Herzgeräusche: Ursachen und Abklärung bei Erwachsenen und Kindern

Zusammenfassung

Herzgeräusche gehören zu den häufigsten Befunden bei der Herzauskultation und haben je nach Alter eine völlig unterschiedliche Bedeutung. Bei Kindern haben bis zu 80 % im Laufe des Heranwachsens einmal ein Herzgeräusch, bei Säuglingen bis zu 8,6 % [1]. Nahezu alle sind unschuldig. Bei Erwachsenen ist das Bild umgekehrt: In einer norwegischen Bevölkerungsstudie hörten Allgemeinärzte bei 23 % von 2 082 Personen über 40 Jahren ein Herzgeräusch, und 19 % hatten in der Echokardiografie mindestens eine leichte Aortenstenose oder mindestens eine mittelgradige Aorten- oder Mitralinsuffizienz [2]. Ein unschuldiges (funktionelles) Herzgeräusch ist bei nicht schwangeren Erwachsenen eine verdächtige Diagnose, und eine Echokardiografie ist dann gerechtfertigt [3].

Bei Kindern ist die klinische Beurteilung treffsicher. Pädiatrische Kardiologen unterschieden in einer Studie mit 222 Kindern pathologische von unschuldigen Herzgeräuschen mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 94 %, und die einzelnen Befunde, die am besten für eine Herzerkrankung sprachen, waren ein holosystolisches (pansystolisches) Geräusch, ein früher oder mittsystolischer Klick, Grad 3 oder höher, Maximum am linken oberen Sternalrand, raue Klangqualität und ein abnormer zweiter Herzton [4]. Warnzeichen außerhalb des Herzgeräuschs (Zyanose, Herzinsuffizienzsymptome, schwache Femoralispulse, Gedeihstörung, Syndrome) wiegen ebenso schwer [1,5]. Herzgeräusche bei Neugeborenen sind häufiger pathologisch als bei älteren Kindern und sollten von einem Kinderarzt oder Kinderkardiologen beurteilt werden [1,5]. Die Pulsoxymetrie vor der Entlassung entdeckt etwa drei von vier kritischen Herzfehlern, übersieht aber einige, unter anderem Aortenbogenobstruktionen, und ersetzt weder die klinische Untersuchung noch die Beurteilung des Herzgeräuschs [6,7]. Laut einer Umfrage aus dem Jahr 2024 führen alle 13 antwortenden schwedischen Krankenhäuser routinemäßig eine Pulsoxymetrie durch, und ein Kinderarzt untersucht das Neugeborene normalerweise innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt [34].

Bei Erwachsenen gelten dieselben Grundregeln wie im Artikel über Herzgeräusche bei Erwachsenen: Abklärung und Überweisung: Ein diastolisches oder kontinuierliches Geräusch, ein holosystolisches, spätsystolisches oder auf einen Klick folgendes Geräusch, Grad 3 oder höher, Fortleitung, ein abnormer zweiter Herzton sowie Symptome rechtfertigen eine transthorakale Echokardiografie (TTE), und die Schwelle ist niedrig bei älteren Patienten, bei Männern und bei Patienten mit früherem Herzinfarkt [2,8]. Eine Aortenstenose verursacht fast immer ein hörbares Geräusch, während Mitral- und Aorteninsuffizienz bei der Auskultation oft übersehen werden [2]. Das Fehlen eines Herzgeräuschs schließt also eine Klappenerkrankung nicht aus.

In der Primärversorgung genügt es bei den meisten Kindern mit typischem unschuldigem Herzgeräusch, normalem Gedeihen, normalen Pulsen und fehlenden Symptomen, eine beruhigende Auskunft zu geben, ohne EKG, Röntgen-Thorax oder Echokardiografie [1,5,9]. Kinder mit anderen Befunden werden überwiesen, und Neugeborene mit Herzgeräusch werden von einem Kinderarzt oder Kinderkardiologen beurteilt. Bei Erwachsenen entscheidet die Echokardiografie, nicht weitere Auskultation.

Hintergrund und Epidemiologie

Ein Herzgeräusch ist der Schall von Vibrationen und Turbulenzen in Herz und Gefäßen. Vier Mechanismen verursachen die meisten: ein erhöhter Fluss über eine normale Klappe oder einen normalen Ausflusstrakt, ein Fluss über eine Verengung, ein Rückfluss durch eine undichte Klappe und ein Fluss durch eine abnorme Verbindung wie einen Ventrikelseptumdefekt oder einen persistierenden Ductus. Die Physik wird im Artikel über Klappenphysiologie und Herztöne beschrieben.

