Neu aufgetretener Rechtsschenkelblock und Linksschenkelblock: Abklärung und Management

Zusammenfassung

Ein Schenkelblock, der in früheren EKGs nicht vorhanden war oder für den kein Vergleichs-EKG vorliegt, ist selten ein isolierter Befund. Ein Linksschenkelblock (LSB) weist meist auf eine zugrunde liegende Herzerkrankung hin: In der Framingham-Kohorte entwickelten 48 Prozent eine klinische koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz im Zusammenhang mit dem Auftreten des Blocks oder danach, und nur 11 Prozent blieben ohne klinische kardiovaskuläre Befunde [1]. Ein Rechtsschenkelblock (RSB) wird häufiger bei Personen ohne bekannte Herzerkrankung gesehen, war aber in der dänischen Bevölkerungsstudie Copenhagen City Heart Study ebenfalls mit erhöhter kardiovaskulärer Mortalität verbunden [2]. Die praktische Frage hat drei Teile: Ist der Patient akut krank (Ischämie, Lungenembolie), gibt es Zeichen einer Bradyarrhythmie (Synkope, Präsynkope), und liegt eine strukturelle Herzerkrankung vor, die abgeklärt werden muss.

Bei Brustschmerz und Verdacht auf eine anhaltende Ischämie gilt nach ESC 2023: LSB, RSB oder stimulierter Rhythmus zusammen mit Symptomen und Zeichen, die stark für eine anhaltende Ischämie sprechen, sind wie ein ST-Hebungsinfarkt (STE-ACS) zu behandeln, unabhängig davon, ob der Block schon zuvor bekannt war [3]. Dass der Block neu ist, entscheidet also nicht über das Vorgehen; entscheidend sind die klinische Wahrscheinlichkeit, der Vergleich mit älteren EKGs, wiederholte EKGs und Troponin sowie die Sgarbossa-Kriterien in der modifizierten Version nach Smith [4,5]. Die meisten Patienten mit neuem LSB und Brustschmerz haben keinen akuten Koronarverschluss [6,7,8]. Die Kriterien für die EKG-Diagnose selbst finden sich in den Artikeln Rechtsschenkelblock, Linksschenkelblock und Linksschenkelblock bei akuten Koronarsyndromen; dieser Artikel behandelt, was nach dem Befund zu tun ist.

Ohne akute Ischämie besteht der Kern der Abklärung aus der Anamnese (Synkope und Präsynkope), früheren EKGs, der Echokardiographie und anschließend einer Ischämiediagnostik oder kardialen Magnetresonanztomographie (CMR), wenn die Echokardiographie oder das übrige Bild dazu Anlass geben. Bei bifaszikulärem Block mit ungeklärter Synkope wird ein stufenweises Vorgehen mit elektrophysiologischer Untersuchung (EPU) und implantierbarem Loop-Recorder (ILR) empfohlen [9,10]. Ein alternierender Schenkelblock ist auch ohne Symptome eine Schrittmacherindikation, ein asymptomatischer Schenkelblock im Übrigen nicht [11]. Bei Herzinsuffizienz mit EF von 35 Prozent oder weniger, LSB und breitem QRS-Komplex ist die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) eine der wenigen Maßnahmen, die sowohl die Symptome lindern als auch die Mortalität senken [12,13].

In der hausärztlichen Versorgung gilt: frühere EKGs beschaffen, nach Synkope, Brustschmerz und Dyspnoe fragen, Kalium und Medikation kontrollieren und bei jedem neu aufgetretenen oder unklaren LSB zur Echokardiographie überweisen. Ein symptomfreier Patient mit isoliertem RSB und normaler Echokardiographie braucht weder einen Herzschrittmacher noch häufige Kontrollen, sollte aber eine kardiovaskuläre Risikoabschätzung erhalten [2].

