungeklärter Sturz, Hämatome in der Flanke oder um den Nabel, Tachykardie, Kaltschweißigkeit, periphere Kälte und fluktuierendes Bewusstsein [3]. Der Blutdruck kann anfangs normal sein, da die Blutung durch das Retroperitoneum begrenzt sein kann. Aortokavale Fisteln kommen bei 2–6 % der Rupturen vor und verursachen Symptome eines arteriovenösen Shunts und einer venösen Hypertonie [6].

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Ultraschall

Ultraschall ist die Methode der ersten Wahl für Diagnose und Kontrolle kleiner Aneurysmen, mit einer Sensitivität und Spezifität von über 97 % und ohne Strahlenbelastung [6]. Bei akutem Verdacht kann der Bedside-Ultraschall zeigen, dass ein Aneurysma vorliegt, aber die Sensitivität für retroperitoneale Blutungen ist gering, und die Untersuchung liefert keine anatomischen Informationen für den Eingriff [6].

Der Patient wird in Rückenlage untersucht, am besten mit leicht gebeugten Knien, und bei Adipositas kann die Seitenlage das Bild verbessern. Die Aorta wird von den Abgängen der Nierenarterien bis zur Bifurkation untersucht. Der größte Durchmesser wird anteroposterior in einer Ebene senkrecht zur Längsachse der Aorta gemessen, was die beste Reproduzierbarkeit ergibt [6].

Die Messpunkte beeinflussen die Diagnose. ITI ergibt 3–6 mm niedrigere Werte als OTO, und LELE liegt dazwischen. Im Vergleich zu ITI steigt die Prävalenz mit LELE um 31 % und mit OTO um 77 %. Das schwedische Screeningprogramm verwendet LELE und das britische ITI [6,10]. Bei allen Kontrollen muss dieselbe Methode verwendet und im Befund angegeben werden. Thrombusauflagerungen sind Teil des Durchmessers. Zwei Messungen sollten sich in 95 % der Fälle um weniger als 5 mm unterscheiden [6]. Schräge Darstellung, asymmetrischer Sack, Artefakte durch Stentgrafts und die Messphase im Herzzyklus (die Diastole kann einen etwa 2 mm niedrigeren Wert ergeben) sind die häufigsten Fehlerquellen. Wenn die Aorta nicht dargestellt werden kann, zum Beispiel wegen Darmgas, werden CT oder MRT eingesetzt [6,7].

Computertomographie

Die CT-Angiografie ist die Referenzmethode für die anatomische Kartierung und Planung und wird auch bei vermuteter Ruptur durchgeführt. Sie zeigt das Verhältnis zu Nierenarterien und Iliakalgefäßen, entscheidet, ob EVAR möglich ist, und weist Thrombose, Embolisation und Komplikationen nach EVAR nach. Vor der Behandlung werden eine CT-Untersuchung der gesamten Aorta und der Zugangsgefäße sowie eine Ultraschalluntersuchung des femoropoplitealen Segments empfohlen, da synchrone Aneurysmen häufig sind [6]. Die Methode ist mit Strahlenbelastung und jodhaltigem Kontrastmittel verbunden (siehe kontrastmittelinduzierte Nephropathie). Der CT-Durchmesser ist größer als der Ultraschalldurchmesser, und die Operationsgrenzen gelten für Ultraschallmaße, sodass eine CT nicht allein zur Kontrolle eines Aneurysmas knapp unter 55 mm erforderlich ist [6].

Differenzialdiagnosen

Screening

Screening in Schweden

Die schwedische Gesundheitsbehörde (Socialstyrelsen) empfahl 2016, dass das Gesundheitswesen 65-jährigen Männern ein Screening mit einer einmaligen Ultraschalluntersuchung anbieten sollte. Der Grund ist, dass das Screening die Mortalität durch rupturierte Aneurysmen um etwa 50 % senkt. Personen mit einem Aortendurchmesser von 30 mm oder mehr sollten eine Nachkontrolle angeboten bekommen, und ein Screening von Frauen wird nicht empfohlen, da die wissenschaftliche Grundlage fehlt [10,11]. Das Programm wurde ab 2006 schrittweise eingeführt und erreichte 2015 alle schwedischen Landsting [1].

