Ernährungstherapie bei Hämodialyse: Beurteilung und Maßnahmen

Zusammenfassung

Die Ernährungstherapie ist ein integraler Bestandteil der Hämodialyseversorgung. Ziel ist es, Protein-Energy-Wasting zu verhindern und zu behandeln, Muskelmasse und körperliche Funktion zu erhalten und gleichzeitig Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie sowie Natrium- und Flüssigkeitsüberladung zu beherrschen. Alle Patienten sollten wiederholt ein Ernährungsscreening erhalten und bei Auffälligkeiten eine multidimensionale Beurteilung von Gewichtsverlauf, Nahrungsaufnahme, Symptomen, körperlicher Funktion, Körperzusammensetzung, Inflammation, Komorbidität und Dialyseverordnung. Einzelne Werte für Albumin, BMI oder interdialytische Gewichtszunahme reichen für die Diagnose nicht aus.

Für einen metabolisch stabilen Erwachsenen unter Erhaltungshämodialyse ist ein angemessenes Ausgangsziel 25 bis 35 kcal/kg und 1,0 bis 1,2 g Protein/kg pro Tag, in der Regel bezogen auf das Trockengewicht oder ein adjustiertes Körpergewicht. Der Bedarf wird nach Alter, Körperzusammensetzung, körperlicher Aktivität, Katabolie und Behandlungsziel individualisiert. Kalium- und Phosphatrestriktionen sollen sich nach wiederholten Laborwerten und einer Ursachenanalyse richten und nicht generell angewendet werden. Besonders zu meiden sind anorganische Phosphatzusätze und kaliumhaltige Salzersatzmittel. Die Natriumzufuhr sollte in der Regel auf höchstens 2,3 g pro Tag begrenzt werden, entsprechend etwa 6 g Kochsalz, da Natrium Durst und Flüssigkeitsaufnahme antreibt.

Bei unzureichender Zufuhr sind zunächst die zugrunde liegenden Ursachen zu behandeln. Danach wird die normale Kost mit Energie und Protein angereichert, gefolgt von nierenadaptierter oraler Nahrungssupplementation. Eine enterale Ernährung wird erwogen, wenn der Gastrointestinaltrakt funktioniert, die orale Zufuhr aber nicht ausreicht. Die intradialytische parenterale Ernährung ist eine Ergänzung für ausgewählte Patienten und keine vollständige Ernährungstherapie. Ernährungsmaßnahmen sollten mit körperlichem Training, optimierter Dialyse, Korrektur der Azidose sowie Behandlung von Infektion, Inflammation, Depression, gastrointestinalen Symptomen und Kau- oder Schluckstörungen kombiniert werden. Die Wirkung wird anfangs nach 2 bis 4 Wochen und danach regelmäßig mit denselben Parametern kontrolliert, die die Behandlung ausgelöst haben.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Hämodialyse bringt besondere Ernährungsprobleme mit sich. Urämie, Komorbidität, Arzneimittel und wiederholte Krankenhausaufenthalte können den Appetit mindern. Die Dialysebehandlung führt zu einem Verlust von Aminosäuren und geringeren Mengen Protein und aktiviert zugleich katabole Prozesse. Viele Patienten weisen Inflammation, Insulinresistenz, metabolische Azidose, geringe körperliche Aktivität und wiederkehrende Phasen akuter Erkrankung auf. Zudem können Ernährungsempfehlungen so restriktiv werden, dass die Energie- und Proteinzufuhr abnimmt.

Die Ernährungsleitlinie der Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) umfasst Beurteilung, medizinische Ernährungstherapie, Energie, Protein, Elektrolyte, Mikronährstoffe und Ernährungsunterstützung. Die Leitlinie betont Individualisierung und wiederholte Verlaufskontrollen statt allgemeiner Listen verbotener Lebensmittel [1].

Protein-Energy-Wasting ist häufig. In einer Metaanalyse von 90 Studien mit insgesamt 16 434 Dialysepatienten lag die Prävalenz im Interquartilsbereich von 28 bis 54 Prozent. Unterschiede in Population, Geografie und Beurteilungsmethode erklärten einen Teil der Variation [2]. Der Zustand ist mit verminderter Lebensqualität, mehr Krankenhausaufnahmen, Funktionsverlust und höherer Mortalität assoziiert, die Zusammenhänge sind jedoch teilweise bidirektional. Akute und chronische Erkrankungen verschlechtern den Ernährungsstatus, während geringe Muskelmasse und unzureichende Reserven die Vulnerabilität bei Krankheit erhöhen.

Protein-Energy-Wasting, Mangelernährung und Sarkopenie

Die International Society of Renal Nutrition and Metabolism, ISRNM, verwendet den Begriff Protein-Energy-Wasting für den Verlust an Körperproteinmasse und Energiereserven bei Nierenerkrankung. Die Beurteilung beruht auf vier Domänen: biochemische Parameter, Körpermasse, Muskelmasse und Nahrungsaufnahme. Die Diagnose setzt Abweichungen in mindestens drei Domänen voraus, idealerweise bestätigt bei wiederholten Beurteilungen [3].

