Charcot-Fuß bei Diabetes: Diagnostik und Behandlung

Zusammenfassung

Der Charcot-Fuß, auch Charcot-Neuroosteoarthropathie genannt, ist ein entzündlicher und destruierender Prozess an Knochen und Gelenken von Fuß oder Sprunggelenk bei Personen mit peripherer Neuropathie. Diabetes ist die häufigste zugrunde liegende Ursache. Die Diagnose ist bei einseitiger Rötung, Schwellung und Überwärmung eines neuropathischen Fußes zu vermuten, auch wenn die Schmerzen gering sind und das konventionelle Röntgenbild unauffällig ist. Das Management darf nicht auf eine definitive Bildgebung warten: Sofort mit einer kniehohen Entlastungsvorrichtung ruhigstellen und entlasten und umgehend an ein multidisziplinäres Diabetesfußteam überweisen. Röntgenaufnahmen unter Belastung sind die Untersuchung der ersten Wahl. Ist das Röntgenbild unauffällig oder schwer zu beurteilen, wird eine MRT durchgeführt, die ein Stadium 0 nachweisen kann, bevor es zum Kollaps gekommen ist [1].

Die Behandlung der ersten Wahl des aktiven Charcot-Fußes bei intakter Haut ist eine nicht abnehmbare kniehohe Entlastungsvorrichtung, in der Regel ein Total Contact Cast. Eine abnehmbare kniehohe Entlastungsvorrichtung ist eine weniger wirksame Alternative, wenn eine nicht abnehmbare Behandlung kontraindiziert ist oder nicht toleriert wird. Die Behandlung dauert in der Regel mehrere Monate und wird erst beendet, wenn die klinischen Entzündungszeichen abgeklungen sind, die Temperaturdifferenz stabil niedrig ist und die Bildgebung keine Progression zeigt. Die Temperaturgrenze von unter 2 °C wird häufig verwendet, ist jedoch wissenschaftlich nur schwach belegt und darf nicht das einzige Remissionskriterium sein. Bisphosphonate, Calcitonin, Denosumab, Teriparatid oder Glukokortikoide werden nicht als Routinebehandlung empfohlen. Eine Operation wird erwogen bei Instabilität, ausgeprägter Fehlstellung, drohenden oder rezidivierenden Ulzera, Infektion oder wenn ein plantigrader und schuhversorgbarer Fuß konservativ nicht erreicht werden kann [1].

Hintergrund und Epidemiologie

Die Charcot-Neuroosteoarthropathie ist eine nicht infektiöse, neuropathische Destruktion von Knochen, Gelenken und umgebenden Weichteilen. Die Erkrankung kann bei verschiedenen Ursachen einer peripheren Neuropathie auftreten, in der klinischen Praxis ist jedoch ein langjähriger Diabetes der vorherrschende Hintergrund. Dieser Artikel beschränkt sich daher auf den Charcot-Fuß bei Erwachsenen mit Diabetes.

Die Erkrankung ist in der gesamten Diabetespopulation selten, jedoch deutlich häufiger bei manifester Neuropathie und bei Patienten, die bereits in einer spezialisierten Diabetesfußambulanz behandelt werden. Skandinavische Registerstudien geben eine Prävalenz von etwa 0,56 bis 0,79 Prozent und eine Inzidenz von etwa 6,4 bis 9,5 pro 10 000 Personen mit Diabetes und Jahr an [2,3]. In selektierten Hochrisikopopulationen wurden Prävalenzen über 10 Prozent berichtet. Die Unterschiede beruhen unter anderem auf Unterdiagnostik, unterschiedlichen Diagnosecodes und einem unterschiedlichen Zugang zu Diabetesfußteams.

Eine große schwedische Registerstudie mit 3 397 Personen mit Diabetes und Charcot-Fuß identifizierte eine lange Diabetesdauer, ein höheres HbA1c, Retinopathie, Mikroalbuminurie, Makroalbuminurie und atherosklerotische Erkrankungen als Risikomarker sowohl bei Typ-1-Diabetes als auch bei Typ-2-Diabetes [3]. Diese Zusammenhänge bedeuten nicht, dass ein einzelner Faktor ausreicht, um die Erkrankung zu verursachen. In der Praxis sollte der Verdacht besonders hoch sein bei einem Patienten mit:

• peripherer sensibler Neuropathie
• langer Diabetesdauer
• weiteren mikroangiopathischen Komplikationen
• früheren Fußulzera, Fußoperationen oder Amputationen
• kürzlich erlittenem Bagatelltrauma, Umknicken oder vermehrter Gehaktivität
• Nierenerkrankung
• Übergewicht oder mechanisch ungünstiger Fußform
• früherem Charcot-Fuß am selben oder am kontralateralen Fuß

Die Diagnose wird häufig übersehen oder verzögert gestellt. In europäischen Übersichten wies etwa die Hälfte der Patienten eine diagnostische Verzögerung auf, mit einem berichteten Median von etwa drei Monaten [2]. Die Erkrankung wird häufig als Zellulitis, Erysipel, tiefe Venenthrombose, Gicht oder Sprunggelenksdistorsion fehlgedeutet. Eine verzögerte Behandlung erhöht das Risiko für Fraktur, Gelenkluxation, Kollaps, Deformität, Ulzeration und Amputation.