In Wanhainens Auswertung 2006–2014 nahmen 84 % von 302.957 eingeladenen Männern teil, und die Prävalenz betrug 1,5 %. Von den Patienten mit Aneurysma waren 29 % nach durchschnittlich 4,5 Jahren operiert worden, und die 30-Tage-Mortalität betrug 0,9 % (1,3 % nach offener Operation und 0,3 % nach EVAR). Um einen aneurysmabedingten Todesfall zu verhindern, müssen 667 Männer gescreent und 1,5 operiert werden [1]. Im Vergleich zu Finnland, das kein Screening hat, nahmen die Operationen wegen Ruptur in Schweden stärker ab, und das Langzeitüberleben verbesserte sich bei Männern im Alter von 65–79 Jahren [12].

Die Auswertung der Socialstyrelsen 2024 zeigt, dass die Regionen 2018–2022 jährlich etwa 50.000 Männer einluden, ungefähr 90 % der Zielgruppe, und dass 79–83 % der Eingeladenen teilnahmen. Von den im Screening entdeckten Patienten mit Aneurysma, die operiert wurden, starben 1,6 % innerhalb von 30 Tagen und keiner innerhalb von 90 Tagen. Die Regionen unterscheiden sich: Nur 13 von 28 gefäßchirurgischen Einheiten laden innerhalb eines Monats zum ersten Besuch ein, und die Hälfte verfolgt auch Männer mit 25–29 mm [10].

Internationale Empfehlungen zum Screening

Eine opportunistische Untersuchung bei der Echokardiographie oder der Duplexsonographie der Beinarterien ergibt bei 2–7 % ein Aneurysma, aber viele sind klein oder finden sich bei Patienten mit so hoher Komorbidität, dass eine Operation nie infrage kommt, und der Nutzen ist daher unvollständig belegt [6,7]. Die ESC gibt keine Empfehlung zur CT als Screeningmethode [7].

Befund beim Screening

NICE gibt an, dass ein Aneurysma von 5,5 cm oder mehr innerhalb von zwei Wochen und eines von 3,0–5,4 cm innerhalb von zwölf Wochen von einem Gefäßchirurgen beurteilt werden sollte [8].

Überwachung nicht operierter Aneurysmen

Kontrollintervalle

Die Intervalle beruhen auf RESCAN, einer Metaanalyse individueller Patientendaten aus 18 Studien mit 15.471 Patienten [14]. Sie sind bei Männern und Frauen unter 45 mm gleich, aber das viermal höhere Rupturrisiko von Frauen führt dazu, dass die ESVS 2024 bei Frauen ab 45 mm engmaschigere Kontrollen empfiehlt [6].

Die Angaben gelten für die ESVS 2024 (Klasse IIa, Evidenzgrad B für Männer und C für Frauen), unter Berücksichtigung von Lebenserwartung, Operationsfähigkeit und Wunsch des Patienten [6]. Die ESC 2024 empfiehlt Kontrollen alle sechs Monate für Männer mit 50–55 mm und Frauen mit 45–50 mm (Klasse I, B), jährlich für Frauen mit 40–44 mm und Männer mit 40–49 mm, alle drei Jahre bei 30–39 mm und alle vier Jahre bei 25–29 mm, wenn die Lebenserwartung zwei Jahre übersteigt [7]. NICE verweist auf die Intervalle des britischen Screeningprogramms [8].

In Schweden verwendeten die meisten gefäßchirurgischen Einheiten 2018–2022 das Intervall von 36 Monaten für 30–39 mm, und einige verwendeten bei 45–49 mm 12 statt 6 Monate. Das stimmt im Großen und Ganzen mit den europäischen Leitlinien überein, während ältere schwedische Empfehlungen engere Intervalle hatten [10]. Das lokale Versorgungsprogramm ist zu befolgen.

Die Kontrollen können beendet werden, wenn nicht zu erwarten ist, dass der Patient zu Lebzeiten die Operationsgrenze erreicht, nicht operationsfähig ist oder dies selbst bevorzugt (Klasse IIa, C). Der Patient soll dann gut informiert sein, und der Bedarf an palliativer Betreuung sollte berücksichtigt werden [6]. Bei wesentlicher Abweichung von der vorherigen Messung werden die Bilder mit einem erfahrenen Untersucher überprüft, und die Aorta wird bei einem Durchmesser von mindestens 30 mm sowohl im Längs- als auch im Querschnitt gemessen [6].

