Takayasu-Arteriitis: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Takayasu-Arteriitis ist eine seltene, chronische granulomatöse Großgefäßvaskulitis, die vorwiegend die Aorta und ihre Hauptäste betrifft; aber auch Koronararterien und Pulmonalarterien können beteiligt sein. Die Erkrankung manifestiert sich meist vor dem 40. Lebensjahr und ist bei Frauen deutlich häufiger. Frühe Symptome sind oft unspezifisch, während spätere Manifestationen durch Stenosen, Verschlüsse, Aneurysmen und Aorteninsuffizienz verursacht werden. Die Diagnose wird klinisch und bildgebend gestellt. Es gibt weder einen spezifischen Labortest noch validierte diagnostische Kriterien. Die MR-Angiografie ist bei Verdacht auf Takayasu-Arteriitis die Methode der ersten Wahl, während CT-Angiografie, FDG-PET und Gefäßultraschall je nach Fragestellung, Verfügbarkeit und Verlaufskontrollbedarf eingesetzt werden.

Eine aktive Erkrankung wird in der Regel mit Prednisolon 40–60 mg täglich in Kombination mit einem glukokortikoidsparenden Immunsuppressivum behandelt. Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolatmofetil oder Leflunomid können bei unkomplizierter Erkrankung eingesetzt werden. Bei schwerer, rezidivierender oder therapierefraktärer Erkrankung kommen häufig ein TNF-Inhibitor oder Tocilizumab zum Einsatz. Die Wahl sollte individualisiert werden, da vergleichende Studien keinen gesicherten Wirksamkeitsunterschied zwischen diesen Biologika gezeigt haben. Abatacept hat keine Wirksamkeit gezeigt. Klinische Symptome, Blutdruck, Pulsstatus, Entzündungsmarker und Bildgebung müssen bei der Aktivitätsbeurteilung gemeinsam gewertet werden. Ein normales CRP schließt eine aktive Gefäßentzündung nicht aus, insbesondere nicht unter Tocilizumab-Therapie.

Eine Revaskularisation ist indiziert bei drohender oder manifester Organischämie, schwerer renovaskulärer Hypertonie, symptomatischer koronarer Herzkrankheit, kritischer zerebrovaskulärer Erkrankung, schwerer Aorteninsuffizienz oder Aneurysma mit Interventionsindikation. Sofern es die Situation erlaubt, sollte der Eingriff in Remission der Vaskulitis erfolgen. Die offene Chirurgie geht im Allgemeinen mit einem geringeren Restenoserisiko einher als die endovaskuläre Behandlung, die Art des Eingriffs muss jedoch an die Anatomie der Läsion und das Risikoprofil des Patienten angepasst werden.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Takayasu-Arteriitis ist eine primäre Großgefäßvaskulitis mit Prädilektion für die Aorta, die Äste des Aortenbogens und die Nierenarterien. Die Entzündung kann auch Pulmonalarterien, Koronararterien und weiter peripher gelegene Arterien betreffen. Die Erkrankung wurde früher als pulslose Krankheit bezeichnet, heute wird die Diagnose jedoch häufig gestellt, bevor ausgeprägte Pulsdefizite entstanden sind.

Die gepoolte Inzidenz wurde auf 1,11 Fälle pro Million Personenjahre geschätzt, bei erheblicher geografischer Heterogenität. Die Inzidenz lag bei Frauen bei etwa 2,0 pro Million Personenjahre, verglichen mit 0,28 bei Männern [1]. Die Erkrankung kommt weltweit vor und ist nicht als auf asiatische Populationen beschränkt anzusehen. In europäischen Kohorten machen Frauen etwa 80–90 Prozent der Patienten aus. Die Erstmanifestation liegt meist zwischen dem 10. und 40. Lebensjahr, doch kommen sowohl ein Beginn im Kindesalter als auch ein Beginn nach dem 40. Lebensjahr vor [2].

Die Takayasu-Arteriitis im Kindesalter kann aggressiver verlaufen. Hypertonie, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Nierenfunktionsstörung und Kardiomyopathie sind bei pädiatrischem Beginn häufiger, während Erwachsene öfter Armclaudicatio, Pulsdefizite und andere klassische ischämische Manifestationen aufweisen. Kinder scheinen zudem häufiger eine intensive Immunsuppression zu benötigen, ein Unterschied in Mortalität und Interventionshäufigkeit gegenüber Erwachsenen ist jedoch nicht sicher belegt [3].