Pathophysiologie

Die Pathogenese ist multifaktoriell. Eine periphere sensible Neuropathie mit Verlust der Schutzsensibilität führt dazu, dass der Patient einen geschädigten Fuß weiter belastet. Autonome Neuropathie, eine veränderte Gefäßregulation und eine lokal gesteigerte Durchblutung können zur Knochenresorption beitragen. Ein Bagatelltrauma, wiederholte Mikrobelastung, eine Operation oder ein Fußulkus können eine heftige lokale Entzündungsreaktion auslösen [4].

Inflammatorische Zytokine stimulieren unter anderem das RANKL-System und die Osteoklastenaktivität. Die Folge sind Osteopenie, subchondrale Mikrofrakturen und mechanische Schwäche. Fortgesetzte Belastung unterhält einen Circulus vitiosus mit weiterer Entzündung, Fraktur, Subluxation und Deformität. Dieser Mechanismus erklärt zwei zentrale Managementprinzipien:

1. Die Aktivität muss frühzeitig durch Ruhigstellung und Entlastung unterbrochen werden.
2. Schmerzfreiheit schließt einen ausgedehnten Schaden nicht aus.

Der Mittelfuß ist am häufigsten betroffen. Ein Kollaps in den Tarsometatarsal- oder Mittelfußgelenken kann zu einem abgeflachten Längsgewölbe und einer konvexen Fußsohle führen, dem sogenannten Tintenlöscherfuß (Rocker-bottom-Deformität). Ein Befall von Sprunggelenk und Rückfuß ist seltener, geht jedoch mit größerer Instabilität und einem höheren Risiko für schwere Fehlstellungen einher [5].

Klinisches Bild

Aktiver Charcot-Fuß

Typische Befunde sind:

• einseitige Schwellung
• Rötung
• deutlich erhöhte Hauttemperatur
• periphere Neuropathie mit verminderter oder aufgehobener Schutzsensibilität
• intakte Haut, wobei gleichzeitig Ulzera vorliegen können
• geringe, mäßige oder mitunter keine Schmerzen
• relativ gut erhaltene arterielle Durchblutung und mitunter kräftige Fußpulse
• kürzlich erlittenes Bagatelltrauma oder Aktivitätssteigerung, häufig jedoch kein identifizierbares auslösendes Ereignis

Schmerzfreiheit ist nicht als diagnostische Voraussetzung zu betrachten. In klinischen Serien berichtete eine Mehrheit über gewisse Schmerzen trotz objektivem Verlust der Schutzsensibilität [6]. Die Schmerzen können auch von Periost, Bändern, Instabilität oder einer gleichzeitigen Fraktur ausgehen.

Die Rötung kann nach 5 bis 10 Minuten Hochlagerung abnehmen, was eher für einen Charcot-Fuß als für eine Infektion spricht, der Befund ist jedoch nicht spezifisch genug, um allein das Management zu steuern. Fieber und ein reduzierter Allgemeinzustand sind beim unkomplizierten Charcot-Fuß ungewöhnlich. Das Vorliegen dieser Befunde muss den Verdacht auf eine Infektion wecken.

Chronischer Charcot-Fuß in Remission

Nach Abklingen der entzündlichen Aktivität kann der Fuß stabil und plantigrad sein oder eine verbleibende Deformität aufweisen. Häufige Spätbefunde sind:

• verbreiterter Mittelfuß
• abgeflachtes oder kollabiertes Längsgewölbe
• prominente Knochen plantar oder medial
• Valgus- oder Varusfehlstellung
• Instabilität im Sprunggelenk oder Rückfuß
• lokale Hyperkeratose und hoher plantarer Druck
• rezidivierendes neuropathisches Ulkus über einer Knochenprominenz

Ein Charcot-Fuß in Remission ist nicht geheilt im Sinne einer Normalisierung. Die verbleibende Biomechanik bedeutet ein lebenslanges Risiko für Ulzera, Infektion, Reaktivierung und einen neuen Charcot-Fuß kontralateral.

