Trauma in der Notaufnahme: Erstversorgung

Zusammenfassung

Die Erstversorgung eines schwer verletzten Patienten soll unmittelbar lebensbedrohliche Zustände gleichzeitig erkennen und behandeln. Gearbeitet wird strukturiert nach <C>ABCDE, wobei <C> für die katastrophale äußere Blutung steht. Das Traumateam ist frühzeitig zu alarmieren, die Rollen sind vor Eintreffen zu verteilen, und die Beurteilung ist nach jeder Intervention zu wiederholen. Vorrang haben die sofortige Blutungskontrolle, ein freier Atemweg unter Schutz der Halswirbelsäule, eine adäquate Oxygenierung und Ventilation sowie die Behandlung von Spannungspneumothorax und massivem Hämatothorax. Bei Verdacht auf eine größere Blutung ist das Massivtransfusionsprotokoll früh zu aktivieren, Kristalloide sind zu begrenzen, Tranexamsäure ist innerhalb von 3 Stunden zu geben, und der Patient ist warm zu halten. Ein Patient in extremis mit offensichtlicher oder dringend vermuteter Blutungsquelle gehört direkt in den OP oder zur Intervention und darf nicht durch eine Computertomographie verzögert werden. Bei einem für den Transport ausreichend stabilen Patienten liefert die kontrastmittelgestützte Trauma-CT die beste Verletzungsübersicht. Die eFAST ist schnell und spezifisch, eine negative Untersuchung schließt eine Abdominalverletzung jedoch nicht aus. Nach dem Primary Survey folgen ein vollständiger Secondary Survey, gezielte Diagnostik, ein definitiver Behandlungsplan und später ein Tertiary Survey, um das Risiko übersehener Verletzungen zu verringern.

Abgrenzung und Ziele

Der Artikel behandelt die initiale innerklinische Versorgung Erwachsener mit Verdacht auf ein schweres Trauma in der Notaufnahme, von der Vorbereitung vor Eintreffen bis zur Entscheidung über Operation, Intervention, Intensivtherapie oder weitere Beobachtung. Der Schwerpunkt liegt auf zeitkritischen Verletzungen und dem Polytrauma. Die detaillierte definitive Behandlung einzelner Organverletzungen, Verbrennungen und Trauma bei Kindern wird nicht vollständig behandelt.

Ziel ist nicht, im Schockraum sämtliche Diagnosen zu stellen. Ziel ist:

1. unmittelbare Todesursachen zu erkennen und zu behandeln
2. eine andauernde Blutung zu stoppen
3. sekundäre Hirn- und Rückenmarkschäden zu verhindern
4. den richtigen diagnostischen und definitiven Behandlungspfad zu wählen
5. zu vermeiden, dass Untersuchungen die Blutungskontrolle verzögern

Organisation vor Eintreffen des Patienten

Alarmierung des Traumateams

Das Traumateam sollte bei physiologischer Instabilität, anatomisch schwerer Verletzung, durchgeführter präklinischer lebensrettender Intervention oder einem Unfallmechanismus, der stark für eine schwere Verletzung spricht, alarmiert werden. Physiologie und anatomische Befunde haben im Allgemeinen eine höhere Spezifität als der Unfallmechanismus allein. Der Unfallmechanismus als einziges Kriterium führt zu einer erheblichen Übertriage, kann aber wichtig sein, wenn die klinischen Informationen begrenzt sind [1].

Besonders starke Alarmierungsgründe sind:

• systolischer Blutdruck unter 90 mmHg
• Herzfrequenz über 120 Schläge pro Minute
• gefährdeter Atemweg, Intubation oder assistierte Beatmung
• penetrierende Verletzung von Kopf, Hals, Rumpf oder proximalen Extremitäten
• instabiler Thorax, Verdacht auf Spannungspneumothorax oder größeren Hämatothorax
• Verdacht auf instabilen Beckenring
• proximale Amputation oder unkontrollierte Extremitätenblutung
• fokale Neurologie oder GCS höchstens 13 nach Trauma
• präklinische kardiopulmonale Reanimation
• Bedarf an Massivtransfusion
• mehrere verletzte Körperregionen

Bei älteren Menschen ist die Hypotonie oft ein Spätbefund. Eine niedrigere Schwelle für die Traumateamalarmierung ist gerechtfertigt, insbesondere bei systolischem Blutdruck unter 100 mmHg, GCS höchstens 14 bei Verdacht auf Schädel-Hirn-Verletzung, mindestens zwei verletzten Körperregionen oder Röhrenknochenfraktur nach Verkehrsunfall [1].

