Adipositas: Definition, Klassifikation und Epidemiologie

Definition

Adipositas ist eine chronische, komplexe und heterogene Erkrankung, die durch einen Überschuss an Körperfett gekennzeichnet ist, mitunter in Kombination mit einer abweichenden Fettverteilung oder einer gestörten Funktion des Fettgewebes. Die Erkrankung kann Organfunktion, körperliche Leistungsfähigkeit, psychische Gesundheit, Lebensqualität und Überleben beeinträchtigen. Die Ursachen sind multifaktoriell und umfassen genetische Vulnerabilität, neuroendokrine Appetitregulation, Arzneimittel, Schlaf, psychische und somatische Erkrankungen sowie soziale, kommerzielle und physische Umweltfaktoren [1].

Die Definition ist von der praktischen Messmethode zu unterscheiden, mit der die Erkrankung erkannt wird. Adipositas ist ein Überschuss an Fettgewebe, während der BMI ein indirektes Maß auf Grundlage von Gewicht und Körpergröße ist. Ein hoher BMI ist somit nicht per se die biologische Definition der Adipositas. Entsprechend kann eine Person einen klinisch relevanten Fettüberschuss aufweisen, obwohl der BMI unterhalb der traditionellen Grenze von 30 kg/m² liegt [2].

Adipositas sollte auch nicht ausschließlich als Risikofaktor für andere Erkrankungen beschrieben werden. Menge, Verteilung und Funktion des Fettgewebes können unmittelbar zu Insulinresistenz, chronischer niedriggradiger Inflammation, mechanischer Belastung, ektoper Fetteinlagerung und Dysregulation der Adipokine beitragen. Adipositas kann damit sowohl eine eigenständige Erkrankung als auch ein mitverursachender Faktor beispielsweise von Typ-2-Diabetes, kardiovaskulären Erkrankungen, obstruktiver Schlafapnoe, metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung, Arthrose und bestimmten Krebserkrankungen sein.

Terminologie

Der Begriff Adipositas ist in medizinischen Texten gegenüber Fettleibigkeit zu bevorzugen. Adipositas ist eine etablierte Diagnose und verringert das Risiko, dass die Erkrankung als persönliche Eigenschaft oder als Folge allein individueller Entscheidungen dargestellt wird. Eine personenzentrierte Sprache ist angemessen, beispielsweise „Person mit Adipositas“ statt „adipöse Person“.

Übergewicht ist eine BMI-basierte Kategorie und kein Synonym für Adipositas. Bei Erwachsenen bezeichnet sie in der Regel einen BMI von 25,0 bis 29,9 kg/m². Übergewicht kann mit einem erheblichen Fettüberschuss und Organdysfunktion einhergehen, kann aber auch auf eine große Muskelmasse zurückzuführen und klinisch irrelevant sein.

Adipositas und Obesitas werden synonym verwendet; in der schwedischen klinischen Terminologie ist obesitas jedoch der gebräuchlichere Begriff.

Der BMI und seine Grenzen

Der BMI wird berechnet als Körpergewicht in Kilogramm, dividiert durch das Quadrat der Körpergröße in Metern:

BMI = Gewicht in kg / Größe² in m²

Der BMI ist kostengünstig, reproduzierbar und einfach anzuwenden. Er eignet sich daher gut für die epidemiologische Surveillance, das erste klinische Screening und die Verlaufskontrolle des Gewichts. Auf Bevölkerungsebene korreliert der BMI relativ gut mit der Fettmasse und mit der Häufigkeit mehrerer adipositasassoziierter Erkrankungen [3].

Er ist jedoch kein direktes Maß für das Körperfett. Zwei Personen mit gleichem BMI können sich in Fettmasse, Muskelmasse, Fettverteilung und klinischem Risiko unterscheiden. Der BMI sollte daher als Screeningparameter betrachtet werden, nicht als vollständige individuelle Diagnose.

Wichtige Fehlerquellen

Der BMI kann die Fettmenge überschätzen bei:

• Personen mit großer Muskelmasse
• bestimmten Sportlern
• Personen mit kräftigem Knochenbau
• Patienten mit Ödemen, Aszites oder anderer Flüssigkeitsretention

Der BMI kann die Fettmenge oder das Gesundheitsrisiko unterschätzen bei:

• älteren Personen mit Sarkopenie
• Personen mit geringer Muskelmasse
• Personen mit zentraler oder viszeraler Fettansammlung, aber moderatem BMI
• bestimmten asiatischen Bevölkerungsgruppen
• Personen, die infolge einer chronischen Erkrankung an Gewicht verloren haben
• Patienten mit sarkopener Adipositas

Der BMI gibt auch nicht an, wo das Fett lokalisiert ist. Viszerales Fett und ektopes Fett, beispielsweise in Leber, Pankreas, Skelettmuskulatur und Herz, ist im Allgemeinen metabolisch ungünstiger als gluteofemorales subkutanes Fett. Daher können der Taillenumfang und andere Maße der zentralen Adipositas über den BMI hinaus klinische Informationen liefern [2,4].