Klinische Stadieneinteilung

Die modifizierte Eichenholtz-Klassifikation beschreibt den Krankheitsverlauf, während Sanders und Frykberg die anatomische Ausdehnung beschreiben. Die Klassifikationen können die Kommunikation erleichtern, sind jedoch für Prognose und Therapiewahl nur begrenzt validiert [4].

Abklärung und Diagnostik

Sofortiges initiales Management

Eine Person mit Diabetes und Neuropathie, die sich mit einem einseitig warmen, geröteten und geschwollenen Fuß vorstellt, ist bis zum Beweis des Gegenteils als Verdacht auf aktiven Charcot-Fuß zu behandeln. Ruhigstellung und Entlastung sind einzuleiten, während die Abklärung läuft. Den Patienten in Erwartung von Röntgen, MRT oder Facharztbesuch weiter gehen zu lassen, kann ein Stadium 0 in einen irreversiblen Kollaps überführen [1,7].

flowchart TD
A["Diabetes und Neuropathie<br>mit einseitig warmem, gerötetem<br>und geschwollenem Fuß"] --> B["Tiefe Infektion, Sepsis<br>oder kritische Ischämie?"]
B -->|Ja| C["Akute Infektions- und<br>Gefäßbeurteilung parallel"]
B -->|Nein| D["Sofort ruhigstellen und<br>entlasten mit kniehoher<br>Entlastungsvorrichtung"]
C --> D
D --> E["Röntgen des Fußes unter Belastung,<br>bei Bedarf auch Sprunggelenk"]
E --> F["Typische Charcot-Veränderungen<br>im Röntgenbild?"]
F -->|Ja| H["Aktiver Charcot-Fuß wahrscheinlich,<br>Überweisung an Diabetesfußteam"]
F -->|Nein| G["MRT von Fuß und Sprunggelenk"]
G --> I["Knochenmarködem oder Befunde<br>vereinbar mit Charcot-Fuß?"]
I -->|Ja| H
I -->|Nein| J["Fraktur, Infektion oder andere<br>nachgewiesene Ursache behandeln"]
H --> K["Nicht abnehmbare kniehohe<br>Entlastungsvorrichtung, bevorzugt<br>Total Contact Cast"]
K --> L["Klinik, Hautbefund und<br>Temperaturdifferenz<br>seriell kontrollieren"]
L --> M["Entzündung abgeklungen und<br>Temperaturdifferenz<br>stabil unter 2 °C?"]
M -->|Nein| K
M -->|Ja| N["Schrittweiser Übergang zu Orthese,<br>orthopädischen Schuhen und<br>lebenslanger Kontrolle"]

Managementpfad bei Verdacht auf aktiven Charcot-Fuß. Ruhigstellung und Entlastung werden sofort eingeleitet und warten nicht auf die Bildgebung, da ein Stadium 0 während der Abklärung in einen irreversiblen Kollaps übergehen kann. Ein unauffälliges konventionelles Röntgenbild schließt die Diagnose nicht aus und sollte bei fortbestehendem klinischem Verdacht durch eine MRT ergänzt werden [1,7,8].

Anamnese

Zu erfragen sind:

• Beginn und Verlauf von Schwellung, Rötung und Überwärmung
• Bagatelltrauma, Sturz, Umknicken oder verlängerte Gehstrecke
• kürzlich erfolgte Fußoperation, Revaskularisation oder Ruhigstellung
• aktuelle und frühere Ulzerationen
• Infektionszeichen und Antibiotikabehandlung
• früherer Charcot-Fuß
• Diabetesdauer und Spätkomplikationen
• bekannte Neuropathie, Nierenerkrankung und periphere arterielle Verschlusskrankheit
• übermäßiger Alkoholkonsum und andere Neuropathieursachen
• Gehfähigkeit, Wohnsituation und Möglichkeit des Patienten, die Entlastung einzuhalten

Klinischer Befund

Beide Füße und Unterschenkel untersuchen:

• Hauttemperatur, Rötung und Ödem
• Ulzera, Hyperkeratosen, Mazeration und Blasen
• Deformität und plantigrade Stellung des Fußes
• Instabilität in Sprunggelenk, Rückfuß und Mittelfuß
• Druckschmerz und Bewegungsschmerz
• Schutzsensibilität mit 10-g-Monofilament
• Vibrationsempfinden, zum Beispiel mit 128-Hz-Stimmgabel
• Fußpulse, Kapillarfüllung und Hautperfusion
• Beinlänge, Gangbild und Gleichgewicht, sofern Belastung sicher ist

Die Fußtemperatur wird mit einem Infrarotthermometer gemessen, nachdem sich beide Füße ohne Schuhe und Strümpfe akklimatisiert haben, in der Regel über etwa 15 Minuten. An korrespondierenden Punkten bilateral messen, insbesondere über dem klinisch aktivsten Areal. Eine Temperaturdifferenz von über 2 °C erhärtet den Verdacht, bestätigt die Diagnose aber nicht. Infektion, Ulzera, kürzliche Aktivität, periphere arterielle Verschlusskrankheit und ein bilateraler Charcot-Fuß können das Ergebnis beeinflussen [8].