Die Erkrankung geht mit einer erheblichen kardiovaskulären Morbidität einher. In älteren und heterogenen Kohorten lag die Gesamtprävalenz von Schlaganfall oder TIA bei etwa 16 Prozent [4]. Hypertonie, Aorteninsuffizienz, Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit sind weitere wichtige Komplikationen. Das Zehnjahresüberleben wird häufig mit etwa 90 Prozent angegeben, die Mortalität ist jedoch höher als in einer altersgleichen Bevölkerung. Systemische Hypertonie, progredienter Krankheitsverlauf und größere vaskuläre Komplikationen sind ungünstige prognostische Faktoren [2].

Pathophysiologie

Die Takayasu-Arteriitis ist eine Panarteriitis, bei der die frühe Entzündung gewöhnlich im Bereich der Vasa vasorum und an der Grenze zwischen Adventitia und Media entsteht. Die Gefäßwand wird von dendritischen Zellen, Makrophagen, CD4-positiven und CD8-positiven T-Lymphozyten, NK-Zellen und in unterschiedlichem Ausmaß B-Lymphozyten infiltriert. Th1- und Th17-Antworten, TNF, Interleukin-6 und mehrere weitere Zytokine tragen zu Entzündung und Gewebeschädigung bei [2,5].

Die Entzündung führt zu Ödem, Fragmentierung der elastischen Lamellen und Granulombildung. Die nachfolgende Proliferation glatter Muskelzellen und Myofibroblasten verursacht Intimahyperplasie und Fibrose. Die Folge sind Stenosen oder Verschlüsse. Eine Destruktion der Media kann die Gefäßwand dagegen schwächen und zu Dilatation, Aneurysma oder Dissektion führen. Aktive Entzündung und irreversibler struktureller Gefäßschaden können gleichzeitig vorliegen.

Diese Kombination ist für das Management zentral. Eine zunehmende Claudicatio oder eine progrediente Stenose kann durch aktive Vaskulitis, persistierendes fibrotisches Remodeling oder Thrombose bedingt sein. Eine Intensivierung der Immunsuppression hilft nur bei der entzündlichen Komponente. Therapieentscheidungen müssen daher auf Veränderungen von Symptomen, Laborwerten und Gefäßbildgebung im Zeitverlauf beruhen, nicht auf einer einzelnen Untersuchung.

HLA-B*52:01 ist die stärkste reproduzierte genetische Assoziation. Auch IL12B und weitere Gene, die die Immunaktivierung regulieren, wurden mit der Erkrankung in Verbindung gebracht. Diese Befunde haben bislang keine routinemäßige diagnostische Bedeutung [2].

Klinisches Bild

Frühe entzündliche Manifestationen

Der Beginn ist häufig schleichend. Häufige frühe Symptome sind:

• Müdigkeit und Krankheitsgefühl
• Fieber oder Nachtschweiß
• Gewichtsverlust
• Myalgien und Arthralgien
• Neu aufgetretene Kopfschmerzen
• Schmerzen oder Druckschmerzhaftigkeit über den Karotiden (Karotidynie)
• Brust-, Rücken- oder Bauchschmerzen
• Erhöhtes CRP oder erhöhte BSG, teils mit Anämie und Thrombozytose

Diese Symptome sind unspezifisch und können den typischen vaskulären Befunden um Monate oder Jahre vorausgehen. Das Fehlen eines klaren dreiphasigen Verlaufs spricht nicht gegen die Diagnose.

Vaskuläre Manifestationen

Das Beschwerdebild wird davon bestimmt, welche Gefäßterritorien betroffen sind.

Die körperliche Untersuchung umfasst die Palpation der Pulse an allen Extremitäten, die Auskultation über Karotiden, Arteriae subclaviae, Aorta, Nierenarterien und Femoralarterien sowie die Beurteilung von Zeichen einer Aorteninsuffizienz und Herzinsuffizienz. Eine Fundoskopie sollte bei Sehstörungen, schwerer Hypertonie oder Verdacht auf zerebrale Hypoperfusion erwogen werden.

Der Blutdruck ist initial an beiden Armen und, wenn möglich, an den Beinen zu messen. Ein niedriger Armblutdruck kann bei bilateraler Subclaviastenose fälschlich beruhigend sein. Die Verlaufskontrolle sollte dann an der Extremität erfolgen, die dem zentralen Druck am besten entspricht. In schwer beurteilbaren Fällen kann eine invasive zentrale Druckmessung erforderlich sein.