Kinder

Herzgeräusche sind der häufigste Grund für eine Überweisung zum Kinderkardiologen [10]. In einer amerikanischen Konsiliarserie mit 2 071 Konsultationen bei 1 724 Patienten betrafen 18,5 % ein Herzgeräusch, und vier Diagnosen machten 91 % der Abklärungen von Herzgeräuschen aus: persistierender Ductus arteriosus (PDA), Ventrikelseptumdefekt (VSD), unschuldiges Herzgeräusch und das Pulmonalarterienastgeräusch bei Säuglingen. Auf der neonatologischen Station war der PDA die häufigste Diagnose (68 %), im Kinderzimmer der Geburtsstation der VSD (64 %) und auf der Kinderstation das unschuldige Herzgeräusch (62 %) [11].

Bei Schulkindern ist das Still-Geräusch sehr häufig. In einer niederländischen Studie mit 810 Kindern im Alter von 5 bis 14 Jahren hatten 41 % ein vibrierendes unschuldiges Geräusch der Grade 1 bis 3, 14 % der Grade 2 bis 3 (21 % bei den 5- bis 6-Jährigen und 8 % bei den 13- bis 14-Jährigen) und 1 % des Grades 3 [12]. Der Anteil pathologischer Herzgeräusche ist klein: Unter 30 % der Herzgeräusche, die an Kinderkardiologen überwiesen werden, sind pathologisch, und bei älteren Kindern sind Kardiomyopathien und erworbene Klappenerkrankungen häufiger als unentdeckte angeborene Herzfehler [13].

Die Prävalenz angeborener Herzfehler wird in verschiedenen Studien mit 4 bis 50 pro 1 000 Lebendgeborenen angegeben, und der Unterschied beruht vor allem darauf, wie viele kleine VSD und andere triviale Veränderungen mitgezählt werden. Mittelgradige und schwere Formen machen etwa 6 pro 1 000 aus (19 pro 1 000, wenn die bikuspide Aortenklappe mitgerechnet wird), und werden auch kleine muskuläre VSD und andere triviale Veränderungen mitgezählt, steigt die Zahl auf bis zu 75 pro 1 000 [14]. VSD machen bis zu 40 % aller angeborenen Herzfehler aus [15].

Erwachsene

Bei Erwachsenen sind die Ursachen von Herzgeräuschen anders verteilt. In der Tromsø-Studie hatten 392 von 2 082 Personen eine signifikante Klappenerkrankung, davon 286 eine mittelgradige oder schwere Mitralinsuffizienz, 148 eine mittelgradige oder schwere Aorteninsuffizienz und 45 eine Aortenstenose von mindestens leichtem Grad, während nur 35,5 % der Erkrankten ein hörbares Herzgeräusch hatten [2]. Eine Aortensklerose, verdickte Segel ohne Abflusshindernis, fand sich bei 29 % der Personen über 65 Jahren und eine Aortenstenose bei 2 % [16]. Eine englische Studie an symptomfreien Personen über 65 Jahren fand eine neu diagnostizierte Klappenerkrankung bei 68 % (leicht) bzw. 14 % (signifikant), und die Auskultation hatte nur eine Sensitivität von 44 % für eine signifikante Erkrankung [17].

Bei einem Teil der Erwachsenen ist das Herzgeräusch ein bekannter oder unbekannter angeborener Herzfehler, und Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern werden nach besonderen Leitlinien nachverfolgt [18,19]. Ein ASD kann erst im Erwachsenenalter entdeckt werden, und Komplikationen wie Arrhythmien, Rechtsherzdysfunktion und pulmonale Hypertonie nehmen bei Unbehandelten mit steigendem Alter zu [20]. Siehe angeborene Herzfehler bei Erwachsenen und ASD, PFO und VSD bei Erwachsenen.

Grundlagen der Auskultation

Fünf Eigenschaften beschreiben ein Herzgeräusch und führen zur richtigen Differenzialdiagnose: Zeitpunkt im Herzzyklus, Form, Intensität, Lokalisation mit Fortleitung sowie die Veränderung bei Atmung, Lagewechsel und Manövern.