Hintergrund und Epidemiologie

Ein Schenkelblock bedeutet, dass der Impuls im rechten oder linken Schenkel verzögert oder blockiert wird, sodass eine Kammer spät über die Muskelzellen statt über das Purkinje-System erregt wird. Die Kriterien für QRS-Breite und Morphologie sowie die elektrophysiologische Erklärung werden in den Artikeln des Lehrbuchs zum RSB, zum LSB und zu Schenkelblock und faszikulärem Block beschrieben. Eine genaue LSB-Definition ist für die Entscheidung über eine CRT wichtig: Die strenge Definition nach Strauss verlangt eine QRS-Breite von mindestens 140 ms bei Männern und mindestens 130 ms bei Frauen, QS oder rS in V1 und V2 sowie Knotung oder Verplumpung in der Mitte des QRS-Komplexes in mindestens zwei der Ableitungen I, aVL, V1, V2, V5 und V6 [14]. Die konventionellen Kriterien (QRS mindestens 120 ms) führen in Simulationen bei linksventrikulärer Hypertrophie oder Dilatation zu einer falsch positiven LSB-Diagnose, und laut den in derselben Arbeit referierten Studien kann etwa ein Drittel der Patienten, bei denen die Diagnose nach konventionellen Kriterien gestellt wird, einen falsch positiven Befund haben [15].

Schenkelblöcke werden mit dem Alter häufiger, und viele als „neu“ bezeichnete Befunde sind in der Praxis neu entdeckt, weil Vergleichs-EKGs fehlen. Nur wenige Studien haben Personen mit dokumentiertem neu aufgetretenem Block verfolgt, und die am häufigsten zitierten sind älter. Die Ergebnisse sind in der Tabelle zusammengefasst.

Der Unterschied zwischen dem Göteborger Material (keine Übersterblichkeit bei RSB) und der Copenhagen City Heart Study (Übersterblichkeit) kann zum Teil auf der statistischen Power beruhen: Göteborg hatte 70 Männer mit RSB, während das Kopenhagener Material 18 441 Teilnehmer umfasste. Eine vernünftige Zusammenschau lautet, dass der LSB fast immer ein Marker für eine Herzerkrankung und für das Risiko eines höhergradigen AV-Blocks ist, während der RSB ein schwächerer, aber nicht unbedeutender Risikomarker ist.

Ursachen

Die Ursachen unterscheiden sich zwischen den Seiten, und einige sind reversibel. Die Tabelle ist eine Beurteilungshilfe, keine Rangfolge.

Erste Beurteilung: neu oder alt?

Zuerst ist zu fragen, ob ein älteres EKG vorliegt. Das EKG-Archiv der Region, frühere Notfallbesuche und die Akte der Hausarztpraxis reichen meist aus. Ein Befund ist nur dann neu, wenn ein früheres EKG ohne Block dokumentiert ist; andernfalls ist das Alter des Blocks unbekannt, und die Entscheidung beruht auf Symptomen und klinischem Bild. Frequenzabhängige und intermittierende Blöcke können zudem neu erscheinen.

Danach bestimmen die Symptome das Tempo. Abbildung 1 zeigt einen Ablauf.

flowchart TD
  A["EKG zeigt Schenkelblock, der früher nicht vorlag oder ohne Vergleich ist"] --> B["Akute Beurteilung: Symptome, Vitalparameter, Vergleich mit früherem EKG, Kalium und Medikamente, Troponin bei Verdacht auf Ischämie"]
  B -- "Brustschmerz oder anderes, das für anhaltende Ischämie spricht" --> C["Wie STE-ACS nach ESC 2023 behandeln, auch wenn der Block bekannt ist. Sgarbossa und Smith-modifizierte Sgarbossa, wiederholte EKGs, Kontakt mit PCI-Zentrum"]
  B -- "Dyspnoe, Tachykardie, Hypoxie oder RSB" --> D["Lungenembolie und akute Rechtsherzbelastung erwägen: Risikoabschätzung, Troponin, Echokardiographie, CT-Pulmonalisangiographie"]
  B -- "Synkope oder Präsynkope" --> E["Rhythmusüberwachung und Abklärung einer Bradyarrhythmie, siehe Abbildung 4"]
  B -- "Reversible oder auslösende Ursache" --> F["Hyperkaliämie, Medikamente, Infekt oder auslösende Prozedur korrigieren, EKG nach Korrektur kontrollieren"]
  B -- "Stabiler Patient ohne Symptome" --> G["Echokardiographie, Risikofaktoren und Anamnese, gelegentlich Ischämiediagnostik oder CMR"]
  G --> H["LSB mit EF 35 Prozent oder weniger trotz optimaler Therapie: Überweisung zur CRT-Beurteilung"]
  G --> I["Normale EF und keine Symptome: Verlaufskontrolle in der hausärztlichen Versorgung"]

Abbildung 1. Ablauf bei neu aufgetretenem oder unklarem Schenkelblock, nach klinischem Kontext unterteilt [3,9,11].