Protein-Energy-Wasting ist nicht gleichbedeutend mit niedrigem BMI. Ein Patient mit Adipositas kann einen ausgeprägten Muskelverlust und eine eingeschränkte Funktion aufweisen. Sarkopenie bezeichnet in erster Linie eine geringe Muskelkraft in Kombination mit geringer Muskelmasse oder Muskelqualität. Protein-Energy-Wasting ist ein breiteres nephrologisches Syndrom, das auch unzureichende Zufuhr, Fettverlust und biochemische Abweichungen umfasst. Die Zustände überlappen sich häufig.

Weder Ernährung noch eine alleinige antiinflammatorische Therapie kann alle Mechanismen korrigieren. Der Konsens empfiehlt daher eine Kombination aus adäquater Energie- und Proteinzufuhr, Behandlung metabolischer Störungen, optimierter Dialyse und, wenn möglich, anabolen Maßnahmen wie körperlichem Training [4].

Ursachen und Risikofaktoren

Eine strukturierte Ursachenanalyse ist wichtiger als die sofortige Verordnung von Trinknahrung. Unzureichende Zufuhr und Katabolie können gleichzeitig vorliegen.

Häufige Ursachen einer geringen Zufuhr

• Urämische Appetitlosigkeit, Übelkeit, Geschmacksveränderungen oder frühe Sättigung.
• Depression, kognitive Beeinträchtigung, soziale Isolation oder finanzielle Hindernisse.
• Zahnprobleme, Mundtrockenheit, schlecht sitzende Prothesen und Dysphagie.
• Obstipation, Gastroparese, Reflux, Bauchschmerzen oder Diarrhö.
• Erschöpfung nach der Dialyse und fehlende Möglichkeit, Mahlzeiten zuzubereiten.
• Restriktive oder widersprüchliche Ernährungsempfehlungen.
• Nüchternheit vor Untersuchungen und ausgelassene Mahlzeiten an Dialysetagen.
• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
• Angst vor Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie, Gewichtszunahme oder Hyperglykämie.

Katabole und medizinische Ursachen

• Unzureichende Dialysedosis, Rezirkulation oder dysfunktionaler Gefäßzugang.
• Infektion, Wunden, Malignom oder andere entzündliche Erkrankung.
• Herzinsuffizienz, chronische Lungenerkrankung oder fortgeschrittene Lebererkrankung.
• Metabolische Azidose.
• Schlecht eingestellter Diabetes.
• Rezidivierende intradialytische Hypotonie und Organminderperfusion.
• Volumenüberladung.
• Längere Immobilisierung oder sehr geringe körperliche Aktivität.
• Kortikosteroidtherapie oder andere katabole Arzneimittelwirkung.
• Häufige Krankenhausaufnahmen oder kürzlich erfolgte Operation.

Inflammation beeinflusst Appetit, Albuminsynthese und Muskelproteinabbau. IL-6, TNF-alpha und oxidativer Stress wurden sowohl mit Anorexie als auch mit Katabolie in Verbindung gebracht. CRP kann daher zur Interpretation beitragen, es gibt jedoch keinen einzelnen Inflammationsmarker, der einen Ernährungsmangel diagnostiziert [5].

Klinisches Bild

Frühe Zeichen sind oft unspezifisch. Der Patient kann über verminderten Appetit, kleinere Portionen, den Wegfall proteinreicher Lebensmittel, zunehmende Müdigkeit und Schwierigkeiten beim Aufstehen, Treppensteigen oder Tragen von Einkaufstaschen berichten. Angehörige haben möglicherweise bemerkt, dass die Kleidung lockerer sitzt oder dass der Patient nicht mehr die Kraft hat, einzukaufen und zu kochen.

Klinische Befunde können sein:

• Ungewollter Gewichtsverlust.
• Verminderte Muskelmasse an Schläfen, Schultern, Mm. interossei, Oberschenkeln oder Waden.
• Verlust von subkutanem Fett.
• Verminderte Handgriffkraft oder langsames Gehen.
• Ödeme oder Aszites, die einen Gewebeverlust verschleiern.
• Schlechte Wundheilung und rezidivierende Infektionen.
• Gebrechlichkeit, Stürze oder neu aufgetretener Hilfebedarf.
• Hypotonie oder schlechte Toleranz der Ultrafiltration.
• Sinkendes prädialytisches Kreatinin bei einem Patienten mit unveränderter Dialyseverordnung, was einen Verlust an Muskelmasse widerspiegeln kann.

Serumalbumin ist ein starker Risikomarker, aber ein unspezifischer Ernährungsmarker. Ein niedriges Albumin kann durch Inflammation, Flüssigkeitsüberladung, Lebererkrankung oder Proteinverlust bedingt sein. Ein normales Albumin schließt einen Muskelverlust nicht aus, und ein niedriger Wert beweist keine unzureichende Nahrungsaufnahme [6].

Ernährungsassessment

Wann sollte eine Beurteilung erfolgen?

Ein Ernährungsscreening sollte bei Beginn der Hämodialyse und danach bei stabilen Patienten mindestens zweimal jährlich erfolgen. Häufigere Beurteilungen sind erforderlich bei hohem Alter, früherer Mangelernährung, Gewichtsverlust, sinkendem Albumin, geringem Appetit, rezidivierender Hyperkaliämie oder Hyperphosphatämie, Krankenhausaufenthalt, Infektion oder verschlechtertem Funktionsniveau.