Bildgebung

Konventionelles Röntgen

Das konventionelle Röntgen ist die Untersuchung der ersten Wahl. Fußaufnahmen werden nach Möglichkeit unter Belastung angefertigt, da Subluxation und Instabilität bei unbelasteter Untersuchung verborgen bleiben können. In der Regel sind dorsoplantare, seitliche und schräge Projektionen des Fußes erforderlich. Bei Verdacht auf Beteiligung von Sprunggelenk oder Rückfuß werden ergänzend Sprunggelenkaufnahmen angefertigt.

Frühe Röntgenaufnahmen können unauffällig sein. Spätere Befunde umfassen:

• periartikuläre Fragmentierung
• Frakturen
• Subluxation oder Luxation
• Knochenresorption
• Sklerose
• Kollaps des Fußgewölbes
• Fehlstellung und Gelenkinkongruenz

Ein Vergleich mit dem kontralateralen Fuß und mit Voraufnahmen ist wertvoll. Das konventionelle Röntgen zeigt vor allem strukturelle Schäden und eignet sich daher besser zur Dokumentation von Progression oder Konsolidierung als zum Ausschluss einer frühen Erkrankung.

Magnetresonanztomografie

Eine MRT ist bei starkem klinischem Verdacht und unauffälligem oder nicht eindeutigem konventionellem Röntgen durchzuführen. Typische Frühbefunde sind subchondrales Knochenmarködem, Mikrofrakturen, Gelenkerguss und Weichteilödem. Die Befunde sind häufig periartikulär und betreffen mehrere benachbarte Knochen und Gelenke.

Die MRT ist auch wichtig, wenn eine Osteomyelitis in Betracht gezogen wird. Beim unkomplizierten Charcot-Fuß überwiegen periartikuläre Veränderungen in mehreren Knochen, häufig im Mittelfuß. Eine Osteomyelitis geht in der Regel von einem Ulkus oder einem Fistelgang aus und verursacht eher fokale Markveränderungen in direkter anatomischer Nachbarschaft zum Hautdefekt. Abszess, Fistelgang, ausgedehnter Markersatz und eine vom Ulkus zum Knochen fortschreitende Destruktion erhärten den Verdacht auf eine Infektion [8].

Kontrastmittel ist zur Diagnose eines aktiven Charcot-Fußes nicht routinemäßig erforderlich. Kontrastmittel kann bei Verdacht auf Abszess, Fistelgang oder infizierte Flüssigkeitsansammlung hilfreich sein, wobei Nierenfunktion und weitere Kontraindikationen zu berücksichtigen sind.

Computertomografie und Nuklearmedizin

Die CT stellt kortikale Frakturen, Knochenfragmente, Fehlstellungen und die Knochenarchitektur gut dar. Die Untersuchung ist besonders vor rekonstruktiven Eingriffen nützlich oder wenn eine MRT nicht durchgeführt werden kann, ist aber für ein frühes Knochenmarködem weniger sensitiv.

Bei fortbestehender diagnostischer Unklarheit zwischen Charcot-Fuß und Osteomyelitis kann eine Leukozytenszintigrafie mit SPECT/CT oder ein anderes spezialisiertes nuklearmedizinisches Verfahren erwogen werden. Die Leukozytenszintigrafie kann eine hohe Spezifität für Infektionen aufweisen, Verfügbarkeit, Methodik und Interpretation variieren jedoch [8].

Laboruntersuchungen

Es gibt keinen Bluttest, der einen Charcot-Fuß bestätigt oder ausschließt. CRP, Leukozyten und BSG sind bei unkomplizierter aktiver Erkrankung häufig normal oder nur leicht erhöht. Deutlich erhöhte Entzündungsmarker, Fieber oder ein reduzierter Allgemeinzustand sprechen für eine gleichzeitige Infektion, normale Werte schließen eine chronische Osteomyelitis jedoch nicht aus.

Relevante Laboruntersuchungen umfassen je nach Situation:

• Blutbild, CRP und gegebenenfalls BSG
• Glukose und HbA1c
• Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• Elektrolyte, Calcium und Leberwerte
• Vitamin D bei Verdacht auf Mangel oder vor größeren Rekonstruktionen
• Blutkulturen bei Fieber oder Sepsis

Oberflächliche Wundabstriche haben einen begrenzten diagnostischen Wert. Bei Verdacht auf Osteomyelitis ist eine aseptisch entnommene Knochenbiopsie für Kultur und Histopathologie das Referenzverfahren, wenn das Ergebnis voraussichtlich die Behandlung beeinflusst [8].