Brustschmerz und neuer Linksschenkelblock

Wie sich die Sicht auf den „neuen LSB“ verändert hat

Lange Zeit galt ein neuer oder mutmaßlich neuer LSB bei einem Patienten mit Infarktverdacht als gleichwertig mit einer ST-Hebung und als Indikation zur akuten Reperfusion. Mehrere Studien zeigten dann, dass nur wenige dieser Patienten eine akut verschlossene Koronararterie haben. In einem Material der Mayo Clinic hatten 36 von 892 Patienten (4 Prozent) in einem STEMI-Netzwerk einen neuen LSB; nur 14 dieser 36 erhielten die Enddiagnose akutes Koronarsyndrom, 12 hatten einen Infarkt und 5 eine verschlossene Infarktarterie, während zwei Drittel mit anderen Diagnosen entlassen wurden [6]. Unter 802 Patienten, bei denen ein PCI-Alarm ausgelöst worden war, hatten 69 (8,6 Prozent) einen neuen LSB, und nur 11,6 Prozent davon wurden akut revaskularisiert [7]. Im regionalen STEMI-System von Minneapolis hatten 131 von 3 903 Patienten (3,3 Prozent) einen neuen LSB; weniger hatten eine identifizierte infarktbezogene Koronararterie (54,2 gegenüber 86,4 Prozent bei denen ohne neuen LSB), aber die Einjahresmortalität war höher (HR 1,73; 1,17-2,58) [8]. Die Patienten sind also krank, aber meist nicht akut verschlossen.

Die ESC-Leitlinie von 2023 unterscheidet nicht mehr zwischen neuem und bekanntem Block. Sie hält fest, dass LSB, RSB und stimulierter Rhythmus es unmöglich machen, das Vorhandensein oder Fehlen einer ST-Hebung sicher zu beurteilen, und dass Patienten mit diesen Mustern, die Zeichen und Symptome haben, die stark für eine anhaltende Ischämie sprechen, so behandelt werden sollen, als hätten sie eine eindeutige ST-Hebung, unabhängig davon, ob der Block schon zuvor bekannt war [3]. Die Frage „Ist es neu?“ wird damit durch die Frage ersetzt: „Wie groß ist die klinische Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Ischämie, und was sagen die EKG-Kriterien?“.

Sgarbossa und Smith-modifizierte Sgarbossa

Die Sgarbossa-Kriterien wurden aus dem GUSTO-1-Material entwickelt [22]. Drei Befunde werden mit Punkten bewertet: konkordante ST-Hebung von mindestens 1 mm in einer Ableitung mit positivem QRS-Komplex (5 Punkte), konkordante ST-Senkung von mindestens 1 mm in V1 bis V3 (3 Punkte) und ST-Hebung von mindestens 5 mm, die diskordant zu einem negativen QRS-Komplex ist (2 Punkte). Eine Metaanalyse von zehn Studien mit 1 614 Patienten fand für mindestens 3 Punkte eine Sensitivität von 20 Prozent und eine Spezifität von 98 Prozent; eine Punktsumme von 0 schließt also einen Infarkt nicht aus [23]. Die Modifikation nach Smith ersetzt das dritte Kriterium durch ein proportionales Maß: diskordante ST-Hebung von mindestens 1 mm, wobei der Quotient aus ST-Hebung und Tiefe der vorangehenden S-Welle kleiner oder gleich -0,25 ist. Eines von drei Kriterien genügt [4].

