Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT): Indikationen, Auswahl und Nachsorge

Zusammenfassung

Die kardiale Resynchronisationstherapie (cardiac resynchronization therapy, CRT) stimuliert rechten und linken Ventrikel so, dass sie sich zeitgleicher kontrahieren. Die Behandlung wird auch als biventrikuläres Pacing bezeichnet und im Alltag sowie bei der schwedischen Socialstyrelsen als Herzinsuffizienz-Schrittmacher (schwed. „sviktpacemaker“). Sie wird bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (EF) und ventrikulärer Leitungsstörung eingesetzt, vor allem bei Linksschenkelblock (left bundle branch block, LBBB). Die CRT verringert Symptome und Krankenhausaufenthalte und verlängert das Überleben im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie oder einem alleinigen ICD und wird zusätzlich zur optimalen medikamentösen Therapie gegeben [1,2,3,4].

Die Indikation richtet sich nach Symptomen, EF, Rhythmus sowie QRS-Breite und QRS-Morphologie. Die ESC 2021 empfiehlt die CRT (Klasse I) bei symptomatischer Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus mit EF 35 Prozent oder niedriger trotz optimaler Therapie, LBBB und QRS 150 ms oder mehr. Bei LBBB mit QRS 130 bis 149 ms und bei Nicht-LBBB mit QRS 150 ms oder mehr sollte eine CRT erwogen werden (Klasse IIa), bei Nicht-LBBB mit QRS 130 bis 149 ms kann sie erwogen werden (Klasse IIb), und bei QRS unter 130 ms ohne Schrittmacherindikation wird die CRT nicht empfohlen [4,5]. In der Studie EchoCRT war die Mortalität unter CRT bei schmalem QRS höher [6]. Die nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen geben der CRT Priorität 1 bei NYHA III bis IV mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion, LBBB und Sinusrhythmus sowie Priorität 4 bei NYHA II mit EF 35 Prozent oder niedriger und LBBB sowie bei NYHA III bis IV mit LBBB und Vorhofflimmern [7].

Bei Schrittmacherindikation wegen AV-Block und reduzierter EF ist die CRT der Rechtsventrikelstimulation überlegen, und bei Verschlechterung der Herzinsuffizienz mit hohem Anteil an Rechtsventrikelstimulation sollte ein Upgrade erwogen werden [4,8,9]. Bei Vorhofflimmern wirkt die CRT nur, wenn nahezu alle Schläge biventrikulär stimuliert werden, was häufig eine AV-Knoten-Ablation erfordert [4,10]. CRT-D ist nicht eindeutig besser als CRT-P: Die Wahl erfolgt anhand von ICD-Indikation, Alter, Ursache der Herzinsuffizienz, Komorbidität und Patientenwunsch [11,12,13].

Das Reizleitungssystem-Pacing (conduction system pacing, CSP), insbesondere das Pacing im Bereich des linken Schenkels (left bundle branch area pacing, LBBAP), ist eine wachsende Alternative. Die randomisierten Studien sind klein, und die Ergebnisse von 2026 weisen in unterschiedliche Richtungen. Das biventrikuläre Pacing bleibt daher bei typischem LBBB der Standard, und das CSP ist vor allem dann eine vernünftige Alternative, wenn die Sonde nicht in eine Koronarvene vorgeschoben werden kann [14,15,16,17]. Etwa ein Drittel der Patienten spricht auf die Behandlung nicht an. Mehrere Ursachen lassen sich beheben: ungeeignete Geräteeinstellungen, Arrhythmien, die den Anteil biventrikulärer Stimulation unter etwa 98 Prozent senken, suboptimale medikamentöse Therapie und ungeeignete Sondenlage. Die Aufgaben der Primärversorgung sind, Kandidaten zu identifizieren (EF 35 Prozent oder niedriger und LBBB oder breiter QRS nach mindestens drei Monaten Therapie), rechtzeitig zu überweisen und bei Verschlechterung eines CRT-Patienten an einen Verlust der biventrikulären Stimulation zu denken [18,19,20].

Hintergrund und Pathophysiologie

Dyssynchronie im Überblick

Normalerweise werden die Ventrikel über das His-Bündel, die beiden Schenkel und die Purkinje-Fasern nahezu gleichzeitig aktiviert. Beim LBBB breitet sich die Aktivierung stattdessen vom rechten Ventrikel durch das Septum und anschließend langsam durch gewöhnliches Myokard zur lateralen Wand des linken Ventrikels aus. Das Septum kontrahiert früh und die laterale Wand spät, was zu ineffektiver Kontraktion, schlechterem Mitralklappenschluss, erhöhter Myokardarbeit und im Verlauf zu Ventrikeldilatation und sinkender EF führt [5,21]. Mechanische Dyssynchronie findet sich bei 50 bis 70 Prozent der Patienten mit breitem QRS und LBBB, aber nur bei 10 bis 30 Prozent der Patienten mit schmalem QRS [21]. Mehr zum Schenkelblock finden Sie im Artikel über Schenkelblock und intraventrikuläre Leitungsstörungen.

Ein LBBB besteht bei etwa 1 Prozent der Bevölkerung und bei 20 bis 30 Prozent der Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter EF [21]. Dieselbe Art von Dyssynchronie entsteht durch Pacing im rechten Ventrikel: Die Stimulation aus dem rechten Ventrikel erzeugt ein LBBB-ähnliches Aktivierungsmuster. Die schrittmacherinduzierte Kardiomyopathie (pacing-induced cardiomyopathy) wird meist als Abnahme der EF um mindestens 10 Prozentpunkte auf unter 50 Prozent definiert und in Beobachtungsstudien bei 5,9 bis 39 Prozent berichtet [21]. In einer US-amerikanischen Serie mit 257 Patienten mit normaler EF und mindestens 20 Prozent Rechtsventrikelstimulation entwickelten 19,5 Prozent nach durchschnittlich 3,3 Jahren eine Kardiomyopathie; Risikofaktoren waren männliches Geschlecht und ein breiterer spontaner QRS (über 115 ms mit 90 Prozent Spezifität), und das Risiko bestand auch unterhalb der Schwelle von 40 Prozent Stimulationsanteil [22].