Beurteilung der Durchblutung

Tastbare Pulse schließen eine periphere arterielle Verschlusskrankheit nicht aus. Knöcheldruck und Knöchel-Arm-Index können infolge einer Mediasklerose falsch hoch sein. Bei Bedarf ergänzen durch Zehendruck, Zehen-Arm-Index, Doppler-Kurvenanalyse, transkutane Sauerstoffpartialdruckmessung oder Duplexsonografie. Eine Ischämie beeinflusst die Wundheilung, die Wahl der Entlastung und die Möglichkeit eines rekonstruktiven Eingriffs.

Differenzialdiagnosen

Charcot-Fuß und Infektion können gleichzeitig vorliegen. Ein Ulkus, eitrige Sekretion oder eine Osteomyelitis dürfen daher nicht allein deshalb abgetan werden, weil die Bildgebung auch Charcot-Veränderungen zeigt.

Behandlung

Multidisziplinäres Management

Der Patient sollte von einem Diabetesfußteam behandelt werden, das Zugang zu Diabetologie, Orthopädie oder Fußchirurgie, Gefäßchirurgie, Infektiologie, Orthopädietechnik, Physiotherapie, medizinischer Fußpflege und Expertise in der Gipsbehandlung hat. Die Behandlung muss gleichzeitig umfassen:

• Ruhigstellung und Druckentlastung
• Wund- und Infektionsbehandlung
• Gefäßbeurteilung und bei Bedarf Revaskularisation
• optimierte Diabetestherapie
• Ernährungsbeurteilung
• Rauchstopp
• Sturzprävention und Gehhilfen
• Planung für Arbeit, Wohnsituation und Aktivitäten des täglichen Lebens

Ruhigstellung und Entlastung

Die Ruhigstellung verringert die Bewegung zwischen Frakturen und instabilen Gelenken. Die Entlastung verringert die kumulative mechanische Belastung, die Entzündung und Deformierung antreibt. Beides ist erforderlich.

Erste Wahl

Eine nicht abnehmbare kniehohe Entlastungsvorrichtung ist die erste Wahl beim aktiven Charcot-Fuß mit intakter Haut. Der Total Contact Cast ist am besten etabliert. Der Gips wird eng an Fuß und Unterschenkel anmodelliert und verteilt die Last über eine größere Fläche. Wenn ein Total Contact Cast nicht möglich ist, kann eine kniehohe Gehorthese nicht abnehmbar gemacht werden.

Vorteile der nicht abnehmbaren Behandlung sind in mehreren Beobachtungsstudien eine bessere Adhärenz, eine stabile Ruhigstellung und eine kürzere Behandlungsdauer als mit abnehmbaren Vorrichtungen. Nachteile sind das Risiko von Druckschäden, der Bedarf an erfahrener Gipsexpertise, engmaschige Nachkontrollen, Schwierigkeiten bei Hygiene und Wundinspektion sowie ein erhöhtes Sturzrisiko.

In einer retrospektiven Kohorte betrug die mediane Tragedauer des Total Contact Cast 4,3 Monate, die publizierten Behandlungszeiten reichen jedoch von etwa 3 Monaten bis über ein Jahr. Die Komplikationsrate lag bei 5 Prozent pro angelegtem Gips, vor allem leichte Hautirritationen und Schmerzen durch Belastungsasymmetrie [9]. Die Behandlungsdauer sollte daher nicht im Voraus festgelegt, sondern von der Krankheitsaktivität gesteuert werden.

Alternativen

Eine abnehmbare kniehohe Entlastungsvorrichtung kann eingesetzt werden, wenn eine nicht abnehmbare Behandlung kontraindiziert ist oder nicht toleriert wird, zum Beispiel bei:

• häufig erforderlicher Wundinspektion
• aktiver Infektion oder stark exsudierendem Ulkus
• ausgeprägter peripherer arterieller Verschlusskrankheit
• hohem Sturzrisiko
• rasch wechselndem Ödem
• sozialen oder praktischen Hindernissen, die sich nicht anders lösen lassen

Der Patient muss angeleitet werden, die Vorrichtung bei jeder Belastung zu tragen. Eine knöchelhohe Vorrichtung oder normale Schuhe bieten keine ausreichende Ruhigstellung und dürfen in der aktiven Phase nicht verwendet werden.

Eine deutliche Beinlängendifferenz durch die Vorrichtung sollte auf der Gegenseite ausgeglichen werden, um das Sturzrisiko und eine sekundäre Überlastung zu verringern. Unterarmgehstützen, Rollator, Knieroller oder Rollstuhl werden nach Gleichgewicht, Sehvermögen, Kraft und häuslichem Umfeld des Patienten ausgewählt.