Risikoreduktion

Patienten mit kleinem Aneurysma haben ein jährliches Risiko von etwa 3 %, an einer kardiovaskulären Erkrankung zu sterben. Das Risiko für kardiovaskulären Tod ist in MASS 2,2-mal höher als in der Bevölkerung, und das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse im britischen Screeningprogramm 2,9-mal höher [6]. Laut ESC ist das 10-Jahres-Risiko, an Myokardinfarkt oder Schlaganfall zu sterben, etwa 15-mal höher als das Risiko für ein akutes Aortenereignis, und die vollständige Anwendung der Risikofaktorbehandlung senkt nach Schätzungen das 10-Jahres-Risiko für ein schweres kardiovaskuläres Ereignis von 43 auf 14 % [7].

Die ESVS empfiehlt daher bei allen Rauchstopp, Blutdruckkontrolle, Statin, Thrombozytenaggregationshemmer und Lebensstilberatung (Klasse I, B) [6]. Die ESC gibt ein LDL-Cholesterin unter 1,4 mmol/L und eine Senkung um mindestens 50 % sowie einen systolischen Blutdruck von 120–129 mmHg an, sofern toleriert (Klasse I, A) [7].

• Rauchstopp. Verringert die Wachstumsgeschwindigkeit um etwa 20 % und halbiert das Rupturrisiko. Unterstützung mit Medikamenten und Beratung ist am wirksamsten (Klasse I, B) [6]. Siehe Raucherentwöhnung.
• Blutdruck. Siehe arterielle Hypertonie. Studien zu Betablockern und ACE-Hemmern haben kein geringeres Wachstum gezeigt, aber die ESC hält Betablocker oder ARB für vernünftige Mittel der ersten Wahl [6,7].
• Statin. Siehe Statine und LDL-Cholesterin. Beobachtungsdaten sprechen für geringeres Wachstum und Rupturrisiko, aber keine randomisierten Studien haben die Wirkung auf das Wachstum geprüft [6,7].
• Thrombozytenaggregationshemmer. Die ESVS empfiehlt sie (Klasse I, B), während die ESC ihre Rolle beim Aneurysma als unsicher, niedrig dosierte Acetylsalicylsäure bei hohem kardiovaskulärem Risiko aber als vernünftig einstuft. Ticagrelor verringerte das Wachstum nicht (siehe Thrombozytenaggregationshemmer) [6,7].
• Metformin. Beobachtungsstudien sprechen für ein um 0,65 mm geringeres jährliches Wachstum [25]. Die einzige veröffentlichte randomisierte Studie, mit 58 Patienten ohne Diabetes, zeigte nach 12 Monaten keinen Unterschied, hatte aber eine zu geringe Power [24]. Für kein Medikament ist belegt, dass es das Wachstum bremst, und Metformin sollte nicht allein deswegen gegeben werden [6].
• Fluorchinolone. Registerstudien haben einen Zusammenhang mit Aneurysmen gezeigt, jedoch mit großem Risiko für Confounding. Ein kleines Aneurysma ist keine Kontraindikation (Klasse III, B), und die ESC erlaubt Fluorchinolone bei klarer Indikation, wenn keine vernünftige Alternative besteht [6,7].

Empfehlungen zu Training, Autofahren und Fliegen

Training ist bei kleinen Aneurysmen sicher. Es beeinflusste das Wachstum in einer randomisierten Studie über bis zu 3 Jahre nicht, und Intervalltraining war bei Patienten mit Aneurysmen von 70 mm oder mehr, die auf eine Operation warten, sicher. Die ESVS rät bei Aneurysmen unter 70 mm weder von Training noch von sexueller Aktivität ab (Klasse III, B). Maximale Hebeübungen mit Valsalva-Manöver können bei großen Aneurysmen vermieden werden, da Gewichtheben in Fallberichten mit Aortendissektion in Verbindung gebracht wurde [6].

Es gibt keine wissenschaftliche Grundlage für ein Fahrverbot. In Schweden ist ein Aortenaneurysma ein Hindernis für die Fahrerlaubnis, wenn der Durchmesser ein erhebliches Risiko für eine plötzliche Ruptur bedeutet, und ein Durchmesser über 5,5 cm ist ein Hindernis für die Berechtigungen für schwere Lastwagen und Busse sowie für den Taxifahrerausweis (TSFS 2010:125, Kap. 5, § 20) [30]. Die ESVS und die ESC geben keine Empfehlungen zu Flugreisen.