Akute Warnsymptome

Folgende Situationen erfordern eine rasche multidisziplinäre Beurteilung:

• Neu aufgetretene fokal-neurologische Ausfälle, TIA oder Schlaganfall
• Anhaltende oder instabile Angina pectoris
• Akute Herzinsuffizienz oder schwere Aorteninsuffizienz
• Verdacht auf Aortendissektion oder drohende Aneurysmaruptur
• Mesenteriale Ischämie
• Rasch verschlechterte Nierenfunktion bei Verdacht auf bilaterale Nierenarterienstenose
• Kritische Extremitätenischämie
• Schwere Hypertonie mit akutem Endorganschaden

Abklärung und Diagnostik

Diagnostisches Prinzip

Es gibt keinen einzelnen diagnostischen Test. Die Diagnose stützt sich auf:

1. Einen passenden klinischen Phänotyp, meist bei einem jüngeren Patienten.
2. Bildgebende Befunde, die eine Entzündung oder eine charakteristische strukturelle Erkrankung der Aorta und ihrer großen Äste zeigen.
3. Den Ausschluss infektiöser, atherosklerotischer, genetischer und anderer entzündlicher Gefäßerkrankungen.

Eine histologische Sicherung ist selten möglich und nicht erforderlich. Gewebe wird vor allem im Rahmen von Gefäß- oder Klappenoperationen gewonnen.

Basisdiagnostik

Die initiale Abklärung sollte umfassen:

• Blutbild mit Differenzialblutbild und Thrombozyten
• CRP und BSG
• Kreatinin, Elektrolyte und Urinstix
• Leberwerte und Albumin
• Glukose oder HbA1c sowie Lipidprofil
• EKG
• Echokardiografie bei Strömungsgeräuschen, Hypertonie, Dyspnoe oder Verdacht auf Aorteninsuffizienz
• Schwangerschaftstest, wenn das Ergebnis Bildgebung oder Therapie beeinflusst
• Infektionsdiagnostik gemäß Anamnese und Klinik

CRP und BSG sind nützlich, aber unspezifisch. In systematischen Analysen lagen Sensitivität und Spezifität für die Korrelation mit der klinischen Aktivität bei etwa 75 Prozent. Sowohl erhöhte Werte in Remission als auch normale Werte bei aktiver Gefäßerkrankung kommen vor [6]. Interleukin-6 ist bei aktiver Erkrankung höher als bei inaktiver, ein validierter klinischer Grenzwert existiert jedoch nicht [7].

Vor einer Biologikatherapie oder einer anderen intensiven Immunsuppression sind Hepatitis B, Hepatitis C, HIV und eine latente Tuberkulose abzuklären. Der Impfstatus sollte vor Therapiebeginn überprüft werden.

Bildgebung

Die EULAR empfiehlt die MRT als bevorzugtes bildgebendes Verfahren bei Verdacht auf Takayasu-Arteriitis. FDG-PET, CT und Ultraschall sind Alternativen [8].

MR-Angiografie

Die MR-Angiografie sollte die Aorta von der Wurzel bis zu den Iliakalgefäßen sowie die großen Äste in Hals, Thorax und Abdomen erfassen. Gefäßwandverdickung, Ödem und Kontrastmittelanreicherung können eine aktive Entzündung stützen. Stenose, Verschluss und Aneurysma zeigen dagegen vor allem strukturelle Schäden und können trotz entzündlicher Remission fortbestehen.

CT-Angiografie

Die CT-Angiografie ist eine gute Alternative, wenn die MRT nicht verfügbar oder kontraindiziert ist oder eine rasche anatomische Darstellung erforderlich ist. Die Methode ist besonders nützlich bei Verdacht auf Dissektion, Aneurysmakomplikation oder vor gefäßchirurgischen Eingriffen.

FDG-PET

Die FDG-PET kann besonders früh im Krankheitsverlauf wertvoll sein, bei entzündlichen Symptomen ohne eindeutige Stenosen oder wenn CRP und BSG das klinische Bild nicht widerspiegeln. Ältere Studien berichteten eine Sensitivität von etwa 70–90 Prozent, die Spezifität variiert jedoch, und eine Aufnahme bei Atherosklerose kann falsch positive Befunde ergeben [6].

Glukokortikoide reduzieren die FDG-Aufnahme rasch. Bei Großgefäßvaskulitis waren nach drei Behandlungstagen noch alle Untersuchungen diagnostisch, während nach zehn Tagen nur noch 36 Prozent positiv blieben. Die Bildgebung sollte daher vor Therapiebeginn oder so bald wie möglich danach erfolgen, sofern dies eine akute Therapie nicht verzögert [9].