Eine vollständige Beurteilung durch eine nephrologisch erfahrene Ernährungsfachkraft sollte eingeleitet werden bei:

• Ungewolltem Gewichtsverlust von über 5 Prozent in 3 Monaten oder über 10 Prozent in 6 Monaten.
• Fortschreitendem Gewichtsverlust, auch wenn die Schwellenwerte noch nicht erreicht sind.
• BMI unter 20 kg/m² oder höherem BMI mit deutlichem Muskelverlust.
• Geringer oder sinkender Nahrungsaufnahme über mindestens eine Woche.
• Wiederholt ausgelassenen Mahlzeiten.
• Niedrigem oder sinkendem Albumin ohne offensichtliche Überwässerung.
• Verminderter Handgriffkraft, Gehfähigkeit oder Fähigkeit zu Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL).
• Verdacht auf Dysphagie, Malabsorption oder schwere Gastroparese.
• Planung einer enteralen oder parenteralen Ernährung.

Multidimensionale Beurteilung

Keine einzelne Methode ist ausreichend. Die Beurteilung soll mehrere Informationsquellen integrieren.

Das Subjective Global Assessment, SGA, kombiniert Gewichtsveränderung, Nahrungsaufnahme, gastrointestinale Symptome, Funktionsniveau, Krankheitslast und klinische Zeichen von Fett- und Muskelverlust. Die Methode eignet sich für die longitudinale Beurteilung, erfordert aber Schulung und standardisierte Durchführung [7]. Der Malnutrition Inflammation Score, MIS, ergänzt eine SGA-ähnliche Beurteilung unter anderem um BMI und Laborwerte. Der MIS eignet sich gut zur Risikostratifizierung und Verlaufskontrolle, soll aber die klinische Ursachenanalyse nicht ersetzen.

Körpergewicht und Körperzusammensetzung

Bei der Beurteilung von Verläufen ist in erster Linie das postdialytische Gewicht heranzuziehen. Gleichzeitig ist zu dokumentieren, ob das verordnete Trockengewicht geändert wurde. Ein Patient, der Fett und Muskulatur verliert, kann fälschlich als überwässert eingeschätzt werden, wenn das Trockengewicht nicht angepasst wird.

Die Bioimpedanzspektroskopie kann Überwässerung, Fettgewebe und Magermasse besser unterscheiden als das Körpergewicht allein. Die Methode ist besonders nützlich bei sarkopener Adipositas oder schwer beurteilbarem Volumenstatus, die Ergebnisse sind jedoch modellabhängig und zusammen mit den klinischen Befunden zu interpretieren [8].

DXA und Computertomografie sind für die Körperzusammensetzung präziser, eignen sich aber selten für Routineverlaufskontrollen. Vereinfachter Kreatininindex, Bioimpedanz und Muskelultraschall können bettseitig eingesetzt werden. Alle haben methodenspezifische Fehlerquellen. Die Nierenrestfunktion beeinflusst den Kreatininindex, der Flüssigkeitsstatus die Bioimpedanz, und der Ultraschall misst regionale statt gesamte Muskelmasse [9].

Laborbeurteilung

Verläufe sind wichtiger als Einzelwerte.

• Albumin: prognostischer Risikomarker, aber stark von Inflammation und Flüssigkeit beeinflusst.
• CRP: Hinweis auf Inflammation oder Infektion, aber unspezifisch.
• Bikarbonat: niedrige Werte können zur Proteinkatabolie beitragen. Eine hohe Proteinzufuhr kann zugleich das Bikarbonat senken.
• Kalium: im Zusammenhang mit Abnahmezeitpunkt, Dialyseintervall, Hämolyse, Glukose, Azidose, Obstipation, Arzneimitteln und Dialysedosis interpretieren.
• Phosphat: ein niedriges Phosphat kann Zeichen einer unzureichenden Zufuhr sein, besonders zusammen mit Gewichtsabnahme. Ein hohes Phosphat erfordert die Beurteilung von Zusätzen, Phosphatbindern, Adhärenz und Dialyse.
• Prädialytisches Kreatinin: ein sinkender Wert kann auf eine verminderte Muskelmasse hinweisen, wird aber von Dialysedosis und Nierenrestfunktion beeinflusst.
• Cholesterin: ein sehr niedriger Wert kann Teil eines Protein-Energy-Wasting sein, wird aber von Arzneimitteln und Systemerkrankungen beeinflusst.
• Blutbild, Ferritin und Transferrinsättigung: eine Anämie kann zu Müdigkeit und geringer körperlicher Aktivität beitragen.
• HbA1c und Glukoseprofil: das HbA1c hat bei Dialyse, Anämie und Erythropoetintherapie Limitationen.

Diagnostische Gesamtbewertung

Ein Protein-Energy-Wasting sollte erwogen werden, wenn Befunde in mehreren der folgenden Kategorien vorliegen:

Die Schwellenwerte sind eine diagnostische Hilfe und keine automatischen Behandlungsziele. Flüssigkeitsstatus, Inflammation, Alter und Körpergröße müssen stets berücksichtigt werden. Die Diagnose wird robuster, wenn die Abweichungen bei mindestens drei Beurteilungen im Abstand von 2 bis 4 Wochen fortbestehen [3].