Indikationen zur Operation

Die Entscheidung trifft der Gefäßchirurg nach einer Gesamtbeurteilung von Rupturrisiko, Anatomie, physiologischer Reserve, Komorbidität und erwarteter Lebenserwartung. Eine Operation wird erwogen bei:

• symptomatischem Aneurysma, unabhängig vom Durchmesser
• asymptomatischem Aneurysma von 55 mm oder mehr bei Männern und 50 mm oder mehr bei Frauen (Ultraschallmaß)
• sakkulärem Aneurysma, bei dem eine niedrigere Grenze erwogen werden kann
• mykotischem Aneurysma, unabhängig von der Größe
• Ruptur oder starkem Verdacht auf Ruptur, akut

Die ESVS 2024 rät von einer Operation unter 55 mm bei Männern (Klasse III, A) und unter 50 mm bei Frauen (Klasse III, C) ab. Eine Operation bei Männern ab 55 mm sollte erwogen werden (Klasse IIa, C) und bei Frauen ab 50 mm kann sie erwogen werden (Klasse IIb, C). Die Grenze für Frauen ist niedriger, weil das Rupturrisiko höher ist, aber auch die perioperative Mortalität ist höher und die Datenlage schwächer. In RESCAN entsprach das Rupturrisiko bei 42 mm bei Frauen dem bei 55 mm bei Männern. Die ESC empfiehlt eine Operation ab 55 mm bei Männern und 50 mm bei Frauen (Klasse I, A) [6,7]. Etwa 8–10 % der Operationen wegen Ruptur betreffen Aneurysmen unter 55 mm, aber das rechtfertigt keine niedrigere Grenze, da kleine Aneurysmen so zahlreich sind [6].

Bei einem Wachstum von 10 mm pro Jahr oder mehr schlägt die ESVS als erste Maßnahme eine erneute Messung vor (Klasse IIa, C), da Messfehler häufig sind. Kein Patient mit einem Aneurysma unter 42 mm erreichte innerhalb von zwei Jahren die Operationsgrenze [6]. Die ESC gibt an, dass eine Operation bei einem Wachstum von mindestens 5 mm in sechs Monaten oder mindestens 10 mm pro Jahr und bei sakkulärem Aneurysma ab 45 mm erwogen werden kann (Klasse IIb, C) [7]. NICE gibt an, dass eine Operation bei einem Aneurysma über 4,0 cm, das innerhalb eines Jahres um mehr als 1 cm gewachsen ist, erwogen werden kann [8].

Eine elektive Operation wird bei begrenzter Lebenserwartung nicht empfohlen, definiert als etwa zwei bis drei Jahre (Klasse III, B) [6,7]. Eine routinemäßige Koronarangiografie und Revaskularisation vor einer Aneurysmaoperation werden bei stabiler koronarer Herzkrankheit nicht empfohlen [7]. Die Zeit von der Überweisung bis zur Behandlung sollte bei Standardfällen höchstens acht Wochen betragen und bei Aneurysmen über 70 mm kürzer sein (Klasse I, C). Ein Zentrum sollte mindestens 30 Aneurysmaoperationen pro Jahr durchführen, davon mindestens 15 mit jeder Methode [6].

EVAR und offene Operation

Wahl der Methode

Die ESVS und die ESC empfehlen EVAR als erste Wahl für die meisten Patienten mit geeigneter Anatomie und angemessener Lebenserwartung (Klasse IIa, B), nach partizipativer Entscheidungsfindung. Die ESVS gibt gleichzeitig an, dass die offene Operation erst bei jüngeren, gesunden Patienten mit einer erwarteten Lebenserwartung von über 10–15 Jahren sinnvoll ist, da die mittlere Überlebenszeit nach elektiver Operation etwa neun Jahre beträgt [6,7]. NICE empfiehlt die offene Operation als erste Wahl und EVAR bei abdominellen Pathologien, die eine offene Operation ungeeignet machen, bei hohem Anästhesierisiko oder Komorbidität. NICE hält außerdem komplexes EVAR nur im Rahmen der Forschung für anwendbar [8].