Ultraschall

Der Ultraschall eignet sich für die gezielte Beurteilung und engmaschige Kontrollen zugänglicher Arterien. Eine homogene, konzentrische Gefäßwandverdickung, mitunter als Makkaroni-Zeichen beschrieben, spricht für eine Arteriitis. Die Untersuchung kann gleichzeitig Flussgeschwindigkeit, Stenosen und Kollateralkreislauf erfassen. Ein unauffälliger Befund schließt eine Erkrankung von Aorta, Nierenarterien oder Pulmonalarterien nicht aus.

Katheterangiografie

Die Katheterangiografie sollte nicht routinemäßig zur Diagnose oder Aktivitätsbeurteilung eingesetzt werden. Sie ist gerechtfertigt, wenn die nichtinvasive Bildgebung unzureichend ist, eine zentrale Druckmessung benötigt wird oder im Rahmen einer geplanten Intervention [10].

Klassifikation der Ausdehnung

Die Numano-Klassifikation beschreibt die anatomische Ausdehnung, nicht aber die entzündliche Aktivität.

Eine Koronar- und Pulmonalarterienbeteiligung wird gesondert angegeben.

Klassifikationskriterien

Die ACR/EULAR-Kriterien von 2022 wurden für die Forschung entwickelt und sollen die klinische Diagnostik nicht ersetzen. Obligate Voraussetzungen sind ein Alter von höchstens 60 Jahren bei Diagnose und eine bildgebend nachgewiesene Großgefäßvaskulitis. Anschließend werden unter anderem weibliches Geschlecht, Angina pectoris, Claudicatio, Strömungsgeräusche, abgeschwächter Arm- oder Karotispuls, eine Blutdruckdifferenz von mindestens 20 mmHg zwischen den Armen sowie die anatomische Ausdehnung bepunktet. Mindestens 5 Punkte klassifizieren den Patienten als Takayasu-Arteriitis [11].

In der ursprünglichen Validierung betrug die Sensitivität 93,8 Prozent und die Spezifität 99,2 Prozent [11]. Eine spätere klinische Validierung zeigte jedoch eine geringere Spezifität von etwa 64 Prozent, insbesondere gegenüber der Großgefäßvariante der Riesenzellarteriitis [12]. Die Kriterien dürfen daher nicht schematisch zur Diagnosestellung verwendet werden.

Praktischer diagnostischer Ablauf

flowchart TD
A["Verdacht auf Takayasu-Arteriitis<br>Symptome oder Gefäßbefund"] --> B["Anamnese, Gefäßstatus<br>Blutdruck an allen Extremitäten"]
B --> C["CRP, BSG, Blutbild<br>Nieren- und Leberwerte"]
C --> D["MR-Angiografie der Aorta<br>und großen Äste"]
D -->|"Typische Befunde"| E["Infektion und andere<br>Aortitisursachen ausschließen"]
D -->|"Unklare Befunde"| F["Ergänzen durch FDG-PET<br>CT-Angiografie oder Ultraschall"]
F --> E
E -->|"Stimmiges Gesamtbild"| G["Aktivität, Schaden und gefährdete<br>Organperfusion erfassen"]
E -->|"Alternative Erklärung"| H["Differenzialdiagnose behandeln"]
G --> I["Glukokortikoid und glukokortikoid-<br>sparende Therapie beginnen"]
G --> J["Akute Ischämie oder<br>Aneurysmakomplikation"]
J --> K["Akute multidisziplinäre<br>Interventionsbeurteilung"]

Differenzialdiagnosen

Die infektiöse Aortitis muss vorrangig bedacht werden, da eine Immunsuppression ohne adäquate Antibiotikatherapie katastrophal sein kann. Blutkulturen und eine gezielte mikrobiologische Diagnostik sind bei Fieber, Bakteriämie, Immunsuppression, intravenösem Drogenkonsum, kürzlich erfolgter Gefäßchirurgie oder radiologischen Befunden, die für eine Infektion sprechen, durchzuführen.

Andere Vaskulitiden, Sarkoidose, Spondyloarthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und Malignome können in seltenen Fällen eine Aortitis oder periaortale Entzündung hervorrufen. Infektiöse Aortitis, retroperitoneale Fibrose, IgG4-assoziierte Erkrankung und Malignome erfordern einen besonders aktiven Ausschluss [13].

