Die Anaphylaxie ist eine akute, potenziell lebensbedrohliche systemische Überempfindlichkeitsreaktion. Sie kann innerhalb von Minuten zu Atemwegsverlegung, Schock und Herzstillstand führen. Über den Verlauf entscheiden zwei Dinge: dass man sie früh erkennt und dass Adrenalin sofort gegeben wird.
Wie die Anaphylaxie zum Kreislaufstillstand führt
Mastzellen und basophile Granulozyten setzen schlagartig Histamin, Tryptase, Leukotriene und weitere Mediatoren frei. Daraus ergeben sich drei Wege in den Stillstand, die häufig gleichzeitig ablaufen.
| Mechanismus | Folge |
|---|---|
| Vasodilatation und Kapillarleck | Ausgeprägte relative Hypovolämie. Innerhalb kurzer Zeit kann ein großer Teil des Plasmavolumens ins Gewebe verloren gehen. |
| Atemwegsobstruktion | Ödem von Zunge, Uvula und Larynx, Bronchospasmus, daraus Hypoxie |
| Kardiale Wirkung | Myokarddepression, Koronarspasmus, Rhythmusstörungen |
Der Herzstillstand ist also meist eine Kombination aus leerem Gefäßsystem und Hypoxie. Das erklärt den typischen Initialrhythmus. In etwa 90 % der anaphylaktischen Herzstillstände liegt eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) vor, bei den übrigen Kammerflimmern oder Asystolie (Ebo et al.).
In der deutschsprachigen Einteilung nach Ring und Meßmer entspricht der Kreislaufstillstand dem Schweregrad IV.
Typische Auslöser
| Gruppe | Beispiele |
|---|---|
| Nahrungsmittel | Erdnuss, Baumnüsse, Fisch, Schalentiere, Milch, Ei |
| Insektengifte | Wespen- und Bienenstiche |
| Medikamente | Antibiotika (besonders Betalaktame), nichtsteroidale Antirheumatika, Röntgenkontrastmittel |
| Perioperativ | Muskelrelaxanzien, Antibiotika, Chlorhexidin, Latex, Farbstoffe |
Bei Kindern stehen Nahrungsmittel im Vordergrund, bei Erwachsenen Medikamente und Insektengifte. Medikamentös ausgelöste Reaktionen nach intravenöser Gabe verlaufen oft besonders schnell.
Warnzeichen vor dem Stillstand
- Allgemein: Unruhe, Angst, Gefühl drohenden Unheils
- Haut und Schleimhaut: Juckreiz, Flush, Urtikaria, Angioödem
- Atemwege: Heiserkeit, Stridor, Ödem von Lippen, Zunge und Uvula, Dyspnoe, Giemen, Husten, Hypoxie
- Kreislauf: Tachykardie, Hypotonie, Synkope, Kreislaufkollaps
- Magen-Darm: Übelkeit, Erbrechen, krampfartige Bauchschmerzen
Haut- und Schleimhautzeichen fehlen in einem Teil der Fälle oder treten erst später auf, gerade bei schwerem Schock. Ihr Fehlen schließt die Anaphylaxie nicht aus.
An einen anaphylaktischen Herzstillstand sollte man denken bei jüngeren Patienten, bei bekannter Allergie, nach Kontakt mit einem potenten Allergen (etwa Wespenstich oder Erdnuss), nach Gabe eines neuen Medikaments, bei geschwollenen Atemwegen und bei Hautzeichen. Auch Dyspnoe, Giemen oder Husten vor dem Kollaps sprechen dafür. Wichtige Differentialdiagnosen sind die Fremdkörperaspiration und der schwere Asthmaanfall.
Reanimation bei Anaphylaxie
Der anaphylaktische Herzstillstand wird nach dem ALS-Algorithmus behandelt (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)). Einige Punkte verdienen besondere Aufmerksamkeit.
- Adrenalin: 1 mg intravenös oder intraossär so früh wie möglich, danach alle 3 bis 5 Minuten. Ist noch kein Zugang vorhanden, kann eine intramuskuläre Gabe kurz vor oder bei Beginn des Stillstands sinnvoll sein. Sie ersetzt aber nicht die intravenöse Gabe unter Reanimation.
- Atemweg und Sauerstoff: 100 % Sauerstoff. Das Atemwegsödem kann Maskenbeatmung und Intubation erheblich erschweren. Die Atemwegssicherung gehört deshalb früh in die Hände des erfahrensten Anwenders. Ein kleinerer Tubus und die Vorbereitung eines chirurgischen Atemwegs (Koniotomie) sind sinnvoll.
- Volumen: großzügig kristalloide Lösung intravenös oder intraossär, beginnend mit 500 ml über 5 bis 10 Minuten. Wegen des massiven Kapillarlecks sind oft mehrere Liter nötig. Nach jedem Bolus wird neu beurteilt.
