Der Spannungspneumothorax gehört zu den reversiblen Ursachen des Herzstillstands, die in der deutschsprachigen Merkhilfe als 4 H und HITS zusammengefasst werden (Herzbeuteltamponade, Intoxikation, Thromboembolie, Spannungspneumothorax). Er ist schnell zu behandeln und wird trotzdem im Reanimationsgeschehen leicht übersehen. Wer ihn erkennt und entlastet, kann einen scheinbar aussichtslosen Kreislaufstillstand innerhalb von Sekunden beenden.
Vom Pneumothorax zum Spannungspneumothorax
Ein Pneumothorax ist freie Luft im Pleuraspalt. Er kann harmlos verlaufen und kommt auch bei Gesunden vor, etwa als Spontanpneumothorax bei jungen, schlanken Männern.
Gefährlich wird er, wenn ein Ventilmechanismus entsteht. Mit jedem Atemzug oder Beatmungshub gelangt Luft in den Pleuraspalt, kann aber nicht entweichen. Der intrathorakale Druck steigt, die betroffene Lunge kollabiert, und das Mediastinum wird zur Gegenseite verschoben. Entscheidend für den Kreislauf ist die Kompression der V. cava superior und inferior. Der venöse Rückstrom zum Herzen sinkt oder bricht ganz ab. Es entsteht ein obstruktiver Schock, an dessen Ende eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) steht.
Daraus folgt ein wichtiger Punkt: Solange der Überdruck besteht, füllt sich das Herz nicht. Thoraxkompressionen und Adrenalin bleiben dann weitgehend wirkungslos. Nur die Entlastung behebt die Ursache.
Ursachen
| Ursache | Typische Situation |
|---|---|
| Trauma | Stumpfes Thoraxtrauma, Rippenserienfrakturen, Stich- und Schussverletzungen |
| Überdruckbeatmung | Ein zuvor unbemerkter, einfacher Pneumothorax wird unter Beatmung zum Spannungspneumothorax |
| Iatrogen | Anlage eines zentralen Venenkatheters (V. subclavia, V. jugularis interna), Pleurapunktion, Lungenbiopsie, Reanimation mit Rippenfrakturen |
| Obstruktive Lungenerkrankungen | Schwerer Asthmaanfall, COPD mit Emphysem und Bullae |
| Weitere Lungenerkrankungen | Zystische Lungenerkrankungen, nekrotisierende Pneumonie |
Die Überdruckbeatmung verdient besondere Aufmerksamkeit. Ein kleiner Pneumothorax, der beim spontan atmenden Patienten keine Rolle spielt, kann sich nach Intubation innerhalb von Minuten zum Spannungspneumothorax entwickeln. Das gilt besonders nach Thoraxtrauma.
Den Spannungspneumothorax erkennen
Klinische Zeichen
- Aufgehobenes oder deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite
- Hypersonorer Klopfschall
- Einseitig fehlende Thoraxexkursion
- Hautemphysem, tastbare Krepitation
- Hypoxie und Hypotonie
- Gestaute Halsvenen (können bei gleichzeitiger Hypovolämie fehlen)
- Trachealdeviation zur Gegenseite als Spätzeichen
Die Trachealdeviation fehlt häufig, und auf sie zu warten kostet Zeit. Unter laufender Reanimation sind Auskultation und Perkussion durch Lärm und Kompressionen nur eingeschränkt verwertbar.
Beim beatmeten Patienten ist die Konstellation oft eindeutiger: plötzlich ansteigender Beatmungsdruck, fallende Sauerstoffsättigung und Kreislaufinstabilität. Diese Trias sollte immer an einen Spannungspneumothorax denken lassen.
Sonographie
Die Lungensonographie ist während der Reanimation schneller und zuverlässiger als die Auskultation. Hinweise auf einen Pneumothorax sind:
| Befund | Bedeutung |
|---|---|
| Fehlendes Lungengleiten | Pleurablätter liegen nicht aneinander. Spricht für einen Pneumothorax, ist aber nicht beweisend (auch bei Intubation in einen Hauptbronchus, Pleuraverwachsungen) |
| Fehlende B-Linien und fehlender Lungenpuls | Stützt die Diagnose |
| Lungenpunkt | Übergang von gleitender zu nicht gleitender Pleura. Beweist den Pneumothorax, fehlt aber bei großem Spannungspneumothorax oft |
Die Untersuchung erfolgt in den Pausen zur Rhythmuskontrolle und darf diese nicht verlängern (siehe Sonographie (Echokardiographie) bei Herzstillstand und Reanimation). Bei hohem klinischem Verdacht und Kreislaufstillstand wird ohne Bildgebung entlastet.