Rollen und Vorbereitung

Ein klar benannter Teamleader darf nicht gleichzeitig mit einer technisch anspruchsvollen Prozedur beschäftigt sein. Mindestens folgende Funktionen sollten definiert sein:

• Teamleader
• Atemwegsverantwortlicher
• untersuchender Arzt
• für Prozeduren verantwortlicher Chirurg
• Pflegekräfte für Zugänge, Medikamente und Transfusion
• Dokumentationsverantwortlicher
• Sonographieverantwortlicher
• Kontakt zu OP, Intervention, Radiologie und Blutbank

Vor Eintreffen soll das Team eine kurze strukturierte Übergabe zu Unfallmechanismus, Zeitpunkt, Physiologie, durchgeführten Maßnahmen, vermuteten Verletzungen und Veränderungen während des Transports erhalten. Vorzubereiten sind Absaugung, Ausrüstung für den schwierigen Atemweg, Thoraxdrainage, Tourniquet, Beckenschlinge, Sonographie, Blutwärmer, Massivtransfusionspaket und der Transportweg in den OP oder zur CT.

Der Traumapatient ist auf einer gewärmten Unterlage zu entkleiden. Nasse Kleidung ist zu entfernen; warme Decken, eine Warmluftdecke sowie angewärmte Infusionslösungen und Blutprodukte sind zu verwenden. Hypothermie verschlechtert die Gerinnung und ist von Beginn an zu verhindern, nicht erst zu korrigieren, wenn sie ausgeprägt ist [2].

Primary Survey nach <C>ABCDE

Beurteilung und Behandlung erfolgen parallel. Verschlechtert sich der Patient, ist die Untersuchung sofort wieder bei <C> zu beginnen. Eine Maßnahme gilt erst dann als abgeschlossen, wenn ihre Wirkung überprüft wurde.

flowchart TD
A["Patient trifft ein<br>Traumateam übernimmt"] --> B["<C> Katastrophale äußere<br>Blutung stoppen"]
B --> C["A Atemweg sichern<br>HWS schützen"]
C --> D["B Ventilation beurteilen<br>Thoraxbedrohung behandeln"]
D --> E["C Kreislauf beurteilen<br>Blutungsprotokoll aktivieren"]
E --> F["D GCS, Pupillen<br>Glukose und Neurologie"]
F --> G["E Vollständig entkleiden<br>Hypothermie verhindern"]
G --> H["Sofortiger Bedarf an<br>Blutungskontrolle?"]
H -->|"Ja"| I["Direkt in den OP<br>oder zur Intervention"]
H -->|"Nein"| J["eFAST und gezielte<br>initiale Diagnostik"]
J --> K["Ausreichend stabil<br>für Trauma-CT?"]
K -->|"Ja"| L["Kontrastmittelgestützte<br>Trauma-CT"]
K -->|"Nein"| M["Fortgesetzte Schocktherapie<br>und Sofortmaßnahme"]
L --> N["Secondary Survey<br>und definitiver Plan"]
I --> N
M --> N

<C>, katastrophale äußere Blutung

Eine lebensbedrohliche äußere Blutung wird vor dem Atemweg behandelt. In folgender Reihenfolge anzuwenden:

1. direkte manuelle Kompression
2. Druckverband
3. Wundpacking, bei Bedarf mit hämostatischem Verband
4. Tourniquet bei unkontrollierter Extremitätenblutung

Das Tourniquet wird proximal der Verletzung angelegt und so lange festgezogen, bis die Blutung sistiert und der distale Puls verschwindet; der Zeitpunkt wird dokumentiert. Es muss sichtbar sein und bis zur kontrollierten chirurgischen Versorgung belassen werden. Im Schockraum wird es nicht routinemäßig gelöst. Kompression und Tourniquet werden bei lebensbedrohlicher Extremitätenblutung empfohlen, und Komplikationen sind selten, wenn die Anwendung korrekt ist und die Zeit bis zur definitiven Blutungskontrolle minimiert wird [2].

Bei penetrierender Verletzung dürfen steckende Fremdkörper in der Notaufnahme nicht entfernt werden. Stabilisierung statt Extraktion verringert das Risiko, dass eine Tamponade aufgehoben wird.

A, Atemweg mit Schutz der Halswirbelsäule

Zu beurteilen ist, ob der Patient sprechen kann, ob die Stimme verändert ist und ob Stridor, Gurgeln, Blut, Erbrochenes, Gesichtsverletzung, Halshämatom oder subkutanes Emphysem vorliegen. Absaugen und Esmarch-Handgriff erfolgen sofort. Ein oropharyngealer Atemweg kann beim bewusstlosen Patienten ohne Würgereflex verwendet werden. Ein nasopharyngealer Atemweg sollte bei Verdacht auf Schädelbasisfraktur oder ausgedehnte Mittelgesichtsverletzung vermieden werden.