- Allergen entfernen: Infusion oder Medikament sofort stoppen, Insektenstachel entfernen, Nahrungsreste aus dem Mund.
- Weitere Vasopressoren: Bei persistierender Hypotonie trotz Volumen und Adrenalin, meist nach ROSC, kommen Noradrenalin, Vasopressin oder Phenylephrin in Betracht.
- Glukagon: Bei Patienten unter Betablockertherapie, die auf Adrenalin unzureichend ansprechen, kann Glukagon 1 bis 2 mg intravenös erwogen werden.
- Glukokortikoide und Antihistaminika: Für ihre Gabe während des Herzstillstands gibt es keine ausreichende Evidenz. Sie haben keine Wirkung auf den akuten Kreislaufkollaps und dürfen Adrenalin, Volumen und Atemwegssicherung nicht verzögern.
- Lange reanimieren: Patienten mit anaphylaktischem Stillstand sind oft jung und herzgesund. Bei refraktärem Verlauf sollte früh geprüft werden, ob eine extrakorporale Reanimation möglich ist (siehe Extrakorporale kardiopulmonale Reanimation (eCPR)).
Anaphylaxie ohne Herzstillstand: den Stillstand verhindern
Am meisten erreicht man vor dem Kollaps. Die intramuskuläre Adrenalingabe ist einfach, sicher und wird trotzdem zu oft verzögert.
| Maßnahme | Dosierung und Hinweise |
|---|---|
| Adrenalin intramuskulär, Erwachsene | 0,5 mg in die anterolaterale Oberschenkelmuskulatur. Bei unzureichender Wirkung nach etwa 5 Minuten wiederholen |
| Adrenalin intramuskulär, Kinder | 0,01 mg/kg, höchstens 0,5 mg |
| Adrenalin intravenös | Nur bei unzureichender Wirkung der intramuskulären Gabe und unter Monitoring: Bolus 20 bis 50 µg oder Perfusor 0,01 bis 0,10 µg/kg/min |
| Sauerstoff | 100 % zügig, Ziel-SpO₂ über 94 % |
| Volumen | Kristalloid intravenös oder intraossär, zunächst 500 ml über 5 bis 10 Minuten, bei Kindern 20 ml/kg |
| Lagerung | Flach, Beine angehoben. Bei Atemnot halbsitzend. Nicht aufstehen oder aufsetzen lassen, weil dies den venösen Rückstrom akut senkt |
| Bronchospasmus | Zusätzlich inhalatives Beta-2-Sympathomimetikum, wenn er trotz Adrenalin anhält |
Die Dosis von 1 mg Adrenalin intravenös gilt ausschließlich für den Kreislaufstillstand. Beim Patienten mit erhaltenem Kreislauf kann ein intravenöser Bolus in dieser Höhe schwere Hypertonie, Myokardischämie und Kammerflimmern auslösen.
Nach ROSC
- Intensivmedizinische Überwachung, weil biphasische Reaktionen Stunden später auftreten können.
- Hämodynamik mit Adrenalin- oder Noradrenalinperfusor stabilisieren, Volumenbedarf weiter decken.
- Bei ausgeprägtem Atemwegsödem den Patienten intubiert lassen, bis das Ödem rückläufig ist.
- Serumtryptase etwa 1 bis 2 Stunden nach Beginn der Reaktion abnehmen, einen Basiswert später bestimmen. Ein erhöhter Wert stützt die Diagnose, ein normaler schließt sie nicht aus.
- Vor Entlassung allergologische Abklärung einleiten, Notfallset mit Adrenalin-Autoinjektor verordnen und Patient schulen.
- Allgemeine Prinzipien siehe Postreanimationsbehandlung nach ROSC.
Typische Fehler
| Fehler | Besser |
|---|---|
| Adrenalin wird verzögert oder gar nicht gegeben | Bei Verdacht sofort 0,5 mg intramuskulär, im Stillstand 1 mg intravenös |
| Antihistaminika und Glukokortikoide zuerst | Erst Adrenalin, Volumen, Sauerstoff. Die anderen Substanzen sind nachrangig |
| Zu wenig Volumen | Wiederholte Boli, mehrere Liter können nötig sein |
| Atemwegsödem unterschätzt | Früh erfahrenen Anwender hinzuziehen, chirurgischen Atemweg vorbereiten |
| 1 mg Adrenalin intravenös bei erhaltenem Kreislauf | Intramuskulär geben oder intravenös in kleinen Boli titrieren |
Zur Anaphylaxie ohne Herzstillstand siehe auch Anaphylaxie: Kurzübersicht zum Akutvorgehen.
Referenzen
Ebo DG, Clarke RC, Mertes PM, et al. Molecular mechanisms and pathophysiology of perioperative hypersensitivity and anaphylaxis: a narrative review. Br J Anaesth 2019; 123:e38-49.