Die Smith-Modifikation erhöht die Sensitivität im Derivationsmaterial von 52 auf 91 Prozent, zum Preis einer etwas niedrigeren Spezifität (98 auf 90 Prozent gegenüber der punktbasierten Regel) [4]. In einer unabhängigen retrospektiven Validierungsstudie mit 45 Patienten mit angiographisch verifiziertem akutem Verschluss und 249 Kontrollen betrug die Sensitivität 80 Prozent gegenüber 49 Prozent für die punktbasierte Regel, bei erhaltener Spezifität (99 bzw. 100 Prozent) [5]. Beide Zahlen stammen aus retrospektiven Fall-Kontroll-Materialien mit wenigen Verschlüssen, und eine prospektive Validierung fehlt, sodass ein negatives Ergebnis einen akuten Verschluss nicht ausschließt. Allgemein haben formale STEMI-Kriterien eine niedrige Sensitivität für den Okklusionsinfarkt: In einer Fall-Kontroll-Studie mit 808 Patienten lag sie bei 41 Prozent gegenüber 86 Prozent für vordefinierte EKG-Befunde beim Okklusionsinfarkt (OMI) [25]. Das stützt das Prinzip, dass ischämische Zeichen bei LSB auch dann vorhanden sein können, wenn die STEMI-Kriterien nicht erfüllt sind. Die Darstellung der Kriterien mit Abbildungen im Lehrbuch findet sich unter Linksschenkelblock bei akuten Koronarsyndromen.

Praktisches Vorgehen

1. Zuerst die klinische Wahrscheinlichkeit beurteilen: Charakter des Schmerzes, Hämodynamik, Risikofaktoren, anhaltende oder wiederkehrende Beschwerden.
2. Mit älteren EKGs vergleichen. Veränderte ST-T-Abweichungen gegenüber früher sprechen für eine Ischämie. Das gilt auch für die Pseudonormalisierung, also positive T-Wellen in V5, V6, aVL und I, wo sie beim LSB normalerweise negativ sind.
3. Die Smith-modifizierte Sgarbossa anwenden und das EKG bei anhaltenden oder wiederkehrenden Beschwerden wiederholen.
4. Troponin gemäß lokaler Routine bestimmen.
5. Bei hoher Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Ischämie, Instabilität oder positiven Kriterien: Kontakt mit dem PCI-Zentrum aufnehmen und wie ein STE-ACS behandeln. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit und stabilem Patienten ist stattdessen eine strukturierte Abklärung mit Serientroponin, Echokardiographie und Ischämiediagnostik angemessen.

Rechtsschenkelblock und Lungenembolie

Eine akute Belastung der rechten Kammer kann einen RSB verursachen, komplett oder inkomplett. Die ESC-Leitlinie zur Lungenembolie beschreibt den RSB unter den EKG-Zeichen der Rechtsherzbelastung, zusammen mit T-Wellen-Inversion in V1 bis V4, QR-Muster in V1 und S1Q3T3, und stellt fest, dass diese meist bei schwererer Lungenembolie gesehen werden [20]. In einer retrospektiven Studie mit 175 Patienten hatten 37 (21 Prozent) einen RSB und/oder ein S1Q3T3-Muster; der RSB war mit einem höheren Risiko für eine rechtsventrikuläre Dysfunktion verbunden (OR 3,9; 1,05-14,7) [26]. Das EKG ist jedoch kein diagnostischer Test auf Lungenembolie, und ein RSB bei einer Person mit Dyspnoe und Thromboserisiko erhöht die Wahrscheinlichkeit, ersetzt aber nicht die übliche Abklärung. Siehe Lungenembolie: Abklärung und Behandlung.

Bei neuem RSB zusammen mit Dyspnoe, Synkope oder Brustschmerz:

• Die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie mit einem klinischen Entscheidungsinstrument abschätzen, Troponin und NT-proBNP bestimmen und eine Echokardiographie durchführen, wenn der Patient Zeichen einer hämodynamischen Beeinträchtigung hat.
• Andere Ursachen eines neuen RSB bei akuter Erkrankung erwägen: akutes Koronarsyndrom, Myokarditis und Hyperkaliämie.
• Das EKG nach der Behandlung erneut kontrollieren; ein akut aufgetretener Block kann sich zurückbilden.