• Zeitpunkt. Systolisch (zwischen erstem und zweitem Herzton), diastolisch oder kontinuierlich. Systolische Geräusche können frühsystolisch, mesosystolisch (Ejektionsgeräusche), spätsystolisch oder holosystolisch sein. Diastolische Geräusche sind fast immer pathologisch und wurden in der Tromsø-Studie bei nur 9 von 2 082 Personen gehört, jedoch mit einer Spezifität von über 99 % für eine Klappenerkrankung [2].
• Form. Crescendo-Decrescendo (Ejektionsgeräusch) entsteht bei Fluss über die Ausflussklappen und bei Flusszunahme. Eine plateauförmige (holosystolische) Form spricht für eine Regurgitation oder einen Ventrikelseptumdefekt, da der Druckunterschied während der gesamten Systole bestehen bleibt. Ein Herzgeräusch mit Maximum in der Mitte oder späten Systole ist einer der besten Befunde für eine Aortenstenose [21].
• Intensität (Levine). Grad 1 bis 6. Grad 1 ist nur bei sorgfältigem Zuhören zu hören, Grad 2 ist sofort hörbar, Grad 3 ist deutlich, aber ohne Schwirren, und Grad 4 und höher setzt ein palpables Schwirren (Thrill) voraus [2]. Grad 3 oder höher ist bei Kindern wie bei Erwachsenen ein Warnbefund [2,4].
• Lokalisation und Fortleitung. Ein Maximum am rechten oder linken oberen Sternalrand, am linken unteren Sternalrand oder am Apex weist auf unterschiedliche Läsionen hin (Tabelle 1). Eine Fortleitung zu den Halsgefäßen, in die Axilla oder in den Rücken spricht für eine Pathologie; das Fehlen einer Fortleitung zu den rechten Halsgefäßen ist der beste Einzelbefund, um eine Aortenstenose bei Erwachsenen auszuschließen (negative Likelihood-Ratio 0,05 bis 0,10) [21].
• Veränderung bei Atmung, Lage und Manövern. Rechtsseitige Herzgeräusche nehmen bei Inspiration zu. Das Geräusch bei hypertropher Kardiomyopathie (HCM) nimmt beim Valsalva-Manöver und beim Übergang vom Hocken zum Stehen zu und beim Handgriff und beim passiven Beinheben ab. Geräusche bei Mitralinsuffizienz und VSD nehmen beim isometrischen Handgriff zu [22]. Unschuldige Flussgeräusche bei Kindern (außer dem Venensausen) sind im Liegen am stärksten und nehmen ab, wenn das Kind sitzt oder steht [10].

Der zweite Herzton wird in den Tabellen mit S2 bezeichnet. Die Auskultationsstellen zeigen, wo der Schall der jeweiligen Klappe und des jeweiligen Ausflussgebiets am besten zur Brustwand fortgeleitet wird, nicht die anatomische Lage der Klappen. Die fünf Stellen sind das Aortengebiet (zweiter Interkostalraum am rechten Sternalrand), das Pulmonalisgebiet (zweiter Interkostalraum am linken Sternalrand), der Erb-Punkt (dritter Interkostalraum am linken Sternalrand), das Trikuspidalisgebiet (linker unterer Sternalrand) und der Apex (fünfter Interkostalraum in der Medioklavikularlinie). Die Untersuchungstechnik wird im Artikel über Herzuntersuchung, Anamnese und klinische Untersuchung beschrieben.

Ursachen nach Lokalisation und Charakter

Die Tabelle zeigt klassische Muster. Die tatsächliche Auskultation weicht häufig ab, insbesondere bei älteren Patienten und bei kombinierten Vitien.

Tabelle 1. Herzgeräusche nach Lokalisation und Charakter, mit häufigen Ursachen bei Kindern und Erwachsenen (klassische Muster).

Die Tabelle beruht auf den im Text referierten Studien und Übersichtsarbeiten [5,10,21,22].

Funktionelles oder pathologisches Herzgeräusch

Die Unterscheidung zwischen funktionellem (unschuldigem, physiologischem) und pathologischem Herzgeräusch ist klinisch, und das unterscheidende Merkmal ist selten ein einzelner Befund, sondern ein Muster.

Tabelle 2. Unschuldiges im Vergleich zum pathologischen Herzgeräusch.

Die Tabelle beruht auf [1,4,5,10].

Bei Kindern kann ein erfahrener Kinderkardiologe dies mit hoher Treffsicherheit entscheiden. In der Studie mit 222 Kindern betrug die Sensitivität 92 %, die Spezifität 94 %, der positive prädiktive Wert 88 % und der negative prädiktive Wert 96 %, und die übersehenen Fälle waren trivial oder leicht; wurde Unsicherheit als Indikation für eine Echokardiografie gewertet, stieg die Sensitivität auf 97 % und die Spezifität auf 98 % [4]. Bei nicht schwangeren Erwachsenen kann man sich dagegen nicht in gleicher Weise auf die Diagnose eines unschuldigen Herzgeräuschs verlassen; es ist eine verdächtige Diagnose, da die typischen Formen des Kindesalters bei Erwachsenen selten vorkommen, mit Ausnahme der Schwangerschaft, in der ein niedrigerer Hämatokrit und eine höhere Ejektionsgeschwindigkeit den Verhältnissen beim Kind ähneln [3].