Terminologie

Die Situation in Schweden

Die nationalen Leitlinien der Socialstyrelsen für die Herzmedizin (2018) halten fest, dass die CRT in Schweden zu selten eingesetzt wird und die Anwendung im Land stark variiert; eine auf RiksSvikt beruhende Registerstudie aus dem Jahr 2014 zeigte, dass 6 Prozent der Patienten mit Herzinsuffizienz und EF unter 40 Prozent eine CRT hatten, während bei 30 Prozent eine Indikation bestand [7]. Die Socialstyrelsen verfolgt den Anteil der Patienten mit HFrEF und komplettem Linksschenkelblock, die mindestens drei Monate nach der Diagnose der Herzinsuffizienz und optimierter Therapie eine CRT erhalten, als Entwicklungsindikator [23]. In Daten des Schwedischen ICD- und Schrittmacherregisters (9 409 Patienten mit CRT 2007 bis 2020) erfolgten 43,8 Prozent der Implantationen innerhalb von drei Monaten nach stabiler medikamentöser Therapie, 34,9 Prozent nach drei bis neun Monaten und 21,3 Prozent später [18].

Indikationen

Sinusrhythmus: QRS-Breite und Morphologie

Eine CRT bei Herzinsuffizienz setzt Symptome (NYHA II bis IV, ambulant) trotz mindestens dreimonatiger optimaler Therapie sowie eine EF von 35 Prozent oder niedriger voraus. Die meisten Studien verwendeten 35 Prozent, aber MADIT-CRT und RAFT verwendeten 30 Prozent und REVERSE 40 Prozent [4]. Die Behandlung der Herzinsuffizienz selbst wird in Herzinsuffizienz: Abklärung und Behandlung und medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz beschrieben.

Die Klassen werden nach ESC 2021 angegeben [4]; die Einstufung für Nicht-LBBB wird auch in [5] wiedergegeben. Auch in der ESC 2026 unterscheidet sich die Empfehlungsklasse nach QRS-Breite und Morphologie [24]. Bei Patienten mit LBBB und QRS 150 ms oder mehr kann die Planung der CRT gleichzeitig mit der initialen medikamentösen Therapie beginnen (Klasse IIb, C) [24].

Abbildung 1. Indikationsklasse für die CRT nach QRS-Breite und Morphologie gemäß ESC 2021 [4,5].

Der LBBB sollte streng definiert werden. Die strenge Definition nach Strauss verlangt eine QRS-Dauer von mindestens 130 ms bei Frauen und mindestens 140 ms bei Männern, QS oder rS in den Ableitungen V1 und V2 sowie eine deutliche Kerbung oder Verplumpung in der Mitte des QRS in mindestens zwei benachbarten lateralen Ableitungen (I, aVL, V5, V6) [21,25]. Bei Patienten mit LBBB ist der Nutzen am größten (siehe unten), daher genügt eine vage EKG-Beschreibung wie „Schenkelblock“ nicht als Grundlage für eine Überweisung. Siehe auch QRS-Komplex: Dauer, Morphologie und breiter QRS.

Die Evidenz. Die ersten randomisierten Studien (MIRACLE, COMPANION, CARE-HF) schlossen Patienten mit NYHA III bis IV und breitem QRS ein und zeigten eine bessere Belastbarkeit, weniger Krankenhausaufenthalte und, in CARE-HF und für CRT-D in COMPANION, eine geringere Mortalität [1,26,27]. MADIT-CRT, RAFT und REVERSE verlagerten die Indikation auf mildere Symptome [2,3,28]. Eine Individualdaten-Metaanalyse von fünf randomisierten Studien mit 3 782 Patienten im Sinusrhythmus fand, dass die QRS-Breite den Effekt am besten vorhersagte: Das Konfidenzintervall für einen Nutzen schloss ab etwa 140 ms die 1,0 aus, und die QRS-Morphologie lieferte über die Breite hinaus keine zusätzliche Information [29]. In einer Metaanalyse von fünf Studien (5 813 Patienten) verringerte die CRT klinische Ereignisse bei QRS 150 ms oder mehr (Risk Ratio 0,60; 95-%-Konfidenzintervall 0,53 bis 0,67), nicht aber bei QRS 120 bis 149 ms (0,95; 0,82 bis 1,10) [30].

Die Morphologie spielt dennoch eine große Rolle in MADIT-CRT, wo die Hazard Ratio für Tod oder Herzinsuffizienzereignis bei LBBB 0,47 und bei Nicht-LBBB 1,24 (nicht signifikant) betrug [31]. Nach sieben Jahren waren 18 Prozent der Patienten mit LBBB, die ein CRT-D erhalten hatten, verstorben, verglichen mit 29 Prozent unter alleinigem ICD (adjustierte HR 0,59; 0,43 bis 0,80), während Patienten ohne LBBB unter CRT-D eine möglicherweise erhöhte Mortalität hatten (HR 1,57; 1,03 bis 2,39) [32]. Eine plausible Deutung ist, dass Patienten mit LBBB in der Regel einen breiteren QRS haben und der Nutzen bei Nicht-LBBB unsicher ist, wenn der QRS unter etwa 150 ms liegt.

Schmaler QRS. EchoCRT randomisierte 809 Patienten mit NYHA III bis IV, EF 35 Prozent oder niedriger und QRS unter 130 ms (mit echokardiografischer Dyssynchronie) auf CRT ein oder aus. Die Studie wurde wegen Aussichtslosigkeit (Futility) abgebrochen: primärer Endpunkt HR 1,20 (0,92 bis 1,57) und Tod 11,1 gegenüber 6,4 Prozent (HR 1,81; 1,11 bis 2,93) [6]. Ein schmaler QRS ist daher keine Indikation für eine CRT, wenn keine Schrittmacherindikation besteht, und echokardiografische Dyssynchroniemaße ersetzen die QRS-Kriterien nicht.

NYHA-Klasse. Die ESC 2021 gilt für NYHA II bis IV. Bei NYHA I liegen Daten aus MADIT-CRT und REVERSE vor (Remodeling und weniger Herzinsuffizienzereignisse), aber die ESC 2021 bewertet die Evidenz als begrenzt [2,4,28].