Ergebnisse in randomisierten Studien

Vier Studien (EVAR-1, DREAM, OVER und ACE) haben die Methoden verglichen. Die perioperative Mortalität war nach EVAR niedriger in EVAR-1 (1,7 gegenüber 4,7 %), DREAM (1,2 gegenüber 4,6 %) und OVER (0,5 gegenüber 3 %), aber ACE zeigte keinen Unterschied (1,3 gegenüber 0,6 %) [6]. Der Vorteil verschwand nach einigen Jahren. In EVAR-1 war die Gesamtmortalität nach durchschnittlich 12,7 Jahren ähnlich (adjustierte HR 1,11, 95 %-KI 0,97–1,27), aber nach acht Jahren war die aneurysmabedingte Mortalität nach EVAR höher (HR 5,82), vor allem wegen später Ruptur (7 gegenüber 1 %) [16]. In DREAM betrug das Überleben nach zwölf Jahren 38,5 % nach EVAR und 42,2 % nach offener Operation (nicht signifikant), und die Freiheit von Reintervention 62,2 gegenüber 78,9 % [17]. In OVER war die Mortalität über bis zu 14 Jahre ähnlich (HR 0,96, 95 %-KI 0,82–1,13), aber mehr Patienten nach EVAR hatten sekundäre Eingriffe [18].

Die Studien verwendeten frühe Stentgrafts. Registerdaten zeigen eine 30-Tage-Mortalität von etwa 1 % nach elektivem EVAR und drei- bis fünfmal höher nach offener Operation [6]. In Schweden betrug sie bei Patienten über 80 Jahren 2010–2014 2 %, wobei EVAR bei 80 % der Eingriffe angewendet wurde [26]. Das Alter allein sollte eine Operation nicht ausschließen, und die ESVS hält eine elektive Operation über 80 Jahren bei angemessener Lebenserwartung für erwägenswert [6]. Bei körperlich gebrechlichen Patienten verringerte EVAR in EVAR-2 die aneurysmabedingte, aber nicht die Gesamtmortalität, da zwei Drittel innerhalb von fünf Jahren starben [6].

Komplikationen und Nachsorge

Ein Endoleak ist ein Fluss im Aneurysmasack außerhalb des Stentgrafts und kommt bei bis zu einem Drittel vor. Typ 1 (undichte Fixation) und Typ 3 (Undichtigkeit zwischen Komponenten) setzen den Sack dem Systemdruck aus, bergen ein hohes Rupturrisiko und müssen behandelt werden, in erster Linie endovaskulär [6,7]. Typ 2 (retrograde Füllung über Lumbalarterien oder die Arteria mesenterica inferior) ist am häufigsten, heilt oft spontan und führt selten zur Ruptur (unter 1 % in einer Übersichtsarbeit). Eine Intervention wird bei Sackwachstum über 10 mm erwogen, aber etwa jeder fünfte vermutete Typ 2 erweist sich als Typ 1 oder 3 [6].

Die Nachsorge ist lebenslang. Die ESVS empfiehlt eine CT-Angiografie innerhalb von 30 Tagen (Klasse I, B). Patienten mit niedrigem Risiko (kein Endoleak, Anatomie innerhalb der Herstellerangaben, Überlappung und Verankerung von mindestens 10 mm) können seltener nachuntersucht werden, mit der nächsten Untersuchung nach fünf Jahren. Hochrisikopatienten werden jährlich mit CT oder Duplexsonographie untersucht. Eine Sackschrumpfung um mehr als 5 mm spricht für ein niedriges Risiko, und alle sollten etwa alle fünf Jahre bildgebend nachuntersucht werden (Klasse I, B) [6]. Die ESC empfiehlt CT oder MRT sowie Duplexsonographie oder kontrastverstärkten Ultraschall nach 1 und 12 Monaten, danach jährlich Duplexsonographie und alle fünf Jahre CT oder MRT (Klasse I, A). Nach offener Operation genügt eine erste bildgebende Untersuchung innerhalb eines Jahres und danach alle fünf Jahre [7].

Akutmanagement bei Ruptur

Maßnahmen bei Verdacht

Eine Ruptur ist zu vermuten bei neu aufgetretenen Bauch-, Flanken- oder Rückenschmerzen bei einem älteren Patienten mit bekanntem Aneurysma oder Risikofaktoren, besonders mit Hypotonie, Tachykardie, Synkope oder Kaltschweißigkeit. Ein normaler Blutdruck schließt die Erkrankung nicht aus. Gefäßchirurg und Anästhesist werden sofort kontaktiert. NICE gibt an, dass der Patient die überweisende Einrichtung innerhalb von 30 Minuten nach der Verlegungsentscheidung verlassen soll und dass Patienten mit Ruptur und Herzstillstand oder anhaltender Bewusstlosigkeit eine vernachlässigbare Überlebenschance nach einer Operation haben [8]. Die SVS 2018 schlägt vor, dass die Zeit von der Ankunft bis zum Eingriff unter 90 Minuten liegen soll [9].