Herzgeräusche bei Kindern

Unschuldige Herzgeräusche

Pelech beschreibt sieben unschuldige Herzgeräusche in Kindheit und Jugend [23]. Die vier häufigsten Gruppen sind das Still-Geräusch, das pulmonale Flussgeräusch, das supraklavikuläre Flussgeräusch (karotisfortgeleitet) und das Venensausen [10]. Bei Neugeborenen kommt die physiologische periphere Pulmonalstenose hinzu.

• Still-Geräusch. Kurzes, vibrierendes oder musikalisches, tieffrequentes mesosystolisches Geräusch der Grade 1 bis 3 am linken unteren Sternalrand, das zum Apex ausstrahlen kann. Es ist mit dem Trichter (Bell) am besten zu hören, in Rückenlage am stärksten und wird schwächer, wenn das Kind sitzt oder steht. Das typische Alter reicht von drei Jahren bis zum frühen Jugendalter. Die Ursache ist nicht geklärt; in einer Doppler- und Echokardiografiestudie an Schulkindern wurde das Geräusch mit einer schmaleren aszendierenden Aorta, höherer Flussgeschwindigkeit und Beschleunigung im linksventrikulären Ausflusstrakt und einer Vibration in der Aortenklappe in Verbindung gebracht [12], und mehrere andere Erklärungen wurden vorgeschlagen [10].
• Pulmonales Flussgeräusch. Härteres Ejektionsgeräusch mittlerer Tonhöhe der Grade 2 bis 3 am linken oberen Sternalrand, das in den Rücken und die Axillen ausstrahlen kann. Es nimmt bei Inspiration und im Liegen zu und bei Stehen und Valsalva-Manöver ab und ist ausgeprägt bei Hochflusszuständen und Trichterbrust (Pectus excavatum). Eine Pulmonalstenose wird durch den Charakter und durch das Fehlen eines Pulmonalisklicks abgegrenzt [10].
• Supraklavikuläres Flussgeräusch. Hartes Crescendo-Decrescendo der Grade 2 bis 3 über den Schlüsselbeinen mit Fortleitung zu den Karotiden. Es kommt in allen Altersstufen des Kindesalters und bei jungen Erwachsenen vor, ist in Rückenlage am stärksten und nimmt ab, wenn der Hals überstreckt wird. Anders als bei der Aortenstenose fehlt ein Ejektionsklick [10]. Ein Geräusch, das bei einem gesunden Kind über den Halsgefäßen zu hören ist, ist oft dieses Flussgeräusch.
• Venensausen. Kontinuierliches, tieffrequentes Geräusch lateral des M. sternocleidomastoideus am unteren Hals, vom venösen Rückstrom der oberen Hohlvene. Es ist im Sitzen am stärksten und verschwindet, wenn das Kind liegt oder nach unten schaut oder den Kopf zur Seite dreht. Das PDA-Geräusch ist rau (maschinenartig) und wird von der Kopfhaltung nicht beeinflusst [10].
• Physiologische periphere Pulmonalstenose bei Säuglingen. Ein weiches systolisches Geräusch bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen. Die Echokardiografie zeigt relativ kleine Pulmonalarterienäste mit turbulentem Fluss. Bei der Kontrolle nach drei Monaten war das Geräusch bei 9 von 14 Kindern verschwunden oder schwächer geworden, und die Autoren stellen fest, dass es in den meisten Fällen innerhalb von drei Monaten verschwindet [24]. Die Diagnose wird von einem Kinderarzt oder Kinderkardiologen gestellt, da ein persistierendes oder stärkeres Geräusch auf eine echte Pulmonalstenose hinweisen kann.

Unschuldige Herzgeräusche bergen laut Doshi kein Risiko für Morbidität oder Tod, führen aber zu vielen Arztbesuchen und zu Besorgnis. Eltern sollten wissen, dass das Kind das Herzgeräusch nicht immer verliert und dass es nur zeitweise hörbar sein kann [10]. Die Prävalenz des Still-Geräuschs der Grade 2 bis 3 nimmt mit dem Alter ab, von 21 % bei den 5- bis 6-Jährigen auf 8 % bei den 13- bis 14-Jährigen [12].

Warnzeichen

Ein Herzgeräusch kann das einzige Zeichen einer schweren Herzerkrankung sein, aber viele schwere Herzfehler verursachen überhaupt kein Herzgeräusch [5,10]. Die Untersuchung sollte daher Anamnese, Wachstumskurve, Vitalzeichen, periphere Perfusion, Pulse an Armen und Beinen, die Leber und die Auskultation sowohl der Töne als auch der Herzgeräusche umfassen [5,10].