Evidenz in der Tabelle

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Abbildung 2. Hazard Ratios (HR) mit 95-%-Konfidenzintervall aus randomisierten Studien zur CRT. Werte unter 1 sprechen für die CRT. Der kombinierte Endpunkt ist Tod oder Krankenhausaufnahme wegen Herzinsuffizienz (CARE-HF: Tod oder kardiovaskuläre Krankenhausaufnahme; MADIT-CRT: Tod oder Herzinsuffizienzereignis). MADIT-CRT LBBB und Nicht-LBBB beziehen sich auf den Tod nach sieben Jahren, EchoCRT auf Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz, RAFT bei Vorhofflimmern auf Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz, BLOCK HF auf den kombinierten Endpunkt, BUDAPEST auf Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz und APAF-CRT auf Tod. Der Vergleich ist Medikamente (CARE-HF), alleiniger ICD (MADIT-CRT, RAFT, BUDAPEST-CRT), ausgeschaltete CRT (EchoCRT), Rechtsventrikel-Pacing (BLOCK HF; 95-%-„Credible Interval“) und medikamentöse Frequenzkontrolle (APAF-CRT). Die Endpunkte unterscheiden sich zwischen den Studien [1,2,3,6,8,9,10,32,33].

Vorhofflimmern

Patienten mit permanentem Vorhofflimmern sind in CRT-Studien selten eingeschlossen. In RAFT (229 Patienten mit permanentem Vorhofflimmern) gab es keinen Unterschied bei Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz zwischen CRT-ICD und alleinigem ICD (HR 0,96; 0,65 bis 1,41), mit einer Tendenz zu weniger Aufnahmen wegen Herzinsuffizienz (HR 0,58; 0,38 bis 1,01) [33]. Eine wahrscheinliche Erklärung ist, dass eine unzureichende biventrikuläre Stimulation bei schnell übergeleitetem Flimmerrhythmus den Effekt aufhebt. In ihrer Übersicht gibt die ESC 2021 an, dass zwei Drittel der Patienten mit persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern ohne AV-Knoten-Ablation keine ausreichende biventrikuläre Stimulation erreichen und dass das Überleben nach Ablation in den zusammengefassten Beobachtungsdaten nahe an dem von Patienten im Sinusrhythmus lag [4].

Die ESC 2021 gibt an, dass eine CRT bei Vorhofflimmern mit EF 35 Prozent oder niedriger, NYHA III bis IV und spontanem QRS 130 ms oder mehr erwogen werden sollte (Klasse IIa), sofern eine Strategie zur Sicherung der biventrikulären Stimulation vorhanden ist, und dass eine AV-Knoten-Ablation hinzugefügt wird, wenn der Anteil wegen übergeleiteter Flimmerschläge unter 90 bis 95 Prozent liegt [4]. Bei Patienten mit HFrEF, die ohnehin wegen symptomatischen Vorhofflimmerns und unkontrollierter Frequenz für eine AV-Knoten-Ablation in Frage kommen, wird die CRT unabhängig von der QRS-Breite empfohlen (Klasse I, B) [4]. APAF-CRT (133 Patienten mit schwer symptomatischem permanentem Vorhofflimmern, QRS höchstens 110 ms und mindestens einer Aufnahme wegen Herzinsuffizienz im letzten Jahr) wurde wegen Wirksamkeit abgebrochen: Tod bei 11 Prozent nach AV-Knoten-Ablation und CRT gegenüber 29 Prozent unter medikamentöser Frequenzkontrolle (HR 0,26; 0,10 bis 0,65), unabhängig von der EF [10]. Die ESC 2026 gibt die AV-Knoten-Ablation mit CRT bei schwer symptomatischem permanentem Vorhofflimmern mit unzureichender Frequenzkontrolle als Klasse IIa (B1) an [24]. Vor der Ablation werden Frequenzkontrolle und gelegentlich Rhythmuskontrolle versucht, siehe Vorhofflimmern: Abklärung, Management und Behandlung und Katheterablation bei Vorhofflimmern.

Schrittmacherindikation und hoher Anteil ventrikulärer Stimulation

BLOCK HF randomisierte 691 Patienten mit AV-Block, EF 50 Prozent oder niedriger und NYHA I bis III auf biventrikuläres oder Rechtsventrikel-Pacing. Der kombinierte Endpunkt (Tod, akute Herzinsuffizienzbehandlung mit intravenöser Therapie oder mindestens 15 Prozent Zunahme des endsystolischen Volumens) trat bei 45,8 gegenüber 55,6 Prozent auf (HR 0,74; 95-%-„Credible Interval“ 0,60 bis 0,90) [8]. Die ESC 2021 empfiehlt daher bei HFrEF (EF unter 40 Prozent) unabhängig von der NYHA-Klasse die CRT statt des Rechtsventrikel-Pacings, wenn eine Indikation zur ventrikulären Stimulation wegen eines höhergradigen AV-Blocks besteht (Klasse I, A), während die ESC 2026 für dieselbe Situation Klasse IIa (B1) angibt [4,24]. Siehe auch Bradykardie, Behandlung und Schrittmacher.

Bei erhaltener oder mäßig reduzierter EF ist der Nutzen nicht belegt. BioPace (1 810 Patienten, durchschnittliche EF 55,4 Prozent, QRS 118 ms, Nachbeobachtung 68,8 Monate) konnte nicht zeigen, dass das biventrikuläre Pacing dem Rechtsventrikel-Pacing überlegen war: Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz HR 0,878 (0,756 bis 1,020) und Tod HR 0,926 (0,789 bis 1,088) [34]. Die Leitlinien raten vom biventrikulären Pacing als primärer Strategie bei EF 50 Prozent oder höher ab [21]. Bei EF 36 bis 50 Prozent und erwartetem hohem Anteil ventrikulärer Stimulation empfiehlt die HRS 2023 Reizleitungssystem-Pacing oder biventrikuläres Pacing vor dem Rechtsventrikel-Pacing, mit Klasse 2a oder 2b [17,21]. Die ESC 2026 gibt an, dass der Anteil der Rechtsventrikelstimulation bei allen Patienten mit Schrittmacher oder ICD und neuer oder verschlechterter HFrEF überprüft werden sollte (Klasse IIa, C) [24].