BMI und individuelles Risiko

Der BMI reicht nicht aus, um zu beurteilen:

• ob ein erhöhter BMI tatsächlich einem Fettüberschuss entspricht
• ob das Fettgewebe ungünstig verteilt ist
• ob die Organfunktion bereits beeinträchtigt ist
• wie ausgeprägt die mechanische Belastung ist
• ob die körperliche Funktion eingeschränkt ist
• ob die Person eine psychische Erkrankung aufweist oder adipositasbezogener Stigmatisierung ausgesetzt ist
• welcher Behandlungsbedarf besteht

Dies bedeutet nicht, dass der BMI keinen prognostischen Wert hat. In einer Metaanalyse individueller Teilnehmerdaten mit fast vier Millionen Nie-Rauchern ohne bekannte chronische Erkrankung zu Studienbeginn war die Mortalität bei einem BMI von etwa 20 bis 25 kg/m² am niedrigsten. Im Vergleich zu einem BMI von 22,5 bis 24,9 kg/m² betrug die Hazard Ratio für die Gesamtmortalität 1,45 bei Adipositas Grad 1, 1,94 bei Grad 2 und 2,76 bei Grad 3. Oberhalb eines BMI von 25 kg/m² stieg die Mortalität annähernd log-linear an, die Assoziation variierte jedoch mit Alter und Geschlecht [5].

Ergebnisse aus Mortalitätsstudien müssen mit Vorsicht interpretiert werden. Rauchen, hohes Alter, Grunderkrankungen, Verlust an Muskelmasse und krankheitsbedingter Gewichtsverlust können scheinbare Schutzeffekte eines höheren BMI erzeugen. Dies ist eine wichtige Erklärung für das sogenannte Adipositas-Paradoxon in Beobachtungsstudien.

Praktische Anwendung des BMI

Der BMI sollte verwendet werden für:

1. Bevölkerungsstatistik und Vergleiche im Zeitverlauf
2. das erste Screening in der Versorgung
3. die Dokumentation des Gewichtsverlaufs
4. die vorläufige Einteilung des Ausmaßes der Adipositas
5. die Auswahl für eine weiterführende Abklärung

Der BMI sollte durch mindestens ein Maß der zentralen Adipositas oder der Körperzusammensetzung ergänzt werden, wenn das Ergebnis Diagnostik oder Therapie beeinflussen kann. Bei einem BMI über 40 kg/m² kann ein erheblicher Fettüberschuss in der Regel ohne weitere anthropometrische Bestätigung angenommen werden, Organfunktion und Komplikationen müssen jedoch weiterhin beurteilt werden [1].

Taillenumfang, Taille-Hüft-Verhältnis und Körperzusammensetzung

Taillenumfang

Der Taillenumfang spiegelt die abdominale Adipositas wider und liefert Risikoinformationen, die sowohl unabhängig vom BMI als auch additiv zu diesem sind. Bei gleichem BMI haben Personen mit größerem Taillenumfang im Durchschnitt mehr viszerales Fett und ein höheres Risiko für Insulinresistenz, Typ-2-Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen und vorzeitigen Tod [4].

Für Erwachsene europäischer Herkunft werden häufig folgende praktische Grenzwerte verwendet:

Die Grenzwerte sind nicht als biologische Schwellen zu verstehen. Das Risiko steigt kontinuierlich an und wird von BMI, Alter, Geschlecht, Ethnizität, Muskelmasse und Komorbidität beeinflusst.

Der Taillenumfang sollte mit einem nicht dehnbaren Maßband nach normaler Exspiration gemessen werden, bei stehendem Patienten und entspanntem Abdomen. Das Maßband muss horizontal anliegen. Es gibt mehrere anerkannte anatomische Messpunkte, unter anderem die Mitte zwischen dem untersten Rippenbogen und dem Beckenkamm oder knapp oberhalb des Beckenkamms. Für die Verlaufskontrolle ist es wichtiger, bei jeder Messung dieselbe standardisierte Methode anzuwenden, als zwischen Messpunkten zu wechseln.

Der Taillenumfang ist auch über das kardiometabolische Risiko hinaus relevant. In einer schwedischen gepoolten Kohorte mit 339 190 Teilnehmenden war bei Männern ein um eine Standardabweichung größerer Taillenumfang mit einem um 25 Prozent höheren Risiko für etablierte adipositasassoziierte Krebserkrankungen assoziiert, verglichen mit einem um 19 Prozent höheren Risiko pro Standardabweichung des BMI. Bei Frauen waren die Assoziationen für Taillenumfang und BMI etwa gleich stark [6].

Taille-Hüft-Verhältnis

Das Taille-Hüft-Verhältnis wird berechnet als Taillenumfang dividiert durch Hüftumfang. Es gibt Auskunft über das Verhältnis zwischen zentraler und gluteofemoraler Fettverteilung.

Häufig verwendete Grenzwerte für ein erhöhtes Risiko sind:

• über 0,85 bei Frauen
• über 0,90 bei Männern

Der Quotient kann prognostisch nützlich sein, ist aber für die Verlaufskontrolle weniger praktikabel, da sich sowohl Taillen- als auch Hüftumfang verändern können. Ein unveränderter Quotient kann daher klinisch relevante Veränderungen beider Maße verbergen.

