BODE-Index zur Überlebensprognose bei COPD

Klinischer Hintergrund

Die FEV1 war lange der Standard zur Graduierung des Schweregrads bei COPD, doch die Erkrankung hat systemische Manifestationen, die die Spirometrie nicht erfasst. Der BODE-Index für das Überleben bei COPD wurde gerade entwickelt, um diese Schwäche zu adressieren: Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass eine zusammengesetzte Skala, die Ernährungszustand, Atemflusslimitierung, Dyspnoe und körperliche Leistungsfähigkeit integriert, die Mortalität besser vorhersagen würde als die FEV1 allein [1]. In der Ableitungsstudie betrug die c-Statistik für die Gesamtmortalität 0,74 für BODE gegenüber 0,65 für die FEV1 [1].

Das Instrument erfüllt damit zwei Funktionen: Es liefert eine umfassendere Schweregradeinteilung als die GOLD-Spirometriestadien allein, und es identifiziert Patienten mit so hohem Mortalitätsrisiko, dass besondere Maßnahmen, vor allem die Überweisung zur Beurteilung einer Lungentransplantation, erwogen werden sollten. Die GOLD-Leitlinien empfehlen BODE als Werkzeug, um zu entscheiden, welche Patienten zur Transplantationsbeurteilung überwiesen werden sollen [2].

Berechnung des BODE

BODE wird als Summe der Punkte aus vier Komponenten berechnet:

$$\text{BODE} = P_{\text{FEV}$$1} + P{\text{6MWT}} + P_{\text{mMRC}} + P_{\text{BMI}}

wobei:

• $P_{\text{FEV}_1}$: Punkte für die FEV1 (% des Sollwerts, nach Bronchodilatation). ≥ 65 % ergibt 0 Punkte, 50–64 % ergibt 1, 36–49 % ergibt 2, ≤ 35 % ergibt 3.
• $P_{\text{6MWT}}$: Punkte für die 6-Minuten-Gehstrecke. ≥ 350 m ergibt 0 Punkte, 250–349 m ergibt 1, 150–249 m ergibt 2, ≤ 149 m ergibt 3.
• $P_{\text{mMRC}}$: Punkte auf der mMRC-Dyspnoeskala. 0–1 (Atemnot bei Anstrengung) ergibt 0 Punkte, 2 (langsamer als Gleichaltrige oder Stehenbleiben beim Gehen auf ebenem Grund) ergibt 1, 3 (Stehenbleiben nach etwa 100 m oder nach einigen Minuten) ergibt 2, 4 (Atemnot beim Ankleiden oder ans Haus gebunden) ergibt 3.
• $P_{\text{BMI}}$: Punkte für den Body-Mass-Index. > 21 kg/m² ergibt 0 Punkte, ≤ 21 kg/m² ergibt 1.

Die Gesamtpunktzahl reicht von 0 bis 10, wobei ein höherer Wert eine schlechtere Prognose anzeigt.

Die Ableitungsstudie wurde in zwei Schritten durchgeführt [1]. Zunächst wurden 207 COPD-Patienten retrospektiv ausgewertet, um Faktoren zu identifizieren, die den Tod vorhersagen. Die vier oben genannten Variablen wurden ausgewählt und zu einer 10-stufigen Skala konstruiert. Anschließend wurde der Index prospektiv in einer Kohorte von 625 Patienten validiert. Während der Nachbeobachtung verstarben 162 Patienten (26 %), wobei 61 % der Todesfälle auf respiratorische Insuffizienz, 14 % auf Myokardinfarkt und 12 % auf Lungenkrebs zurückzuführen waren. Die Hazard Ratio für die Gesamtmortalität je Punktzunahme des BODE betrug 1,34 (95 % KI 1,26–1,34) und für die respiratorische Mortalität 1,62 (95 % KI 1,48–1,77) [1].

Interpretation in der Praxis

In der Originalstudie wurde BODE zur Veranschaulichung der Überlebensunterschiede in Quartile eingeteilt [1]. Diese Quartile sind zum etablierten Interpretationsrahmen geworden:

Eine BODE-Punktzahl von 7 oder höher wurde in der Literatur als Schwellenwert zur Begründung einer Überweisung zur Transplantationsbeurteilung verwendet, was sich auch in der Empfehlung der GOLD-Leitlinien widerspiegelt [2]. Die Punktzahl ist nicht statisch: Verbesserungen lassen sich durch pneumologische Rehabilitation erreichen, und in einer Studie an 246 Patienten verbesserte sich der BODE nach abgeschlossener Rehabilitation im Mittel um 19 %, bei gleichzeitiger Reduktion der respiratorischen Mortalität und der Krankenhausverweildauer [3].