Therapie

Therapieziele

Ziel ist es:

• Systemische und vaskuläre Entzündung zu beenden
• Neue Gefäßschäden zu verhindern
• Die Organperfusion zu erhalten
• Die kumulative Glukokortikoidexposition zu minimieren
• Hypertonie und weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren zu behandeln
• Komplikationen zu erkennen, die eine Intervention erfordern

Die Behandlung sollte von einem Rheumatologen oder Internisten mit Vaskulitis-Expertise geleitet werden, in Zusammenarbeit mit Gefäßchirurgie, interventioneller Radiologie, Kardiologie, Radiologie und weiteren relevanten Fachdisziplinen.

Glukokortikoide

Bei neu aufgetretener aktiver Erkrankung wird in der Regel Prednisolon 40–60 mg täglich empfohlen. Eine gewichtsadaptierte Dosis von etwa 0,75–1 mg/kg täglich, meist höchstens 60 mg, ist bei schwerer Erkrankung eine vertretbare Alternative. Eine niedrigere Initialdosis kann bei milder Erkrankung ohne gefährdete Organfunktion erwogen werden.

Intravenöses Methylprednisolon wird vor allem bei organ- oder lebensbedrohlicher Erkrankung eingesetzt, etwa bei kritischer zerebraler Hypoperfusion, akuter koronarer Herzkrankheit, rasch progredienter Nierenbeteiligung oder anderer drohender Organischämie. Eine gesicherte Überlegenheit gegenüber einer hochdosierten oralen Therapie ist nicht belegt [10].

Die Dosisreduktion erfolgt individuell nach klinischer Besserung, Laborwerten und Bildgebung. Eine zu rasche Reduktion erhöht das Rezidivrisiko. Bei kontrollierter Erkrankung empfiehlt die EULAR eine Reduktion auf 15–20 mg Prednisolon täglich innerhalb von zwei bis drei Monaten und danach langsamer als bei der Riesenzellarteriitis auf höchstens 10 mg täglich nach einem Jahr [14]. Ein Absetzversuch kann nach mindestens 6–12 Monaten stabiler Remission unternommen werden, viele Patienten benötigen jedoch eine längere Behandlung.

Eine Glukokortikoid-Monotherapie sollte bei gesichert aktiver Erkrankung vermieden werden. In einer Metaanalyse führte die Monotherapie bei 60 Prozent zu einem klinischen Ansprechen, aber nur bei 28 Prozent zu einer angiografischen Stabilisierung, und bei 66 Prozent kam es zu einem Rezidiv. Die Evidenzsicherheit war sehr niedrig, die Ergebnisse sprechen jedoch für eine frühzeitige Kombinationstherapie [15].

Konventionelle Immunsuppressiva

Ein glukokortikoidsparendes Medikament sollte in der Regel gleichzeitig mit Prednisolon begonnen werden [10].

Methotrexat ist eine gängige Erstlinienwahl bei unkomplizierter Erkrankung. Azathioprin ist eine Alternative, insbesondere bei Kinderwunsch. Für Mycophenolatmofetil und Leflunomid liegen Daten aus unkontrollierten Studien vor [16]. Cyclophosphamid sollte schwerer organbedrohender Erkrankung vorbehalten bleiben, wenn andere Optionen als unzureichend eingeschätzt werden.

Eine Metaanalyse krankheitsmodifizierender Therapien fand bei 78 Prozent ein zumindest partielles klinisches Ansprechen und bei 85 Prozent eine angiografische Stabilisierung, Heterogenität und Verzerrungsrisiko waren jedoch erheblich [17]. Die Ergebnisse dürfen daher nicht als direkte Vergleiche zwischen den Medikamenten interpretiert werden.

Die Dosierungen beruhen auf Behandlungsschemata aus publizierten Studien und internationalen Empfehlungen. Zulassung, Kostenübernahme und klinische Praxis können sich in Schweden unterscheiden. Aktuelle Fachinformationen und lokale Therapieempfehlungen sind vor der Verordnung zu prüfen.

Biologische Therapie

TNF-Inhibitoren

TNF-Inhibitoren, vor allem Infliximab und Adalimumab, werden bei rezidivierender oder refraktärer Erkrankung eingesetzt. Die Datenlage beruht überwiegend auf Beobachtungsstudien. In einer norwegischen Kohorte entwickelten 10 Prozent der mit TNF-Inhibitoren behandelten Patienten innerhalb von zwei Jahren neue Gefäßläsionen, verglichen mit 40 Prozent unter konventioneller krankheitsmodifizierender Therapie und 92 Prozent unter Prednisolon-Monotherapie. Das Risiko eines Selektionsbias und zeitabhängiger Störfaktoren (Confounding) ist erheblich [19].