Upgrade auf CRT

Ein Upgrade bedeutet, dass ein bestehender Schrittmacher oder ICD mit hohem Anteil an Rechtsventrikelstimulation um eine linksventrikuläre Sonde (oder eine CSP-Sonde) ergänzt wird. BUDAPEST-CRT Upgrade randomisierte 360 symptomatische Patienten (NYHA II bis IVa) mit EF 35 Prozent oder niedriger, mindestens 20 Prozent Rechtsventrikelstimulation und stimuliertem QRS von 150 ms oder mehr auf CRT-D oder weiterhin ICD. Der kombinierte Endpunkt (Tod, Aufnahme wegen Herzinsuffizienz oder weniger als 15 Prozent Abnahme des endsystolischen Volumens nach 12 Monaten) trat bei 32,4 gegenüber 78,9 Prozent auf (OR 0,11), und Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz bei 10 gegenüber 32 Prozent (HR 0,27; 0,16 bis 0,47). Prozedur- oder geräteassoziierte Komplikationen betrugen 12,3 gegenüber 7,8 Prozent [9]. Die ESC 2021 gibt an, dass ein Upgrade erwogen werden sollte (Klasse IIa, B) bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit EF 35 Prozent oder niedriger trotz optimaler Therapie und hohem Anteil an Rechtsventrikelstimulation [4]. Die Socialstyrelsen gibt dem Upgrade auf CRT Priorität 4 bei NYHA III bis IV, EF 35 Prozent oder niedriger und VVI- oder DDD-Schrittmacher mit hohem Anteil an Pacing aus dem rechten Ventrikel [7]. Ein Upgrade hat mehr Komplikationen als eine Neuimplantation: Im dänischen nationalen Material war ein Upgrade oder eine Sondenrevision mit höherem Komplikationsrisiko verbunden (adjustierte Risk Ratio 1,3) [35].

Algorithmus und besondere Situationen

flowchart TD
  A["Symptomatische Herzinsuffizienz mit EF 35 Prozent oder niedriger nach mindestens 3 Monaten optimaler medikamentöser Therapie"] --> B["12-Kanal-EKG im Sinusrhythmus: QRS-Breite messen und Morphologie nach Strauss beurteilen"]
  B -- LBBB --> C["QRS 150 ms oder mehr: CRT empfohlen, Klasse I. QRS 130-149 ms: sollte erwogen werden, Klasse IIa"]
  B -- Nicht-LBBB --> D["QRS 150 ms oder mehr: sollte erwogen werden, Klasse IIa. QRS 130-149 ms: kann erwogen werden, Klasse IIb"]
  B -- QRS unter 130 ms --> E["CRT nicht empfohlen, wenn keine Schrittmacherindikation besteht"]
  C --> F["Erwartete Überlebenszeit über 1 Jahr mit gutem Funktionsniveau und gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten"]
  D --> F
  F --> G["CRT-P oder CRT-D nach ICD-Indikation, Alter, Ursache der Herzinsuffizienz, Komorbidität und Wünschen wählen"]

Abbildung 3. Entscheidungsweg für die CRT bei Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus, vereinfacht nach ESC 2021 und ESC 2026 [4,24].

CRT-P oder CRT-D

Die Frage ist, ob der Defibrillator einen Überlebensvorteil bringt, wenn bereits eine CRT gegeben wird. Die ESC 2021 empfiehlt ein CRT-D für Patienten, die ICD-Kandidaten sind und eine CRT-Indikation haben (Klasse I, A), und dass ein CRT-D bei den übrigen CRT-Kandidaten nach individueller Risikobewertung und gemeinsamer Entscheidung erwogen werden sollte (Klasse IIa, B) [4]. COMPANION, das für diesen Vergleich nicht konzipiert war, zeigte eine geringere Gesamtmortalität mit CRT-D (Abnahme um 36 Prozent, p=0,003), mit CRT-P (24 Prozent, p=0,059) aber nicht sicher, jeweils im Vergleich zu Medikamenten [27]. Eine Metaanalyse von 19 Studien (12 378 Patienten) fand eine geringere Mortalität mit CRT-D (Risk Ratio 0,69; 0,62 bis 0,76), mit der deutlichsten Wirkung bei ischämischer Kardiomyopathie (HR 0,70; 0,59 bis 0,83) und einer schwächeren bei nichtischämischer (HR 0,79; 0,61 bis 1,02), aber die Patienten mit CRT-D waren jünger, hatten weniger Vorhofflimmern und eine niedrigere NYHA-Klasse [12]. In DANISH, wo 58 Prozent der Patienten mit nichtischämischer Herzinsuffizienz eine CRT erhielten, verringerte der ICD den plötzlichen Tod (HR 0,50), nicht aber die Gesamtmortalität (HR 0,87; 0,68 bis 1,12) [11]. In einer deutschen Krankenkassendatenbank (847 CRT-P und 2 722 CRT-D) verschwand der Überlebensunterschied nach Adjustierung für Alter und übrige Unterschiede (HR 0,99; 0,81 bis 1,20) [13]. Eine Metaanalyse von Studien bei nichtischämischer Kardiomyopathie ergab eine gepoolte Odds Ratio für Tod von 0,72 (0,61 bis 0,85) für CRT-D, aber 0,82 (0,64 bis 1,06) in den randomisierten Teilstudien und 0,96 (0,81 bis 1,15) bei Patienten über 75 Jahre [36]. Ein randomisierter Vergleich (RESET-CRT) ist geplant [37].

Die Wahl ist eine gemeinsame Entscheidung. ICD-Indikationen, Schockmanagement und Fahrerlaubnis werden im Artikel über den implantierbaren Defibrillator beschrieben.

Zeitpunkt der Implantation

Die CRT wird nach mindestens drei Monaten optimierter medikamentöser Therapie beurteilt, sollte aber nicht unnötig aufgeschoben werden. Im schwedischen Registermaterial war eine Implantation innerhalb von drei Monaten im Vergleich zu drei bis neun Monaten nach stabiler medikamentöser Therapie mit einem um 9 Prozent geringeren Risiko für kardiovaskulären Tod verbunden, und eine Implantation nach mehr als neun Monaten mit einem um 12 Prozent höheren Risiko für kardiovaskulären Tod und einem um 11 Prozent höheren Risiko für Aufnahme wegen Herzinsuffizienz (Beobachtungsdaten) [18]. Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz trotz optimierter Therapie, EF 50 Prozent oder niedriger und QRS 130 ms oder mehr, oder mit Schrittmacherindikation bei erwartetem hohem Stimulationsanteil, sollten umgehend an einen Elektrophysiologen überwiesen werden [21].