Befunde, die die Wahrscheinlichkeit eines pathologischen Herzgeräuschs bei Kindern erhöhen, sind ein holosystolisches oder diastolisches Geräusch, Grad 3 oder höher, harte Klangqualität, abnormer zweiter Herzton, Maximum am linken oberen Sternalrand, systolischer Klick und Verstärkung, wenn das Kind aufsteht [5]. In der Studie von McCrindle et al. waren die folgenden Befunde unabhängige Prädiktoren für eine Herzerkrankung (Abbildung 2) [4].

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Abbildung 2. Unabhängige klinische Prädiktoren für eine Herzerkrankung bei 222 Kindern, die erstmals wegen eines Herzgeräuschs überwiesen wurden (Herzerkrankung bei 33 %). Die Odds Ratios stammen aus der multivariaten Analyse [McCrindle et al. 1996] [4].

Über das Herzgeräusch hinaus gibt es anamnestische und klinische Warnzeichen (Tabelle 3).

Tabelle 3. Warnzeichen bei Kindern mit Herzgeräusch.

Die Tabelle beruht auf den referierten Quellen.

Häufige strukturelle Ursachen

Tabelle 4. Strukturelle Ursachen von Herzgeräuschen bei Kindern.

Die Tabelle beruht auf den referierten Quellen. Die Herzfehler, die am häufigsten ein Herzgeräusch verursachen, sind nicht dieselben wie die gefährlichsten: Kritische duktusabhängige Herzfehler können ohne Herzgeräusch verlaufen und werden stattdessen über Sättigung, Pulse und Allgemeinzustand entdeckt [6,10].

Neugeborenenperiode

Herzgeräusche bei Neugeborenen haben ein höheres Risiko für eine Pathologie als bei älteren Kindern, und ihr Charakter ist schwieriger zu beurteilen. Daher wird bei Herzgeräuschen von Neugeborenen die Beurteilung durch einen Kinderkardiologen empfohlen (Überweisung statt direkter Echokardiografie), und alle Säuglinge sollten unabhängig vom Herzgeräusch eine Pulsoxymetrie auf kritische Herzfehler erhalten [1]. Frank und Jacobe empfehlen eine Echokardiografie bei allen neonatalen Herzgeräuschen, da diese häufiger strukturell sind [5].

Wie treffsicher ist die Beurteilung? In einer kanadischen Studie mit 201 Neugeborenen, die wegen eines Herzgeräuschs überwiesen wurden (medianes Alter 12 Tage), hatten 56 % einen Herzfehler. Die klinische Beurteilung durch den Kinderkardiologen hatte eine Sensitivität von 80,5 % und eine Spezifität von 90,9 %, das EKG trug nichts bei, und kein Patient, der eine Katheterintervention oder Operation benötigte, wurde übersehen. Charakter, Lokalisation und Zeitpunkt des Herzgeräuschs sagten einen Herzfehler voraus [31]. In einem amerikanischen Krankenhaus wurde unter 26 573 Säuglingen auf der normalen Neugeborenenstation bei 354 wegen eines Herzgeräuschs eine Echokardiografie durchgeführt. Davon waren 46,0 % normal und 45,2 % hatten Befunde, die keine Maßnahme erforderten; 6,5 % benötigten eine ambulante Nachkontrolle, 2,3 % eine neonatologische Behandlung und 4 % (14 Kinder) eine Herzoperation oder Katheterintervention [32].

Pulsoxymetrie vor der Entlassung. Kritische Herzfehler in der Neugeborenenperiode verursachen nicht immer ein Herzgeräusch. Ewer et al. untersuchten 20 055 Neugeborene im Screening: Die Sensitivität für kritische Herzfehler betrug 75,0 % (58,3 %, wenn pränatal diagnostizierte herausgenommen wurden) und die Spezifität 99,16 % [33]. In einer Cochrane-Übersicht (21 Studien, 457 202 Kinder) betrug die Sensitivität 76,3 %, die Spezifität 99,9 % und der Anteil falsch positiver Ergebnisse 0,14 %. Von 10 000 Neugeborenen haben sechs einen kritischen Herzfehler; das Screening entdeckt fünf, übersieht einen und ergibt 14 falsch positive Befunde. Der Anteil falsch positiver Ergebnisse war niedriger, wenn der Test nach mindestens 24 Stunden durchgeführt wurde (0,06 %), als vor 24 Stunden (0,42 %) [6]. Ein amerikanisches Expertengremium schlug vor, dass die Sättigung sowohl an der oberen als auch an der unteren Extremität mindestens 95 % betragen sollte, um den Test zu bestehen, und dass nur eine Wiederholung durchgeführt werden sollte [25].