Taille-Größe-Verhältnis

Das Taille-Größe-Verhältnis wird berechnet als Taillenumfang dividiert durch die Körpergröße, beide in derselben Einheit angegeben. Das Maß berücksichtigt teilweise, dass derselbe Taillenumfang bei einer kleinen und einer großen Person unterschiedliche Bedeutung haben kann.

Eine einfache praktische Regel lautet, dass der Taillenumfang kleiner als die halbe Körpergröße sein sollte. Folgende Einteilung wird in einigen Leitlinien verwendet:

Das Taille-Größe-Verhältnis kann Vorteile gegenüber dem Taillenumfang allein haben und war in mehreren Studien dem BMI bei der Identifikation des kardiometabolischen Risikos überlegen. Der einfache Grenzwert 0,5 kann für beide Geschlechter verwendet werden, das Maß ist jedoch weiterhin zusammen mit den übrigen klinischen Befunden zu interpretieren [2].

Körperzusammensetzung

Wenn BMI und klinisches Bild nicht übereinstimmen, kann die Körperzusammensetzung gemessen oder abgeschätzt werden.

Die bioelektrische Impedanzanalyse kann klinisch nützliche Informationen liefern, das Ergebnis wird jedoch durch Flüssigkeitsretention, Dehydratation, kürzliche Nahrungsaufnahme und die verwendete populationsbasierte Gleichung beeinflusst. Die Methode kann die Fettmasse bei ausgeprägter Adipositas und Sarkopenie unterschätzen. Serienmessungen sollten daher unter vergleichbaren Bedingungen und möglichst mit demselben Gerät durchgeführt werden [2].

Computertomographie und Magnetresonanztomographie sind die besten Methoden zur direkten Beurteilung von viszeralem und ektopem Fett, werden aber normalerweise nicht allein für die Adipositasdiagnostik eingesetzt. Wurde jedoch aus anderem Anlass bereits eine Bildgebung durchgeführt, können Befunde einer viszeralen Fettansammlung, einer Lebersteatose oder einer geringen Muskelmasse zur Gesamtbeurteilung beitragen.

Klinische Adipositas und präklinische Adipositas

Eine internationale Lancet-Kommission schlug 2025 eine Unterscheidung zwischen klinischer Adipositas und präklinischer Adipositas vor. Ziel ist es, eine manifeste Erkrankung von einem Zustand abzugrenzen, in dem der Fettüberschuss vorerst vor allem ein künftiges Risiko darstellt [1].

Klinische Adipositas

Klinische Adipositas ist definiert als chronische systemische Erkrankung, bei der ein nachgewiesener Fettüberschuss mindestens eine der folgenden Folgen hat:

1. eingeschränkte Funktion eines oder mehrerer Organe oder Gewebe, die auf die Adipositas zurückgeführt werden kann
2. erhebliche, altersadjustierte Einschränkung der Mobilität oder grundlegender Aktivitäten des täglichen Lebens, die auf die Adipositas zurückzuführen ist

Beispiele für relevante klinische Manifestationen sind:

• adipositasbedingte Hypoventilation oder ausgeprägte respiratorische Beeinträchtigung
• Herzinsuffizienz, bei der die Adipositas eine direkte pathophysiologische Bedeutung hat
• eingeschränkte Nierenfunktion, die auf die Adipositas zurückgeführt werden kann
• mechanisch bedingte Bewegungseinschränkung
• erhebliche Einschränkung bei Körperpflege, An- und Auskleiden oder Transfers
• reproduktive Dysfunktion
• ausgeprägte metabolische oder hepatische Organdysfunktion

Der Zusammenhang muss klinisch beurteilt werden. Das Vorliegen einer Hypertonie oder eines Typ-2-Diabetes bei einer Person mit Adipositas bedeutet nicht automatisch, dass jedes Symptom oder jede Funktionseinschränkung durch die Adipositas verursacht ist.

Präklinische Adipositas

Präklinische Adipositas bezeichnet einen nachgewiesenen Fettüberschuss bei erhaltener Organfunktion und ohne erhebliche, unmittelbar durch die Adipositas verursachte Aktivitätseinschränkung. Das Risiko für eine künftige klinische Adipositas, Typ-2-Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen, bestimmte Krebserkrankungen und andere chronische Erkrankungen ist in der Regel erhöht, variiert jedoch interindividuell.

Die Bezeichnung bedeutet nicht, dass der Zustand harmlos ist. Die sogenannte metabolisch gesunde Adipositas ist häufig vorübergehend. Eine Person kann zu einem bestimmten Zeitpunkt keine Hyperglykämie, Dyslipidämie oder Hypertonie aufweisen, später aber Komplikationen entwickeln, insbesondere bei fortgesetzter Gewichtszunahme, zunehmendem Taillenumfang oder abnehmender körperlicher Aktivität [4].

Limitationen der neuen Einteilung

Die vorgeschlagene Klassifikation ist ein Konsensusrahmen und hat BMI-basierte Diagnosecodes, Arzneimittelindikationen oder nationale Versorgungsprogramme bislang nicht ersetzt. Sie erfordert zudem eine klinische Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen Adipositas und Organdysfunktion. Die Grenze zwischen präklinischer und klinischer Adipositas kann daher weniger eindeutig sein, als die Definitionen nahelegen.