Reizleitungssystem-Pacing als Alternative

Beim Reizleitungssystem-Pacing wird eine Sonde so im Septum platziert, dass das His-Bündel oder der linke Schenkel direkt stimuliert wird und der Impuls anschließend über das Purkinje-System weitergeleitet wird. Das Pacing des His-Bündels (HBP) ist theoretisch am physiologischsten, hat aber eine hohe Reizschwelle, Schwierigkeiten bei der Fixierung der Sonde und eine begrenzte Fähigkeit, den Schenkelblock zu korrigieren. Das LBBAP hat eine höhere Implantationserfolgsrate und niedrigere Reizschwellen und hat sich zur dominierenden CSP-Technik bei der CRT entwickelt [5]. Die ESC 2021 zählt das HBP als Alternative, wenn die Koronarvenensonde nicht platziert werden kann oder bei AV-Knoten-Ablation [4,5]. Die HRS 2023 nennt das CSP als vernünftige Alternative zum biventrikulären Pacing bei Patienten mit EF 35 Prozent oder niedriger, Sinusrhythmus, LBBB, QRS 150 ms oder mehr und NYHA II bis IV [17,21].

Die Hybridstrategie LOT-CRT (LBBAP kombiniert mit Koronarvenensonde) ergab in einer Beobachtungsstudie mit 112 Patienten einen schmaleren QRS (144 ms) als das biventrikuläre Pacing (170 ms) und das LBBAP allein (162 ms) und wird eingesetzt, wenn das LBBAP allein den Block nicht korrigiert [5].

Eine Metaanalyse von sieben randomisierten Studien (408 Patienten) fand mit CSP eine stärkere QRS-Verkürzung (-13,3 ms) und eine höhere EF (+2,1 Prozentpunkte) als mit biventrikulärem Pacing, aber keine Unterschiede beim endsystolischen Volumen [41]. Beobachtungsstudien sprechen für weniger Aufnahmen wegen Herzinsuffizienz mit LBBAP: In einem Material mit 1 778 Patienten betrug die Aufnahmerate 12 vs. 19 Prozent (HR 0,67; 0,52 bis 0,86), während sich der Tod nicht unterschied (HR 0,88; 0,68 bis 1,14) [21]. In einem europäischen Register mit 696 Patienten gelang die LBBAP-Implantation bei 82 Prozent, und nicht tödliche Komplikationen betrugen 8,3 Prozent (3,7 Prozent Septumperforation in den linken Ventrikel) [21].

Die drei großen randomisierten Studien von 2026 sind also nicht einheitlich: Die chinesische HeartSync-LBBP sprach klar zugunsten des LBBP, während die brasilianische PhysioSync-HF zuungunsten des CSP ausfiel (mit früher Auftrennung der Kurven, was auf prozedurbedingte Ereignisse hindeutet) und die spanische LEFT-BUNDLE-CRT die Nichtunterlegenheit nicht zeigen konnte [14,15,16,21]. Studien mit Mortalität und Aufnahme wegen Herzinsuffizienz als Endpunkt laufen. Was sich derzeit sagen lässt:

• Das biventrikuläre Pacing hat die stärkste Evidenz (mehrere Tausend Patienten in randomisierten Studien mit harten Endpunkten) und ist bei typischem LBBB der Standard [5,21].
• Das CSP ist eine vernünftige Alternative oder Rettungsmethode, wenn die Koronarvenensonde nicht platziert werden kann, bei hoher Reizschwelle oder Zwerchfellstimulation, die die Wirkung begrenzt, sowie bei Non-Respondern, und sollte in erfahrenen Zentren durchgeführt werden [5,17].
• Unsicherheit besteht weiterhin hinsichtlich Langzeitsicherheit, Extraktion septaler Sonden und Wirkung auf die Mortalität [5,21].

Implantation

Die Implantation erfolgt transvenös. Das Standardsystem besteht aus einer Vorhofsonde (entfällt bei permanentem Vorhofflimmern), einer rechtsventrikulären Sonde und einer linksventrikulären Sonde, die über den Koronarsinus (Sinus coronarius) in einen lateralen oder posterolateralen Ast über der epikardialen Oberfläche des linken Ventrikels vorgeschoben wird [21]. Die Venografie des Koronarsinus unterstützt die Wahl des Asts. Quadripolare linksventrikuläre Sonden bieten mehrere Stimulationsvektoren, die nach der Implantation gewählt werden können, um Zwerchfellstimulation und hohe Reizschwellen zu vermeiden [5]. Wenn die Koronarvenensonde nicht platziert werden kann, sind die Alternativen CSP, eine chirurgisch platzierte epikardiale Sonde oder in manchen Fällen der Verzicht.

Die Sondenlage beeinflusst das Ansprechen. In TARGET (220 Patienten) wurde die linksventrikuläre Sonde anhand der echokardiografischen Speckle-Tracking-Strain-Analyse im zuletzt aktivierten Segment ohne Narbe platziert, und der Anteil der Responder (mindestens 15 Prozent Abnahme des endsystolischen Volumens) betrug 70 gegenüber 55 Prozent (p=0,031), das klinische Ansprechen 83 gegenüber 65 Prozent, und der kombinierte Endpunkt Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz war niedriger [42]. Ein Langzeit-EKG vor der Implantation sollte erwogen werden: Patienten mit mindestens 0,1 Prozent Extrasystolen vor der Implantation hatten in MADIT-CRT ein deutlich schlechteres Ansprechen (siehe Non-Responder unten) [43]. Die medikamentöse Herzinsuffizienztherapie wird unverändert fortgesetzt.

Programmierung

Ziel ist, dass jeder Schlag biventrikulär und effektiv stimuliert wird. Wie hoch der erforderliche Anteil ist, wurde in Registern untersucht: In einer Kohorte von 36 935 Patienten unter Telemonitoring zeigte sich die größte Mortalitätsabnahme bei biventrikulärer Stimulation von über 98 Prozent der Schläge, mit weiteren kleinen Gewinnen bis 100 Prozent [19]. In einer Post-hoc-Analyse von 1 812 Patienten hatten diejenigen mit 93 bis 100 Prozent Stimulation ein um 44 Prozent geringeres Risiko für Tod oder Aufnahme wegen Herzinsuffizienz als diejenigen mit höchstens 92 Prozent (HR 0,56) [44].