Vor Therapiebeginn ist eine Abklärung auf latente Tuberkulose, Hepatitis B und weitere Infektionen erforderlich. TNF-Inhibitoren sind bei Herzinsuffizienz, demyelinisierenden Erkrankungen und rezidivierenden schweren Infektionen mit Vorsicht einzusetzen.

Tocilizumab

Tocilizumab ist eine Alternative bei refraktärer oder rezidivierender Erkrankung. In der TAKT-Studie wurden 36 Patienten mit rezidivierender Takayasu-Arteriitis auf Tocilizumab 162 mg subkutan wöchentlich oder Placebo randomisiert. Der primäre Endpunkt, die Zeit bis zum Rezidiv in der Intention-to-treat-Analyse, wurde nicht erreicht. Die Hazard Ratio betrug 0,41 mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,15–1,10. In Woche 24 lag der geschätzte rezidivfreie Anteil bei 50,6 Prozent unter Tocilizumab und 22,9 Prozent unter Placebo [18].

In der offenen Langzeitnachbeobachtung konnte die Glukokortikoiddosis reduziert werden, und nach 96 Wochen hatten 46 Prozent weniger als 0,1 mg/kg täglich erreicht. Die Bildgebung war bei 86 Prozent verbessert oder stabil, vier Patienten zeigten jedoch eine radiologische Progression, von denen nur einer die klinischen Rezidivkriterien erfüllte [20].

Eine spätere Metaanalyse fand keinen gesicherten Unterschied zwischen Tocilizumab und TNF-Inhibitoren hinsichtlich klinischer Remission, angiografischer Stabilisierung oder Nebenwirkungen [21]. Tocilizumab und TNF-Inhibitoren sind daher beide vertretbare Optionen. Die Wahl wird beeinflusst von Vortherapien, Komorbiditäten, Schwangerschaftsplanung, Infektionsrisiko, bevorzugter Applikationsform und lokaler Verfügbarkeit.

Da die IL-6-Blockade das CRP rasch normalisiert, kann ein normales CRP unter Tocilizumab nicht als Beleg für eine Remission gelten. Strukturierte klinische Beurteilung und Bildgebung gewinnen an Bedeutung.

Therapien ohne etablierten Stellenwert

Abatacept senkte das Rezidivrisiko in einer randomisierten Studie nicht. Das rezidivfreie Überleben nach 12 Monaten betrug 22 Prozent unter Abatacept und 40 Prozent unter Placebo [22]. Für Rituximab, Ustekinumab und JAK-Inhibitoren gibt es nur begrenzte Daten aus kleinen Fallserien; sie sollten in der Regel besonderen Fällen oder klinischen Studien vorbehalten bleiben.

Thrombozytenaggregationshemmung, Blutdruck und Risikofaktoren

Eine Thrombozytenaggregationshemmung ist nicht allein aufgrund der Diagnose routinemäßig zu verabreichen. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure oder ein anderer Thrombozytenaggregationshemmer ist sinnvoll bei:

• Kritischer Karotis- oder Vertebralisstenose
• Vorausgegangenem ischämischem Schlaganfall oder TIA
• Koronarer Herzkrankheit
• Zustand nach Stentimplantation
• Anderer etablierter kardiovaskulärer Indikation

Die Datenlage ist begrenzt und widersprüchlich, und das Blutungsrisiko muss berücksichtigt werden [23].

Eine Hypertonie ist aktiv zu behandeln. Bei bilateraler Nierenarterienstenose oder Stenose bei funktioneller Einzelniere können ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptorblocker eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion verursachen. Kreatinin und Kalium sind nach Therapiebeginn und Dosissteigerung zu kontrollieren. Eine scheinbar normale Blutdruckmessung am Arm darf nicht zu einer Unterbehandlung führen, wenn Subclaviastenosen den Wert fälschlich niedrig erscheinen lassen.

Rauchstopp, körperliche Aktivität nach individueller Beurteilung der Kreislaufsituation, Behandlung von Diabetes und Fettstoffwechselstörung sowie Gewichtskontrolle sind Teil der Langzeittherapie. Statine werden gemäß üblicher kardiovaskulärer Indikation gegeben, nicht zur Behandlung der Vaskulitis.