Differenzialdiagnosen und zu identifizierende Zustände

Behandlung

Übergeordnete Prinzipien

Die Ernährungstherapie soll schrittweise und ursachenorientiert erfolgen. Pauschale Verbote von Obst, Gemüse, Milchprodukten oder Vollkorn gefährden sowohl die Energiezufuhr als auch die Lebensqualität. Die wichtigste Frage ist zunächst, ob der Patient ausreichend Energie und Protein aufnimmt. Danach werden Lebensmittelauswahl und Dialysebehandlung an Kalium, Phosphat, Natrium und Flüssigkeit angepasst.

flowchart TD
A["Screening zeigt Risiko<br>oder Gewichtsabnahme"] --> B["Vollständiges Ernährungsassessment<br>und Ursachenanalyse"]
B --> C["Infektion, Azidose,<br>Symptome und Dialyseprobleme behandeln"]
C --> D["Individueller Ernährungsplan<br>mit Energie und Protein"]
D --> E["Ziel wird innerhalb<br>von 2 bis 4 Wochen erreicht"]
E -->|"Ja"| F["Fortsetzen und Gewicht,<br>Zufuhr und Funktion verfolgen"]
E -->|"Nein"| G["Orale Nahrungssupplemente<br>ergänzen"]
G --> H["Ausreichende Zufuhr<br>und stabiler Verlauf"]
H -->|"Ja"| F
H -->|"Nein"| I["Enterale Ernährung oder IDPN<br>in ausgewählten Fällen erwägen"]
I --> J["Engmaschige multidisziplinäre<br>Verlaufskontrolle"]

Energie und Protein

Für metabolisch stabile Erwachsene unter Erhaltungshämodialyse empfiehlt KDOQI eine Energiezufuhr im Bereich von 25 bis 35 kcal/kg pro Tag und eine Proteinzufuhr von 1,0 bis 1,2 g/kg pro Tag. Die Verordnung soll sich nach Alter, Geschlecht, körperlicher Aktivität, Körperzusammensetzung, Ziel für den Gewichtsverlauf und Begleiterkrankungen richten [1].

Bei Adipositas wird ein klinisch beurteiltes adjustiertes Körpergewicht verwendet, wenn das tatsächliche Gewicht einen unrealistisch hohen Bedarf ergeben würde. Bei ausgeprägtem Untergewicht sollte die Verordnung von einem realistischen Zielgewicht ausgehen und unter Beachtung von Verträglichkeit und Risiko eines Refeeding-Syndroms schrittweise gesteigert werden. Berechnungen sind Ausgangspunkte. Tatsächliche Zufuhr, Gewichtsverlauf und Funktion entscheiden, ob die Verordnung ausreicht.

Proteinreiche Lebensmittel sollten über die Mahlzeiten des Tages verteilt werden. Eier, Fisch, Fleisch, Geflügel, Milchprodukte, Soja, Hülsenfrüchte und proteinangereicherte Produkte können je nach Präferenzen und Laborwerten des Patienten eingesetzt werden. Der Phosphatgehalt soll bei einem Patienten mit Protein-Energy-Wasting nicht durch eine generelle Proteinreduktion gesteuert werden.

Praktische Energie- und Proteinanreicherung

Beginnen Sie mit Änderungen, die das Mahlzeitenvolumen nicht zu sehr erhöhen:

• Drei Hauptmahlzeiten und 2 bis 3 Zwischenmahlzeiten.
• Eine proteinreiche Komponente zu jeder Hauptmahlzeit.
• Zusätzliches Speisefett, Öl, Sahne oder energiereiche Soße, wenn medizinisch angemessen.
• Anreicherung mit Ei, Eiklar, Milchpulver oder Proteinpulver, angepasst an Phosphat- und Kaliumstatus.
• Energiereiche Zwischenmahlzeiten direkt nach der Dialyse, wenn der Patient müde ist und nicht kochen kann.
• Fertiggerichte, Essenslieferdienste oder Unterstützung im häuslichen Umfeld.
• Angepasste Konsistenz bei Kau- oder Schluckstörungen.

Bei Patienten mit Diabetes darf die Angst vor Hyperglykämie nicht zu einer unzureichenden Energiezufuhr führen. Kohlenhydratqualität, Insulin und Mahlzeitenverteilung sind in Abstimmung mit dem Diabetesteam anzupassen.

Orale Nahrungssupplemente

Orale Nahrungssupplemente sind der nächste Schritt, wenn normale Kost und Anreicherung den Bedarf nicht decken. Gewählt werden sollte ein energiedichtes Produkt mit hohem Proteingehalt und geringem Volumen. Nierenadaptierte Produkte können bei Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie oder strenger Flüssigkeitsrestriktion geeignet sein, Standardprodukte können jedoch verwendet werden, wenn die Laborwerte es erlauben.

