Plötzlicher Herzstillstand: Fall 2

Araz Rawshani

Ein 43-jähriger, bislang gesunder Mann erleidet einen Herzstillstand durch Kammerflimmern. Die Registrierungen zeigen den gesamten Verlauf: eine schnelle ventrikuläre Tachykardie (VT) als Auslöser, Kammerflimmern mit wechselnder Amplitude, die Defibrillation mit kurzer Asystolie, die Rückkehr eines eigenen Rhythmus, ein Rezidiv und schließlich ein Sinusrhythmus mit neuen ST-Hebungen. Jede Registrierung enthält zwei gleichzeitig abgeleitete Kanäle. Beurteilen Sie jeden Streifen selbst, bevor Sie den Bildtext lesen. Zum zeitlichen Ablauf eines Stillstands siehe Das 3-Phasen-Modell des plötzlichen Herzstillstands.

Geschlecht	Alter	Anamnese	Medikation
Männlich	43 Jahre	Keine	Keine

Fragen zum Fall

Wie unterscheiden sich grobes und feines Kammerflimmern, und was folgt daraus für Prognose und Vorgehen?
Was bedeutet die Asystolie unmittelbar nach dem Schock (EKG 9), und was tun Sie in den nächsten zwei Minuten?
Wie gehen Sie mit dem Rezidiv von Kammerflimmern und der erneuten VT nach Wiederkehr eines eigenen Rhythmus um?
Welche Ursachen kommen bei einem 43-Jährigen ohne Vorerkrankungen in Frage, und welche Konsequenz haben die neuen ST-Hebungen in EKG 14?

Die Registrierungen

EKG 1 (Fall 2): zwei Kanäle mit Sinusrhythmus, der von einer schnellen ventrikulären Tachykardie mit breiten Komplexen unterbrochen wird — EKG 1. Sinusrhythmus, unterbrochen durch eine schnelle ventrikuläre Tachykardie (VT).

EKG 2 (Fall 2): ventrikuläre Tachykardie, die in unregelmäßiges Kammerflimmern übergeht — EKG 2. Die VT geht in Kammerflimmern über. Die Komplexe verlieren ihre gleichförmige Morphologie und ihren regelmäßigen Abstand.

EKG 3 (Fall 2): grobes Kammerflimmern mit großen, unregelmäßigen Flimmerwellen — EKG 3. Grobes Kammerflimmern mit großen Amplituden.

EKG 4 (Fall 2): fortbestehendes Kammerflimmern — EKG 4. Kammerflimmern.

EKG 5 (Fall 2): feines Kammerflimmern mit niedrigen Amplituden, leicht mit Asystolie zu verwechseln — EKG 5. Feines Kammerflimmern mit niedrigen Amplituden. Die Flimmerwellen sind klein, die Linie ist aber nicht flach.

EKG 6 (Fall 2): wieder grobes Kammerflimmern mit größeren Flimmerwellen — EKG 6. Wieder grobes Kammerflimmern. Die Amplitude schwankt im Verlauf.

EKG 7 (Fall 2): grobes Kammerflimmern — EKG 7. Grobes Kammerflimmern.

EKG 8 (Fall 2): fortbestehendes Kammerflimmern — EKG 8. Kammerflimmern.

EKG 9 (Fall 2): Schockartefakt, markiert mit rotem Pfeil, danach flache Linie im Sinne einer Asystolie — EKG 9. Schockabgabe (roter Pfeil) mit nachfolgender Asystolie.

EKG 10 (Fall 2): nach der Asystolie treten wieder supraventrikuläre Komplexe auf, markiert mit roten Pfeilen — EKG 10. Wiederkehr supraventrikulärer Komplexe (rote Pfeile).

EKG 11 (Fall 2): erneutes Kammerflimmern mit Schockartefakt — EKG 11. Rezidiv von Kammerflimmern und erneuter Schock.

EKG 12 (Fall 2): Sinusrhythmus nach dem zweiten dokumentierten Schock — EKG 12. Sinusrhythmus.

EKG 13 (Fall 2): erneute ventrikuläre Tachykardie — EKG 13. Erneute VT.

EKG 14 (Fall 2): Sinusrhythmus mit ST-Hebungen, die in den früheren Registrierungen nicht vorhanden waren — EKG 14. Sinusrhythmus mit ST-Hebungen, die in den früheren Registrierungen nicht zu sehen waren.

