Chronisch extremitätenbedrohende Ischämie (CLTI): Diagnostik, Revaskularisation und Wundbehandlung

Zusammenfassung

Die chronisch extremitätenbedrohende Ischämie (chronic limb-threatening ischemia, CLTI), im schwedischen Sprachgebrauch meist „kritisk benischemi“ (KI) genannt, ist die schwerste Form der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Die Diagnose erfordert eine objektiv nachgewiesene atherosklerotische Arterienerkrankung des Beins zusammen mit ischämischem Ruheschmerz, Gangrän oder einem Ulkus, das innerhalb von zwei Wochen nicht abgeheilt ist [1,4]. Ohne Revaskularisation stirbt etwa jeder fünfte Patient innerhalb eines Jahres, und ebenso viele werden oberhalb des Sprunggelenks amputiert [5].

Aufgabe der Primärversorgung ist es, die Erkrankung zu vermuten, die Durchblutung mit Knöcheldruck und bei starren Gefäßen mit Zehendruck zu objektivieren, Schmerzlinderung und Sekundärprävention einzuleiten und ohne Verzögerung zu überweisen. Gemäß dem nationalen schwedischen Behandlungspfad (nationellt vårdförlopp) besteht ein begründeter Verdacht bei Ulkus oder Gangrän am Fuß oder bei Ruheschmerz im Fuß von mehr als zwei Wochen, zusammen mit pathologischem Gefäßstatus und einem Knöcheldruck unter 50 bis 70 mmHg oder einem Zehendruck unter 30 bis 50 mmHg [4]. Rasche Progression, Fußinfektion oder herabgesetzte Sensibilität und Motorik sollen zu einem direkten telefonischen Kontakt mit einem Gefäßchirurgen führen. Eine plötzliche Ischämie ist ein anderes Krankheitsbild und wird gemäß akuter Extremitätenischämie behandelt.

Grundlage der Behandlung ist die Revaskularisation mit endovaskulärer Technik, chirurgischem Bypass oder einer Kombination, zusammen mit Wundversorgung, Entlastung, Behandlung der Infektion, Schmerzlinderung und intensiver Risikofaktorbehandlung [1,3]. Die Wahl des Verfahrens beruht auf dem Operationsrisiko, WIfI, der Gefäßanatomie (GLASS) und der Verfügbarkeit einer körpereigenen Vene. BEST-CLI und BASIL-2 lieferten unterschiedliche Antworten, und die Wahl erfolgt in einem multidisziplinären Team [7,8].

Eine Amputation kommt in Frage, wenn der Fuß nicht gerettet werden kann, bei Sepsis, ausgeprägter Komorbidität oder niedrigem Funktionsniveau, und wird gemeinsam mit dem Patienten nach Beurteilung durch einen Gefäßchirurgen beschlossen [1,3]. Nach der Revaskularisation sind Nachkontrollen nach einem Monat und nach einem Jahr, Rauchstopp, Thrombozytenaggregationshemmung, Statin und Wundversorgung in Zusammenarbeit zwischen Primärversorgung und Fachversorgung erforderlich [4].

Hintergrund und Epidemiologie

Terminologie und Definition

Im Schwedischen werden die Begriffe kritisk benischemi (KI) und kronisk extremitetshotande ischemi verwendet. Der ältere englische Begriff lautet critical limb ischemia (CLI). Die Global Vascular Guidelines (GVG, 2019) ersetzten CLI durch CLTI, weil CLI feste Grenzwerte für die Perfusion nahelegte, während die Bedrohung des Beins in der Praxis ein Kontinuum ist, das auch von der Größe des Ulkus, von Infektion und Neuropathie abhängt [1].

Nach den GVG sind eine objektiv dokumentierte atherosklerotische periphere arterielle Verschlusskrankheit der Beine und mindestens eines der folgenden Kriterien erforderlich [1]:

• Ischämischer Ruheschmerz von mehr als zwei Wochen, meist im Vorfuß und nachts am stärksten, zusammen mit nachgewiesener verminderter Perfusion (ABI unter 0,4, Knöcheldruck unter 50 mmHg, Zehendruck unter 30 mmHg oder TcPO2 unter 30 mmHg).
• Gangrän an einem beliebigen Teil des Fußes.
• Ulkus, das seit mindestens zwei Wochen besteht und von einer objektiven Ischämie begleitet wird (WIfI-Ischämiegrad 1 oder höher).

Rein venöse, traumatische und neuropathische Ulzera ohne ischämische Komponente gehören nicht dazu, ebenso wenig akute Ischämie, Embolien oder Ulzera bei nichtatherosklerotischen Erkrankungen wie Vaskulitis, Morbus Buerger, Kollagenosen, Tumoren, Dermatosen und Strahlenarteriitis [1]. In Schweden werden die Schwellenwerte etwas weiter gefasst, mit einem Knöcheldruck unter 50 bis 70 mmHg und einem Zehendruck unter 30 bis 50 mmHg [4].

In der Rutherford-Klassifikation entspricht die CLTI den Klassen 4 (Ruheschmerz), 5 (kleinerer Gewebeverlust) und 6 (größerer Gewebeverlust), siehe auch periphere arterielle Verschlusskrankheit. Das Amputationsrisiko innerhalb von vier Jahren betrug in einer deutschen Analyse, die in den GVG wiedergegeben wird, 12, 35 und 67 % in den Klassen 4, 5 und 6 [1].