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die bislang größte externe Validierung wurde innerhalb des 3CIA-Konsortiums (COPD Cohorts Collaborative International Assessment) durchgeführt, das 24 Kohorten aus der Primär-, Sekundär- und Tertiärversorgung in Europa, Nord- und Südamerika sowie Japan zusammenführte [4]. Insgesamt wurden 15 762 COPD-Patienten mit 1 871 Todesfällen während 42 203 Personenjahren eingeschlossen. BODE hatte eine mediane AUC von 0,679 (Quartilsbreite 0,655–0,733) für die 3-Jahres-Gesamtmortalität. Der ADO-Index (Alter, Dyspnoe, Obstruktion) und eine aktualisierte Version von BODE schnitten numerisch etwas besser ab, die Unterschiede waren jedoch nicht statistisch signifikant [4].

Eine systematische Übersichtsarbeit im BMJ 2019 identifizierte 408 prognostische Modelle für COPD, von denen nur sieben nach PROBAST ein niedriges Biasrisiko aufwiesen [2]. BODE war eines davon. Von den 408 Modellen waren nur 38 extern validiert worden, und in nur 12 Fällen durch unabhängige Forschungsgruppen. Die Metaanalyse der c-Statistik für 12 Modelle zeigte zusammengefasste Schätzwerte zwischen 0,611 und 0,769, was BODE im oberen Bereich des Leistungsspektrums einordnet [2].

In einer tschechischen Multicenterstudie an 782 Patienten (durchschnittliche FEV1 44,9 % des Sollwerts) wurde für BODE eine AUC von 0,715 für die Mortalität gemessen, was deutlich höher war als für die GOLD-2023-Klassifikation (AUC 0,557–0,576) und auch höher als für die älteren GOLD-Stadien I–IV (AUC 0,614) [5]. Die Studie unterstreicht, dass die GOLD-Klassifikation, die für die Therapiestratifizierung vorgesehen ist, kein adäquates Prognoseinstrument darstellt und dass multidimensionale Indizes wie BODE verwendet werden sollten, wenn das Mortalitätsrisiko abgeschätzt werden soll.

Die Kalibrierung wurde in vielen Validierungsstudien nicht systematisch berichtet. In der 3CIA-Studie wurde das Fehlen von Kalibrierungsmaßen als Limitation benannt [4], und in der systematischen Übersichtsarbeit hatten nur 23 % der Modelle die Kalibrierung überhaupt untersucht [2].

Limitationen

BODE ist für die stabile COPD validiert und soll nicht während einer laufenden Exazerbation angewendet werden. Gehstrecke und Dyspnoe werden durch eine akute Verschlechterung stark beeinflusst, und die Punktzahl wird das Mortalitätsrisiko vorübergehend überschätzen, ohne die tatsächliche Langzeitprognose des Patienten widerzuspiegeln.

Das Instrument erfordert die Durchführung eines 6-Minuten-Gehtests, was in der Primärversorgung oder bei Patienten mit schwerer orthopädischer oder kardiovaskulärer Komorbidität nicht immer praktisch durchführbar ist. Alternative Indizes wie ADO (der den Gehtest durch das Alter ersetzt) oder B-AE-D (der den Gehtest durch die Exazerbationsanamnese ersetzt) wurden für diese Situationen vorgeschlagen, haben jedoch keine überlegene Leistungsfähigkeit gegenüber BODE gezeigt [2,4].

Die Kohorten der Ableitungsstudie und mehrerer Validierungsstudien werden von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer COPD (FEV1 unter etwa 50–60 % des Sollwerts) dominiert, weshalb die Leistungsfähigkeit von BODE bei leichter COPD (GOLD I) schlechter belegt ist [5]. Die BMI-Komponente ergibt maximal 1 Punkt und hat ein geringeres Gewicht als die übrigen Komponenten, was bedeutet, dass eine Sarkopenie oder eine niedrige Muskelmasse bei normalem BMI nicht erfasst wird.

BODE sagt die Mortalität voraus, trifft aber keine Aussage über das Exazerbationsrisiko, die Lebensqualität oder das Ansprechen auf eine spezifische Pharmakotherapie. Er sollte als Ergänzung zur, nicht als Ersatz für die klinische Gesamtbeurteilung betrachtet werden.

Quellen

1. Celli BR, Cote CG, Marin JM m.fl. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005–12. PMID: 14999112
2. Bellou V, Belbasis L, Konstantinidis AK m.fl. Prognostic models for outcome prediction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and critical appraisal. BMJ. 2019;367:l5358. PMID: 31585960
3. Cote CG, Celli BR. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur Respir J. 2005;26(4):630–6. PMID: 16204593
4. Guerra B, Haile SR, Lamprecht B m.fl. Large-scale external validation and comparison of prognostic models: an application to chronic obstructive pulmonary disease. BMC Med. 2018;16:33. PMID: 29495970
5. Brat K, Svoboda M, Zatloukal J m.fl. Prognostic properties of the GOLD 2023 classification system. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;18:661–667. PMID: 37114105