Eine Metaanalyse von 15 randomisierten Studien mit 589 Dialysepatienten zeigte, dass orale Energie- oder Proteinsupplemente das Albumin im Mittel um 1,58 g/L und den BMI um 0,40 kg/m² erhöhten. In der Hämodialysegruppe betrug der Albuminanstieg 2,17 g/L. Die Evidenz wurde als sehr niedrig eingestuft, und der Effekt auf die Mortalität konnte nicht beurteilt werden [10]. Eine frühere systematische Übersicht fand eine gesteigerte Energie- und Proteinzufuhr sowie einen Albuminanstieg um etwa 2,3 g/L, aber unzureichende Daten zu klinischen Endpunkten [11].

Praktisch wird das Supplement zwischen den Mahlzeiten oder nach der Dialyse gegeben, damit es die normale Kost nicht ersetzt. Beginnen Sie mit einer Portion täglich und steigern Sie je nach Bedarf und Verträglichkeit. Flüssigkeitsvolumen, Kalium und Phosphat des Produkts sind einzurechnen. Zufuhr, gastrointestinale Verträglichkeit, Glukose, Kalium, Phosphat und Gewichtsverlauf sind zu kontrollieren.

Mahlzeit oder Supplement während der Dialyse

Die Dialysezeit bietet eine regelmäßige Gelegenheit zur Ernährungsunterstützung. Gleichzeitig kann eine Mahlzeit während der Behandlung eine postprandiale Vasodilatation, einen Blutdruckabfall, Übelkeit oder Erbrechen verursachen. Das Risiko ist am größten bei hoher Ultrafiltrationsrate, autonomer Neuropathie, vorbestehender intradialytischer Hypotonie und großen Mahlzeiten. Die Literatur stützt keine einheitliche Vorgehensweise für alle Patienten [12].

Eine kleine Mahlzeit oder Trinknahrung während der Dialyse kann bei hämodynamisch stabilen Patienten erwogen werden. Bei rezidivierender Hypotonie, Aspirationsrisiko oder ausgeprägten gastrointestinalen Symptomen sollte darauf verzichtet oder das Supplement nach der Behandlung gegeben werden.

Enterale und parenterale Ernährung

Sondenernährung wird erwogen, wenn der Gastrointestinaltrakt funktioniert, der Patient seinen Bedarf aber nicht oral decken kann, beispielsweise bei Dysphagie, neurologischer Erkrankung oder anhaltend sehr geringer Zufuhr. Bei Flüssigkeitsrestriktion ist eine energiedichte Sondennahrung zu wählen und der Elektrolytgehalt anzupassen. Standardsondennahrung kann geeignet sein, wenn Kalium und Phosphat kontrolliert werden können. Nierenadaptierte Sondennahrung ist nicht automatisch erforderlich.

Die intradialytische parenterale Ernährung, IDPN, führt Nährstoffe über das venöse System des extrakorporalen Kreislaufs während der Dialyse zu. Sie kann nur während der Behandlungszeit gegeben werden und deckt daher selten den gesamten Tagesbedarf. Eine IDPN kann erwogen werden, wenn:

• Ein Protein-Energy-Wasting dokumentiert ist.
• Normale Kost und orale Nahrungssupplemente versucht wurden oder nicht möglich sind.
• Eine enterale Ernährung ungeeignet oder unzureichend ist.
• Der Patient zwischen den Dialysen teilweise essen kann.
• Ein klares Ziel und ein Plan für die Evaluation vorliegen.

Eine totale parenterale Ernährung ist erforderlich, wenn der Gastrointestinaltrakt nicht genutzt werden kann und der Ernährungsbedarf vollständig gedeckt werden muss. Sie birgt Risiken für Infektion, Hyperglykämie, Elektrolytstörungen, Leberbeteiligung und Volumenbelastung. Die European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) betont, dass die Ernährungstherapie bei akuter Erkrankung und Nierenersatztherapie an Katabolie, aktuelle Organfunktion und gewähltes Dialyseverfahren angepasst werden muss [13].

Körperliche Aktivität und anabole Stimulation

Protein ohne muskuläre Belastung führt nur zu begrenzter funktioneller Erholung. Ein individualisiertes Krafttraining sollte daher mit der Ernährungstherapie kombiniert werden, wenn der Zustand des Patienten es zulässt. Das Training kann während der Dialyse oder an dialysefreien Tagen erfolgen und sollte große Muskelgruppen, Aufstehen, Gleichgewicht und Gehen umfassen.

Eine Metaanalyse von neun Studien mit 541 Hämodialysepatienten ergab, dass Krafttraining die Handgriffkraft im Mittel um 4,39 kg und die 6-Minuten-Gehstrecke um etwa 41 Meter verbesserte. Auch Muskelmasse und Albumin nahmen zu, die Studien waren jedoch heterogen [14]. Das Training ist bei instabiler Herzerkrankung, schwerer Hypotonie, kürzlich erfolgter Operation und ausgeprägter Gebrechlichkeit anzupassen.