Häufigkeit und Risikofaktoren

Verlässliche Daten zur Häufigkeit fehlen, da die Diagnose klinische und hämodynamische Angaben erfordert, die in großen Populationen schwer zu erheben sind [1]. Schätzungsweise macht die CLTI weniger als ein Zehntel aller Fälle von pAVK aus, und etwa die Hälfte der Patienten hat bei der Vorstellung keine bekannte pAVK [1]. In Schweden wird geschätzt, dass etwa 1 % der Bevölkerung zwischen 60 und 80 Jahren die Erkrankung hat, und dass jedes Jahr 3.000 bis 3.500 Operationen wegen kritischer Beinischämie an etwa 30 gefäßchirurgischen Einheiten durchgeführt werden, gleichmäßig auf die Geschlechter verteilt [4].

Rauchen, Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, chronische Nierenerkrankung, höheres Alter, Adipositas und Bewegungsmangel erhöhen das Risiko [1]. Diabetes ist der stärkste Einzelfaktor beim Erstauftreten einer CLTI (Odds Ratio (OR) 7,45 in einer US-amerikanischen Registerstudie), und etwa die Hälfte aller Menschen mit diabetischem Fußulkus in Westeuropa und Nordamerika hat auch eine bedeutende pAVK [1]. Bei Patienten, die in Schweden wegen kritischer Ischämie revaskularisiert werden, sind Diabetes, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern etwa doppelt so häufig und Niereninsuffizienz fast dreimal so häufig wie bei denjenigen, die wegen Claudicatio revaskularisiert werden [6].

Prognose

In einer Metaanalyse von 13 Studien mit 1.527 nicht revaskularisierten Patienten betrug die Mortalität 22 % und die Rate der Majoramputationen 22 % über eine mediane Zeit von 12 Monaten [5]. Die Datengrundlage ist von niedriger Qualität, und die Zahlen haben sich im Lauf der Zeit verbessert. Nach Revaskularisation in Schweden 2008 bis 2013 (10.617 Patienten) wurden 12,0 % innerhalb von sechs Monaten amputiert, danach etwa 2 % pro Jahr, und 48,8 % waren nach drei Jahren verstorben oder amputiert [6]. In der deutschen Studie, die in den GVG wiedergegeben wird, betrug die 4-Jahres-Mortalität 38, 52 und 64 % in den Rutherford-Klassen 4, 5 und 6, und bis zu 40 % der Todesfälle waren nicht kardiovaskulär [1]. Schwedische Registerdaten zeigen außerdem, dass die 30-Tage-Mortalität nach Revaskularisation wegen CLTI zwischen 1994 und 2013 zunahm, am stärksten bei Frauen [22].

Pathophysiologie

Die CLTI ist meist das Ergebnis einer Atherosklerose auf mehreren Ebenen des Arterienbaums. In der Regel ist eine okklusive Erkrankung in zwei Segmenten erforderlich, damit die Ischämie kritisch wird. Eine Ausnahme ist die diffuse infrapopliteale und pedale Erkrankung bei Menschen mit Diabetes und chronischer Nierenerkrankung [1]. Bei Patienten mit infrapoplitealer Erkrankung ist die A. tibialis posterior meist am stärksten betroffen, während die A. fibularis häufig relativ verschont bleibt. Frauen haben häufiger eine femoropopliteale Erkrankung, während ältere Männer und Menschen mit Diabetes häufiger eine infrapopliteale Erkrankung haben [1].

Bei Diabetes kommen Neuropathie, die Druckschäden und Fußdeformitäten verursacht, sowie Mediakalzinose hinzu, die die Gefäße starr macht und den Knöcheldruck falsch hoch ausfallen lässt [1,2]. Bei gleichzeitiger Infektion kann eine leichte bis mäßige Ischämie ausreichen, um das Bein zu gefährden, was der Hintergrund dafür ist, dass WIfI Ulkus, Ischämie und Infektion zusammen gewichtet [1].

Klinisches Bild

Ischämischer Ruheschmerz sitzt im Vorfuß und in den Zehen, ist oft nachts am stärksten, verschlimmert sich im Liegen und lässt nach, wenn das Bein herabhängt. Opioide sind häufig erforderlich. Ulzera entstehen meist an den Zehen und am Vorfuß, Gangrän meist am Vorfuß [1]. Der Fuß ist kalt und trocken, mit Muskelatrophie, Haarausfall und dystrophen Zehennägeln. Abblassen bei Anheben des Beins und Rötung bei herabhängendem Bein (Buerger-Zeichen) sind häufig, und die kapilläre Wiederauffüllzeit beträgt meist mehr als fünf Sekunden [1].

Der Patient sollte nicht im Sitzen mit herabhängenden Beinen untersucht werden, da dies eine falsche Sicherheit vermitteln kann, wenn der Fuß gut durchblutet ist [1]. Zur Untersuchung gehören ein vollständiger Gefäßstatus mit Pulspalpation sowie die Untersuchung des Fußes mit Monofilament, die Beurteilung von Deformitäten und ein Probe-to-Bone-Test in jedem offenen Ulkus, um Tiefe und Osteomyelitisrisiko zu beurteilen [1]. Die Pulsbefunde sind unspezifisch, und die Beurteilung beruht auf der Druckmessung.

Atypische Präsentationen und besondere Patientengruppen

Bei Diabetes mit Neuropathie kann das Ulkus an druckexponierten Stellen und bei Fußdeformität auch außerhalb von Zehen und Vorfuß sitzen, und neuroischämische Ulzera sind häufig [1]. Auch die chronische Nierenerkrankung führt zu starren Gefäßen, und Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz haben in den meisten Kollektiven das höchste Risiko [1]. Bei älteren Patienten beeinflussen Gebrechlichkeit und Funktionsniveau die Therapiewahl ebenso stark wie die Gefäßbefunde [1,4]. Bei jüngeren Rauchern mit distaler Ischämie in Händen und Füßen und wenigen Risikofaktoren für Atherosklerose sollte ein Morbus Buerger (Thrombangiitis obliterans) in Betracht gezogen werden [18].