Der Rahmen ist dennoch wertvoll, weil er verdeutlicht, dass:

• der BMI allein nicht entscheidet, ob eine Person krank ist
• ein Fettüberschuss verifiziert werden sollte
• Organfunktion und Alltagsfunktion beurteilt werden müssen
• Personen mit gleichem BMI einen sehr unterschiedlichen Behandlungsbedarf haben können
• das Fehlen aktueller Komplikationen kein normales Langzeitrisiko bedeutet

Klassifikation und Stadieneinteilung

BMI-basierte Klassifikation bei Erwachsenen

In manchen Zusammenhängen wird die Bezeichnung schwere Adipositas für einen BMI ab 35 kg/m² verwendet, insbesondere bei Vorliegen von Komplikationen, und sehr schwere Adipositas für einen BMI ab 40 kg/m². Die Terminologie ist uneinheitlich und sollte daher stets durch den tatsächlichen BMI-Wert ergänzt werden.

Der BMI-Grad beschreibt das statistische Ausmaß des Körpergewichts im Verhältnis zur Körpergröße. Er beschreibt nicht automatisch den klinischen Schweregrad der Erkrankung. Eine Person mit einem BMI von 32 kg/m² kann eine schwere Schlafapnoe, eine Leberfibrose und eine erhebliche Funktionseinschränkung aufweisen, während eine andere Person mit einem BMI von 40 kg/m² eine relativ erhaltene Organfunktion haben kann.

Klinische Stadieneinteilung

Die klinische Stadieneinteilung sollte mindestens vier Dimensionen umfassen:

1. Ausmaß der Adipositas, beurteilt anhand des BMI und bei Bedarf der Körperzusammensetzung.
2. Fettverteilung, beispielsweise Taillenumfang oder Taille-Größe-Verhältnis.
3. Medizinische Folgen, etwa Glukosestoffwechselstörung, Schlafapnoe, Lebererkrankung, Arthrose oder kardiovaskuläre Erkrankung.
4. Körperliche, psychische und soziale Funktion, einschließlich Mobilität, Aktivitäten des täglichen Lebens, Lebensqualität, Essstörung und Gewichtsstigmatisierung.

Das Edmonton Obesity Staging System ist eine etablierte Ergänzung zum BMI. Das System stuft die medizinische, psychische und funktionelle Beeinträchtigung von Stadium 0, ohne erkennbare Risikofaktoren oder Funktionsprobleme, bis Stadium 4, mit schwerer und potenziell terminaler Organschädigung oder ausgeprägter Funktionseinschränkung, ein. Beobachtungsstudien zeigen, dass ein höheres Edmonton-Stadium unter anderem mit Mortalität, Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen, Polypharmazie und Komplikationen nach Adipositaschirurgie assoziiert ist [7].

Das System hat Limitationen. Die Definitionen variierten zwischen den Studien, und die Stadieneinteilung enthält klinische Ermessensentscheidungen, die die Reproduzierbarkeit verringern können. Es veranschaulicht dennoch ein zentrales Prinzip: Der Behandlungsbedarf wird besser durch die Folgen des Fettüberschusses als durch den BMI allein bestimmt.

Kinder und Jugendliche

Bei Kindern dürfen die festen BMI-Grenzwerte für Erwachsene nicht direkt angewendet werden, da sich der BMI mit dem Alter und der Pubertätsentwicklung verändert. Der BMI muss auf alters- und geschlechtsspezifische Referenzwerte bezogen werden.

Gebräuchliche Systeme sind:

• BMI-für-Alter der WHO, ausgedrückt als Standardabweichungen oder z-Werte
• International Obesity Task Force, IOTF, mit alters- und geschlechtsspezifischen Grenzwerten, die im Alter von 18 Jahren einem Erwachsenen-BMI von 25 bzw. 30 kg/m² entsprechen
• nationale Wachstumsreferenzen

Für Kinder im Alter von 5 bis 19 Jahren definiert die WHO Adipositas als BMI-für-Alter von mehr als zwei Standardabweichungen über dem Median der Referenz. Die IOTF-Kriterien werden in der schwedischen Kindergesundheitsvorsorge und Forschung häufig verwendet. Das verwendete Referenzsystem muss angegeben werden, da sich die Prävalenz zwischen den Systemen unterscheiden kann [8].

Auch bei Kindern sollte der BMI durch die Beurteilung von Wachstumskurve, Pubertätsentwicklung, familiärer Belastung, Blutdruck, körperlicher Funktion, Schlaf, psychischer Gesundheit und Hinweisen auf Komplikationen ergänzt werden. Ein rasches Kreuzen mehrerer BMI-Perzentilenkanäle nach oben kann bereits klinisch bedeutsam sein, bevor ein formaler Adipositas-Grenzwert überschritten wird.