Azidose, Dialyse und Inflammation

Eine metabolische Azidose stimuliert den Proteinabbau. Ein Bikarbonat unter 22 mmol/L sollte Anlass zur Überprüfung von Dialyseverordnung, Nahrungszufuhr und anderen Azidoseursachen geben. KDOQI 2020 hält es für angemessen, das Serumbikarbonat bei CKD Stadium 3–5D bei 24–26 mmol/L zu halten (Expertenmeinung, OPINION) [1]. Frühere Leitlinien und metabolische Studien haben ein Ziel von mindestens 22 mmol/L gestützt. Zu hohe Werte sind zu vermeiden, und der Wert ist in Bezug auf den Zeitpunkt der Dialyse zu interpretieren [15].

Verabreichte Dialysedosis, Behandlungszeit, versäumte Behandlungen, Zugangsfunktion und Nierenrestfunktion sind zu überprüfen. Bei Patienten mit persistierender Hyperphosphatämie, Hyperkaliämie, urämischen Symptomen oder Volumenproblemen kann eine längere oder häufigere Dialyse eine freiere und adäquatere Ernährung ermöglichen.

Infektionen, einschließlich Zugangsinfektionen und odontogener Infektionen, sind zu suchen und zu behandeln. Die Behandlung von Herzinsuffizienz, Diabetes, Depression, Schmerzen und gastrointestinalen Symptomen ist zu optimieren. Eine Flüssigkeitsüberladung kann sowohl das Albumin verdünnen als auch zu Inflammation und Katabolie beitragen [16].

Appetitanregende Arzneimittel sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden. Megestrolacetat hat in kleinen Studien Appetit und Gewicht gesteigert, die Gewichtszunahme kann jedoch aus Fett und Flüssigkeit bestehen. Zu den berichteten Nebenwirkungen zählen Überwässerung, Hyperglykämie, Kortisolsuppression und Thrombophlebitis. Die Evidenz reicht für eine sichere Langzeitanwendung nicht aus [17].

Management von Kalium, Phosphat, Natrium und Flüssigkeit

Kalium

Eine diätetische Restriktion soll bei einem einzelnen hohen Kaliumwert nicht die erste oder einzige Maßnahme sein. Zu überprüfen sind:

1. Hämolyse oder verzögerte Probenverarbeitung.
2. Langes Dialyseintervall und versäumte oder verkürzte Behandlung.
3. Dialysedosis, Zugangsfunktion und Dialysatkalium.
4. Azidose, Hyperglykämie und Insulinmangel.
5. Obstipation.
6. Arzneimittel, die das Kalium beeinflussen.
7. Kaliumchlorid in Salzersatzmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln und verarbeiteten Lebensmitteln.
8. Portionsgröße und konzentrierte Quellen, beispielsweise Saft, Trockenobst und große Mengen bestimmter Nüsse.

Pflanzliche Lebensmittel sollen nicht routinemäßig verboten werden. Phosphor in Pflanzen hat eine geringere Bioverfügbarkeit als anorganisches Phosphat, und ballaststoffreiche Ernährungsmuster können metabolische Vorteile haben. Die Kaliumbegrenzung ist zu individualisieren, um einseitige Kost und Mangelernährung zu vermeiden [18]. Eine systematische Übersicht zu mediterraner, DASH- und pflanzenbasierter Ernährung bei Nierenversagen fand weder einen gesicherten Mortalitätsnutzen noch eindeutige Hinweise auf Schaden. Die Datenlage war jedoch begrenzt [19].

Bei Bedarf kann das Kochen in reichlich Wasser den Kaliumgehalt bestimmter Lebensmittel senken. Wiederholtes Wässern und Kochen ist zu vermeiden, wenn die Maßnahme das Essen unappetitlich macht und die Energiezufuhr senkt.

Phosphat

Die Phosphattherapie erfordert ein Gleichgewicht zwischen ausreichender Proteinzufuhr und begrenzter resorbierbarer Phosphorlast. Folgendes hat Vorrang:

• Verarbeitete Produkte mit Phosphatzusätzen meiden.
• Die Zutatenliste auf Begriffe prüfen, die Phosphat enthalten.
• Cola und andere phosphorsäurehaltige Getränke begrenzen.
• Proteinquellen mit niedrigerem Phosphor-Protein-Quotienten wählen.
• Eiklar und pflanzliches Protein als Teil der Proteinzufuhr erwägen.
• Phosphatbinder gemäß Verordnung im Zusammenhang mit phosphathaltigen Mahlzeiten einnehmen.
• Adhärenz, Tablettenlast und Nebenwirkungen beurteilen.
• Dialysezeit bei persistierender Hyperphosphatämie optimieren.

Anorganische Phosphatzusätze werden leichter resorbiert als Phosphor aus pflanzlicher Kost. Kochen kann den Phosphorgehalt bestimmter Lebensmittel senken. Eine diätetische Restriktion sollte nicht dazu führen, dass die Proteinzufuhr unter das Ziel fällt [20]. Eine konventionelle Hämodialyse dreimal pro Woche kann eine hohe Phosphatzufuhr selten ausgleichen. Eine längere Behandlungszeit steigert die Phosphatelimination wirksamer als eine alleinige Erhöhung der Harnstoff-Clearance. Etwa 18 bis 30 Dialysestunden pro Woche können erforderlich sein, um vollständig auf Phosphatbinder zu verzichten [21].