Revaskularisation und Chirurgie

Eine Immunsuppression kann die Entzündung verringern, beseitigt aber etablierte Stenosen nicht immer. Eine Intervention wird erwogen bei:

• Drohender oder manifester Organischämie
• Instabiler Angina pectoris oder prognostisch relevanter Koronarstenose
• Schwerer renovaskulärer Hypertonie, die medikamentös nicht kontrollierbar ist
• Kritischer zerebraler Hypoperfusion
• Funktionell einschränkender Claudicatio trotz optimaler medikamentöser Therapie
• Schwerer Aorteninsuffizienz
• Aneurysma mit üblicher Größen-, Wachstums- oder Symptomindikation
• Dissektion oder Ruptur

Ist die Situation nicht akut, sollte der Eingriff aufgeschoben werden, bis die Erkrankung klinisch und radiologisch inaktiv ist. Eine aktive Entzündung erhöht das Risiko für Restenose, Anastomosenkomplikationen und Reintervention.

Die Wahl zwischen Ballonangioplastie, Stent und offener Chirurgie erfolgt multidisziplinär. Kürzere fokale Stenosen können sich für eine endovaskuläre Behandlung eignen, während lange Stenosen, komplexe Aortenläsionen und bestimmte Koronarveränderungen häufig eine offene Operation erfordern. In einer Metaanalyse mit 770 Patienten war eine Restenose nach endovaskulärer Behandlung deutlich häufiger als nach offener Behandlung, Odds Ratio 5,18. Schlaganfälle waren dagegen nach endovaskulärer Behandlung seltener [24].

Eine Koronarbeteiligung betrifft häufig die Ostien. Die kasuistische Literatur spricht für eine höhere Reinterventionsrate nach perkutaner Behandlung als nach chirurgischer Revaskularisation [25]. Eine akute koronare Herzkrankheit ist jedoch nach den üblichen Akutprinzipien zu behandeln, ohne dass eine lebensrettende Reperfusion verzögert wird.

Verlaufskontrolle und Prognose

Beurteilung der Krankheitsaktivität

Die Aktivitätsbeurteilung sollte folgende Aspekte integrieren:

• Neu aufgetretene Allgemeinsymptome
• Gefäßschmerz oder Karotidynie
• Neue oder verschlechterte Claudicatio
• Neurologische oder kardiale Symptome
• Puls- und Blutdruckveränderungen
• CRP und BSG
• Neue Gefäßwandbefunde oder strukturelle Läsionen in der Bildgebung

Die NIH-Kriterien definieren eine aktive Erkrankung in der Regel als Neuauftreten oder Verschlechterung von mindestens zwei der folgenden Merkmale: Allgemeinsymptome, erhöhte Entzündungsmarker, Zeichen vaskulärer Ischämie oder Entzündung sowie neue Gefäßläsion. Der ITAS2010 (Indian Takayasu Clinical Activity Score) ist ein weiteres Aktivitätsinstrument, doch keines der Systeme ist sensitiv genug, um allein die Therapie zu steuern.

Ein isolierter Anstieg von CRP oder BSG ohne Symptome oder neue Bildbefunde sollte normalerweise zu einer erneuten Beurteilung führen, nicht zu einer automatischen Dosissteigerung [10]. Entsprechendes gilt für eine isoliert persistierende Gefäßwandaufnahme ohne veränderte Klinik. Bildbefunde müssen mit einem erfahrenen Gefäßradiologen oder Nuklearmediziner besprochen werden.

Kontrollintervalle

Ein praktikables Kontrollschema ist:

• Alle vier bis acht Wochen während der Initialtherapie und Dosisreduktion
• Alle drei bis sechs Monate im ersten stabilen Jahr
• Danach mindestens alle sechs bis zwölf Monate bei langanhaltender Remission
• Sofortige zusätzliche Beurteilung bei neuen vaskulären oder neurologischen Symptomen

Bei jedem Termin sollten Symptome, Arzneimittelnebenwirkungen, Pulsstatus, Strömungsgeräusche und Blutdruck beurteilt werden. CRP, BSG, Blutbild, Leberwerte und Nierenfunktion werden je nach Therapie und Krankheitsbild bestimmt.