Ethnische Unterschiede bei den Grenzwerten

Die Beziehung zwischen BMI, Körperfett und metabolischem Risiko variiert zwischen Bevölkerungsgruppen. Bei gleichem BMI haben Personen südasiatischer, ostasiatischer oder südostasiatischer Herkunft im Durchschnitt einen höheren Körperfettanteil und ein höheres metabolisches Risiko als Personen europäischer Herkunft. Gleichzeitig besteht innerhalb jeder Gruppe eine große Variation, und Ethnizität ist ein grobes Surrogat für genetische, kulturelle, sozioökonomische und umweltbedingte Faktoren [3].

Für mehrere asiatische Bevölkerungsgruppen werden daher niedrigere BMI-Grenzwerte verwendet:

Die Grenzwerte variieren zwischen den Ländern. In koreanischen Leitlinien werden beispielsweise ein BMI von 23 kg/m² für Übergewicht und 25 kg/m² für Adipositas verwendet. Abdominale Adipositas ist dort definiert als Taillenumfang von mindestens 90 cm bei Männern und 85 cm bei Frauen [9].

Im internationalen und schwedischen Kontext sollte bei Personen asiatischer Herkunft eine niedrigere Schwelle für eine metabolische Abklärung erwogen werden, insbesondere bei:

• BMI ab 23 kg/m²
• erhöhtem Taillenumfang
• familiärer Belastung für Typ-2-Diabetes
• vorausgegangenem Gestationsdiabetes
• Hypertonie oder Dyslipidämie
• metabolischer Dysfunktion-assoziierter steatotischer Lebererkrankung

Manche Personen afrikanischer Herkunft haben bei gleichem BMI eine höhere fettfreie Masse und einen geringeren Anteil an viszeralem Fett als Personen europäischer Herkunft, die Beziehung zu Blutdruck, Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen ist jedoch komplex. BMI-Grenzwerte sollten daher nicht schematisch angepasst werden. Eine individuelle Beurteilung von Taillenumfang, metabolischem Status und Körperzusammensetzung ist verlässlicher, als aufgrund einer ethnischen Kategorie ein niedriges oder hohes Risiko anzunehmen.

Epidemiologie in Schweden

Erwachsene

Schwedische Schätzungen variieren je nach Jahr, Alter, Datenquelle und danach, ob Gewicht und Größe gemessen oder selbst berichtet wurden. Selbstberichtete Daten unterschätzen die Prävalenz tendenziell, da das Körpergewicht häufig zu niedrig und die Körpergröße zu hoch angegeben wird.

Insgesamt sprechen nationale Erhebungen und modellbasierte Daten dafür, dass etwa ein Sechstel bis ein Fünftel der erwachsenen Bevölkerung eine BMI-basierte Adipositas aufweist. Die Prävalenz von Übergewicht einschließlich Adipositas ist deutlich höher. In einem Modell der schwedischen Bevölkerung 2023 wurde geschätzt, dass 887 272 Personen im Alter von 20 bis 60 Jahren eine Adipositas haben. Das Modell ist nicht als direkte Prävalenzmessung zu interpretieren, zeigt aber die große betroffene Population und die zu erwartende Last adipositasassoziierter Komplikationen [10].

Die Prävalenz ist im mittleren Lebensalter höher als bei jüngeren Erwachsenen. Im Modell waren Männer etwas häufiger adipös als Frauen, und die Altersgruppe 50 bis 60 Jahre war überproportional groß [10]. Die Geschlechtsunterschiede variieren jedoch je nachdem, ob BMI, Taillenumfang oder schwere Adipositas analysiert werden.

Historische schwedische Daten zeigen einen deutlichen langfristigen Anstieg. Unter repräsentativen Gruppen 50-jähriger Männer in Göteborg stieg der mittlere BMI zwischen 1963 und 2003 von 24,8 auf 26,4 kg/m². Der Anteil mit Adipositas nahm von 6,0 auf 13,8 Prozent zu. Im selben Zeitraum verbesserten sich mehrere andere kardiovaskuläre Risikofaktoren, darunter Rauchen, Blutdruck und Cholesterin, was veranschaulicht, dass sich Adipositas und das übrige Risikofaktorprofil in unterschiedliche Richtungen entwickeln können [11].

Die schwedische ODDS-Kohorte umfasst über 4,2 Millionen Personen und fast 7,8 Millionen Gewichtsmessungen aus den Jahren 1963 bis 2020. Das Material ist kein Querschnitt der heutigen Bevölkerung und kann daher nicht als aktuelle Prävalenzangabe verwendet werden. Es zeigt jedoch die großen Möglichkeiten, BMI, Taillenumfang, Gewichtsveränderung und spätere Morbidität durch Verknüpfung mit schwedischen Gesundheitsregistern zu untersuchen [12].

Soziale Unterschiede

Adipositas ist sozial ungleich verteilt. Niedrige Bildung, wirtschaftliche Benachteiligung, unsichere Lebensverhältnisse und kumulative sozioökonomische Belastung im Lebensverlauf sind mit einem höheren Risiko assoziiert. Der Zusammenhang ist bei Frauen häufig stärker [13].