KDOQI hat angegeben, dass der Nahrungsphosphor so angepasst werden soll, dass das Serumphosphat im Normbereich bleibt, etwa 0,81 bis 1,45 mmol/L, viele Dialyseeinheiten verwenden jedoch lokal einen höheren Zielbereich. Der Zielwert sollte gegen CKD-MBD, Ernährungsstatus und die Möglichkeit einer adäquaten Proteinzufuhr abgewogen werden [1,22]. Die schwedische Praxis kann lokalen oder nationalen CKD-MBD-Routinen folgen, die von diesem amerikanischen Ziel abweichen.

Natrium und Flüssigkeit

Natrium treibt Durst und Flüssigkeitsaufnahme an. Ein Ziel von höchstens 2,3 g Natrium pro Tag entspricht etwa 6 g Kochsalz. Im Fokus stehen verarbeitetes Fleisch, Fertiggerichte, Snacks, Brühe, Sojasoße, salzige Brotbeläge und Restaurantessen. Kaliumhaltiges Salzersatzmittel (Mineralsalz) ist bei Hyperkaliämierisiko zu meiden.

Die Flüssigkeitsverordnung wird nach Restdiurese, Schwitzen, Körpergröße, Herzinsuffizienz und interdialytischer Gewichtszunahme individualisiert. Ein gängiges Sicherheitsziel ist eine Gewichtszunahme unter 4 bis 4,5 Prozent des Trockengewichts zwischen den Behandlungen [23]. Das Ziel darf jedoch nicht isoliert verwendet werden. Eine große Gewichtszunahme kann ohne chronische Volumenüberladung auftreten, und ein Patient mit geringer Gewichtszunahme kann dennoch überwässert sein.

Durst und Mundtrockenheit sind zentrale Ursachen einer hohen Flüssigkeitsaufnahme. Praktische Maßnahmen sind Natriumreduktion, gute Mundhygiene, speichelanregender zuckerfreier Kaugummi, kleine Gläser, Verteilung der Flüssigkeit über den Tag und Protokollierung der Trinkmenge [24]. Selbstmonitoring und Schulungsprogramme bewirken eine geringe, aber messbare Abnahme der interdialytischen Gewichtszunahme [25].

Bioimpedanz und klinische Beurteilung können helfen, die Flüssigkeitsaufnahme zwischen den Dialysen von einer chronischen Volumenbelastung zu unterscheiden. Eine chronische Überwässerung von mehr als etwa 15 Prozent des erwarteten Extrazellulärvolumens war mit einem mehr als verdoppelten Mortalitätsrisiko assoziiert, während der Zusammenhang mit einer moderaten interdialytischen Gewichtszunahme schwächer ist [26]. Daher sollte nicht jede Gewichtszunahme als mangelnde Adhärenz bezeichnet werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

Evaluation eines Behandlungsplans

Jede Ernährungsverordnung soll dokumentierte Ziele, einen Zeitrahmen und einen verantwortlichen Behandler haben. Bei aktivem Protein-Energy-Wasting sollte die erste Verlaufskontrolle innerhalb von 2 bis 4 Wochen erfolgen. Danach mindestens monatlich kontrollieren, bis sich der Zustand stabilisiert hat.

Zu beurteilen sind:

• Tatsächliche Energie- und Proteinzufuhr.
• Appetit und Mahlzeitenmuster.
• Postdialytisches Gewicht und beurteiltes Trockengewicht.
• Vorliegen von Ödemen und veränderte Ultrafiltration.
• Muskelkraft oder ein anderer standardisierter Funktionstest.
• SGA oder MIS mit derselben Methode wie bei Baseline.
• Albumin und CRP als Verläufe.
• Kalium, Phosphat, Bikarbonat und Glukose.
• Verträglichkeit und tatsächlicher Verbrauch der Nahrungssupplemente.
• Krankenhausaufnahmen, Infektionen und versäumte Dialysen.
• Eigene Ziele des Patienten und erlebte Lebensqualität.

Ein günstiges Ansprechen ist ein stabilisiertes oder steigendes Gewebegewicht ohne zunehmende Überwässerung, eine verbesserte Zufuhr, eine gesteigerte Kraft oder Funktion und ein vermindertes Ernährungsrisiko. Ein Albuminanstieg kann einen Behandlungseffekt stützen, soll aber nicht das einzige Ziel sein.

Wann die Behandlung intensiviert werden sollte

Diagnostik und Ernährungsunterstützung sind zu intensivieren, wenn der Patient trotz 2- bis 4-wöchiger Intervention weiter an Gewicht verliert, weniger als etwa 75 Prozent des berechneten Bedarfs isst, an Kraft verliert oder zunehmende ernährungsbezogene Symptome hat. Dann sind zu erwägen:

• Erneute medizinische Abklärung.
• Engmaschiger Kontakt zur Ernährungsfachkraft.
• Tägliche orale Nahrungssupplemente oder eine erhöhte Menge.
• Logopädie, Zahnarzt, Physiotherapie oder Ergotherapie.
• Soziale Unterstützungsmaßnahmen und Mahlzeitendienst.
• Enterale Ernährung.
• IDPN bei ausgewählten Patienten.
• Palliative Ausrichtung der Ernährung, wenn invasive Maßnahmen nicht mit den Behandlungszielen vereinbar sind.