Das ACR empfiehlt regelmäßig geplante nichtinvasive Bildgebung, da neue Läsionen auch in klinischer Remission entstehen können [10]. Die späteren Bildgebungsempfehlungen der EULAR sind zurückhaltender und befürworten vor allem eine Bildgebung bei Rezidivverdacht sowie eine langfristige strukturelle Überwachung zuvor entzündeter Gefäße [8]. Ein sinnvolles individualisiertes Vorgehen ist eine erneute MR-Angiografie nach etwa 6–12 Monaten bei neu diagnostizierter oder aktiver Erkrankung und danach in längeren Abständen bei stabiler Remission. Engmaschigere Untersuchungen sind gerechtfertigt bei Aneurysmen, rasch progredienten Läsionen, kritischen Stenosen oder unter Tocilizumab-Therapie, wenn das CRP nicht verwertbar ist.

Über die Zeit sollten dieselbe Methode und vergleichbare Bildgebungsprotokolle verwendet werden. Die radiologische Verlaufskontrolle muss unterscheiden zwischen:

• Aktiver Gefäßwandentzündung
• Neuer oder progredienter Stenose
• Verschluss
• Aneurysmawachstum
• Dissektion
• Kollateralentwicklung
• Veränderungen nach Intervention

Therapiesicherheit

Eine langfristige Glukokortikoidtherapie erfordert eine Osteoporoseprophylaxe sowie die Kontrolle von Blutdruck, Glukose, Gewicht, Infektionen, Katarakt und Glaukom. Calcium, Vitamin D und knochenspezifische Therapie werden nach üblicher Frakturrisikobeurteilung gegeben.

Blutbild und Leberwerte werden unter Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolatmofetil und Leflunomid kontrolliert. Tocilizumab erfordert Kontrollen von Blutbild, Transaminasen und Lipiden. Lebendimpfstoffe sind unter biologischer oder intensiver immunsuppressiver Therapie in der Regel zu vermeiden.

Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft sollte in stabiler Remission und nach Überprüfung der Medikation geplant werden. Methotrexat, Mycophenolatmofetil, Leflunomid und Cyclophosphamid sind in der Schwangerschaft ungeeignet. Azathioprin und Prednisolon können eingesetzt werden, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt. Eine biologische Therapie erfordert eine individuelle fachärztliche Beurteilung.

In einer Metaanalyse von 825 Schwangerschaften traten Fehlgeburten in 16 Prozent, Hypertonie in 37 Prozent und Präeklampsie in 14 Prozent auf [26]. Die Risiken sind besonders hoch bei aktiver Erkrankung, Nierenarterienbeteiligung und vorbestehender Hypertonie. Die Schwangerschaft sollte gemeinsam von Rheumatologie, spezialisierter Schwangerenbetreuung, Kardiologie und bei Bedarf Gefäßchirurgie betreut werden. Blutdruck, Nierenfunktion, Herzfunktion und fetales Wachstum sind regelmäßig zu kontrollieren.

Prognose

Die Prognose hat sich durch frühere Diagnosestellung, bessere Bildgebung, kombinierte Immunsuppression und fortschrittliche Gefäßchirurgie verbessert. Dennoch sind Rezidive und eine Progression des Gefäßschadens häufig. Vaskuläre Läsionen können sich viele Jahre nach der Diagnose entwickeln, auch nach längerer klinischer Remission.

Eine schlechtere Prognose ist assoziiert mit:

• Progredientem Krankheitsverlauf
• Schwerer Hypertonie
• Koronarer Herzkrankheit
• Aorteninsuffizienz
• Aneurysma oder Dissektion
• Zerebrovaskulärer Erkrankung
• Früher oder ausgedehnter Organschädigung
• Verzögerter Diagnose
• Wiederholten Rezidiven und langdauernder hochdosierter Glukokortikoidtherapie

Eine lebenslange Nachsorge ist daher gerechtfertigt, auch wenn die immunsuppressive Therapie beendet werden konnte.

Quellen

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2. Pugh D et al. Large-vessel vasculitis. Nature Reviews Disease Primers 2022. PMID: 34992251
3. Misra DP et al. Presentation and clinical course of pediatric-onset versus adult-onset Takayasu arteritis, a systematic review and meta-analysis. Clinical Rheumatology 2022. PMID: 35927524
4. Duarte MM et al. Stroke and Transient Ischemic Attack in Takayasu's Arteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2016. PMID: 26775269
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6. Dua AB et al. Takayasu Arteritis: a Systematic Review and Meta-Analysis of Test Accuracy and Benefits and Harms of Common Treatments. ACR Open Rheumatology 2021. PMID: 33512784
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10. Maz M et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Giant Cell Arteritis and Takayasu Arteritis. Arthritis & Rheumatology 2021. PMID: 34235884
11. Grayson PC et al. 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for Takayasu arteritis. Annals of the Rheumatic Diseases 2022. PMID: 36351705
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