Bei einem stabilen, symptomfreien Patienten mit neu entdecktem RSB ist eine Lungenembolie unwahrscheinlich. Die Maßnahme ist stattdessen eine kardiovaskuläre Risikoabschätzung (Blutdruck, Lipide, Diabetes, Rauchen), da die meisten, die in Framingham einen RSB entwickelten, eine Hypertonie hatten und der RSB in Framingham mit einem erhöhten Risiko für koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz [16] und in der Copenhagen City Heart Study mit einem erhöhten Risiko für Infarkt und Tod [2] verbunden war.

Abklärung bei stabilen Patienten

Die Abklärung richtet sich nach Symptomen und Erkrankungsrisiko, nicht danach, ob der Block neu oder alt ist. Die Tabelle zeigt die üblichen Schritte.

Bifaszikulärer und trifaszikulärer Block, Synkope und Herzschrittmacher

Mit bifaszikulärem Block ist ein RSB zusammen mit einem linksanterioren oder linksposterioren faszikulären Block gemeint, oder ein LSB (der beide linken Faszikel betrifft). Ein bifaszikulärer Block mit verlängertem PR-Intervall wird oft als trifaszikulär bezeichnet, doch siehe unten: Die Verlängerung kann ebenso gut im AV-Knoten liegen.

Schenkelblock und Synkope sind eine der schwierigsten Kombinationen der Kardiologie, weil die Synkope auf einem intermittierenden AV-Block beruhen kann, ebenso gut aber auf einer reflexvermittelten, orthostatischen oder ventrikulär-arrhythmischen Ursache. In der B4-Studie wurden 323 Patienten mit QRS mindestens 120 ms und mindestens einer Synkope mit einem Dreistufenvorgehen (Erstbeurteilung, EPU, ILR) verfolgt. Die Ursache wurde bei 82,7 Prozent geklärt: Bradyarrhythmie bei 202, Karotissinus-Syndrom bei 20, Kammertachykardie bei 18. 68,1 Prozent erhielten einen Herzschrittmacher und 5,8 Prozent einen ICD [29]. Von 503 Patienten mit ungeklärter Synkope und Schenkelblock in einer anderen Kohorte hatten 57,9 Prozent eine arrhythmische Synkope, hauptsächlich durch AV-Block [10].

Stufenweise oder direkt Herzschrittmacher? Die ESC empfiehlt ein stufenweises Vorgehen mit EPU und Langzeitüberwachung, während die amerikanischen Leitlinien von 2017 einen Herzschrittmacher ohne vorherige EPU bevorzugen, wenn andere Ursachen ausgeschlossen sind [9,10]. SPRITELY randomisierte 115 Patienten über 50 Jahre mit bifaszikulärem Block, erhaltener linksventrikulärer Funktion und mindestens einer Synkope im vergangenen Jahr auf Herzschrittmacher (57) oder ILR (58). Der kombinierte primäre Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Synkope, zur Schrittmacherimplantation führende Bradykardie und geräteassoziierte Komplikationen) betrug 35 bzw. 76 Prozent über einen Median von 33 Monaten, aber die Synkopenrate war gleich (29 bzw. 26 Prozent) [30]. Der kombinierte Endpunkt enthielt eine Bradykardie, die zur Schrittmacherimplantation führte, ein Ereignis, das per Definition nur in der ILR-Gruppe eintreten konnte. Der Herzschrittmacher verhinderte dagegen keine Synkope, was nach Ansicht der Autoren wahrscheinlich daran liegt, dass die Synkope oft vasodepressorisch bedingt ist. In SPRITELY wurde vor dem ILR keine systematische EPU durchgeführt, wodurch die Studie eine andere Frage beantwortet als das stufenweise Vorgehen [10].