Stabilisierung, Diagnostik und Planung erfolgen gleichzeitig. Kontinuierliche EKG- und Blutdrucküberwachung, zwei großlumige Zugänge und Schmerzlinderung gehören dazu. Blutgruppenbestimmung und BAS-Test (schwedischer Bedside-ABO-Test) sind am dringlichsten, da 30–50 % eine Transfusion benötigen. Die übrigen Laboruntersuchungen sind Blutbild, Elektrolyte, Kreatinin, Leberstatus, INR, aPTT, Blutgasanalyse mit Laktat und Troponin [3]. Siehe massive Blutung und Transfusion. Die Durchblutung der Beine wird beurteilt.

Permissive Hypotonie

Der Blutdruck sollte nicht mit großen Flüssigkeitsmengen normalisiert werden, da kalte Kristalloide Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten verdünnen, den Patienten auskühlen und die Blutung verschlimmern können [5,6]. Die ESVS empfiehlt eine permissive Hypotonie (Klasse I, C), mit Bewusstsein und Sprechfähigkeit als Maß für die zerebrale Perfusion und einem systolischen Blutdruck von 70–90 mmHg. Blutverlust wird durch Blutprodukte ersetzt, am besten mit einem Verhältnis von Plasma zu Erythrozyten nahe 1:1 [6]. In IMPROVE war der niedrigste systolische Druck unabhängig mit der 30-Tage-Mortalität verbunden, was dafür spricht, dass 70 mmHg bei älteren Patienten zu niedrig sein kann. Randomisierte Studien, die die permissive Hypotonie mit einer normotensiven Reanimation vergleichen, fehlen [5,6]. NICE empfiehlt während des Transports eine restriktive Flüssigkeitszufuhr [8].

Bildgebung

Eine CT-Angiografie der thorakoabdominalen Aorta und der Zugangsgefäße wird bei allen vermuteten Rupturen empfohlen (Klasse I, B), da die meisten Patienten, die lebend das Krankenhaus erreichen, ausreichend stabil sind [6]. Instabilität ist definiert als vermindertes Bewusstsein oder systolischer Blutdruck unter 80 mmHg und ist relativ. Ist der Patient zu instabil, kann der Transport direkt in den Operationssaal mit intraoperativer Angiografie eine Alternative sein. Die CT darf keine unnötige Verzögerung verursachen [6].

Definitive Behandlung

Die Narkoseeinleitung kann einen Kollaps auslösen, und der Patient sollte daher vor der Intubation auf dem Operationstisch liegen, mit Zugängen, steriler Abdeckung und bereitstehendem Operationsteam [6]. EVAR kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden (Klasse IIa, B), was mit einer niedrigeren Mortalität zusammenhängt, und ein bifurkiertes System kann einem aortouniiliakalen System vorgezogen werden, wenn die Anatomie es zulässt. Eine Ballonokklusion der Aorta kann bei instabilen Patienten erwogen werden (Klasse IIb, C) [6].

EVAR wird bei Ruptur mit geeigneter Anatomie als erste Wahl empfohlen, mit Klasse I und Evidenzgrad A in der ESVS und B in der ESC [6,7]. Mit erweiterten anatomischen Kriterien werden 60–70 % der Rupturen als geeignet beurteilt [3]. NICE gibt an, dass sowohl EVAR als auch offene Operation erwogen werden können, wobei EVAR für die meisten Männer über 70 Jahren und Frauen jeden Alters am besten ist und die offene Operation für Männer unter 70 Jahren [8]. Randomisierte Studien sind uneinheitlicher als die Leitlinien:

Eine gepoolte Analyse der drei Studien (836 Patienten) ergab eine 30-Tage-Mortalität von 31,3 gegenüber 34,0 % (OR 0,88, 95 %-KI 0,66–1,18) und einen frühen Vorteil bei Frauen [23]. In IMPROVE betrug die Mortalität nach drei Jahren 48 % nach EVAR-Strategie gegenüber 56 % nach offener Operation, aber nach sieben Jahren in beiden Gruppen etwa 60 %. Die endovaskuläre Strategie ergab mehr qualitätsadjustierte Lebensjahre und niedrigere Kosten [20]. Auch der Cochrane-Review fand keinen sicheren Unterschied in der 30-Tage-Mortalität [4].