Indikationen für einen definitiven Atemweg umfassen:

• Apnoe oder Schnappatmung
• mechanische Obstruktion
• unzureichende Oxygenierung trotz Sauerstoffgabe und behandelter thorakaler Ursache
• Hypoventilation
• GCS höchstens 8
• rasch progrediente Gesichts- oder Halsverletzung
• zu erwartende klinische Verschlechterung oder langer Transport zur definitiven Versorgung

Die endotracheale Intubation mit Rapid Sequence Induction ist Methode der ersten Wahl, wenn die entsprechende Kompetenz vorhanden ist. Die Halskrause wird vorne geöffnet, und ein Helfer führt eine manuelle Inline-Stabilisierung in Neutralposition durch. Wiederholte, lang dauernde Versuche sind zu vermeiden. Die Videolaryngoskopie ist oft geeignet, und eine supraglottische Atemwegshilfe kann als Rettungsmethode dienen. Bei unmöglicher Intubation und unmöglicher Oxygenierung ist ein notfallmäßiger frontaler Atemwegszugang erforderlich, in der Regel eine chirurgische Koniotomie.

Die Kapnographie ist zur Bestätigung der Tubuslage und danach kontinuierlich zur Erkennung von Dislokation oder Ventilationsproblemen einzusetzen [3]. Die Intubation eines hypovolämen Patienten kann durch Anästhetika und positiven intrathorakalen Druck einen Kreislaufstillstand auslösen. Blutprodukte, ein Vasopressor zur kurzfristigen Unterstützung und Bereitschaft für eine thorakale Maßnahme müssen daher bei der Einleitung verfügbar sein.

B, Atmung und Thorax

Atemarbeit, Symmetrie, Wunden und paradoxe Bewegungen sind zu inspizieren. Trachea, Rippen und subkutanes Emphysem werden palpiert. Es wird auskultiert, schwer beurteilbare oder bilaterale Atemgeräusche dürfen die Behandlung jedoch nicht verzögern. Pulsoxymetrie, Kapnographie und Blutgasanalyse ergänzen die Untersuchung.

Unmittelbar behandelbare Zustände sind:

Bei klinischem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax darf die Behandlung nicht auf Röntgen oder Sonographie warten. Die Fingerthorakostomie ist eine Alternative in einem Umfeld mit sofortiger Möglichkeit zur Thoraxdrainage. Die Nadeldekompression kann aufgrund der Thoraxwanddicke, der Katheterlänge oder eines Abknickens des Katheters fehlschlagen.

Nach der Intubation wird eine Normoventilation angestrebt, PaCO2 etwa 4,7 bis 5,3 kPa. Ein Tidalvolumen von etwa 6 ml/kg errechnetem idealem Körpergewicht ist ein sinnvoller Ausgangspunkt [2]. Hyperventilation senkt den zerebralen Blutfluss und ist zu vermeiden, außer kurzfristig bei eindeutigen Einklemmungszeichen, während die definitive neurochirurgische Behandlung organisiert wird.

Dem kritisch Verletzten ist initial eine hohe Sauerstoffkonzentration zu geben, die anschließend auf Normoxie titriert wird. Hypoxämie ist zu vermeiden, insbesondere bei Schädel-Hirn-Verletzung. Eine länger anhaltende ausgeprägte Hyperoxie sollte ebenfalls vermieden werden, sobald eine stabile Oxygenierung erreicht ist [2].

C, Kreislauf und Blutung

Beurteilung des Schocks

Ein normaler Blutdruck schließt eine schwere Blutung nicht aus. Zu beurteilen sind:

• Bewusstsein und Unruhe
• Hauttemperatur und periphere Perfusion
• Puls und Pulsdruck
• systolischer und mittlerer arterieller Druck
• Schockindex
• eFAST
• Becken und lange Röhrenknochen
• Laktat und Basenüberschuss
• Ansprechen auf die initiale Behandlung

Der Schockindex wird als Herzfrequenz geteilt durch den systolischen Blutdruck berechnet. Der Normalwert liegt in der Regel bei 0,5 bis 0,7. Ein Wert um 0,9 oder höher spricht für ein erhebliches Risiko eines Transfusionsbedarfs und einer blutungskontrollierenden Intervention. Ein kleiner Pulsdruck, insbesondere unter 30 mmHg, ist ebenfalls besorgniserregend [2].

Eine Blutung ist aktiv in fünf Bereichen zu suchen: äußere Blutung, Thorax, Abdomen und Retroperitoneum, Becken sowie lange Röhrenknochen. Eine gleichzeitige Schädel-Hirn-Verletzung kann eine Bewusstseinsminderung erklären, erklärt jedoch bei Erwachsenen keinen hämorrhagischen Schock.