Belastungsgrad

Es gibt keine ausreichende Evidenz dafür, dass eine vollständige Entlastung einer geschützten Belastung in einem korrekt angelegten Total Contact Cast überlegen ist. Eine systematische Übersicht mit fünf Studien und insgesamt 158 Patienten fand keinen eindeutig negativen Effekt erlaubter Belastung, direkte Vergleichsstudien fehlten jedoch [10]. Die Belastung wird daher individuell festgelegt.

Bei ausgeprägter Instabilität, rascher Progression der Deformität, Sprunggelenkbeteiligung, schwerer Infektion oder gefährdeter Haut sollte die Belastung stark eingeschränkt werden. Bei stabilem Fuß kann eine geschützte Belastung in einer nicht abnehmbaren Vorrichtung angemessen sein, insbesondere wenn eine strikte Entlastung zu Stürzen, Inaktivität führen oder die Behandlung unmöglich machen würde.

Nachkontrolle in der aktiven Phase

Die Kontrollen erfolgen anfangs engmaschig und werden an Ödem, Hautrisiko, Vorrichtung und gleichzeitige Ulzeration angepasst. Bei jedem Besuch werden beurteilt:

• Haut und etwaige Druckschäden
• Ulzera, Infektion und Sekretion
• Ödem, Rötung und lokale Temperatur
• neu aufgetretene Deformität oder Instabilität
• Passform der Vorrichtung
• Adhärenz und tatsächliches Aktivitätsniveau
• kontralateraler Fuß
• Stürze und Komplikationen der Ruhigstellung

Die Temperatur wird standardisiert gemessen und mit dem korrespondierenden Punkt am anderen Fuß verglichen. Eine systematische Übersicht zeigte eine große Variation zwischen den Studien, am häufigsten waren jedoch Messungen alle zwei bis sechs Wochen nach etwa 15 Minuten Ruhe und das Kriterium einer Temperaturdifferenz unter 2 °C bei zwei oder drei Besuchen [11].

Das Röntgen wird bei Verdacht auf Progression, neu aufgetretener Deformität oder vor dem Übergang zu einer weniger ruhigstellenden Behandlung wiederholt. Eine routinemäßige serielle MRT hat bisher keine etablierte Rolle. In der CADOM-Studie war eine serielle MRT durchführbar, verkürzte jedoch die Behandlungsdauer nicht, und die Studie war nicht darauf ausgelegt, einen klinischen Effekt nachzuweisen [12].

Remissionskriterien

Es gibt keine vollständig validierte Definition. Die Entscheidung sollte auf einer Kombination folgender Kriterien beruhen:

• deutlich verminderte oder aufgehobene Rötung und Schwellung
• stabiler Fuß ohne neu aufgetretene Deformität
• geringe und stabile Temperaturdifferenz, häufig unter 2 °C
• keine neu aufgetretenen destruktiven Röntgenveränderungen
• radiologische Zeichen der Konsolidierung, sofern solche Veränderungen vorlagen

Die Temperaturdifferenz sollte bei mindestens zwei Kontrollen im Abstand von mehreren Wochen stabil sein. Die Grenze von 2 °C ist praktisch etabliert, beruht aber überwiegend auf Expertenmeinung und Beobachtungsdaten. Bilaterale Erkrankung, Ulzera, Infektion, Amputation oder asymmetrische Durchblutung machen den Vergleich weniger zuverlässig [11].

In einer Kohorte mit früh behandeltem Stadium 0 oder 1 erreichten 93 Prozent innerhalb eines Jahres eine Remission. Die mittlere Dauer betrug 3,6 Monate im Stadium 0 und 6,7 Monate im Stadium 1. Das Ergebnis unterstreicht den Wert einer Behandlung, bevor sich eine röntgenologische Destruktion entwickelt hat [13].

Medikamentöse Behandlung

Für keine spezifische pharmakologische Behandlung ist eine ausreichende Verbesserung patientenrelevanter Endpunkte für den Routineeinsatz belegt. Bisphosphonate können Knochenumsatzmarker und Knochendichte beeinflussen, haben aber die Zeit bis zur Remission nicht konsistent verkürzt oder Deformität und Amputation verringert. In einer randomisierten Studie erhöhte Zoledronsäure den Knochenmineralgehalt im Fuß, die Langzeitergebnisse unterschieden sich jedoch nicht von Placebo. Akute Nierenschädigung und grippeähnliche Reaktionen traten auf [14].