Die Pulsoxymetrie übersieht häufig eine Aortenbogenobstruktion. In einer schwedischen Studie mit 38 Neugeborenen mit kritischer Aortenbogenobstruktion, die 2014 bis 2019 an 13 Krankenhäusern gescreent wurden, entdeckten Pulsoxymetrie und klinische Untersuchung allein nur 45 %; mit zusätzlichem Perfusionsindex an der rechten Hand stieg die Sensitivität auf 76 % bei einer Spezifität von 85 % [7]. Eine Umfrage aus dem Jahr 2024 zeigte, dass alle 13 antwortenden schwedischen Krankenhäuser ein routinemäßiges Pulsoxymetrie-Screening meldeten, in der Regel mit einer kinderärztlichen Untersuchung innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt, dass sich aber Auskultation und Nachverfolgung von Herzgeräuschen zwischen Schweden, Norwegen und Dänemark unterschieden [34]. Siehe auch Gesundheitsuntersuchung von Kindern unter 1 Jahr.

Abklärung und Überweisung von Kindern

Bei Kindern mit typischem unschuldigem Herzgeräusch und ohne Warnzeichen ist keine weitere Abklärung nötig. Elektrokardiogramm, Röntgen-Thorax und andere Untersuchungen sollten nicht routinemäßig veranlasst werden: Sie sichern die Diagnose selten und können das Herzgeräusch stattdessen fehlklassifizieren [1,5]. In einer prospektiven Studie mit 280 Kindern veränderten EKG, Röntgen-Thorax und M-Mode-Echokardiografie die klinische Beurteilung eines qualifizierten Kinderkardiologen selten [9]. Nach amerikanischen Kriterien für die pädiatrische Echokardiografie ist eine Echokardiografie bei mutmaßlich unschuldigem Herzgeräusch selten angemessen [10,35]. Laut Pelech ist eine Überweisung an einen Kinderkardiologen zur gezielten Beurteilung meist besser als eine direkte Echokardiografie, und die Entscheidung hängt von der mutmaßlichen Diagnose, der Sicherheit des Arztes und der Besorgnis der Eltern ab [36].

Eine Überweisung wird empfohlen bei allen Befunden, die kein typisches unschuldiges Herzgeräusch sind, bei relevanten anamnestischen Faktoren, bei Symptomen und wenn der Arzt kein spezifisches unschuldiges Herzgeräusch identifizieren kann [5]. Die Echokardiografie ist die definitive Untersuchung und wird bei jedem potenziell pathologischen Herzgeräusch und bei allen Herzgeräuschen von Neugeborenen empfohlen [5]. Die klinische Beurteilung ist nicht unfehlbar: Auch wenn sich ein Kinderkardiologe sicher war, konnten kleine VSD übersehen oder falsch beurteilt werden, und größere VSD wurden klinisch schlechter erkannt als kleine [28].

flowchart TD
A["Kind mit Herzgeräusch:<br>Anamnese, Gedeihen, Vitalzeichen,<br>Pulse an Arm und Bein, Sättigung"] --> B["Zyanose, Herzinsuffizienzsymptome,<br>Schock oder reduzierter Allgemeinzustand?"]
B -->|"Ja"| C["Akuter Kontakt zu Kinderarzt<br>oder Kinderkardiologen,<br>akute Echokardiografie"]
B -->|"Nein"| D["Neugeborenes oder junger Säugling?"]
D -->|"Ja"| E["Überweisung an Kinderarzt oder Kinderkardiologen,<br>Pulsoxymetrie kontrollieren,<br>Echokardiografie bei Abweichung"]
D -->|"Nein"| F["Warnzeichen: diastolisch, holosystolisch,<br>Grad 3 oder mehr, Klick, veränderter S2,<br>schwache Femoralispulse, Syndrom,<br>Symptome oder Gedeihstörung?"]
F -->|"Ja"| G["Überweisung an Kinderkardiologen,<br>Echokardiografie"]
F -->|"Nein"| H["Typisches unschuldiges Herzgeräusch:<br>Still, pulmonaler Fluss,<br>supraklavikulär, Venensausen?"]
H -->|"Ja"| I["Beruhigende Auskunft,<br>keine Abklärung,<br>Kontakt bei neuen Symptomen"]
H -->|"Unsicher"| J["Überweisung an Kinderkardiologen,<br>nicht routinemäßig EKG oder Röntgen-Thorax"]

Abbildung 3. Vereinfachter Ablauf bei Herzgeräuschen von Kindern [1,4,5,23].

Herzgeräusche bei Erwachsenen

Häufige Ursachen

In einer Bevölkerungsstudie dominierte die Mitralinsuffizienz (286 von 392 mit signifikanter Klappenerkrankung), gefolgt von der Aorteninsuffizienz (148) und der Aortenstenose (45) [2]. Die Tabelle fasst die Ursachen zusammen, die am häufigsten in Frage kommen.