Zugänge und Blutentnahme

Es werden zwei großlumige periphere Zugänge gelegt. Gelingt dies nicht rasch, wird ein intraossärer Zugang verwendet. Ein zentralvenöser Katheter darf die Transfusion nicht verzögern. Eine arterielle Kanüle ist bei schwerem Schock wertvoll, darf aber die Blutungskontrolle nicht verzögern.

Frühzeitig abzunehmen:

• Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe
• Blutbild
• Blutgasanalyse mit Laktat, Basenüberschuss und ionisiertem Calcium
• PT/INR, aPTT und Fibrinogen
• Elektrolyte, Kreatinin und Glukose
• Schwangerschaftstest, wenn relevant
• Alkohol und gezielte Toxikologie, wenn dies die Behandlung beeinflusst
• Thrombelastographie oder Thrombelastometrie, falls verfügbar

Ein früh normales Hämoglobin schließt einen akuten Blutverlust nicht aus. Stattdessen sind Physiologie, Laktat, Basenüberschuss, Gerinnung und das dynamische Ansprechen auf die Behandlung zu verfolgen.

Massive Blutung und Transfusion

Das lokale Massivtransfusionsprotokoll ist bei Verdacht auf eine andauernde größere Blutung zu aktivieren, nicht erst, wenn Laborwerte oder eine bestimmte Anzahl von Erythrozytenkonzentraten den Bedarf bestätigen. Angestrebt wird eine frühe balancierte Transfusion mit Erythrozytenkonzentraten und Plasma sowie eine frühe Thrombozytengabe, bis eine labor- oder viskoelastisch gesteuerte Therapie übernehmen kann.

Die PROPPR-Studie fand keinen statistisch gesicherten Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen Plasma, Thrombozyten und Erythrozyten im Verhältnis 1:1:1 und 1:1:2. Die Strategie 1:1:1 führte jedoch bei mehr Patienten zu erreichter Hämostase und zu weniger Todesfällen durch Verbluten [4]. Eine spätere Cochrane-Übersicht kam zu dem Schluss, dass keine spezifische Transfusionsstrategie die Gesamtmortalität sicher senkt, unter anderem wegen heterogener Studien und weniger direkt vergleichbarer randomisierter Studien [5]. Praktisch sollte das lokale Massivtransfusionsprotokoll befolgt werden, mit raschem Übergang von der empirischen balancierten Transfusion zur zielgerichteten Therapie.

Kristalloide sind zu begrenzen. Sind Blutprodukte noch nicht verfügbar, können kleine wiederholte Boli einer balancierten kristalloiden Lösung als Überbrückung eingesetzt werden. Große Kristalloidvolumina tragen zu Hämodilution, Hypothermie, Gewebeödem und Koagulopathie bei. Eine restriktive Volumentherapie kann vor der Blutungskontrolle vorteilhaft sein, die Evidenz ist jedoch heterogen [6].

Bei Blutung ohne schweres Schädel-Hirn-Trauma kann ein systolischer Blutdruck von etwa 80 bis 90 mmHg bis zum Erreichen der Hämostase toleriert werden, sofern der Patient Zeichen einer ausreichenden zentralen Perfusion aufweist. Die permissive Hypotension darf nicht bei schwerem Schädel-Hirn-Trauma, Rückenmarkverletzung, Schwangerschaft oder anderen Situationen angewendet werden, in denen die Organperfusion einen höheren Druck erfordert.

Tranexamsäure

Tranexamsäure ist Erwachsenen mit andauernder oder wahrscheinlicher relevanter traumatischer Blutung so früh wie möglich und spätestens innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung zu geben. CRASH-2 zeigte eine niedrigere Gesamtmortalität und eine niedrigere blutungsbedingte Mortalität. Die Behandlung innerhalb der ersten Stunde hatte den größten Effekt, während eine Behandlung nach 3 Stunden mit erhöhter blutungsbedingter Mortalität verbunden war [7]. Eine Cochrane-Übersicht stützt die frühe Behandlung und fand keine gesicherte Zunahme vaskulärer okklusiver Ereignisse [8].

Beim isolierten Schädel-Hirn-Trauma spricht CRASH-3 für einen Nutzen vor allem bei leichter bis mittelschwerer Verletzung und Behandlung innerhalb von 3 Stunden. Bei Patienten mit sehr schwerer Verletzung und geringer Aussicht auf ein neurologisches Überleben zeigte sich kein eindeutiger Effekt [9].

Schwedische regionale Protokolle können eine andere Formulierung oder Anpassung der Indikation verwenden, die Zeitgrenze von 3 Stunden und die Bedeutung der frühen Gabe sollten jedoch nicht verloren gehen.

