Die Herzbeuteltamponade gehört zu den reversiblen Ursachen des Herz-Kreislauf-Stillstands (HITS in der Merkhilfe 4 H und HITS). Wird sie rasch erkannt, lässt sie sich gezielt behandeln. Trotzdem ist die Prognose eines Herzstillstands durch Tamponade außerordentlich schlecht, vor allem dann, wenn die Ursache eine Aortendissektion oder Ventrikelruptur ist.
Entscheidend ist die Geschwindigkeit, mit der sich der Erguss bildet. Das Perikard ist wenig dehnbar. Schon 100 bis 200 ml Blut, die innerhalb von Minuten eintreten, können eine Tamponade verursachen. Ein über Wochen gewachsener Erguss kann dagegen über einen Liter erreichen, bevor der Kreislauf versagt. Deshalb entwickelt sich die Tamponade, die in einen Herzstillstand mündet, fast immer akut oder subakut. Chronische Perikardergüsse werden meist erkannt und behandelt, bevor es zum Kollaps kommt (zur Tamponade ohne Kreislaufstillstand siehe Herztamponade: Erkennung und Perikardiozentese).
Ursachen der akuten Tamponade
| Ursache | Mechanismus | Konsequenz für die Therapie |
|---|---|---|
| Aortendissektion (Typ A) | Die proximalen 4 bis 5 cm der Aortenwurzel liegen innerhalb des Perikards. Eine proximale Dissektion kann in den Herzbeutel bluten. | Nur chirurgisch beherrschbar, Perikardiozentese allenfalls als kontrollierte Überbrückung |
| Ventrikelruptur | Ruptur der freien Wand des linken Ventrikels nach transmuralem Myokardinfarkt, typischerweise in den ersten Tagen | Nur chirurgisch beherrschbar |
| Penetrierendes Thoraxtrauma | Stich- oder Schussverletzung des Herzens oder der großen Gefäße | Notfallthorakotomie |
| Postoperativ | Blutung nach herz- oder thoraxchirurgischen Eingriffen | Frühe Resternotomie |
| Iatrogen | Perforation bei Katheterablation, Koronarintervention, perkutanem Klappeneingriff, Schrittmacher- oder Defibrillatorsonden, Punktionen | Perikardiozentese, bei anhaltender Blutung Operation |
Diagnostik: die Echokardiographie entscheidet
Vor dem Stillstand können Beck-Trias (Hypotonie, gestaute Halsvenen, leise Herztöne), Pulsus paradoxus und Tachykardie auf eine Tamponade hinweisen. Im Kreislaufstillstand sind diese Zeichen nicht mehr verwertbar, und das EKG zeigt meist eine pulslose elektrische Aktivität (PEA).
Die fokussierte Echokardiographie am Krankenbett stellt die Diagnose in wenigen Sekunden (siehe Sonographie (Echokardiographie) bei Herzstillstand und Reanimation). Der subxiphoidale Schnitt ist während der Reanimation meist am besten zugänglich.
| Befund | Bedeutung |
|---|---|
| Perikarderguss | Im Kontext des Herzstillstands Hinweis auf eine Blutung in den Herzbeutel |
| Kollaps des rechten Vorhofs oder Ventrikels | Zeichen der hämodynamischen Wirksamkeit (bei erhaltener Herzaktion beurteilbar) |
| Gestaute V. cava inferior ohne Atemvariabilität | Erhöhter rechtsatrialer Druck |
| Stark echoreiches Material im Perikard | Geronnenes Blut. Die Perikardiozentese ist dann sehr schwierig oder unmöglich |
| Dissektionsmembran in der Aortenwurzel, dilatierte Aorta | Hinweis auf eine Typ-A-Dissektion |
Abzugrenzen sind die anderen Ursachen des obstruktiven Schocks, vor allem der Spannungspneumothorax (siehe Herzstillstand durch Pneumothorax) und die Lungenembolie. Ein kleiner Erguss ohne Kompressionszeichen erklärt einen Kreislaufstillstand in der Regel nicht.