Nach dem Eingriff wird nach abdominellem Kompartmentsyndrom (siehe abdominelles Kompartmentsyndrom), Darmischämie, akutem Nierenversagen mit Hyperkaliämie, Myokardischämie, distaler Embolisation und Rückenmarkischämie gesucht [3,6]. Reinterventionen nach EVAR bei Ruptur sind in den ersten 90 Tagen am häufigsten, und die Nachsorge sollte engmaschiger sein als nach elektivem EVAR [6].

Symptomatisches nicht rupturiertes Aneurysma

Ein symptomatisches Aneurysma ohne Ruptur verursacht Schmerzen, Druckempfindlichkeit oder Embolien, hat aber keine durchbrochene Aortenwand. Das Rupturrisiko gilt als höher als bei einem asymptomatischen Aneurysma, aber eine Notoperation unter schlechteren Bedingungen führt zu mehr Komplikationen. Die ESVS schlägt daher eine kurze, rasche Beurteilung und Optimierung vor, gefolgt von einer dringlichen Operation unter guten Bedingungen, am besten zur Arbeitszeit (Klasse IIb, B), mit sorgfältiger Blutdruck- und Schmerzkontrolle in der Wartezeit. Schmerzen bei einem Patienten mit einem Aneurysma unterhalb der Operationsgrenze sollen zügig mit einer CT abgeklärt werden [6].

Besondere Formen

Entzündliches Aneurysma

Entzündliche Aneurysmen machen 5–10 % aus. Die Patienten sind 5–10 Jahre jünger als bei degenerativen Aneurysmen, meist Männer und starke Raucher. Symptome treten bei 65–90 % auf: chronische Bauch-, Rücken- oder Flankenschmerzen, Gewichtsverlust und erhöhte BSG, erhöhtes CRP und erhöhte Leukozyten. Eine Hydronephrose findet sich bei 10–50 %. Die CT zeigt eine verdickte Aortenwand mit Fibrose, die die Hinterwand ausspart (Mantle Sign), und etwa die Hälfte ist IgG4-assoziiert (siehe IgG4-assoziierte Erkrankung). Die Entzündung um die Aorta soll bei der Operationsindikation nicht in den Durchmesser eingerechnet werden (Klasse III, C). Kortikosteroide (30–80 mg pro Tag Prednisolonäquivalent) können bei einem symptomatischen Aneurysma unterhalb der Operationsgrenze erwogen werden, und das Management erfolgt im multidisziplinären Team [6].

Mykotisches Aneurysma

Ein mykotisches (infiziertes) Aneurysma wird durch septische Embolien, Bakteriämie oder Infektion im angrenzenden Gewebe verursacht. Staphylokokken machen 30–40 % aus, und 20–30 % sind kulturnegativ. Ganze 44 % manifestieren sich mit einer Ruptur. Die Diagnose beruht auf Klinik, Entzündungsmarkern, Kulturen und Bildgebung mit sakkulärer, exzentrischer oder multilobulärer Form oder Gas um die Aorta. Nach Abnahme von Kulturen wird intravenös ein Antibiotikum gegen Staphylococcus aureus und gramnegative Stäbchen gegeben, und eine rasche chirurgische Behandlung wird unabhängig von der Größe empfohlen (Klasse I, C) [6].

Sakkuläres und juxtarenales Aneurysma

Sakkuläre Aneurysmen sind kugelförmig und betreffen nur einen Teil des Aortenumfangs. Eine Infektion soll ausgeschlossen werden. Das Rupturrisiko ist unsicher, kann aber höher sein als bei fusiformen Aneurysmen, und eine niedrigere Operationsgrenze kann erwogen werden, laut ESC ab 45 mm [6,7].

Ein juxtarenales Aneurysma hat einen infrarenalen Hals von weniger als 4 mm ohne direkte Beteiligung der Nierenarterien. Ein kurzer Hals beträgt 4–10 mm, ein pararenales Aneurysma betrifft mindestens eine Nierenarterie und ein paraviszerales zusätzlich die Arteria mesenterica superior. Offene Operation oder fenestrierter bzw. gebranchter Stentgraft werden in einem Zentrum mit hohem Volumen gewählt (mindestens 20 Eingriffe pro Jahr). Kleine komplexe Aneurysmen werden nach denselben Prinzipien wie infrarenale kontrolliert [6].