Abgrenzung von anderen Ursachen des obstruktiven Schocks
| Befund | Spannungspneumothorax | Herzbeuteltamponade | Lungenembolie |
|---|---|---|---|
| Halsvenen | gestaut | gestaut | gestaut |
| Atemgeräusch | einseitig abgeschwächt oder aufgehoben | seitengleich | seitengleich |
| Beatmungsdruck | steigend | unverändert | unverändert |
| Sonographie | fehlendes Lungengleiten, Lungenpunkt | Perikarderguss, Kompression der Herzhöhlen | dilatierter rechter Ventrikel |
| Kausale Therapie | Dekompression | Perikardiozentese oder Thorakotomie | Thrombolyse oder Embolektomie |
Zur Tamponade siehe Herzstillstand bei Herzbeuteltamponade, zur Lungenembolie Akute Lungenembolie: Risikostratifizierung und Reperfusion.
Entlastung: Nadel, Thorakostomie, Drainage
Die Entlastung hat Vorrang vor allen anderen erweiterten Maßnahmen. Sie sollte so schnell wie möglich erfolgen und darf nicht durch Diagnostik verzögert werden.
Nadeldekompression
- Kann präklinisch durchgeführt werden und ist schnell verfügbar.
- Eine großlumige Venenverweilkanüle verwenden, bevorzugt mit einer Länge von mindestens 7 cm. Kürzere Kanülen erreichen bei kräftiger Thoraxwand den Pleuraspalt häufig nicht.
- Einstich im 4. oder 5. Interkostalraum in der vorderen Axillarlinie, am Oberrand der Rippe, um die Interkostalgefäße zu schonen. Alternativ wird der 2. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie verwendet.
- Ein hörbares Entweichen von Luft und eine Kreislaufbesserung bestätigen die Diagnose. Fehlen beide, schließt das den Spannungspneumothorax nicht aus.
Die Nadeldekompression ist eine Überbrückung. Kanülen sind zu kurz, knicken ab, verstopfen oder dislozieren. Deshalb folgt ihr unmittelbar eine definitive Entlastung.
Thorakostomie und Thoraxdrainage
Die Thorakostomie gilt als zuverlässiger als die Nadel. Über einen Hautschnitt im 4. oder 5. Interkostalraum in der vorderen bis mittleren Axillarlinie wird die Pleura stumpf eröffnet und mit dem Finger exploriert.
Beim beatmeten Patienten genügt oft die einfache Thorakostomie ohne Drainage (Fingerthorakostomie). Der Überdruck kann bei jedem Beatmungshub entweichen. Beim spontan atmenden Patienten oder nach ROSC wird eine Thoraxdrainage eingelegt, die in der Regel stabilisierend wirkt.
| Verfahren | Vorteile | Nachteile |
|---|---|---|
| Nadeldekompression | Schnell, wenig Material, präklinisch einfach | Häufig zu kurz, Abknicken, Verstopfung, Rezidiv |
| Einfache Thorakostomie | Zuverlässige Entlastung, ermöglicht Fingerexploration | Nur beim beatmeten Patienten ohne Drainage geeignet, erfordert Übung |
| Thoraxdrainage | Definitive Versorgung, auch bei spontaner Atmung | Zeitaufwendiger, Material und Erfahrung nötig |
Praxistipps
- Bleibt die Wirkung einer Nadeldekompression aus und besteht der Verdacht fort, folgt sofort eine Thorakostomie oder Thoraxdrainage.
- Nach erfolgreicher Entlastung mit niedrigen Atemzugvolumina und Beatmungsdrücken weiter beatmen, um ein Rezidiv zu vermeiden.
- Beim traumatischen Herzstillstand wird häufig beidseits entlastet, weil die betroffene Seite klinisch nicht sicher bestimmt werden kann (siehe Traumatischer Herzstillstand).
- Bei beatmeten Patienten mit Asthma oder COPD an eine dynamische Überblähung (Air-Trapping) denken. Sie ähnelt dem Spannungspneumothorax klinisch und wird zunächst durch kurzzeitiges Diskonnektieren vom Beatmungsbeutel oder -gerät behandelt. Bessert sich der Kreislauf danach nicht, bleibt der Spannungspneumothorax eine Differentialdiagnose.
- Nach Anlage eines zentralen Venenkatheters oder nach Reanimation mit Rippenfrakturen gehört die Lungensonographie zur Routine.
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