Abklärung und Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung

Die Anamnese umfasst Charakter und Dauer des Schmerzes, frühere Claudicatio, Verlauf des Ulkus, Rauchen, Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Nierenfunktion, frühere Revaskularisation und Amputation sowie die aktuelle Medikation. Funktionsniveau, Gebrechlichkeit und Lebensqualität werden festgehalten, da sie bestimmen, ob eine Revaskularisation sinnvoll ist [1]. Bei der Überweisung sollen auch Ernährungsstatus (Serumalbumin, CRP und Risiko einer Mangelernährung), Kreatinin und Mobilität angegeben werden, und das Ulkus wird fotodokumentiert [4].

Knöcheldruck, Zehendruck und weitere Perfusionsmaße

Knöcheldruck und ABI sind der erste Test bei Verdacht auf CLTI. Der absolute Knöcheldruck wird vor allem bei kritischer Ischämie verwendet [4]. Die Methode wird im Artikel zum Knöchel-Arm-Index beschrieben. Alle Leistungserbringer in Primär- und Fachversorgung sollten über Ausrüstung und Kompetenz für die Knöcheldruckmessung mit Handdoppler verfügen [4].

Ein ABI über 1,4 wird als nicht komprimierbar bezeichnet, und Werte zwischen 0,4 und 1,4 können durch Mediakalzinose falsch erhöht sein, besonders bei Diabetes und Niereninsuffizienz. Gedämpfte, monophasische Doppler-Kurven trotz normalem ABI sprechen für einen falschen Wert. In einer Studie übersah der Knöcheldruck allein 42 % der Patienten mit CLTI [1]. Deshalb sollen Zehendruck und Zehen-Arm-Index (TBI) bei Ulkus oder Gangrän mit vermutlich unzuverlässigem Knöcheldruck gemessen werden. Der Zehendruck liegt meist 20 bis 40 mmHg unter dem Knöcheldruck, ein TBI unter 0,7 ist pathologisch, und ein Zehendruck unter 30 mmHg weist auf eine fortgeschrittene Ischämie hin [1]. In einem Cochrane-Review war die Evidenz für die diagnostische Genauigkeit von Zehendruck und TBI von sehr niedriger Sicherheit, sodass die Werte zusammen mit Klinik und Kurvenform interpretiert werden sollten [19].

Bei Diabetes mit Fußulkus sprechen ABI 0,9 bis 1,3, TBI 0,7 oder höher und tri- oder biphasische pedale Kurven gegen eine pAVK. Ein Zehendruck von mindestens 30 mmHg erhöht die Vortestwahrscheinlichkeit für eine Heilung um bis zu 30 %, und ein Druck unter 30 mmHg erhöht die Vortestwahrscheinlichkeit für eine Majoramputation um etwa 20 %. Wenn der Zehendruck nicht gemessen werden kann, sind TcPO2 von mindestens 25 mmHg oder Hautperfusionsdruck von mindestens 40 mmHg Alternativen [2].

Die Zehendruckmessung erfordert oft eine Überweisung in die klinische Physiologie. Wenn dies die Beurteilung verzögern kann, soll zunächst ein Gefäßchirurg kontaktiert werden, um im Einzelfall zu entscheiden [4].

Bildgebung

Die Bildgebung dient der Planung der Revaskularisation und wird von der gefäßchirurgischen Einheit angefordert. Die Duplexsonographie ist meist die erste Methode, kommt ohne Strahlung und jodhaltiges Kontrastmittel aus, ist aber untersucherabhängig und in den verkalkten Gefäßen von Fuß und Unterschenkel schwieriger. Die CT-Angiografie (CTA) hat eine hohe Sensitivität und Spezifität in aortoiliakalen (95 und 96 %) und femoropoplitealen (97 und 94 %) Segmenten, aber niedrigere im Unterschenkel (95 und 91 %), wo Kalkartefakte die Beurteilung erschweren, und die kontrastmittelinduzierte Nephropathie kann ein Problem sein. Die MR-Angiografie vermeidet jodhaltiges Kontrastmittel und Strahlung, kann aber Stenosen überschätzen und führt bei Implantaten zu Artefakten. Die Katheterangiografie (DSA) wird von vielen als Goldstandard angesehen, besonders unterhalb des Knies, und erlaubt eine Behandlung in derselben Sitzung [1].

Kein Patient, der für eine beinerhaltende Behandlung in Frage kommt, soll von der Revaskularisation ausgeschlossen werden, ohne dass eine adäquate Angiografie des gesamten Beins einschließlich Sprunggelenk und Fuß von einem Gefäßspezialisten beurteilt wurde [1]. Bei Diabetes kann Metformin nach jodhaltigem Kontrastmittel 24 bis 48 Stunden pausiert werden, besonders bei eingeschränkter Nierenfunktion (schwache Empfehlung) [1].

Klassifikation nach WIfI

WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) graduiert Ulkus, Ischämie und Fußinfektion auf einer Skala von 0 bis 3 und wird von den GVG für alle Patienten mit Verdacht auf CLTI empfohlen, ähnlich wie TNM bei Krebs [1,2]. Die Klassifikation wird nach chirurgischer Drainage, Fußchirurgie, Revaskularisation und bei Verschlechterung wiederholt.

Die Kombination ergibt ein klinisches Stadium 1 (sehr niedriges Risiko) bis 4 (hohes Risiko) für eine Amputation innerhalb eines Jahres. In einer Zusammenstellung revaskularisierter Patienten betrug das Jahresrisiko für eine Majoramputation 0, 8, 11 und 38 % in den Stadien 1 bis 4 [2]. Im schwedischen Behandlungspfad bestimmt das Stadium die Priorisierung: Stadium 4 ist Priorität Rot, Stadium 3 Priorität Orange und Stadium 1 bis 2 Priorität Gelb [4]. Eine Zusammenstellung prognostischer Instrumente empfiehlt WIfI für die limb severity, den GermanVasc-CLTI-Score für das Patientenrisiko und GLASS für die Anatomie [20].