Fibrinogen, Thrombozyten und Calcium

Fibrinogen ist früh und wiederholt zu kontrollieren. Bei größerer Blutung empfiehlt die europäische Leitlinie eine Behandlung, wenn das Fibrinogen höchstens 1,5 g/l beträgt oder die viskoelastische Untersuchung einen funktionellen Fibrinogenmangel zeigt. Angegeben wird eine initiale Substitution entsprechend 3 bis 4 g Fibrinogenkonzentrat oder 15 bis 20 Einheiten Kryopräzipitat, gefolgt von Kontrolle und weiterer zielgerichteter Therapie [2]. Kryopräzipitat wird nicht in allen schwedischen Krankenhäusern routinemäßig verwendet, dort ist Fibrinogenkonzentrat oft das praktisch eingesetzte Produkt.

Anzustreben sind Thrombozyten über 50 x 10^9/l bei größerer Blutung und über 100 x 10^9/l bei Schädel-Hirn-Trauma oder andauernder Blutung im Zentralnervensystem [2].

Das ionisierte Calcium ist während einer Massivtransfusion zu messen und im Normbereich zu halten. Hypokalzämie ist bereits vor der Transfusion häufig und war in Beobachtungsstudien mit Mortalität, Koagulopathie und größerem Transfusionsbedarf assoziiert [10]. Citrathaltige Blutprodukte können den Zustand verschlechtern. Die genaue empirische Calciumdosis variiert zwischen Massivtransfusionsprotokollen und hat sich nach lokalem Standard, Blutgasanalyse und der Menge verabreichter Blutprodukte zu richten.

Definitive Blutungskontrolle

Volumentherapie ersetzt niemals die Hämostase. Ein Patient mit offensichtlicher Blutungsquelle und Schock in extremis gehört sofort in den OP, zur Intervention oder in den Hybrid-OP [2].

Beispiele:

• positive eFAST und therapierefraktärer Schock: Laparotomie
• penetrierende Abdominalverletzung mit Schock oder Peritonitis: Laparotomie
• größere intrathorakale Blutung: thoraxchirurgische Maßnahme
• instabiler Beckenring mit Schock: Beckenschlinge, Massivtransfusionsprotokoll und sofortiger lokaler Algorithmus für Beckentamponade, Embolisation oder beides
• aktive arterielle Blutung aus einem parenchymatösen Organ bei einem ausreichend stabilen Patienten: Embolisation

Die kontrastmittelgestützte CT ist zentral für den Nachweis arterieller Extravasation und Gefäßverletzungen. Die Embolisation kann bei Blutungen aus Milz, Leber, Niere und Becken wirksam sein, eine Verzögerung bis zur Embolisation ist jedoch schädlich, und die lokalen Ressourcen entscheiden, ob die Chirurgie schneller ist [11].

REBOA kann in besonders geschulten Systemen als kurzfristige Überbrückung bei unkontrollierter Blutung unterhalb des Zwerchfells eingesetzt werden. Die Evidenz beruht überwiegend auf Beobachtungsstudien und zeigt keinen gesicherten Überlebensvorteil gegenüber einer Behandlung ohne REBOA. Zu den Komplikationen gehören Ischämie, Pseudoaneurysma, Hämatom und Amputation [12]. Die Methode darf daher nicht als improvisierte Rettungsmaßnahme ohne etabliertes Programm, sofortige definitive Blutungskontrolle und Kompetenz im Komplikationsmanagement eingeführt werden.

D, neurologische Beurteilung

Vor einer Sedierung möglichst zu dokumentieren:

• GCS mit Einzelkomponenten
• Pupillenweite und Lichtreaktion
• lateralisierende Befunde
• Motorik und Sensibilität aller Extremitäten
• Zeichen einer Rückenmarkverletzung
• Blutglukose

Der GCS ist im Verlauf zu verfolgen. Ein sinkender GCS, eine neue Anisokorie, eine Hemiparese oder Strecksynergismen sind ein akutes Verschlechterungszeichen. Gleichzeitig sind Hypoxie, Hyperkapnie, Hypotonie, Hypoglykämie, Medikamentenwirkung und Krampfanfälle auszuschließen.

Beim schweren Schädel-Hirn-Trauma sind Hypoxie und Hypotonie besonders zu vermeiden. Die Leitlinie der Brain Trauma Foundation empfiehlt, den systolischen Blutdruck bei Personen im Alter von 50 bis 69 Jahren bei mindestens 100 mmHg und bei Personen im Alter von 15 bis 49 Jahren oder über 70 Jahren bei mindestens 110 mmHg zu halten [13]. Die Ziele sind richtungsweisend und müssen gegen eine andauernde unkontrollierte Blutung abgewogen werden, die permissive Hypotension ist beim schweren Schädel-Hirn-Trauma jedoch ungeeignet.