Eine vollständige Darstellung von Implantation, Nachsorge und Fehlersuche findet sich im EHRA/HRS-Konsensus von 2012 [46].

Nachsorge

Die Nachsorge erfolgt in einer Device-Ambulanz mit Telemonitoring, und die Herzinsuffizienztherapie wird parallel fortgesetzt.

• Nach der Implantation: Kontrolle der Wunde, 12-Kanal-EKG und Gerätekontrolle von Reizschwellen, Sensing und Anteil biventrikulärer Stimulation.
• Nach etwa 3 bis 6 Monaten: Das Ansprechen wird üblicherweise anhand von Symptomen (NYHA, Gehstrecke, NT-proBNP) und Echokardiografie (EF, endsystolisches Volumen) beurteilt. Die Leitlinien nennen eine Echokardiografie 3 bis 12 Monate nach der Implantation [21].
• Jährlich: EKG, um zu prüfen, dass stimulierte QRS-Dauer und Morphologie im Vergleich zu früheren unverändert sind [21].
• Bei jeder Kontrolle: Anteil biventrikulärer Stimulation (Ziel über 98 Prozent), Arrhythmieprotokoll (Vorhofflimmern, Extrasystolen, Kammertachykardie), Sondenparameter, Batteriestatus und etwaige Schocks.
• Bei Verschlechterung: frühzeitige Kontaktaufnahme mit der Device-Ambulanz; siehe Abschnitt über Non-Responder.

Manche Patienten sind Super-Responder: In einer Serie von 526 Patienten hatten 17,9 Prozent einen EF-Anstieg von über 20 Prozent [21]. Die medikamentöse Therapie ist dann fortzusetzen. Siehe Herzinsuffizienz: Abklärung und Behandlung.

EKG bei biventrikulärem Pacing

Die Stimulation aus dem rechten Ventrikel erzeugt einen LBBB-ähnlichen QRS (negativ in V1). Die Stimulation der lateralen Wand des linken Ventrikels über die Koronarvene erzeugt dagegen ein RBBB-ähnliches Muster mit dominierender R-Welle in V1 und negativem QRS in Ableitung I. Beim biventrikulären Pacing verschmelzen die beiden Vektoren, und die Zeichen für eine linksventrikuläre Erfassung sind daher für die Interpretation entscheidend [47,48]. Die EKG-Grundlagen bei Schrittmachern werden in EKG bei Schrittmacher, ICD und CRT und Schrittmacher, ICD und CRT beschrieben.

Vergleichen Sie immer mit früheren EKGs desselben Patienten. Ein QRS, der sich zu einem LBBB-ähnlichen Aussehen verändert hat (negativ in V1, positiv in Ableitung I), sollte den Verdacht auf eine verlorene linksventrikuläre Erfassung wecken und zur Kontaktaufnahme mit der Device-Ambulanz führen.

Non-Responder und Maßnahmen

Etwa ein Drittel der Patienten verbessert sich nicht [5,20]. In einer Serie von 526 Patienten mit EF 35 Prozent oder niedriger und biventrikulärem Pacing waren 37,3 Prozent Non-Responder (EF-Anstieg höchstens 4 Prozent), 44,9 Prozent Responder und 17,9 Prozent Super-Responder [21]. Eine US-amerikanische Optimierungsambulanz untersuchte 75 Patienten mit anhaltenden Symptomen oder ungünstigem Remodeling mehr als sechs Monate nach der Implantation; bei 88 Prozent führten optimale CRT-Einstellungen zu besseren echokardiografischen Maßen als eine temporäre VVI-Einstellung, und die Ursachen für das ausbleibende Ansprechen waren (mehrere pro Patient) ungeeignete Geräteeinstellungen (47 Prozent), suboptimale medikamentöse Therapie (32 Prozent), Arrhythmien (32 Prozent), ungeeignete Sondenlage (21 Prozent) und fehlende Dyssynchronie (9 Prozent). Maßnahmen wurden bei 74 Prozent vorgeschlagen, und bei denen mit Maßnahmen gab es weniger unerwünschte Ereignisse (13 Prozent gegenüber 50 Prozent) [20].

flowchart TD
  A["Ausbleibende Besserung oder Verschlechterung bei Patient mit CRT"] --> B["Gerätekontrolle: Anteil biventrikulärer Stimulation, Arrhythmieprotokoll, Sondenparameter, 12-Kanal-EKG"]
  B -- Unter etwa 98 Prozent --> C["Ursachen: Vorhofflimmern, Extrasystolen, Fusion, verlorene linksventrikuläre Erfassung, Sensing-Fehler"]
  B -- Hoher Anteil, aber schlechtes Ansprechen --> D["Medikamentöse Therapie, Eisenmangel, Ischämie, Mitralinsuffizienz, AV-Zeit und Sondenlage überprüfen"]
  C --> E["Frequenzkontrolle oder AV-Knoten-Ablation, Behandlung der Extrasystolen, kürzere AV-Zeit, neuer Vektor oder höhere Amplitude"]
  D --> F["Herzinsuffizienztherapie optimieren, Echokardiografie, Durchleuchtung oder Röntgen der Sondenlage"]
  E --> G["Nach etwa 3 Monaten erneut beurteilen"]
  F --> G
  G --> H["Weiterhin ausbleibendes Ansprechen: neue oder zusätzliche Sonde, CSP oder LOT-CRT"]

Abbildung 4. Vorgehen bei ausbleibendem Ansprechen auf die CRT, vereinfacht nach Mullens et al. und EHRA/HRS-Konsensus [20,46].

Bei Non-Respondern kann die Ergänzung einer LBBAP-Sonde (LOT-CRT) eine Besserung bringen: In einer multizentrischen Studie an 44 Non-Respondern ergab das LBBAP oder LOT-CRT bei 40 Prozent ein echokardiografisches und bei 45 Prozent ein klinisches Ansprechen (Beobachtungsdaten) [5].

Komplikationen

Prozedurbedingte unerwünschte Ereignisse bei der CRT-Implantation betragen 5,6 bis 8,1 Prozent in Beobachtungs- und randomisierten Studien [21].