Anatomische Graduierung mit GLASS und Risiko nach PLAN

Die GVG beschreiben die Revaskularisation anhand von drei Achsen, PLAN: Patientenrisiko (Patient risk), Status des Beins (Limb staging) und anatomisches Muster (ANatomic pattern) [1]. Ein durchschnittliches Operationsrisiko ist definiert als erwartete perioperative Mortalität unter 5 % und erwartetes 2-Jahres-Überleben über 50 %, ein hohes Risiko als erwartete perioperative Mortalität von mindestens 5 % oder 2-Jahres-Überleben unter 50 % [1].

GLASS (Global Limb Anatomic Staging System) wählt einen Zielarterienweg (target arterial path) von der Leiste bis zum Sprunggelenk, graduiert die femoropopliteale und die infrapopliteale Erkrankung jeweils von 0 bis 4, erhöht den Grad bei starker Verkalkung um eine Stufe und kombiniert sie zu Stadium I (niedrige Komplexität, erwartete frühe technische Misserfolgsrate unter 10 % und 1-Jahres-Offenheitsrate über 70 %), II (intermediär) und III (hohe Komplexität, technische Misserfolgsrate über 20 % oder 1-Jahres-Offenheitsrate unter 50 %). Pedale Arterien werden mit dem Zusatz P0 bis P2 angegeben [1].

Differenzialdiagnosen

Die meisten Patienten haben eine Mischung aus Ursachen, und ein Ulkus bei einer Person mit Diabetes ist nie rein neuropathisch, solange die Ischämie nicht abgeklärt ist. Eine diabetesbedingte Mikroangiopathie soll nicht als Ursache für ausbleibende Wundheilung angenommen werden, ohne dass pAVK und andere Ursachen ausgeschlossen wurden [2].

Behandlung

Akutes Management und Überweisung

Patienten mit rascher Progression von Ulkus oder Gangrän, infektiösen Fußkomplikationen oder Bedrohung der Vitalität des Beins (sensorische und motorische Beeinträchtigung) sollen direkt mit einem Gefäßchirurgen zur akuten oder subakuten Beurteilung besprochen werden [4]. Eine tiefe Fußinfektion oder feuchte Gangrän wird mit sofortiger chirurgischer Drainage und Débridement, bei Bedarf mit Minoramputation, und mit Antibiotika behandelt, und die Operation soll vor der Revaskularisation erfolgen, bei akuter tiefer Infektion innerhalb von 6 bis 12 Stunden nach der Operationsentscheidung [1,4].

Die Schmerzlinderung beginnt bereits bei der Überweisung und wird im Verlauf evaluiert, und die Risikofaktorbehandlung wird gleichzeitig eingeleitet, sodass sie nicht auf den Gefäßchirurgen wartet [4]. Alle Patienten sollen vor einer Majoramputation von einem multidisziplinären Team beurteilt werden, außer bei lebensbedrohlicher Sepsis [3].

Revaskularisation

Die Revaskularisation ist die wichtigste und wirksamste Behandlung, um Ulzera zu heilen, Ruheschmerz zu lindern und eine Amputation oberhalb des Sprunggelenks zu verhindern [3,4]. Alle Patienten mit Verdacht auf CLTI sollen zur Entscheidung über eine beinerhaltende Behandlung an einen Gefäßspezialisten überwiesen werden, außer wenn eine Majoramputation medizinisch dringlich ist [1].

Wer soll revaskularisiert werden. Die GVG empfehlen die Revaskularisation für alle Patienten mit durchschnittlichem Operationsrisiko und fortgeschrittener Bedrohung des Beins (WIfI-Stadium 4) mit deutlich verminderter Perfusion (Ischämiegrad 2 bis 3). Bei intermediärer Bedrohung (Stadium 2 und 3) mit deutlicher Ischämie kann eine Revaskularisation erwogen werden. Bei niedrigerem Stadium oder leichterer Ischämie werden zunächst Wundversorgung, Infektionskontrolle und Entlastung versucht, und die Revaskularisation wird erwogen, wenn das Ulkus innerhalb von vier Wochen nicht um mindestens 50 % kleiner geworden ist. In der Regel wird ohne signifikante Ischämie (Grad 0) nicht revaskularisiert [1]. Bei Ruheschmerz und Mehretagenerkrankung wird zuerst der Zustrom korrigiert [1,3].

Zeitgrenzen. Im schwedischen Behandlungspfad soll die Behandlungsentscheidung bei Priorität Rot innerhalb von einem halben Tag bis drei Tagen, bei Priorität Orange innerhalb von 7 Tagen und bei Priorität Gelb innerhalb von 14 Tagen getroffen werden, gerechnet ab Eingang der Überweisung, und die Revaskularisation soll bei Priorität Rot innerhalb von einem halben Tag bis drei Tagen nach der Entscheidung und bei Priorität Orange innerhalb von 7 Tagen erfolgen. Für Priorität Gelb wird keine Frist angegeben, sodass die Behandlung individualisiert werden kann [4].