Tabelle 5. Ursachen von Herzgeräuschen bei Erwachsenen.

Die Tabelle beruht auf den referierten Quellen. Aorten-, Mitral- und Trikuspidalklappe sowie angeborene Herzfehler bei Erwachsenen werden im jeweiligen Artikel näher beschrieben: Klappenphysiologie und Herztöne, Endokarditis und angeborene Herzfehler bei Erwachsenen.

Flussgeräusche und unschuldige Herzgeräusche bei Erwachsenen

Weiche systolische Flussgeräusche kommen bei Anämie, Fieber, Hyperthyreose und arteriovenösen Verbindungen vor, da Schlagvolumen und Flussgeschwindigkeit zunehmen [10]. Die Schwangerschaft erhöht den Fluss und senkt den Hämatokrit; unschuldige Ejektionsgeräusche sind in der Schwangerschaft normal, nicht aber bei nicht schwangeren Erwachsenen [3]. Ein Flussgeräusch schließt eine gleichzeitige Klappenerkrankung nicht aus, insbesondere bei älteren Patienten. Wenn das Herzgeräusch bestehen bleibt, nachdem die Anämie korrigiert oder das Fieber abgeklungen ist, sollte eine TTE durchgeführt werden.

Wann eine Echokardiografie bei Erwachsenen indiziert ist

Sowohl ESC/EACTS 2025, die die europäische Leitlinie von 2021 ersetzt [8], als auch ACC/AHA 2020 [39] gehen bei bekannter oder vermuteter Klappenerkrankung von der TTE als Erstuntersuchung aus. Keine von beiden gibt eine vollständige Entscheidungsregel für ein alleiniges Herzgeräusch, und die amerikanische Leitlinie nennt die TTE als Standarduntersuchung ohne eigene Klassifizierung für Herzgeräusche. Die folgende Liste beruht auf den Studien im Quellenverzeichnis. Gründe für eine TTE sind:

• diastolisches oder kontinuierliches Herzgeräusch (hohe Spezifität) [2],
• holosystolisches Herzgeräusch (Regurgitation oder VSD),
• spätsystolisches Herzgeräusch oder Herzgeräusch mit Klick,
• Grad 3 oder höher, Schwirren (Thrill), zunehmendes Herzgeräusch oder Fortleitung zum Hals, in die Axilla oder in den Rücken [2,21],
• abnormer zweiter Herzton (schwach, einzeln, paradox oder fixiert gespalten) [21],
• Symptome (Atemnot, Brustschmerz, Synkope) oder Zeichen einer Herzinsuffizienz,
• Fieber und neues Herzgeräusch, intravenöser Drogenkonsum, Klappenprothese,
• älterer Patient, Mann, früherer Herzinfarkt oder kardiovaskuläre Erkrankung bei einem Herzgeräusch, das nicht offensichtlich funktionell ist [2].

Der positive prädiktive Wert der Tromsø-Studie für eine Klappenerkrankung bei einem Herzgeräusch betrug etwa 10 % bei einer Frau unter 70 Jahren ohne früheren Herzinfarkt, aber 67 % bei einem Mann über 70 Jahren mit früherem Infarkt, und die Odds Ratios betrugen 2,0 (über 70 Jahre), 3,3 (männlich) und 2,3 (früherer Infarkt) [2]. Wegen der begrenzten Treffsicherheit der Auskultation in der Primärversorgung, insbesondere bei symptomfreien und übergewichtigen Patienten, sollte die Schwelle für eine TTE bei älteren Patienten mit Dyspnoe, Müdigkeit oder verminderter Belastbarkeit niedrig sein, auch wenn ein Herzgeräusch fehlt [2,17]. Eine ausführliche Darstellung, einschließlich Kontrollintervallen bei bekannten Klappenerkrankungen, findet sich im Artikel über Herzgeräusche bei Erwachsenen.

flowchart TD
A["Herzgeräusch bei Erwachsenen:<br>Anamnese, Status, Blutdruck, Puls, EKG"] --> B["Instabil, Synkope, schwere Dyspnoe,<br>Brustschmerz, Hypotonie<br>oder Fieber mit neuem Herzgeräusch?"]
B -->|"Ja"| C["Akute Behandlung:<br>Aufnahme und akute Echokardiografie"]
B -->|"Nein"| D["Diastolisch, kontinuierlich, holosystolisch,<br>spätsystolisch oder Klick, Grad 3 oder mehr,<br>Fortleitung, abnormer S2 oder Symptome?"]
D -->|"Ja"| E["Transthorakale Echokardiografie (TTE)"]
D -->|"Nein"| F["Weiches, kurzes mesosystolisches Herzgeräusch:<br>gibt es eine Erklärung durch Flusszunahme?"]
F -->|"Ja: Anämie, Fieber, Schwangerschaft, Hyperthyreose"| G["Ursache behandeln,<br>TTE, wenn das Herzgeräusch bestehen bleibt"]
F -->|"Nein"| H["Älterer Patient, Mann, Herz-Kreislauf-Erkrankung<br>oder unsichere Beurteilung:<br>niedrige Schwelle für TTE"]
H --> E
E --> I["Klappenerkrankung:<br>Schweregrad, Überweisung und<br>Kontrollintervall"]
E --> J["Normale Echokardiografie:<br>Herzgeräusch abgeklärt,<br>neue TTE bei neuen Symptomen"]