Am Lebensende sollten in erster Linie Symptomlinderung, Freude am Essen und eine verringerte Behandlungslast im Vordergrund stehen. Strenge Elektrolyt- und Flüssigkeitsrestriktionen müssen dann gegebenenfalls überdacht werden.

Prognose

Protein-Energy-Wasting ist ein starker Marker für eine schlechte Prognose, ist aber teilweise behandelbar. Die Evidenz ist am besten für eine Verbesserung von Zufuhr, Gewicht, Albumin und körperlicher Funktion. Es fehlen weiterhin große randomisierte Studien, die sicher zeigen, dass Ernährungsunterstützung die Mortalität senkt [4,10]. Dies rechtfertigt keine Passivität. Frühe Erkennung, Behandlung reversibler Ursachen und die Kombination aus Ernährung, körperlichem Training und optimierter Dialyse sind klinisch sinnvoll und können Funktion und Widerstandsfähigkeit bei akuter Erkrankung verbessern.

Quellen

1. Ikizler TA et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in CKD: 2020 Update. American Journal of Kidney Diseases 2020. PMID: 32829751
2. Carrero JJ et al. Global Prevalence of Protein-Energy Wasting in Kidney Disease: A Meta-analysis of Contemporary Observational Studies From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Journal of Renal Nutrition 2018. PMID: 30348259
3. Fouque D et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney International 2008. PMID: 18094682
4. Ikizler TA et al. Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Kidney International 2013. PMID: 23698226
5. Graterol Torres F et al. Evolving Concepts on Inflammatory Biomarkers and Malnutrition in Chronic Kidney Disease. Nutrients 2022. PMID: 36296981
6. Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K. Accuracy and limitations of the diagnosis of malnutrition in dialysis patients. Seminars in Dialysis 2012. PMID: 22731746
7. Steiber AL et al. Subjective Global Assessment in chronic kidney disease: a review. Journal of Renal Nutrition 2004. PMID: 15483778
8. Ng JK et al. Nutritional Assessments by Bioimpedance Technique in Dialysis Patients. Nutrients 2023. PMID: 38201845
9. Sabatino A et al. Estimation of Muscle Mass in the Integrated Assessment of Patients on Hemodialysis. Frontiers in Nutrition 2021. PMID: 34485360
10. Liu PJ et al. The effects of oral nutritional supplements in patients with maintenance dialysis therapy: A systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One 2018. PMID: 30212514
11. Stratton RJ et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Kidney Diseases 2005. PMID: 16129200
12. Fotiadou E et al. Eating during the Hemodialysis Session: A Practice Improving Nutritional Status or a Risk Factor for Intradialytic Hypotension and Reduced Dialysis Adequacy? Nutrients 2020. PMID: 32517256
13. Fiaccadori E et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition 2021. PMID: 33640205
14. Li L et al. Resistance exercise interventions for sarcopenia and nutritional status of maintenance hemodialysis patients: a meta-analysis. PeerJ 2024. PMID: 38332806
15. Chiu YW, Kopple JD, Mehrotra R. Correction of metabolic acidosis to ameliorate wasting in chronic kidney disease: goals and strategies. Seminars in Nephrology 2009. PMID: 19121476
16. Canaud B et al. Fluid Overload and Tissue Sodium Accumulation as Main Drivers of Protein Energy Malnutrition in Dialysis Patients. Nutrients 2022. PMID: 36364751
17. Wazny LD et al. The Efficacy and Safety of Megestrol Acetate in Protein-Energy Wasting due to Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Journal of Renal Nutrition 2016. PMID: 26776251
18. Carrero JJ et al. Plant-based diets to manage the risks and complications of chronic kidney disease. Nature Reviews Nephrology 2020. PMID: 32528189
19. Charkviani M et al. Effects of Mediterranean Diet, DASH Diet, and Plant-Based Diet on Outcomes among End Stage Kidney Disease Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics and Practice 2022. PMID: 36648844
20. Cupisti A et al. Phosphate control in dialysis. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2013. PMID: 24133374
21. Daugirdas JT. Removal of Phosphorus by Hemodialysis. Seminars in Dialysis 2015. PMID: 26358370
22. Vergili JM et al. Academy of Nutrition and Dietetics Commentary on the Phosphorus Recommendation in the KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in CKD: 2020 Update. Journal of Renal Nutrition 2024. PMID: 38007185
23. Bossola M et al. How to Limit Interdialytic Weight Gain in Patients on Maintenance Hemodialysis: State of the Art and Perspectives. Journal of Clinical Medicine 2025. PMID: 40142654
24. Bossola M et al. Thirst in patients on chronic hemodialysis: What do we know so far? International Urology and Nephrology 2020. PMID: 32100204
25. Cho MK, Kang Y. Effect of self-care intervention for controlling interdialytic weight gain among patients on haemodialysis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Nursing 2021. PMID: 33829589
26. Hecking M et al. Significance of interdialytic weight gain versus chronic volume overload: consensus opinion. American Journal of Nephrology 2013. PMID: 23838386