Biventrikuläre Aggregate verbrauchen mehr Energie und haben eine kürzere Lebensdauer, was häufigere Aggregatwechsel mit Infektionsrisiko zur Folge hat [21].

Das Management von Geräteproblemen in der Notaufnahme (Schocks, verlorene Stimulation) wird in Schrittmacher und ICD in der Notaufnahme beschrieben.

Wenn CRT oder ICD nicht geeignet sind

• Erwartete Überlebenszeit. ICD- und CRT-Indikationen setzen voraus, dass der Patient voraussichtlich länger als ein Jahr mit gutem Funktionsniveau lebt [49,50]. Bei ausgeprägter Komorbidität, fortgeschrittener Demenz oder fortgeschrittener Malignität wird der Nutzen individuell gegen das Risiko von Komplikationen und mehr Krankenhausbesuchen abgewogen.
• Schmaler QRS ohne Schrittmacherindikation: Die CRT bringt keinen Nutzen und kann schaden [6].
• Reversible Ursache der reduzierten EF (tachykardieinduzierte Kardiomyopathie, kürzlich durchgemachter Infarkt, Myokarditis): Therapieeffekt abwarten und die EF neu bewerten; siehe dilatative Kardiomyopathie.
• NYHA IV mit refraktären Symptomen, der nicht für CRT, Herzpumpe oder Transplantation in Frage kommt: Ein ICD wird nicht empfohlen [49].
• Wunsch des Patienten nach Information über Nutzen, Risiken, Schocks und Alternativen.

Am Lebensende ist zu entscheiden, ob die ICD-Funktion deaktiviert wird (Socialstyrelsen: Zeile D16.01) [7]. Grundsätze für den Umgang mit Herzimplantaten am Lebensende hat die EHRA zusammengestellt [51]. Siehe den Abschnitt im ICD-Artikel über die Deaktivierung.

Wann überweisen und die Rolle der Primärversorgung

• Überweisung an die Kardiologie oder Device-Ambulanz bei Herzinsuffizienz mit EF 35 Prozent oder niedriger nach mindestens drei Monaten optimierter Therapie und LBBB oder QRS 130 ms oder mehr, bei Schrittmacherindikation mit EF 50 Prozent oder niedriger und bei Verschlechterung eines Patienten mit Schrittmacher oder ICD und hohem Stimulationsanteil [21,24].
• Bei neu aufgetretener Herzinsuffizienz wird zuerst die medikamentöse Therapie eingeleitet, aber die Überweisung kann bereits beim ersten EKG geplant werden, wenn der Patient einen LBBB mit QRS 150 ms oder mehr hat [24].
• Verlorene biventrikuläre Stimulation erkennen bei einem CRT-Patienten, der sich verschlechtert: neue Episode von Vorhofflimmern, häufige Extrasystolen, veränderte QRS-Morphologie im EKG und sinkender Stimulationsanteil im Zähler des Geräts.
• EKG bei jedem Termin zur Herzinsuffizienz kontrollieren und dafür sorgen, dass frühere EKGs zum Vergleich verfügbar sind.
• Medikamente nicht absetzen, wenn sich die EF verbessert; die Basistherapie wird fortgesetzt.

Häufige Fragen

Was ist der Unterschied zwischen CRT und einem gewöhnlichen Schrittmacher?

Ein gewöhnlicher Schrittmacher behandelt eine zu langsame Herzfrequenz. Die CRT behandelt Herzinsuffizienz mit breitem QRS, indem sie beide Ventrikel so stimuliert, dass sie sich im Takt kontrahieren. Ein CRT-Gerät kann bei AV-Block auch als Schrittmacher dienen. Ein CRT-D enthält zusätzlich einen Defibrillator.

Welcher Anteil spricht auf die CRT nicht an?

Ungefähr ein Drittel [20,21]. Behebbare Ursachen sind unter anderem ein Anteil biventrikulärer Stimulation unter etwa 98 Prozent (zum Beispiel wegen Vorhofflimmerns oder Extrasystolen), ungeeignete Geräteeinstellungen und suboptimale medikamentöse Therapie. In einer strukturierten Abklärung von 75 Non-Respondern konnten bei 74 Prozent Änderungen der Geräteeinstellungen oder der Behandlung vorgeschlagen werden [20].

Braucht man zusammen mit der CRT einen Defibrillator?

Nicht immer. Ein CRT-D kommt bei ICD-Indikation in Frage, besonders bei ischämischer Herzerkrankung und bei jüngeren Patienten. Bei älteren Patienten und bei nichtischämischer Herzinsuffizienz war der Überlebensvorteil des ICD unsicher, und die Wahl beruht auf einer gemeinsamen Entscheidung [11,12,36].

Funktioniert die CRT bei Vorhofflimmern?

Ja, aber nur, wenn nahezu alle Schläge biventrikulär stimuliert werden. Das erfordert oft eine AV-Knoten-Ablation. Bei schwer symptomatischem permanentem Vorhofflimmern mit Aufnahme wegen Herzinsuffizienz verringerte die AV-Knoten-Ablation mit CRT in APAF-CRT die Mortalität, auch bei schmalem QRS [10,24].

Ist Reizleitungssystem-Pacing besser als biventrikuläres Pacing?

Das ist nicht geklärt. Die randomisierten Studien sind klein, und die Ergebnisse von 2026 sind widersprüchlich: Eine Studie zeigte einen Vorteil für das LBBP, eine einen Nachteil für das CSP, und eine konnte die Nichtunterlegenheit nicht zeigen. Das biventrikuläre Pacing ist bei typischem LBBB weiterhin der Standard, während das CSP eine vernünftige Alternative ist, wenn die Koronarvenensonde nicht platziert werden kann [14,15,16,17].