Auflösung

1. Grobes und feines Kammerflimmern. Beim groben Kammerflimmern sind die Flimmerwellen hoch, beim feinen Kammerflimmern niedrig. Die Amplitude nimmt mit der Dauer des Stillstands tendenziell ab, weil das Myokard zunehmend an Energie verarmt. Grobes Kammerflimmern spricht daher eher für einen kurzen Stillstand und hat eine höhere Chance auf erfolgreiche Defibrillation. Am Vorgehen ändert die Amplitude nichts: Jedes Kammerflimmern wird defibrilliert. Wie EKG 5 bis 7 zeigen, schwankt die Amplitude auch innerhalb weniger Minuten, etwa unter wirksamen Thoraxkompressionen. Feines Kammerflimmern lässt sich mit einer Asystolie verwechseln. Wer eine flache Linie sieht, prüft deshalb eine zweite Ableitung, die Verstärkung und den Sitz der Elektroden.

2. Asystolie nach dem Schock. Eine kurze Asystolie oder ein langsamer Rhythmus unmittelbar nach erfolgreicher Defibrillation ist häufig. Das Myokard braucht Sekunden bis Minuten, bis es wieder organisiert und mechanisch wirksam schlägt. Deshalb werden die Thoraxkompressionen direkt nach dem Schock für zwei Minuten fortgesetzt, ohne Rhythmus- oder Pulskontrolle dazwischen. Erst bei der nächsten Analyse wird neu beurteilt. In EKG 10 kehren supraventrikuläre Komplexe zurück. Ob daraus ein ROSC geworden ist, zeigen Puls, Blutdruck und ein plötzlicher Anstieg des endtidalen CO2 (siehe Kapnographie (EtCO2) bei Herzstillstand und Reanimation).

3. Rezidiv und erneute VT. Kammerflimmern und VT kehren nach einem ersten Erfolg oft zurück, besonders in den ersten Minuten nach ROSC. Bleiben die Pads aufgeklebt und ist der Defibrillator schussbereit, kann ein Rezidiv ohne Zeitverlust erneut geschockt werden, wie in EKG 11. Bei wiederholtem Kammerflimmern gehört Amiodaron nach dem dritten Schock zum ALS-Algorithmus (siehe Erweiterte Reanimationsmaßnahmen (ALS)). Ebenso wichtig ist die Suche nach dem Auslöser: Ischämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Azidose oder ein proarrhythmisches Medikament. Solange der Auslöser fortbesteht, kommt das Kammerflimmern wieder.

4. Ursachen und ST-Hebungen. Bei einem Erwachsenen dieses Alters ist die akute Koronarokklusion die häufigste Ursache eines Kammerflimmerns, auch ohne bekannte Vorerkrankung. Seltener stecken eine Kardiomyopathie, eine Myokarditis, eine Ionenkanalerkrankung wie das Brugada- oder Long-QT-Syndrom oder Drogen dahinter (siehe Ursachen des plötzlichen Herzstillstands). Die neuen ST-Hebungen in EKG 14 passen zu einer akuten Okklusion. Unmittelbar nach Defibrillation und Reanimation können ST-Hebungen aber auch unspezifisch sein und sich innerhalb von Minuten zurückbilden. Ein Monitorstreifen reicht für die Diagnose nicht aus. Es folgt ein 12-Kanal-EKG, bei Unsicherheit nach einigen Minuten wiederholt. Bestätigen sich ST-Hebungen, ist die notfallmäßige Koronarangiographie angezeigt (siehe EKG-Interpretation nach ROSC und Postreanimationsbehandlung nach ROSC).

Lernpunkte

Die Amplitude des Kammerflimmerns sagt etwas über Dauer und Prognose, nicht über die Therapie. Grobes wie feines Kammerflimmern wird defibrilliert.
Feines Kammerflimmern kann wie eine Asystolie aussehen. Vor der Diagnose Asystolie zweite Ableitung, Verstärkung und Elektroden prüfen.
Nach dem Schock sofort zwei Minuten Thoraxkompressionen, auch wenn der Monitor eine Asystolie oder einen organisierten Rhythmus zeigt.
Nach ROSC Pads belassen und Defibrillator bereithalten. Rezidive sind häufig, und ihr Auslöser muss gefunden werden.
Neue ST-Hebungen nach ROSC erfordern ein 12-Kanal-EKG und bei Bestätigung eine dringliche Koronarangiographie, auch bei jungen Patienten ohne Vorgeschichte.