Folgendes gilt nach ESC 2021 für den Herzschrittmacher bei Schenkelblock [11]:

• Alternierender Schenkelblock (Rechts- und Linksschenkelblock in verschiedenen EKGs oder Schlägen): Herzschrittmacher, sobald der Block entdeckt wird, auch ohne Symptome, wegen der raschen Progression zum totalen AV-Block.
• Ungeklärte Synkope und Schenkelblock mit HV-Intervall von mindestens 70 ms oder infra-His'schem Block bei Provokation: Herzschrittmacher. Das Risiko eines AV-Blocks nach vier Jahren betrug etwa 4 Prozent bei HV unter 70 ms, 12 Prozent bei 70 bis 100 ms und 24 Prozent bei über 100 ms.
• Schenkelblock, Synkope und EF von 35 Prozent oder weniger: ICD oder CRT-D nach den ICD-Indikationen, nicht Herzschrittmacher allein.
• Asymptomatischer Schenkelblock: kein Herzschrittmacher. Nur 1 bis 2 Prozent pro Jahr entwickeln einen AV-Block.

Eine normale EPU schließt einen paroxysmalen AV-Block nicht aus, und auch dann sollte ein ILR erwogen werden [10]. Häufig wird gefragt, ob ein bifaszikulärer Block mit PR-Verlängerung als trifaszikulär angesehen werden soll, da die PR-Verlängerung ebenso gut im AV-Knoten liegen kann. In einer Kohorte mit 271 Patienten mit Synkope und Schenkelblock waren die Kombinationen RSB oder LSB mit langer PR-Zeit und linkem faszikulärem Block (OR 4,5), LSB mit langer PR-Zeit (OR 5,2) und RSB mit langer PR-Zeit (OR 3,8) diejenigen, die eine positive EPU am besten vorhersagten [10].

flowchart TD
  A["Schenkelblock mit ungeklärter Synkope"] --> B["Basisbeurteilung: Anamnese, orthostatischer Blutdruck, Echokardiographie, Langzeit-EKG, reflexvermittelte und orthostatische Ursache ausschließen"]
  B --> C["EF 35 Prozent oder weniger: ICD oder CRT-D nach ICD-Indikation"]
  B --> D["Alternierender Schenkelblock: sofort Herzschrittmacher, auch ohne Symptome"]
  B --> E["Weiterhin ungeklärt: elektrophysiologische Untersuchung"]
  E --> F["HV-Intervall 70 ms oder mehr oder infra-His'scher Block bei Provokation: Herzschrittmacher"]
  E --> G["Normale EPU: implantierbarer Loop-Recorder, bei Älteren und Gebrechlichen gelegentlich Herzschrittmacher nach individueller Beurteilung"]

Abbildung 4. Stufenweises Vorgehen bei Schenkelblock mit ungeklärter Synkope [9,10,11]. Link zu Synkope und AV-Block und Schrittmacherindikationen.

Linksschenkelblock, Herzinsuffizienz und CRT

Der LSB verzögert die Aktivierung der Lateralwand der linken Kammer, was eine dyssynchrone Kontraktion verursacht. Die Dyssynchronie erklärt, warum der LSB nicht nur eine Folge einer Herzerkrankung ist, sondern auch zu einer Verschlechterung der linksventrikulären Funktion beitragen kann. Experimentell führt der LSB zu linksventrikulärem Remodeling und septaler Hypoperfusion [31]. Beim Menschen wurde die LSB-induzierte Kardiomyopathie in einer ausgewählten Gruppe beschrieben: Von 375 CRT-Kandidaten erfüllten 6 (1,6 Prozent) ein vordefiniertes Syndrom mit isoliertem LSB seit über fünf Jahren, EF über 50 Prozent, die dann im Mittel über 11,6 Jahre auf unter 40 Prozent sank, ohne andere bekannte Ursache und mit Super-Response auf die CRT (EF von 31 auf 56 Prozent) [32]. Das Konzept beruht auf kleinen Beobachtungsmaterialien. Eine eingeschränkte EF bei einem Patienten mit lange bestehendem LSB und ohne andere nachweisbare Ursache sollte dennoch die Frage aufwerfen, ob der Block die treibende Kraft ist [32,33].