Endovaskuläre Behandlung oder Bypass. Die Wahl beruht auf der Bedrohung des Beins (WIfI), der Anatomie (GLASS), der Verfügbarkeit einer autologen Vene und dem Risiko des Patienten [1]. IWGDF, ESVS und SVS schlagen für Patienten mit Diabetes, pAVK und Fußulkus oder Gangrän, die über eine adäquate einsegmentige V. saphena magna verfügen und für beide Verfahren geeignet sind, den Bypass vor der endovaskulären Behandlung vor (bedingte Empfehlung, moderate Evidenz) [2]. Die Datengrundlage stammt hauptsächlich aus zwei randomisierten Studien:

Der Unterschied in BEST-CLI wurde von mehr wiederholten Revaskularisationen nach endovaskulärer Behandlung getragen [3]. In BASIL-2 wurden neue Eingriffe nicht als Ereignisse gezählt, die Studie umfasste ausschließlich Patienten, die eine infrapopliteale Revaskularisation benötigten, und war deutlich kleiner. Populationen und Endpunkte unterscheiden sich also, was die unterschiedlichen Ergebnisse teilweise erklärt, und Vene, Anatomie, Risiko und Wünsche des Patienten sollen den Ausschlag geben [3,7,8]. Die Lebensqualität verbesserte sich nach der Revaskularisation in beiden Armen von BEST-CLI deutlich, und die kleinen Unterschiede lagen unterhalb der Schwelle für klinische Relevanz [10].

Chirurgie. Vor einem Bypass erfolgt eine sonographische Kartierung der V. saphena magna und der V. saphena parva, und die autologe Vene ist die erste Wahl. Bei Fehlen der V. saphena magna können andere Venen, zum Beispiel die V. saphena parva oder Armvenen, verwendet werden, und eine Prothese ist die zweite Wahl [3]. Die GVG raten von nichtautologem Material ab, wenn es keine endovaskuläre Alternative und keine geeignete Vene gibt, und empfehlen nach Abschluss des Bypasses eine Bildgebung, um technische Mängel zu korrigieren [1].

Endovaskuläre Technik. Bei femoropoplitealer Erkrankung verglich BASIL-3 die einfache Ballonangioplastie mit medikamentenbeschichtetem Ballon oder medikamentenfreisetzendem Stent bei 481 Patienten mit CLTI und fand keinen signifikanten Unterschied bei Majoramputation oder Tod (66, 60 und 58 %) [9]. Eine schwedische Registerstudie hatte einen Nutzen medikamentenbeschichteter Technik bei Diabetes angedeutet, war aber beobachtend [11]. Bei Hochrisikopatienten mit fortgeschrittener Bedrohung des Beins wird die endovaskuläre Behandlung angeboten, wenn sie technisch durchführbar ist [1]. Ziel ist ein Durchfluss (in-line flow) zu mindestens einer Fußarterie, möglichst derjenigen, die das Ulkusgebiet versorgt [2].

Wundbehandlung und Entlastung

Revaskularisation und Wundbehandlung sollen gleichzeitig erfolgen, da das Infektionsrisiko bis zur Heilung des Ulkus bestehen bleibt [3]. Eine Entlastung wird bei diabetischem Fußulkus mit CLTI empfohlen und kann bei Fußulkus ohne Diabetes erwogen werden. Eine nicht abnehmbare Entlastung führt zu schnellerer Heilung als eine abnehmbare, und ein Total Contact Cast heilt plantare Ulzera schneller als abnehmbare Alternativen [3]. Débridement (chirurgisch, scharf, autolytisch, enzymatisch oder mit Maden), Ödembehandlung und, nach Revaskularisation oder Minoramputation, wenn eine primäre oder verzögerte Naht nicht möglich ist, Unterdrucktherapie können eingesetzt werden. Hyperbare Sauerstofftherapie kann bei Diabetes als Zusatz bei Ulzera erwogen werden, die trotz Revaskularisation nicht heilen (Klasse 2b) [3]. Multidisziplinäre Fußulkus-Teams oder Wundzentren senken die Amputationsrate, und das Team sollte Gefäßchirurg, Dermatologen, Infektiologen, Orthopäden, Orthopädietechniker, Podologen oder Entsprechendes, Wundpflegefachkraft und Diabetologen umfassen [4]. Kompression darf erst gegeben werden, wenn der Knöcheldruck gemessen wurde, siehe Ulcus cruris und Kompressionstherapie.

Antibiotika bei Fußinfektion

Die Infektion wird klinisch diagnostiziert und nach IWGDF/IDSA graduiert. Klinisch nicht infizierte Ulzera werden nicht mit Antibiotika behandelt. Eine Kultur wird möglichst als Gewebeprobe aus dem Ulkus vor Beginn der Antibiotika entnommen, und die Behandlung richtet sich bei leichter Infektion bei Patienten ohne kürzlich gegebene Antibiotika gegen aerobe grampositive Bakterien. Eine Weichteilinfektion wird 1 bis 2 Wochen behandelt, und bis zu 3 bis 4 Wochen, wenn die Infektion ausgedehnt ist, langsamer heilt als erwartet oder der Patient eine schwere pAVK hat. Eine Osteomyelitis ohne Resektion wird 6 Wochen behandelt [14]. Bei Infektion bei einem Patienten mit pAVK sollen Gefäßchirurg und chirurgischer Spezialist akut konsultiert werden, um über Drainage und Revaskularisation zu entscheiden [14]. Wahl der Präparate und Dosen finden sich unter Diabetische Fußinfektion: Antibiotikatherapie.

Medikamentöse Therapie

Patienten mit CLTI haben ein sehr hohes Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und Tod, und die Risikofaktorbehandlung soll bei Verdacht begonnen werden, nicht erst nach der Operation [1,4].

Nach offener Gefäßchirurgie war das Risiko für Schlaganfall um 70 % und für Herzinfarkt um 39 % höher bei Patienten mit Diabetes in einer schwedischen Registerstudie, was eine optimierte medikamentöse Behandlung vor dem Eingriff begründet [23]. Siehe auch Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und Thrombolytika.