Einklemmungszeichen erfordern sofortigen neurochirurgischen Kontakt, optimierte Oxygenierung und Kreislauffunktion, Oberkörperhochlagerung, sofern der Kreislauf es zulässt, eine kurzfristige kontrollierte Hyperventilation und die lokale Behandlung gegen intrakranielle Drucksteigerung. Diese Maßnahmen dürfen eine notfallmäßige kranielle Operation nicht verzögern.

Bei akuter traumatischer Rückenmarkverletzung ist eine Hypotonie zu korrigieren. Eine aktuelle Leitlinie schlägt einen aktiv angestrebten mittleren arteriellen Druck von mindestens 75 bis 80 mmHg, aber keine aktive Anhebung über 90 bis 95 mmHg, über 3 bis 7 Tage vor. Die Evidenz ist sehr schwach [14]. Im Schockraum haben zunächst Blutungskontrolle und Ursachendiagnostik Vorrang, da der neurogene Schock bei einem verletzten Patienten mit Hypotonie eine Ausschlussdiagnose ist.

E, Entkleidung und Umgebungskontrolle

Der Patient ist vollständig zu entkleiden, und auch Rücken, Axillen, Perineum, Glutealregion und Hautfalten sind zu untersuchen. Die Log-Roll-Drehung ist koordiniert und nur dann durchzuführen, wenn sie Informationen liefert oder eine notwendige Umlagerung ermöglicht. Bei einem physiologisch instabilen Patienten darf eine routinemäßige Drehung die Operation nicht verzögern.

Die Körperkerntemperatur ist zu messen. Die aktive Erwärmung wird während der gesamten Versorgung fortgesetzt. Blut und Infusionslösungen sind anzuwärmen. Unnötige Entblößung und kalte Transporte sind zu minimieren.

Bildgebung

eFAST

Die eFAST untersucht Perikard, Pleura und die abdominellen Standardfenster. Sie kann parallel zu anderen Maßnahmen durchgeführt und bei veränderter Physiologie wiederholt werden. Ein positiver Befund bei einem instabilen Patienten kann rasch zu Thoraxdrainage, Laparotomie oder einer anderen Intervention führen.

In einer Cochrane-Übersicht von 34 Studien betrugen die gepoolte Sensitivität 74 Prozent und die Spezifität 96 Prozent für thorakoabdominelle Verletzungen. Für Abdominalverletzungen lag die Sensitivität bei 68 Prozent, die Spezifität bei 95 Prozent [15]. Eine negative eFAST schließt daher eine intraabdominelle Blutung, eine retroperitoneale Verletzung, eine Hohlorganverletzung oder eine Parenchymverletzung ohne freie Flüssigkeit nicht aus. Randomisierte Studien haben nicht gezeigt, dass FAST-basierte Algorithmen die Mortalität verbessern [16].

Konventionelles Röntgen

Die mobile Röntgen-Thoraxaufnahme kann einen größeren Pneumothorax, Hämatothorax, eine Tubusfehllage und eine ausgeprägte Mediastinalverbreiterung nachweisen, hat jedoch eine unzureichende Sensitivität, um eine Thoraxverletzung auszuschließen. Eine Beckenübersichtsaufnahme kann bei einem instabilen Patienten gerechtfertigt sein, wenn eine Trauma-CT nicht unmittelbar erfolgt und der Befund die Blutungsstrategie beeinflusst.

Geht der Patient direkt zur Trauma-CT und liegt das CT-Ergebnis rasch vor, können die routinemäßige Röntgen-Thorax- und Beckenaufnahme oft entfallen, sofern keine Sofortmaßnahme gesteuert werden muss.

Trauma-CT

Die kontrastmittelgestützte CT vom Kopf bis zum Becken ist die wichtigste Übersichtsuntersuchung bei Verdacht auf Polytrauma oder schweres Trauma, wenn der Patient keine sofortige Operation benötigt. Die Indikation wird gestärkt durch:

• physiologische Beeinträchtigung
• Bewusstseinsminderung
• Verdacht auf Verletzungen in mehreren Körperregionen
• Hochrasanztrauma mit klinischen Verletzungsbefunden
• eingeschränkte klinische Untersuchbarkeit
• wahrscheinliche Thorax-, Abdomen-, Becken- oder Wirbelsäulenverletzung

Eine Trauma-CT ist nicht allein aufgrund des Mechanismus bei einem vollständig stabilen und untersuchbaren Patienten ohne klinische Verletzungsbefunde durchzuführen. Eine systematische Leitlinienübersicht kommt zu dem Schluss, dass die Trauma-CT bei schwerem Trauma zügig erfolgen soll, sofern der Patient keine sofortige Intervention benötigt. Patienten in extremis oder mit einem systolischen Blutdruck unter etwa 60 mmHg benötigen in der Regel eine Blutungskontrolle vor der CT [17].