In einer Studie auf Grundlage der schwedischen Gesundheitsbefragung „Hälsa på lika villkor“ 2018 in den vier nördlichsten schwedischen Regionen hatten 64 Prozent der Männer und 52 Prozent der Frauen Übergewicht einschließlich Adipositas. Der Unterschied zwischen den Geschlechtern wurde teilweise durch Bildung, Einkommen und Lebensstil erklärt. Die Studie war regional und stützte sich auf selbstberichtete Daten, zeigt aber, dass nationale Durchschnittswerte erhebliche Unterschiede zwischen Gruppen verdecken [14].

Bestimmte Migrantengruppen in den nordischen Ländern weisen eine höhere Prävalenz auf als im Inland Geborene, insbesondere Frauen, die beispielsweise in Somalia oder im Irak geboren wurden. Erklärungen umfassen sozioökonomische Benachteiligung, veränderte Ernährungsumgebungen, geringe körperliche Aktivität und Zugangsbarrieren zu kulturell angepasster Prävention und Versorgung [15]. Die Variation ist groß, und das Geburtsland sollte nicht als Ersatz für eine individuelle Risikobeurteilung herangezogen werden.

Kinder und Jugendliche

Schweden verfügt über eine sehr hohe Abdeckung von Größen- und Gewichtsmessungen in der Kindergesundheitsvorsorge und im schulärztlichen Dienst, die Daten wurden historisch jedoch nicht vollständig auf nationaler Ebene zusammengeführt. Dies schränkt die Möglichkeit ein, eine einzige aktuelle nationale Prävalenz für alle Altersgruppen anzugeben [16].

Nordische Übersichten sprechen dafür, dass etwa jedes fünfte Kind zwischen 5 und 18 Jahren übergewichtig oder adipös ist, der Anteil variiert jedoch zwischen Ländern, Altersgruppen, Geschlechtern und verwendeten Referenzsystemen. Adipositas macht einen kleineren Teil dieser kombinierten Kategorie aus [17]. Die Angabe ist daher nicht ohne Weiteres als exakter schwedischer Wert zu interpretieren.

In Schweden werden praktisch alle Kinder wiederholt gemessen, die Daten des schulärztlichen Dienstes wurden jedoch nicht national konsolidiert. Das schwedische Register der Kindergesundheitsvorsorge wies 2025 Größen- und Gewichtsdaten für etwa 87 Prozent der Vierjährigen des Landes aus. Es wird an einer stärker zusammenhängenden nationalen Gesundheitsüberwachung für Personen zwischen 0 und 20 Jahren gearbeitet [16].

Sozioökonomische Unterschiede zeigen sich bereits in der Kindheit. Niedriges Familieneinkommen und geringere elterliche Bildung sind mit einer höheren Prävalenz assoziiert. Schwedische Daten von Schulkindern zeigen zudem Zusammenhänge zwischen ungünstigeren Ernährungsgewohnheiten, niedrigerer sozioökonomischer Stellung und Übergewicht oder Adipositas [18].

Bedeutung der Messmethode

Beim Vergleich schwedischer Studien sollte Folgendes geprüft werden:

• ob Gewicht und Größe gemessen oder selbst berichtet wurden
• welche Altersgruppen eingeschlossen sind
• ob die Prävalenz altersstandardisiert ist
• ob Übergewicht und Adipositas gemeinsam oder getrennt berichtet werden
• ob der BMI oder die zentrale Adipositas gemessen wird
• welches Referenzsystem bei Kindern verwendet wird
• ob die Studienpopulation national, regional oder klinisch ist

Veränderungen des BMI können zudem Veränderungen der abdominalen Adipositas unterschätzen. Internationale Daten zeigen, dass der Taillenumfang in mehreren Bevölkerungen im Zeitverlauf stärker zugenommen hat, als es die Veränderung des BMI erwarten ließe [4].

Globale Epidemiologie und Trends

Adipositas hat in nahezu allen Teilen der Welt zugenommen. Die globale Entwicklung ist nicht allein dadurch gekennzeichnet, dass Länder mit hohem Einkommen eine hohe Prävalenz aufweisen. Der Anstieg verläuft in vielen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen rasch, während Unterernährung und Mikronährstoffmangel fortbestehen. Dasselbe Land, derselbe Haushalt oder dieselbe Person kann daher in verschiedenen Lebensphasen sowohl von Unterernährung als auch von Adipositas betroffen sein.

Eine gepoolte Analyse von 3 663 bevölkerungsrepräsentativen Studien mit 222 Millionen Teilnehmenden zeigte, dass die kombinierte Prävalenz von Untergewicht und Adipositas zwischen 1990 und 2022 in 81 Prozent der Länder bei Frauen und in 70 Prozent bei Männern zunahm. Der Anstieg wurde fast überall durch Adipositas getrieben. Im Jahr 2022 war Adipositas in 89 Prozent der Länder bei Frauen und in 73 Prozent bei Männern häufiger als Untergewicht [19].

Die höchsten Prävalenzen finden sich in mehreren Inselstaaten Ozeaniens, in der Karibik sowie in Teilen des Nahen Ostens und Nordafrikas. Gleichzeitig steigt die Zahl der Menschen mit Adipositas in bevölkerungsreichen Ländern Asiens und Afrikas rasch an.