Schmerztherapie

Ischämischer Schmerz wird oft unzureichend behandelt und kann die Lebensqualität auf ein Niveau wie bei terminalem Krebs senken [1]. Paracetamol wird je nach Schmerzstärke mit einem Opioid kombiniert, und alle, die ein Opioid erhalten, bekommen Laxanzien und bei Bedarf Antiemetika angeboten [1]. Bei neuropathischer Komponente können trizyklische Antidepressiva, Gabapentin oder Pregabalin ergänzt werden. Schmerz, der mit Opioiden nicht kontrolliert wird, soll zu frühem Kontakt mit einem Schmerzteam führen [1]. Eine multimodale Behandlung sollte erwogen werden, um die Opioidmenge zu verringern, und der Schmerz folgt oft einem Muster mit Reperfusionsschmerz nach dem Eingriff und fortbestehendem nozizeptivem oder neurogenem Schmerz vom Ulkus [4]. Bei nicht revaskularisierbarer CLTI fand ein systematischer Review von sechs kleinen Studien (intravenöses Lidocain, Ketamin, Gabapentin und Kombinationen) Schmerzlinderung, konnte aber keine Empfehlungen aussprechen [17]. Siehe Opioidtherapie bei starken Schmerzen.

Amputation und Rehabilitation

Eine Amputation oberhalb des Sprunggelenks ist manchmal die beste Behandlung: bei systemischer Beteiligung und akuter Lebensbedrohung, bei ausgeprägter Komorbidität in Kombination mit ausgedehntem Gewebeverlust, bei stark eingeschränkter Mobilität und wenn die Gewebezerstörung so ausgedehnt ist, dass eine Resektion eine nicht funktionelle Extremität zurücklässt [1,3,4]. Die Entscheidung wird nach Durchsicht durch einen erfahrenen Gefäßchirurgen in Absprache mit dem Team und im Dialog mit Patient und Angehörigen getroffen [3].

Es gibt keine randomisierten Studien, die die beste Amputationshöhe angeben. Ziel ist die am weitesten distal gelegene Höhe, die heilt und die beste Funktion ergibt, und eine Minoramputation unterhalb der Knöchelebene erfordert ein individuell angepasstes Programm für Wundversorgung, Entlastung und Schuhe zur Rezidivprävention, da das Risiko für Infektion und spätere Majoramputation hoch ist [3]. Die Zeitgrenzen im Behandlungspfad sind Amputation innerhalb von 24 Stunden bei systemischer Beteiligung, innerhalb von 48 Stunden bei drohender systemischer Beteiligung oder schwer beherrschbarem Schmerz und innerhalb von 7 Tagen bei elektiver Amputation, sofern keine medizinische Optimierung erforderlich ist [4]. Die Zirkulation im anderen Bein wird beurteilt, da sie Voraussetzung für die Mobilisierung ist [4].

Dem Patienten sollte Kontakt zu einem Orthopädietechniker und Physiotherapeuten sowie die Möglichkeit angeboten werden, vor der Amputation einen Prothesenträger zu treffen. Prothesengebrauch und Rückkehr zum Gehen sind die Ergebnisse, die die Lebensqualität nach der Amputation am stärksten beeinflussen [3,4]. Postoperativ gehören frühe Mobilisierung, Kontrakturprophylaxe, Kraft- und Gehtraining, Ernährungsmaßnahmen, Dekubitusprophylaxe und die Beurteilung des Verwirrtheitsrisikos dazu [4]. Wundkomplikationen und Wiederaufnahmen sind nach Majoramputation häufig [3].

Alternativen bei nicht revaskularisierbarer CLTI

Die Definition von „no-option“ hängt vom Kontext ab und setzt die Beurteilung durch einen erfahrenen Gefäßchirurgen nach adäquater Angiografie voraus [1]. Die Datengrundlage für die übrigen Behandlungen ist schwach:

• Prostanoide (Iloprost, Prostaglandin E1): Der Cochrane-Review von 33 Studien fand keinen Effekt auf Amputationen (relatives Risiko, RR 0,97), eine gewisse Linderung des Ruheschmerzes (RR 1,30) und der Wundheilung (RR 1,24), aber mehr Nebenwirkungen (RR 2,11) [15].
• Arterielle intermittierende pneumatische Kompression und Rückenmarkstimulation: In einer Metaanalyse von Studien sehr niedriger Qualität waren sie mit einem geringeren Amputationsrisiko verbunden [16], der Effekt ist aber nach den GVG nicht gesichert [1].
• Venöse Arterialisierung: eine mögliche Maßnahme in ausgewählten Fällen (Klasse 2b), aber auf kleinen Serien beruhend [3].
• Hyperbare Sauerstofftherapie kann als Ergänzung zur Revaskularisation erwogen werden [3]. Zell- und Gentherapie gehören ausschließlich in kontrollierte Studien [1].

Nationaler schwedischer Behandlungspfad bei kritischer Beinischämie

Schwedens Regionen haben einen personenzentrierten und zusammenhängenden Behandlungspfad (vårdförlopp) für die kritische Beinischämie, 2020 genehmigt und in der aktuellen Webversion 2023 vom nationalen Programmbereich (nationellt programområde) für Herz- und Gefäßerkrankungen genehmigt [4]. Er beginnt beim begründeten Verdacht und endet bei der Nachkontrolle ein Jahr nach der Revaskularisation.

Einstieg. Ulkus oder Gangrän am Fuß oder Ruheschmerz von mehr als zwei Wochen, mit objektiven Befunden in Form von pathologischem Gefäßstatus und vermindertem Knöcheldruck (unter 50 bis 70 mmHg, ABI unter 0,5) oder Zehendruck (unter 30 bis 50 mmHg). Patienten mit Diabetes und Fußulkus sollen auch dann eingeschlossen werden, wenn die Drücke über den Richtwerten liegen, falls das Ulkus nicht innerhalb von zwei Wochen geheilt ist oder der ABI über 1,3 liegt. Patienten mit plötzlicher Durchblutungsstörung sind nicht eingeschlossen und werden akut beurteilt [4].