Bei weniger schwer verletzten Patienten kann eine selektive Bildgebung die Strahlendosis verringern. NEXUS Chest CT-Major verwendet eine auffällige Röntgen-Thoraxaufnahme, eine ablenkende Verletzung sowie Druckschmerz über Thoraxwand, Sternum, Brustwirbelsäule oder Skapula. Das Fehlen sämtlicher Kriterien hatte in der Validierungskohorte eine Sensitivität von 99,2 Prozent und einen negativen prädiktiven Wert von 99,9 Prozent für größere Thoraxverletzungen [18]. Die Regel soll Patienten identifizieren, bei denen auf eine Thorax-CT verzichtet werden kann, und nicht jedes positive Kriterium zu einer automatischen CT-Indikation machen.

Secondary Survey

Der Secondary Survey beginnt erst, wenn unmittelbare Bedrohungen behandelt sind und der Primary Survey wiederholt wurde. Er umfasst eine strukturierte Untersuchung von Kopf bis Fuß sowie eine vollständige Anamnese.

Anamnese

Zu erfragen sind:

• Allergien
• Medikamente, insbesondere Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker und Insulin
• Vorerkrankungen und Schwangerschaft
• letzte Mahlzeit
• Unfallhergang und genauer Verletzungszeitpunkt
• verabreichte Flüssigkeit, Blut, Tranexamsäure, Analgetika und Anästhetika
• Tetanusimpfung

Eine Antikoagulation ist sofort zu identifizieren. Bei lebensbedrohlicher Blutung oder intrakranieller Blutung ist die Antagonisierung nach lokalem Protokoll parallel zur Diagnostik einzuleiten. Spezifisches Präparat, letzte Dosis, Nierenfunktion und verfügbare Antidote bestimmen die Behandlung. Die Verfügbarkeit und Erstattung von Antagonisierungsmedikamenten in Schweden kann von internationalen Leitlinien abweichen.

Untersuchung von Kopf bis Fuß

Skalp, Gesichtsschädel, Augen, Ohren, Mundhöhle und Hals sind zu untersuchen. Die gesamte Wirbelsäule und der Thorax werden palpiert. Das Abdomen ist wiederholt zu untersuchen, da frühe Befunde diskret sein können. Perineum und Harnröhrenöffnung sind zu inspizieren. Das Becken wird einmal vorsichtig beurteilt, da wiederholte Kompression Gerinnsel lösen kann und selten zusätzliche Informationen liefert.

Jede Extremität ist auf Deformität, offene Wunden, Fehlstellung, Kompartmentdruck, Puls, Rekapillarisierung, Motorik und Sensibilität zu untersuchen. Der neurovaskuläre Status ist vor und nach Reposition oder Ruhigstellung zu dokumentieren.

Offene Frakturen werden nach grober Kontaminationskontrolle steril abgedeckt. Eine frühe intravenöse Antibiotikaprophylaxe ist nach lokalem orthopädischem Protokoll zu geben und der Tetanusschutz zu prüfen. Internationale Leitlinien unterscheiden sich hinsichtlich Präparat und Behandlungsdauer, was die Notwendigkeit eines lokalen Standards unterstreicht [19].

Analgesie

Die Schmerztherapie ist während und nicht nach der Diagnostik zu geben. Eine unzureichende Analgesie erschwert Ventilation, Untersuchung, Reposition und Kooperation. Intravenöses Fentanyl, Morphin und Ketamin sind bei spontan atmenden Traumapatienten alle geeignet, ohne eindeutige generelle Überlegenheit eines Präparats [20]. Kleine Dosen werden unter kontinuierlicher Überwachung bis zur Wirkung titriert. Regionalanästhesie kann bei isolierten Extremitäten- oder Rippenverletzungen wertvoll sein, darf aber eine zeitkritische Behandlung nicht verzögern.

Die genauen Analgetikadosen werden von Alter, Schock, vorbestehender Opioideinnahme und lokalem Arzneimittelstandard beeinflusst. Bei einem Patienten im hämorrhagischen Schock dürfen Standarddosen nicht schematisch gegeben werden.

Besondere Patientengruppen

Ältere

Ältere Menschen können trotz scheinbar normaler Vitalparameter einen schweren Schock haben. Eine Betablockade kann eine Tachykardie maskieren, und bei Hypertonie kann ein systolischer Druck von 110 mmHg relativ hypoton sein. Zu erfragen sind Antikoagulanzien, Gebrechlichkeit, kognitiver Ausgangszustand und Funktionsniveau. Die Schwelle für Trauma-CT, Beobachtung und Traumateam soll niedriger sein [1].