Erwachsene

Die GBD 2021 schätzte, dass 2021 1,00 Milliarden erwachsene Männer und 1,11 Milliarden erwachsene Frauen übergewichtig oder adipös waren. Im Vergleich zu 1990 war die globale Prävalenz der Adipositas bei Männern um etwa 155 Prozent und bei Frauen um 105 Prozent gestiegen. Kein Land hatte über den gesamten Zeitraum einen deutlichen und anhaltenden Rückgang erreicht [20].

Setzen sich die historischen Trends fort, werden 2050 schätzungsweise etwa 3,80 Milliarden Erwachsene übergewichtig oder adipös sein, was mehr als der Hälfte der erwarteten erwachsenen Weltbevölkerung entspricht. Projektionen sind keine Vorhersagen mit sicherem Ausgang. Sie beruhen unter anderem auf der Annahme, dass sich die bisherige Entwicklung von Gesellschaft, Prävention und Behandlung in etwa gleichem Tempo fortsetzt [20].

Kinder und Jugendliche

Zwischen 1990 und 2021 verdoppelte sich die globale kombinierte Prävalenz von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen, während sich die Adipositas allein verdreifachte. Im Jahr 2021 hatten schätzungsweise 93,1 Millionen Personen im Alter von 5 bis 14 Jahren und 80,6 Millionen im Alter von 15 bis 24 Jahren eine Adipositas [21].

Im Jahr 2022 hatten etwa 9,3 Prozent der Jungen und 6,9 Prozent der Mädchen zwischen 5 und 19 Jahren eine Adipositas. In den meisten Ländern war Adipositas bei Kindern und Jugendlichen häufiger als Untergewicht, in Teilen Südasiens und Afrikas bestand jedoch weiterhin eine erhebliche Doppelbelastung [19].

Setzen sich die aktuellen Trends fort, werden 2050 schätzungsweise 15,6 Prozent der Personen zwischen 5 und 14 Jahren und 14,2 Prozent der Personen zwischen 15 und 24 Jahren eine Adipositas haben, insgesamt etwa 360 Millionen Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene [21].

Warum sich die Prävalenzangaben unterscheiden

Globale Schätzungen können sich zwischen WHO, NCD Risk Factor Collaboration und Global Burden of Disease unterscheiden, da die Organisationen sich in folgenden Punkten unterscheiden:

• Altersgrenzen
• BMI-Definitionen für Kinder
• Datenquellen
• Korrekturen für Selbstangaben
• statistische Modelle
• Standardpopulationen
• Bezugsjahre

Der BMI wird trotz seiner Limitationen verwendet, weil er das einzige Adipositasmaß ist, das in ausreichend vielen Ländern und Zeiträumen verfügbar ist. Globale BMI-basierte Zahlen beschreiben daher in erster Linie die Krankheitslast auf Bevölkerungsebene, nicht die Zahl der Personen mit klinischer Adipositas nach der neueren funktionsbasierten Definition.

Krankheitslast und volkswirtschaftliche Bedeutung

Krankheitslast

Ein hoher BMI trägt über mehrere parallele Mechanismen und Krankheitsgruppen zur Krankheitslast bei:

• Typ-2-Diabetes
• ischämische Herzkrankheit und Schlaganfall
• Hypertonie und Herzinsuffizienz
• metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung
• chronische Nierenerkrankung
• obstruktive Schlafapnoe und Hypoventilation
• Arthrose und Bewegungseinschränkung
• Beeinträchtigung der reproduktiven Gesundheit und Schwangerschaftskomplikationen
• mehrere Krebserkrankungen
• verschlechterte psychische Gesundheit und Lebensqualität

Die GBD 2023 zeigte, dass ein hoher BMI zu den wenigen führenden Risikofaktoren gehörte, bei denen die altersstandardisierte Krankheitslast zwischen 2010 und 2023 zunahm. Die Zahl der behinderungsbereinigten Lebensjahre, die metabolischen Risikofaktoren zugeschrieben werden konnten, stieg stark an, teilweise durch Bevölkerungswachstum und Alterung, aber auch durch eine zunehmende Exposition [22].

Für 2021 wurden weltweit schätzungsweise 3,71 Millionen Todesfälle und 129 Millionen behinderungsbereinigte Lebensjahre mit Übergewicht und Adipositas in Verbindung gebracht [20]. Solche Berechnungen beruhen auf Annahmen über Kausalzusammenhänge und Risikokurven und sind als modellbasierte Schätzungen zu verstehen, nicht als direkt gezählte Todesfälle.

Adipositas beeinflusst auch die reproduktive Gesundheit. In einer schwedischen Registerstudie mit fast zwei Millionen Schwangerschaften trugen Übergewicht und Adipositas schätzungsweise zu 52,1 Prozent der Fälle von Gestationsdiabetes, 36,9 Prozent der für das Gestationsalter zu großen Neugeborenen und 26,5 Prozent der Präeklampsien bei. Dies sind populationsattributable Anteile und dürfen nicht so interpretiert werden, dass die Adipositas im Einzelfall die einzige Ursache war [23].