Der LSB ist außerdem mit einer schlechteren Erholung der EF unter medikamentöser Therapie verbunden. In einer Duke-Kohorte mit 659 Patienten mit EF höchstens 35 Prozent stieg die EF unter medikamentöser Therapie im Mittel um 2,0 Prozentpunkte bei LSB, um 5,3 bei breitem QRS-Komplex ohne LSB und um 8,0 bei schmalem QRS-Komplex, und Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz oder Tod waren bei LSB am häufigsten [34]. In NEOLITH lag die EF nach medikamentöser Therapie bei 6 Prozent der Patienten mit neu aufgetretener Kardiomyopathie und LSB über 35 Prozent, gegenüber 56 Prozent bei denen mit schmalem QRS-Komplex; 35 Prozent der LSB-Patienten, die eine CRT erhielten, hatten danach eine EF von mindestens 50 Prozent [35]. Sze et al. meinen, dass ein Teil der Patienten mit LSB früher von einer CRT profitieren könnte, als die Leitlinien angeben, und die NEOLITH-Autoren stellen fest, dass der optimale Zeitpunkt untersucht werden muss; das ist noch nicht leitlinienbasiert.

CRT-Indikation. CARE-HF zeigte mit CRT niedrigere Mortalität und weniger Krankenhausaufnahmen [12]. In MADIT-CRT hing der Effekt deutlich von der Morphologie ab: Die Hazard Ratio für Tod oder Herzinsuffizienzereignis betrug 0,47 bei LSB und 1,24 (nicht signifikant) bei Nicht-LSB [13]. Eine Individualdaten-Metaanalyse zeigte, dass die QRS-Breite den Nutzen am besten vorhersagte [36]. Die ESC 2021 empfiehlt die CRT bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit EF höchstens 35 Prozent trotz optimaler Therapie, Sinusrhythmus, LSB und QRS mindestens 150 ms (Klasse I, Evidenzgrad A); bei LSB mit QRS 130 bis 149 ms sollte die CRT erwogen werden (Klasse IIa, Evidenzgrad B). Bei Nicht-LSB sollte die CRT bei QRS mindestens 150 ms erwogen werden (Klasse IIa) und kann bei 130 bis 149 ms erwogen werden (Klasse IIb) [11,37]. Bei Schrittmacherindikation (AV-Block) und eingeschränkter EF wird die CRT der alleinigen Stimulation der rechten Kammer vorgezogen [11,37]. Das gesamte Indikationsspektrum findet sich im Artikel zur CRT.

Stimulation des Reizleitungssystems. Etwa ein Drittel spricht auf die biventrikuläre CRT nicht an, und die Elektrode in der Koronarvene lässt sich bei 5 bis 10 Prozent nicht platzieren oder funktioniert schlecht [37]. His-Bündel-Stimulation und Stimulation des linken Schenkelbereichs (LBBAP) können dann Alternativen sein. Die randomisierten Studien sind klein: LBBP-RESYNC randomisierte 40 Patienten mit nichtischämischer Kardiomyopathie und LSB und fand nach sechs Monaten einen größeren EF-Anstieg mit LBBAP (Unterschied 5,6 Prozentpunkte; 0,3 bis 10,9) [38]. Das Konsensuspapier der ESC von 2025 kommt zu dem Schluss, dass die Stimulation des Reizleitungssystems bei ausgewählten Patienten als Alternative zur biventrikulären CRT eingesetzt werden kann, insbesondere wenn eine wirksame CRT nicht erreicht werden kann, und dass das Fehlen großer randomisierter Studien verhindert, dass sie zum Standard wird [37]. Die HRS-Leitlinie von 2023 gibt eine Klasse-2b-Empfehlung für die Stimulation des Reizleitungssystems bei Nicht-LSB mit NYHA III bis IV und QRS 120 bis 149 ms oder NYHA II und QRS mindestens 150 ms [37,39].

Besondere Situationen

Verlaufskontrolle und Prognose

Die Prognose wird mehr von der Grunderkrankung bestimmt als vom Block. Beim LSB bleibt im Vergleich zu Personen ohne Block ein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz, Tod an Herzerkrankung und Progression zum AV-Block bestehen [1,17,18]. Beim RSB ist die Risikoerhöhung geringer, aber nachweisbar [2,16]. Die LSB-induzierte Kardiomyopathie kann sich über viele Jahre entwickeln [32], sodass Patienten mit LSB und sinkender EF oder neu aufgetretenen Herzinsuffizienzsymptomen eine erneute Echokardiographie erhalten sollten, statt sich auf eine normale Untersuchung von vor mehreren Jahren zu verlassen.