Überweisung. Sie wird als Behandlungspfad bei kritischer Beinischämie betitelt und enthält Risikofaktoren, Lebensgewohnheiten, Ernährungsstatus, Begleiterkrankungen, Medikamente, Nutzung des Beins (Geher, Rollstuhl, bettlägerig), Kreatinin, Schmerzsituation, Gefäßstatus, Knöchel- oder Zehendruck, Ausdehnung des Ulkus, Infektion und fotodokumentiertes Ulkus. Der Patient erhält einen namentlich benannten festen Versorgungskontakt, und Patienten mit Diabetes werden an ein multidisziplinäres Fußteam angebunden [4].

Fristen in der Fachversorgung. Priorität Rot (WIfI-Stadium 4): Bildgebung und Behandlungsentscheidung innerhalb von einem halben Tag bis drei Tagen. Priorität Orange (Stadium 3): innerhalb von 7 Tagen. Priorität Gelb (Stadium 1 bis 2): innerhalb von 14 Tagen [4].

Nachsorge und Prognose

Im ersten Jahr nach der Revaskularisation besteht ein erhebliches Risiko einer Restenose. Die Nachsorge umfasst eine klinische Untersuchung mit Knöcheldruck mindestens einen Monat und ein Jahr nach dem Eingriff, und die Duplexsonographie kann eine Unterstützung sein, besonders nach Venenbypass. Bleibt die Verbesserung von WIfI nach einem Monat aus, bedeutet dies ein hohes Amputationsrisiko und sollte zu engmaschigeren Kontrollen führen [4]. Die GVG empfehlen eine erneute Graduierung des Beins nach Eingriffen und bei vermuteter Verschlechterung sowie eine langfristige Kontrolle des Beins nach der Revaskularisation [1]. Nach einem Eingriff über die Leiste ist das Risiko einer Wundinfektion besonders hoch [4]. Der Patient soll wissen, wie sich eine akute Extremitätenischämie darstellt und wo man Hilfe sucht, und auch die Durchblutung des anderen Beins soll verfolgt werden [4].

Ulzera werden nach der Revaskularisation von Personal mit Kenntnissen in der Wundbehandlung verfolgt, oft in einem Fußteam oder Wundzentrum, und die Primärversorgung ist für Sekundärprävention, Schmerz und Kontrolle des kontralateralen Beins zuständig [4].

Gefäßchirurgische Eingriffe wegen CLTI werden in Schweden im Qualitätsregister Swedvasc erfasst, das Details zu Eingriff und Nachsorge im ersten Jahr enthält. Die Indikatoren des Behandlungspfads, unter anderem Wartezeit bis zur Behandlung, Anteil mit adäquater medikamentöser Behandlung, amputationsfreies Überleben und Lebensqualität, lassen sich teilweise über das Register verfolgen [4,6]. Die Prognose bleibt ernst: In Swedvasc waren 48,8 % drei Jahre nach der Revaskularisation verstorben oder amputiert [6], und bei Diagnose im späten Stadium beträgt die 5-Jahres-Mortalität bei pAVK 30 bis 50 % [24].

Palliativversorgung

Bei begrenzter erwarteter Überlebenszeit, vermindertem Funktionsniveau oder einem Bein, das nicht gerettet werden kann, werden nach gemeinsamer Entscheidung Amputation oder Palliation angeboten [1]. Eine Revaskularisation mit palliativer Zielsetzung kommt selten in Frage und ist Maßnahmen vorbehalten, die eine Amputation auf distalerer Ebene erleichtern oder starke Schmerzen lindern oder die Wundheilung fördern können, nach Besprechung mit Patient und Familie [1]. Palliativmedizinische Konsiliardienste können bei der Symptomkontrolle helfen. Siehe Palliativmedizin und Symptomlinderung.

Rolle der Primärversorgung und Überweisungswege

Das Gesundheitszentrum (vårdcentral) und die kommunalen Pflegekräfte begegnen dem Patienten oft zuerst, da starker Schmerz den Patienten zu frühem Kontakt treibt, während Ulzera bei Menschen mit herabgesetzter Sensibilität oft lange zu Hause behandelt werden [4]. Praktische Anhaltspunkte:

• Den Knöcheldruck mit Handdoppler bei jedem schwer heilenden Fußulkus, bei Ruheschmerz und vor Kompression messen. Der Zehendruck wird bei Diabetes, chronischer Nierenerkrankung und Unterschenkelödem erwogen [4].
• Ein Ulkus, das trotz Infektionskontrolle, Glukosekontrolle, Wundversorgung und Entlastung innerhalb von vier Wochen nicht um mindestens 50 % kleiner geworden ist, soll zu einer erneuten Beurteilung der Zirkulation und zum Kontakt mit einem Gefäßspezialisten führen [2].
• Bei infiziertem Ulkus: Kultur anlegen, behandeln und bei Infektion oder Gangrän in einem beliebigen Teil des Fußes akut einen Gefäßchirurgen kontaktieren [2,14].
• Bei Ruheschmerz oder Ulkus mit objektiven Befunden: umgehende Überweisung an die gefäßchirurgische Einheit. Bei rascher Progression oder Akutisierung: direkter telefonischer Kontakt [4].
• Ein plötzlich kalter, blasser oder gefühlsgestörter Fuß ist eine akute Ischämie und wird akut behandelt.
• Nach der Revaskularisation: Sekundärprävention, Rauchstopp, Wundversorgung und Nachsorge beider Beine [4]. Die grundlegende Abklärung von Claudicatio und pAVK findet sich in einem separaten Artikel.

Häufige Fragen

Was ist der Unterschied zwischen kritischer Beinischämie und CLTI?

Es handelt sich um dieselbe Krankheitsgruppe. CLTI ersetzte CLI in den GVG 2019, weil der ältere Begriff feste Druckgrenzen nahelegte, während die Bedrohung des Beins ein Kontinuum ist [1]. In Schweden wird im Behandlungspfad der Begriff kritisk benischemi (KI) verwendet [4].