Glukokortikoide können die Glukosekontrolle und den Knochenumsatz verschlechtern und haben in einer Studie die Zeit bis zur Remission verlängert. Für Calcitonin, Denosumab, Teriparatid und andere knochenwirksame Arzneimittel ist die Datenlage unzureichend. Die IWGDF empfiehlt daher, diese beim aktiven Charcot-Fuß außerhalb klinischer Studien nicht einzusetzen [1].

Eine übliche Osteoporosetherapie erfolgt hingegen, wenn der Patient eine separate, gesicherte Indikation hat. Vitamin-D-Mangel und andere metabolische Knochenerkrankungen werden nach den üblichen Prinzipien behandelt, dies ersetzt jedoch nicht die Ruhigstellung.

Ulkus, Infektion und Ischämie

Ein gleichzeitiges Ulkus erfordert eine lokale Wundbehandlung und gezielte Entlastung. Eine klinische Infektion wird nach den Prinzipien für diabetesassoziierte Fußinfektionen behandelt. Gegen den sterilen Charcot-Prozess werden keine Antibiotika gegeben.

Sepsis, nekrotisierende Infektion, tiefer Abszess oder rasch fortschreitender Gewebeschaden erfordern eine akute chirurgische Beurteilung, Kulturen aus tiefem Gewebe oder Knochen und eine empirische Antibiotikatherapie nach lokalem Behandlungsschema. Sobald Kulturergebnisse vorliegen, wird die Behandlung angepasst. Infektion und Ischämie haben Vorrang vor einer elektiven Rekonstruktion.

Chirurgische Behandlung

Operationen sollten in einer Einrichtung mit Erfahrung in der Charcot-Rekonstruktion durchgeführt werden. Die Indikationen sind vor allem:

• schwere Instabilität
• ausgeprägte axiale Fehlstellung
• nicht plantigrader Fuß, der sich nicht mit Orthese oder Schuh versorgen lässt
• drohende Hautnekrose über einer Knochenprominenz
• rezidivierende Ulzera trotz adäquater Entlastung
• Osteomyelitis oder tiefe Infektion
• starke Schmerzen oder Funktionsverlust
• Progression trotz korrekter konservativer Behandlung

Bei begrenzter Knochenprominenz und ansonsten stabilem Fuß kann eine Exostektomie ausreichen. Eine Achillessehnenverlängerung kann in ausgewählten Fällen den Spitzfuß und die plantare Belastung verringern. Bei ausgeprägter Deformität sind häufig Osteotomie, Arthrodese und interne, externe oder kombinierte Fixation erforderlich [5].

Eine Beteiligung von Sprunggelenk und Rückfuß birgt ein besonders hohes Risiko für Instabilität und schwere Deformität. Eine systematische Übersicht zeigte, dass die Evidenz zu Operationsverfahren und Zeitpunkt überwiegend aus Fallserien besteht. Komplikationen wie Infektion, ausbleibende Fusion, Materialversagen und Amputation sind häufig [15].

Auch bei der Mittelfußrekonstruktion ist die Evidenz schwach. Eine systematische Übersicht zur intramedullären Fixation berichtete über einen Extremitätenerhalt bei etwa 92 Prozent nach durchschnittlich 25 Monaten, die Komplikationsrate war jedoch hoch und die methodische Qualität der Studien niedrig [16].

Vor einer Rekonstruktion sind Durchblutung, Nierenfunktion, Ernährung, glykämische Kontrolle, Tabakkonsum und Infektion zu optimieren. Eine periphere arterielle Verschlusskrankheit verdoppelte in einer Kohorte mit 284 Patienten das Risiko einer verzögerten Wundheilung und erhöhte das Risiko einer Majoramputation nach Charcot-Rekonstruktion um mehr als das Vierfache [17]. Operationsindikationen und die Wahl der Fixation können zwischen den Zentren variieren, da einheitliche, hochwertige Evidenz fehlt.

Eine primäre Amputation kann angemessen sein bei nicht beherrschbarer Infektion, nicht rekonstruierbarer Ischämie, ausgedehntem Knochenverlust oder wenn wiederholte Rekonstruktionsversuche wahrscheinlich eine schlechtere Funktion ergeben als eine prothetische Rehabilitation. Die Entscheidung ist multidisziplinär und gemeinsam mit dem Patienten zu treffen.

Nachsorge und Prognose

Übergang zu Gehen und Schuhversorgung

Wenn von einer Remission ausgegangen wird, erfolgt der Übergang schrittweise:

1. weiterhin kniehohe Orthese oder CROW-Orthese mit kontrollierter Belastung
2. schrittweise verlängerte Gehstrecke unter Kontrolle von Haut, Temperatur und Schwellung
3. individuell angepasste orthopädische Schuhe und Totalkontakteinlagen
4. lebenslange Kontrolle beider Füße

Ein rascher Übergang direkt vom Gips zu normalen Schuhen erhöht das Risiko für Reaktivierung und Ulzera. Der Schuh muss die Deformität aufnehmen, lokale Reibung verringern und den plantaren Druck verteilen. Eine ausgeprägte Instabilität kann eine dauerhafte CROW-Orthese oder eine andere sprunggelenkstabilisierende Orthese erfordern.