Patienten sollten wissen, dass Synkope, Präsynkope, anhaltendes Herzklopfen und verminderte Belastbarkeit eine erneute Beurteilung nach sich ziehen müssen. Nach TAVI gehört die Verlaufskontrolle eines neuen LSB in die TAVI-Einheit.

Wann überweisen

• Akut: Brustschmerz oder Verdacht auf anhaltende Ischämie mit Schenkelblock; Synkope mit Schenkelblock (insbesondere bei alternierendem Block, AV-Block oder eingeschränkter EF); Verdacht auf Lungenembolie.
• Innerhalb weniger Wochen zum Kardiologen: LSB mit eingeschränkter EF, Symptomen einer Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie; ungeklärte Synkope oder Präsynkope mit bifaszikulärem Block (EPU oder ILR); neuer LSB nach TAVI; Verdacht auf Brugada-Muster.
• Hausärztliche Versorgung: symptomfreier RSB oder LSB mit normaler Echokardiographie und unauffälligem Ischämiebild, mit kardiovaskulärer Risikoabschätzung und klaren Symptomanweisungen.

Häufige Fragen

Ist ein neuer Linksschenkelblock immer ein Herzinfarkt?

Nein. In mehreren Studien hatten die meisten Patienten mit mutmaßlich neuem LSB und Infarktverdacht keinen akuten Verschluss [6,7,8]. Gleichzeitig empfiehlt die ESC 2023, Patienten mit LSB und Zeichen, die stark für eine anhaltende Ischämie sprechen, wie ein STE-ACS zu behandeln, weil der Block die ST-Beurteilung unmöglich macht [3]. Die klinische Wahrscheinlichkeit und die Sgarbossa-Kriterien entscheiden.

Was unterscheidet Sgarbossa von der Smith-modifizierten Sgarbossa?

Das dritte Sgarbossa-Kriterium (diskordante ST-Hebung von mindestens 5 mm) wird durch einen Quotienten ersetzt: diskordante ST-Hebung von mindestens 1 mm im Verhältnis zur Tiefe der S-Welle, mit dem Grenzwert -0,25. Ein Kriterium genügt. Die Sensitivität steigt in der unabhängigen Validierung deutlich bei erhaltener Spezifität [4,5].

Braucht ein symptomfreier Patient mit bifaszikulärem Block einen Herzschrittmacher?

Nein, wenn der Patient keine Synkope und keinen alternierenden Block hat. Nur 1 bis 2 Prozent pro Jahr entwickeln einen AV-Block, und ein asymptomatischer Schenkelblock ist keine Schrittmacherindikation [11]. Bei Synkope erfolgt ein stufenweises Vorgehen [9].

Kann ein Schenkelblock verschwinden?

Ja. Frequenzabhängige und intermittierende Blöcke kommen vor, Hyperkaliämie und Medikamente können reversible Blöcke verursachen, und nach TAVI verschwand der neue LSB bei 33 Prozent innerhalb eines Jahres [19].

Wann sollte man an eine LSB-induzierte Kardiomyopathie denken?

Bei eingeschränkter EF ohne andere nachweisbare Ursache bei einem Patienten mit lange bestehendem, typischem LSB und bei mechanischer Dyssynchronie in der Echokardiographie. Der Zustand ist selten (1,6 Prozent der CRT-Kandidaten in einem Material), kann aber sehr gut auf die CRT ansprechen [32].

Quellen

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2. Bussink BE, Holst AG, Jespersen L et al. Right bundle branch block: prevalence, risk factors, and outcome in the general population: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Heart J 2013. PMID: 22947613
3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023. PMID: 37622654
4. Smith SW, Dodd KW, Henry TD et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med 2012. PMID: 22939607
5. Meyers HP, Limkakeng AT, Jaffa EJ et al. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: a retrospective case-control study. Am Heart J 2015. PMID: 26678648
6. Jain S, Ting HT, Bell M et al. Utility of left bundle branch block as a diagnostic criterion for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2011. PMID: 21296327
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9. Brignole M, Moya A, de Lange FJ et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J 2018. PMID: 29562304
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11. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
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