Warum Thoraxkompressionen bei Tamponade versagen
Bei einer Herzbeuteltamponade sind konventionelle Thoraxkompressionen weitgehend unwirksam. Der Grund ist der erhöhte intraperikardiale Druck. Er komprimiert die Herzhöhlen von außen, zuerst die dünnwandigen Vorhöfe und den rechten Ventrikel.
Schon geringe Druckanstiege auf der rechten Seite behindern den venösen Rückstrom. Das Herz füllt sich in der Entlastungsphase der Kompression nicht mehr. Ohne Füllung gibt es kein Schlagvolumen, gleichgültig wie gut komprimiert wird.
Auch die Beatmung kann schaden. Große Atemzugvolumina und hohe Beatmungsdrücke erhöhen den intrathorakalen Druck und verschlechtern den venösen Rückstrom zusätzlich. Daraus ergibt sich die Priorität: Die Entlastung des Perikards geht vor. Kompressionen werden bis dahin fortgeführt, dürfen die Entlastung aber nicht verzögern.
Entlastung: welches Verfahren wann
| Verfahren | Einsatz und Bewertung |
|---|---|
| Notfallthorakotomie | Therapie der Wahl bei traumatischer Tamponade, insbesondere nach penetrierendem Trauma. Sie sollte idealerweise innerhalb von 15 Minuten nach Verlust der Lebenszeichen erfolgen. Sie erlaubt die vollständige Entlastung, die Entfernung von Koageln und die direkte Versorgung einer Herzverletzung. |
| Perikardiozentese | Mit einer großlumigen Nadel über den subxiphoidalen oder apikalen Zugang, möglichst sonographisch gesteuert. Bei traumatischer Tamponade im Allgemeinen weniger wirksam als die Thorakotomie, weil das Perikard nicht sicher vollständig entlastet wird, geronnenes Blut nicht abläuft und Nadeln oder Katheter unter Thoraxkompressionen abknicken oder beschädigt werden können. Bei nichttraumatischer Tamponade ist die sonographisch gesteuerte Perikardiozentese das etablierte Verfahren (siehe Perikardiozentese). |
| Chirurgische Entlastung | Bei Koagelbildung, Aortendissektion oder Ventrikelruptur ist die Ursache nur chirurgisch beherrschbar. Nach herzchirurgischen Eingriffen ist die frühe Resternotomie vorgesehen, bei Kreislaufstillstand auch auf der Intensivstation. |
Praktische Reihenfolge
- Reanimation nach Standard beginnen, Rhythmus beurteilen.
- In der ersten Pause zur Rhythmuskontrolle subxiphoidale Echokardiographie, ohne die Pause zu verlängern.
- Tamponade bestätigt: Ursache einordnen (Trauma, Zustand nach Operation oder Intervention, Infarkt, Verdacht auf Dissektion).
- Traumatisch: Notfallthorakotomie, wenn Team und Ausrüstung vorhanden sind. Nichttraumatisch: sonographisch gesteuerte Perikardiozentese.
- Parallel Herzchirurgie informieren, wenn eine Dissektion, Ruptur oder postoperative Blutung wahrscheinlich ist.
- Volumen geben, um die Vorlast zu erhöhen, bis die Entlastung erfolgt ist.
Praxistipps
- Die Echokardiographie findet in den Pausen der Rhythmuskontrolle statt. Wer schallt, sollte die Sonde schon vor der Pause positionieren und das Bild aufzeichnen.
- Bei Verdacht auf Aortendissektion ist eine Perikardiozentese nur mit großer Vorsicht zu erwägen. Eine vollständige Entlastung kann die Blutung verstärken. Ist sie als Überbrückung unumgänglich, werden kleine Mengen kontrolliert abgezogen, und die Verlegung in ein herzchirurgisches Zentrum wird sofort eingeleitet.
- Nach Katheterinterventionen und Schrittmacheranlagen gehört die Tamponade zu den ersten Differentialdiagnosen eines plötzlichen Kreislaufversagens im Herzkatheterlabor oder auf Station.
- Beim traumatischen Herzstillstand wird die Tamponade gleichzeitig mit den anderen reversiblen Ursachen behandelt, also Blutung, Hypoxie und Spannungspneumothorax (siehe Traumatischer Herzstillstand).
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