Reicht ein normaler ABI aus, um eine kritische Beinischämie bei Diabetes auszuschließen?

Nein. Eine Mediakalzinose lässt den Knöcheldruck falsch hoch ausfallen, und der Knöcheldruck allein übersah in einer Studie 42 % der Patienten mit CLTI. Bei Diabetes oder Niereninsuffizienz sollen Zehendruck, Zehen-Arm-Index und Kurvenform beurteilt werden [1].

Ist die endovaskuläre Behandlung oder der Bypass besser?

Das hängt vom Patienten ab. In BEST-CLI hatten Patienten mit adäquater körpereigener Vene nach Bypass weniger Ereignisse aus Amputation, größerer neuer Intervention oder Tod, während der Unterschied bei denjenigen ohne adäquate Vene nicht signifikant war. In BASIL-2 hatte die endovaskuläre Behandlung bei infrapoplitealer Erkrankung ein besseres amputationsfreies Überleben. Die Entscheidung trifft ein Team anhand von Risiko, Anatomie, Vene und Wünschen des Patienten [3,7,8].

Wann soll ein Patient mit Fußulkus an einen Gefäßchirurgen überwiesen werden?

Umgehend bei Ulkus oder Gangrän am Fuß oder bei Ruheschmerz von mehr als zwei Wochen, zusammen mit pathologischem Gefäßstatus und vermindertem Knöchel- oder Zehendruck. Bei Diabetes ist der Patient auch dann im Behandlungspfad, wenn die Drücke normal sind, falls das Ulkus nicht innerhalb von zwei Wochen geheilt ist. Rasche Verschlechterung, Infektion oder Zeichen einer Akutisierung sollen zum direkten telefonischen Kontakt führen [2,4].

Kann eine kritische Beinischämie ohne Operation behandelt werden?

Die Revaskularisation ist die Grundlage der Behandlung. Optimale medikamentöse Behandlung, Wundversorgung und Entlastung sind notwendige Ergänzungen, aber keine Alternative. Prostanoide, pneumatische Kompression und Rückenmarkstimulation haben eine schwache Datengrundlage und können in ausgewählten Fällen versucht werden, in denen eine Revaskularisation nicht möglich ist [1,15,16].

Quellen

1. Conte MS et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2019. PMID: 31182334
2. Fitridge R et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes mellitus and a foot ulcer. Journal of Vascular Surgery 2023. PMID: 37724985
3. Gornik HL et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation 2024. PMID: 38743805
4. Nationellt system för kunskapsstyrning, Sveriges regioner i samverkan. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi. Godkänt 2020-09-25, webbversion godkänd av nationellt programområde hjärt- och kärlsjukdomar 2023-12-20. vardpersonal.1177.se/kunskapsstod/vardforlopp/kritisk-benischemi/
5. Abu Dabrh AM et al. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery 2015. PMID: 26391460
6. Baubeta Fridh E et al. Amputation rates, mortality, and pre-operative comorbidities in patients revascularised for intermittent claudication or critical limb ischaemia: a population based study. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2017. PMID: 28797662
7. Farber A et al. Surgery or endovascular therapy for chronic limb-threatening ischemia. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 36342173
8. Bradbury AW et al. A vein bypass first versus a best endovascular treatment first revascularisation strategy for patients with chronic limb threatening ischaemia who required an infra-popliteal, with or without an additional more proximal infra-inguinal revascularisation procedure to restore limb perfusion (BASIL-2). Lancet 2023. PMID: 37116524
9. Bradbury AW et al. Plain versus drug balloon and stenting in severe ischaemia of the leg (BASIL-3): open label, three arm, randomised, multicentre, phase 3 trial. BMJ 2025. PMID: 39993822
10. Menard MT et al. Quality of life in patients with chronic limb-threatening ischemia treated with revascularization. Circulation 2024. PMID: 38597097
11. Fransson T et al. Nationwide study of the outcome of treatment of lower extremity atherosclerotic lesions with endovascular surgery with or without drug eluting methods in patients with diabetes. Journal of Endovascular Therapy 2025. PMID: 38577781
12. Anand SS et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018. PMID: 29132880
13. Bonaca MP et al. Rivaroxaban in peripheral artery disease after revascularization. New England Journal of Medicine 2020. PMID: 32222135
14. Senneville É et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37779457
15. Vietto V et al. Prostanoids for critical limb ischaemia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29318581
16. Abu Dabrh AM et al. Nonrevascularization-based treatments in patients with severe or critical limb ischemia. Journal of Vascular Surgery 2015. PMID: 26409842
17. Laoire ÁN, Murtagh FEM. Systematic review of pharmacological therapies for the management of ischaemic pain in patients with non-reconstructable critical limb ischaemia. BMJ Supportive & Palliative Care 2018. PMID: 28835456
18. Klein-Weigel P et al. Buerger's disease: providing integrated care. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016. PMID: 27785045
19. Tehan PE et al. Toe-brachial index and toe systolic blood pressure for the diagnosis of peripheral arterial disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39474992
20. Welling RHA et al. A systematic review of the accuracy of prognostic tests and scoring systems for use in the Global Vascular Guidelines' PLAN concept for the treatment of chronic limb threatening ischemia. Journal of Vascular Surgery 2025. PMID: 39725246
21. FASS. Xarelto 2,5 mg filmdragerade tabletter, produktresumé (avsnitt 4.1 och 4.2). fass.se
22. Skoog P et al. Changes in sex related mortality after revascularisation for chronic limb threatening ischaemia: a national observational study 1994 to 2018. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2025. PMID: 39237054
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24. Behrendt CA et al. Understanding peripheral arterial disease in the current era. Lancet 2026. PMID: 42772316