Der Patient sollte täglich beide Füße inspizieren und bei neuer Rötung, Überwärmung, Schwellung, Blase oder Ulkus umgehend ärztliche Hilfe suchen. Eine Selbstmessung der Temperatur kann bei motivierten Patienten erwogen werden, sollte die klinische Nachsorge jedoch ergänzen und nicht ersetzen.

Reaktivierung und kontralaterale Erkrankung

Eine Reaktivierung kommt nach Remission vor. In einer Langzeitkohorte trat eine Reaktivierung bei 13,6 Prozent auf und ein Charcot-Fuß am Gegenfuß bei weiteren 18,8 Prozent derjenigen, die initial eine einseitige Erkrankung hatten. Nach median 5,2 Jahren hatten 32,1 Prozent eine bilaterale Erkrankung [18]. Eine spätere Übersicht ergab, dass zuverlässige Prädiktoren für ein Rezidiv oder eine kontralaterale Erkrankung bislang fehlen [19].

Die Langzeitnachsorge sollte daher umfassen:

• Hautinspektion und Ulkusscreening
• Temperatur und Schwellung
• Kontrolle von Schuhen, Einlagen und Orthesen
• Neuropathie und Durchblutung
• Hyperkeratosen und lokalen plantaren Druck
• Rauchen, Glukosekontrolle und Nierenfunktion
• Gehfähigkeit, Sturzrisiko und Aktivitätsniveau

Ulkus und Amputation

Die Prognose wird maßgeblich davon bestimmt, ob der Fuß plantigrad und ulkusfrei bleibt. In einer konservativ behandelten Langzeitkohorte konnte die Extremität nach median 5,2 Jahren in 92,9 Prozent erhalten werden. Gleichzeitig hatten 72,3 Prozent mindestens ein Ulkus und fast die Hälfte ein Ulkusrezidiv gehabt, was zeigt, dass die Remission des aktiven Charcot-Prozesses das langfristige Risiko nicht beseitigt [18].

Eine gleichzeitige Ulzeration erhöht das Amputationsrisiko erheblich. Aufgrund der Neuropathie bemerken Patienten dennoch mitunter kaum eine Veränderung der Symptome, wenn ein Ulkus hinzukommt. Studien zur Lebensqualität zeigen bereits durch den Charcot-Fuß an sich, mit oder ohne Ulkus, eine erhebliche Beeinträchtigung der körperlichen Funktion [20]. Die Patienteninformation muss daher betonen, dass Schmerzfreiheit kein niedriges Risiko bedeutet.

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Ergebnisse nach konservativ behandeltem Charcot-Fuß in einer retrospektiven Kohorte mit 184 Charcot-Füßen bei 159 Patienten, mediane Nachbeobachtung 5,2 Jahre [18]. Der Balken für Gehen ohne Gehhilfe bezieht sich auf Patienten, die in orthopädischen Schuhen ohne zusätzliche Hilfsmittel gingen. Die Extremität konnte bei der großen Mehrheit erhalten werden, fast drei Viertel hatten jedoch mindestens ein Fußulkus gehabt und ein Drittel hatte eine bilaterale Erkrankung. Die Abbildung zeigt, dass eine erreichte Remission nicht bedeutet, dass das langfristige Risiko beseitigt ist.

Mortalität und Lebensqualität

Der Charcot-Fuß ist ein Marker für fortgeschrittene diabetische Komplikationen und hohe Komorbidität. Eine Übersicht berichtete eine Fünfjahresmortalität von etwa 29 Prozent, vergleichbar mit der Mortalität nach diabetischem Fußulkus [21]. Die Todesfälle werden in der Regel nicht direkt durch den Charcot-Fuß verursacht, sondern durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Infektionen und andere Komorbiditäten.

Eine lange Ruhigstellung beeinträchtigt körperliche Leistungsfähigkeit, Arbeit, Selbstständigkeit und psychisches Wohlbefinden. In der CADOM-Studie wurden ausgeprägte Mobilitätsprobleme, Schmerzen, Hilfebedarf bei Aktivitäten des täglichen Lebens sowie erhöhte Angst- und Depressionswerte berichtet [12]. Der Rehabilitationsplan sollte daher sichere alternative körperliche Aktivität, Krafttraining für die nicht ruhiggestellte Extremität, Sturzprävention und bei Bedarf psychologische oder soziale Unterstützung umfassen.

Quellen

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