Mortalität, Prognose und Swedvasc

Die Mortalität nach elektiver Operation ist niedrig, in Schweden in den letzten Jahren knapp unter 1 % nach 30 Tagen [10]. Bei Ruptur stirbt etwa die Hälfte vor dem Krankenhaus und einige beim Warten auf Diagnose und Behandlung, sodass die Gesamtmortalität etwa 60–90 % beträgt. Bei den operierten Patienten beträgt die 90-Tage-Mortalität etwa 22–25 % [10], und eine schwedische Registerstudie fand 30,4 % [27]. Laut Swedvasc sank die 30-Tage-Mortalität nach Operation wegen Ruptur von 38 auf 28 % zwischen 1994–1999 und 2010–2014, mit 22 % nach EVAR gegenüber 31 % nach offener Operation [26].

Das 5-Jahres-Überleben nach elektiver Operation beträgt etwa 69 %, niedriger als in der übrigen Bevölkerung. Spätere Todesfälle beruhen vor allem auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Lungenkrebs und Lungenerkrankungen, und daher sind Statin, Thrombozytenaggregationshemmer und Blutdruckkontrolle auch nach der Operation wichtig (Klasse I, B) [6].

Swedvasc ist das nationale Qualitätsregister für gefäßchirurgische Eingriffe in Schweden. Es startete 1987 und deckt seit 1994 das ganze Land ab. Aneurysmaoperationen wurden bei der externen Validierung zu über 96 % korrekt gemeldet, und eine internationale Vascunet-Validierung ergab eine externe Validität von 98,8 % für das Bauchaortenaneurysma [28,29]. Die ESVS empfiehlt, dass Zentren, die an der Aorta operieren, die Fälle in einem validierten Register erfassen (Klasse I, C) [6]. Für das Screening fehlt der Socialstyrelsen ein brauchbares Qualitätsregister [10].

Häufige Fragen

Wie oft sollte ein kleines Bauchaortenaneurysma kontrolliert werden?

Gemäß ESVS 2024 alle drei Jahre bei 30–39 mm, jährlich bei 40–49 mm bei Männern (40–44 mm bei Frauen) und alle sechs Monate ab 50 mm bei Männern bzw. 45 mm bei Frauen. Die meisten schwedischen Einheiten verwenden drei Jahre bei 30–39 mm [6,10].

Bei welcher Größe wird ein Bauchaortenaneurysma operiert?

Eine elektive Operation wird ab 55 mm bei Männern und 50 mm bei Frauen erwogen, gemessen mit Ultraschall. Symptome, mykotisches Aneurysma und manchmal sakkuläre Form rechtfertigen eine Operation bei geringerem Durchmesser. Schnelles Wachstum erfordert zunächst eine erneute Messung [6,7].

Sollen Frauen oder Raucher gescreent werden?

Das nationale Programm umfasst nur 65-jährige Männer [10,11]. Die ESC 2024 empfiehlt ein Screening von Männern ab 65 Jahren mit Raucheranamnese und gibt an, dass Frauen ab 75 Jahren, die rauchen oder Hypertonie haben, erwogen werden können. Die ESVS und die ESC empfehlen Ultraschall bei Verwandten ersten Grades ab 50 Jahren [6,7,8].

Ist EVAR besser als die offene Operation?

EVAR ergibt eine niedrigere frühe Mortalität und eine kürzere Krankenhausverweildauer, aber der Überlebensvorteil verschwand in den Studien nach einigen Jahren, und Reinterventionen sind häufiger. EVAR ist für die meisten die erste Wahl, und die offene Operation kann bei jüngeren, gesunden Patienten sinnvoll sein [6,16,17,18].

Darf man mit einem Bauchaortenaneurysma Auto fahren, trainieren und fliegen?

Kleine Aneurysmen bedeuten keine Einschränkung beim Training. In Schweden gilt ein Hindernis für die Fahrerlaubnis bei erheblichem Risiko für eine plötzliche Ruptur und bei über 5,5 cm für Berufsfahrer. Die Leitlinien geben keine Empfehlung zu Flugreisen [6,30].

Quellen

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4. Badger S, Forster R, Blair PH et al. Endovascular treatment for ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28548204
5. Moreno DH, Cacione DG, Baptista-Silva JC. Controlled hypotension versus normotensive resuscitation strategy for people with ruptured abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 29897100
6. Wanhainen A, Van Herzeele I, Bastos Goncalves F et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2024. PMID: 38307694
7. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024. PMID: 39210722
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10. Socialstyrelsen. Nationell utvärdering av screening för bukaortaaneurysm. Artikelnummer 2024-3-8952, mars 2024.
11. Socialstyrelsen. Screening för bukaortaaneurysm. Rekommendation och bedömningsunderlag. Artikelnummer 2016-6-5, juni 2016.
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