Quellen

1. Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005. PMID: 15753115
2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009. PMID: 19723701
3. Tang ASL, Wells GA, Talajic M et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010. PMID: 21073365
4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2021. PMID: 34455430
5. Cano Ó, Navarrete-Navarro J, Jover P et al. Conduction system pacing for cardiac resynchronization therapy. J Cardiovasc Dev Dis 2023. PMID: 37998506
6. Ruschitzka F, Abraham WT, Singh JP et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013. PMID: 23998714
7. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård: stöd för styrning och ledning. 2018. Artikelnummer 2018-6-28
8. Curtis AB, Worley SJ, Adamson PB et al. Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013. PMID: 23614585
9. Merkely B, Hatala R, Wranicz JK et al. Upgrade of right ventricular pacing to cardiac resynchronization therapy in heart failure: a randomized trial. Eur Heart J 2023. PMID: 37632437
10. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021. PMID: 34453840
11. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC et al. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016. PMID: 27571011
12. Barra S, Providência R, Tang A et al. Importance of implantable cardioverter-defibrillator back-up in cardiac resynchronization therapy recipients: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2015. PMID: 26546574
13. Hadwiger M, Dagres N, Haug J et al. Survival of patients undergoing cardiac resynchronization therapy with or without defibrillator: the RESET-CRT project. Eur Heart J 2022. PMID: 35366320
14. Chen X, Liu X, Li R et al. Long-term outcomes of left bundle-branch pacing vs biventricular pacing in heart failure: the HeartSync-LBBP randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811342
15. Zimerman A, Dal Forno A, Rohde LE et al. Conduction system vs biventricular pacing in heart failure: the PhysioSync-HF randomized clinical trial. JAMA Cardiol 2026. PMID: 41811324
16. Cano Ó, Pérez-Roselló V, Di Marco A et al. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J 2026. PMID: 41978340
17. Chung MK, Patton KK, Lau CP et al. 2023 HRS/APHRS/LAHRS guideline on cardiac physiologic pacing for the avoidance and mitigation of heart failure. Heart Rhythm 2023. PMID: 37283271
18. Villaschi A, Basile C, Benson L et al. Timing of cardiac resynchronization therapy following stable medical therapy in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2025. PMID: 40542793
19. Hayes DL, Boehmer JP, Day JD et al. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival. Heart Rhythm 2011. PMID: 21699828
20. Mullens W, Grimm RA, Verga T et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19245967
21. Ternes CM, Kim JA, Basu A et al. Cardiac resynchronization therapy: a review. JAMA 2026. PMID: 42043915
22. Khurshid S, Epstein AE, Verdino RJ et al. Incidence and predictors of right ventricular pacing-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2014. PMID: 24893122
23. Socialstyrelsen. Indikatorer, vård vid hjärtsvikt 2024. 2024. Artikelnummer 2024-11-9308
24. Køber L, Adamo M, Ruwald AC et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J 2026. PMID: 42661420
25. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol 2011. PMID: 21376930
26. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002. PMID: 12063368
27. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004. PMID: 15152059
28. Linde C, Abraham WT, Gold MR et al. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008. PMID: 19038680
29. Cleland JGF, Abraham WT, Linde C et al. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with symptomatic heart failure. Eur Heart J 2013. PMID: 23900696
30. Sipahi I, Carrigan TP, Rowland DY et al. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2011. PMID: 21670335
31. Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011. PMID: 21357819
32. Goldenberg I, Kutyifa V, Klein HU et al. Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014. PMID: 24678999
33. Healey JS, Hohnloser SH, Exner DV et al. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation: results from the Resynchronization for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT). Circ Heart Fail 2012. PMID: 22896584
34. Funck RC, Müller HH, Lunati M et al. Biventricular vs. right ventricular pacing devices in patients anticipated to require frequent ventricular pacing (BioPace). Europace 2025. PMID: 40105785
35. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. Eur Heart J 2014. PMID: 24347317
36. Neto VD, Costa G, Santos LF et al. Adding implantable cardioverter-defibrillator to cardiac resynchronization therapy in patients with non-ischemic cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis with focus on elderly subpopulation. J Geriatr Cardiol 2025. PMID: 41143163
37. Linde C. CRT-P or CRT-D in heart failure patients: the RESET-CRT project, a prelude to the randomized controlled RESET-CRT study. Eur Heart J 2022. PMID: 35511504
38. Wang Y, Zhu H, Hou X et al. Randomized trial of left bundle branch vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2022. PMID: 36137670
39. Pujol-Lopez M, Jiménez-Arjona R, Garre P et al. Conduction system pacing vs biventricular pacing in heart failure and wide QRS patients: LEVEL-AT trial. JACC Clin Electrophysiol 2022. PMID: 36424012
40. Žižek D, Žlahtič T, Mrak M et al. Conduction system pacing vs. biventricular pacing for cardiac resynchronization: the CSP-SYNC randomized single centre study. Europace 2025. PMID: 40848259
41. Ferreira Felix I, Collini M, Fonseca R et al. Conduction system pacing versus biventricular pacing in heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Heart Rhythm 2024. PMID: 38382686
42. Khan FZ, Virdee MS, Palmer CR et al. Targeted left ventricular lead placement to guide cardiac resynchronization therapy: the TARGET study: a randomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012. PMID: 22405632
43. Ruwald MH, Mittal S, Ruwald AC et al. Association between frequency of atrial and ventricular ectopic beats and biventricular pacing percentage and outcomes in patients with cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2014. PMID: 25190230
44. Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? J Am Coll Cardiol 2009. PMID: 19161886
45. Ellenbogen KA, Gold MR, Meyer TE et al. Primary results from the SmartDelay determined AV optimization: a comparison to other AV delay methods used in cardiac resynchronization therapy (SMART-AV) trial. Circulation 2010. PMID: 21098426
46. Daubert JC, Saxon L, Adamson PB et al. 2012 EHRA/HRS expert consensus statement on cardiac resynchronization therapy in heart failure: implant and follow-up recommendations and management. Europace 2012. PMID: 22930717
47. Jastrzebski M, Kukla P, Fijorek K et al. Universal algorithm for diagnosis of biventricular capture in patients with cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol 2014. PMID: 24646024
48. Bode WD, Bode MF, Gettes L et al. Prominent R wave in ECG lead V1 predicts improvement of left ventricular ejection fraction after cardiac resynchronization therapy in patients with or without left bundle branch block. Heart Rhythm 2015. PMID: 26048194
49. McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021. PMID: 34447992
50. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the management of heart failure. Circulation 2022. PMID: 35363499
51. Padeletti L, Arnar DO, Boncinelli L et al. EHRA expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Europace 2010. PMID: 20675674