Abbildung 4. Vereinfachter Ablauf bei Herzgeräuschen von Erwachsenen [2,8,39].

Nachsorge und Prognose

Ein unschuldiges Herzgeräusch bei Kindern erfordert keine Nachsorge, und Eltern sollten wissen, dass das Herzgeräusch bestehen bleiben oder nur manchmal zu hören sein kann [10]. Die Besorgnis der Eltern nahm nach Beurteilung und Information durch einen Kinderkardiologen deutlich ab [10]. Strukturelle Herzfehler werden in der kinderkardiologischen Sprechstunde nachverfolgt; viele kleine Defekte sind minimal und verschwinden mit der Zeit [13,32], während persistierende ASD und große VSD im Erwachsenenalter Komplikationen verursachen können [15,20]. Die Fallot-Tetralogie kann operiert werden, und die allermeisten überleben bis ins Erwachsenenalter, aber Spätkomplikationen erfordern eine lebenslange Nachsorge [29].

Bei Erwachsenen richtet sich die Nachsorge nach Typ und Schweregrad der Klappenerkrankung und wird für jede Läsion in den Leitlinien [8,39] und im Artikel über Herzgeräusche bei Erwachsenen beschrieben. Die Aortensklerose wird nicht wie eine Aortenstenose nachverfolgt, markiert aber ein erhöhtes Risiko: In einer Bevölkerungsstudie starben 10,1 % der Personen mit Aortensklerose innerhalb von etwa fünf Jahren an kardiovaskulärer Ursache, gegenüber 6,1 % mit normaler Klappe und 19,6 % mit Aortenstenose [16].

Wann überweisen

Tabelle 6. Wann bei Herzgeräuschen überweisen.

Häufig gestellte Fragen

Verlieren Kinder ihr unschuldiges Herzgeräusch?

Das ist unterschiedlich. Das Still-Geräusch wird mit steigendem Alter seltener, und für die Grade 2 bis 3 sinkt die Prävalenz von 21 % bei den 5- bis 6-Jährigen auf 8 % bei den 13- bis 14-Jährigen [12]. Das Kind muss das Herzgeräusch jedoch nicht vollständig verlieren, und es kann zeitweise hörbar sein [10].

Braucht ein Kind mit unschuldigem Herzgeräusch eine Echokardiografie?

Nein, wenn die Untersuchung typisch für ein unschuldiges Herzgeräusch ist und keine Warnzeichen vorliegen. Eine Echokardiografie bei mutmaßlich unschuldigem Herzgeräusch wird als selten angemessen betrachtet, während Herzgeräusche bei Neugeborenen und alle potenziell pathologischen Herzgeräusche abgeklärt werden sollten [5,10,35].

Kann ein Neugeborenes einen schweren Herzfehler ohne Herzgeräusch haben?

Ja. Kritische Herzfehler können ohne Herzgeräusch verlaufen, weshalb vor der Entlassung eine Pulsoxymetrie durchgeführt und die Pulse palpiert werden. Das Screening entdeckt etwa drei von vier kritischen Herzfehlern und übersieht vor allem Aortenbogenobstruktionen [6,7,10].

Kann ein Erwachsener eine Klappenerkrankung ohne Herzgeräusch haben?

Ja. In der Tromsø-Studie hatten 64,5 % der Personen mit signifikanter Klappenerkrankung kein hörbares Herzgeräusch, meist bei Mitralinsuffizienz, während alle mit Aortenstenose ein Herzgeräusch hatten [2]. Dyspnoe und verminderte Belastbarkeit bei älteren Patienten können eine Echokardiografie trotz normaler Auskultation rechtfertigen.

Warum ist ein unschuldiges Herzgeräusch bei Erwachsenen verdächtig?

Die typischen Formen des Kindesalters, wie das Still-Geräusch, kommen bei nicht schwangeren Erwachsenen normalerweise nicht vor. Bei ihnen ist eine Echokardiografie ratsam, wenn ein Herzgeräusch gefunden wird [3].

Quellen

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