Direkte und indirekte Kosten

Die direkten Kosten umfassen unter anderem:

• Primärversorgung und fachärztliche Versorgung
• Arzneimittel
• Behandlung von Komplikationen
• Krankenhausaufenthalte
• Chirurgie und postoperative Nachsorge
• Hilfsmittel und Rehabilitation

Die indirekten Kosten umfassen:

• krankheitsbedingte Fehlzeiten
• verminderte Produktivität während der Arbeitszeit
• Frühverrentung
• informelle Pflege
• Behinderung
• Produktionsverluste infolge vorzeitigen Todes

Eine systematische Übersichtsarbeit über 23 nationale Kostenstudien fand eine erhebliche wirtschaftliche Belastung sowohl in Ländern mit hohem Einkommen als auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Vergleiche zwischen Ländern waren jedoch schwierig, da die Studien unterschiedliche Perspektiven, Krankheitsauswahl, Zeiträume und Methoden zur Berechnung attributabler Kosten verwendeten [24].

Für Kinder mit Übergewicht oder Adipositas schätzte eine Metaanalyse die zusätzlichen jährlichen medizinischen Kosten auf durchschnittlich 238 US-Dollar pro Kind (Geldwert 2022). Adipositas verursachte höhere Kosten als Übergewicht, insbesondere bei stationärer Behandlung. Die Heterogenität zwischen den Studien war sehr groß, und ein Drittel wurde mit hohem Verzerrungsrisiko bewertet [25].

In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen wurden die direkten Kosten häufig von Krankenhausaufenthalten dominiert. Eine systematische Übersichtsarbeit fand hohe nationale Kosten, aber nur 13 relevante Studien, mit mäßiger methodischer Qualität und unzureichender Berichterstattung über Produktionsverluste [26]. Die tatsächlichen gesellschaftlichen Kosten werden daher in vielen Ländern wahrscheinlich unterschätzt.

Kosten in Schweden

Eine schwedische Simulationsstudie schätzte, dass die jährlichen Behandlungskosten für zehn adipositasassoziierte Komplikationen bei Personen mit Adipositas zwischen 20 und 60 Jahren von etwa 6,4 Milliarden Kronen 2023 auf 14,0 Milliarden Kronen 2033 steigen könnten, wenn das Gewicht unverändert bliebe. Typ-2-Diabetes verursachte die höchsten Kosten [10].

Das Modell errechnete zudem, dass ein Gewichtsverlust von 5 bis 20 Prozent in einer hypothetischen Gruppe von 10 000 Personen die Inzidenz vor allem von Typ-2-Diabetes, Hypertonie und Dyslipidämie verringern könnte. Die berechnete jährliche Einsparung 2033 betrug je nach Ausmaß des Gewichtsverlusts 9 bis 30 Millionen Kronen [10].

Die Ergebnisse sind als Szenarien zu interpretieren, nicht als beobachtete Outcomes. Das Modell stützte sich teilweise auf britische Risikodaten, berücksichtigte nicht die Kosten der Gewichtsreduktionsbehandlung und trug Mortalität, Gewichtswiederzunahme oder indirekten Kosten nicht vollständig Rechnung. Die Studie wurde zudem von einem pharmazeutischen Unternehmen finanziert. Sie veranschaulicht dennoch, wie eine häufige chronische Erkrankung eine große wirtschaftliche Belastung verursachen kann, auch wenn die Kosten pro Person moderat sind.

Schweden führte 2023 nationale Leitlinien für die Adipositasversorgung mit einer Lebensverlaufsperspektive von der Schwangerschaft bis ins hohe Alter ein. Die Leitlinien richten sich in erster Linie an Entscheidungsträger und betonen die Notwendigkeit einer gleichberechtigten Identifikation, Abklärung und Behandlung sowie von Qualitätsindikatoren für die Verlaufsbeobachtung [27]. Die schwedische Praxis und die Arzneimittelerstattung können von internationalen Leitlinien abweichen, insbesondere bei neueren Antiadiposita.

Stigma als Teil der Krankheitslast

Gewichtsstigmatisierung kommt in der Gesellschaft und im Gesundheitswesen vor. Sie kann zu verzögerter Inanspruchnahme medizinischer Versorgung, schlechteren Arzt-Patienten-Begegnungen, Vermeidung körperlicher Aktivität, psychischen Erkrankungen und verminderter Therapieadhärenz führen. Stigma ist daher nicht nur ein soziales Problem, sondern ein Faktor, der die Krankheitslast verstärken kann [1,3].

Die epidemiologische Berichterstattung sollte vermeiden, Adipositas als Folge allein mangelnder Willenskraft darzustellen. Der globale Anstieg innerhalb kurzer Zeit lässt sich nicht durch genetische Veränderungen erklären, sondern spiegelt das Zusammenspiel zwischen biologischer Vulnerabilität und veränderten Ernährungsumgebungen, physischer Umwelt, Arbeitswelt, Schlaf, Marketing und sozioökonomischen Bedingungen wider.

Eine klinisch nützliche Schlussfolgerung lautet daher, dass der BMI für Screening und Bevölkerungssurveillance weiterhin benötigt wird, dass Diagnose und Priorisierung der Versorgung jedoch auf einer Kombination aus verifizierter Adipositas, Fettverteilung, Organbeteiligung, Funktionsfähigkeit und individuellem Risiko beruhen sollten.

Quellen

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