Schwangere

Atemweg, Oxygenierung und Kreislauf der Mutter haben Vorrang, da dies zugleich die wichtigste Behandlung des Fetus ist. Ab der Mitte der Schwangerschaft ist der Uterus durch Linksverlagerung von der V. cava zu entlasten, während die Achsengerechtigkeit der Wirbelsäule erhalten bleibt. Eine notwendige Trauma-CT darf bei Verdacht auf schwere mütterliche Verletzung nicht vorenthalten werden. Geburtshelfer und Pädiater werden früh hinzugezogen, und die Rhesusprophylaxe wird nach geburtshilflichem Standard beurteilt.

Kinder

Kinder benötigen gewichtsadaptierte Medikamente, Ausrüstung und Transfusionsvolumina. Hypotonie ist ein spätes Schockzeichen. Die eFAST hat bei Kindern eine geringere Sensitivität als bei Erwachsenen, und eine negative Untersuchung ist besonders ungeeignet, um eine Abdominalverletzung auszuschließen [15]. Die Evidenz für klinische HWS-Regeln bei Kindern, insbesondere unter 8 Jahren, ist unzureichend [21]. Daher sollten ein pädiatrisches Traumateam und spezielle pädiatrische Protokolle eingesetzt werden.

Weiteres Management und Disposition

Der Patient verlässt den Schockraum erst, wenn Folgendes geklärt ist:

• welche unmittelbaren Lebensbedrohungen behandelt wurden
• ob die Blutung weiterhin andauert
• Zielort und verantwortliche Fachdisziplin
• Bedarf an Operation, Intervention oder Neurochirurgie
• Transfusionsplan und aktuelle Gerinnungsziele
• Atemwegs- und Beatmungsplan
• Wirbelsäulenrestriktionen
• Bedarf an Intensivtherapie
• welche Körperregionen noch nicht ausreichend untersucht sind

Ein instabiler Patient darf nicht in eine Versorgungsstufe verlegt werden, der die sofortige Möglichkeit zu Atemwegsunterstützung, Transfusion und chirurgischer Eskalation fehlt.

Tertiary Survey

Nach Stabilisierung des Patienten, in der Regel innerhalb des ersten Tages, erfolgt ein Tertiary Trauma Survey. Er umfasst eine erneute Anamnese, eine vollständige körperliche Untersuchung, eine neurologische Beurteilung sowie die Durchsicht der gesamten Bildgebung und Dokumentation. Die Untersuchung wird wiederholt, wenn die Sedierung reduziert wurde und der Patient mitwirken kann.

Eine Metaanalyse von sieben Kohortenstudien mit 12 581 Patienten zeigte, dass der Tertiary Survey die Erkennung zuvor übersehener Verletzungen verbesserte und den Anteil unerkannt gebliebener Verletzungen verringerte [22]. Besondere Aufmerksamkeit sollte Extremitäten, Wirbelsäule, Gesicht, kleinen Pneumothoraces, ligamentären Verletzungen und Abdominalverletzungen mit verzögertem klinischem Bild gelten.

Qualitätsindikatoren

Lokale Traumaprozesse sollten regelmäßig erfassen:

• Zeit vom Eintreffen bis zur Versammlung des Traumateams
• Zeit bis zur Tranexamsäure
• Zeit bis zum ersten Blutprodukt
• Zeit bis zur Operation oder Embolisation
• Temperatur bei Eintreffen und nach Abschluss der initialen Versorgung
• Anteil der Patienten mit dokumentiertem Primary, Secondary und Tertiary Survey
• unerwartete Verlegung in eine höhere Versorgungsstufe
• übersehene Verletzungen
• Untertriage und Übertriage
• als potenziell vermeidbar beurteilte Todesfälle

Abweichungen sind multidisziplinär zu überprüfen. Der Fokus sollte auf Systemfehlern liegen, etwa verzögerter Alarmierung, unklarer Führung, nicht verfügbaren Blutprodukten oder Transportverzögerungen, statt allein auf einzelnen Entscheidungen.

Quellen

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2. Rossaint et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
3. Matthes et al. Emergency anesthesia, airway management and ventilation in major trauma. Background and key messages of the interdisciplinary S3 guidelines for major trauma patients. Unfallchirurg 2012. PMID: 22406918
4. Holcomb et al. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
5. Brunskill et al. Blood transfusion strategies for major bleeding in trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40271704
6. Albreiki und Voegeli. Permissive hypotensive resuscitation in adult patients with traumatic haemorrhagic shock: a systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2018. PMID: 29079917
7. Roberts et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technology Assessment 2013. PMID: 23477634
8. Ker et al. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 25956410
9. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019. PMID: 31623894
10. Vasudeva et al. Hypocalcemia in trauma patients: a systematic review. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2021. PMID: 33196630
11. Wagner et al. Endovascular management of haemorrhage and vascular lesions in patients with multiple and/or severe injuries: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 39820621
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