Risikofaktoren für den plötzlichen Herzstillstand

Der plötzliche Herzstillstand tritt häufig ohne Vorwarnung auf, und ein großer Teil der Betroffenen hat keine bekannte Herzerkrankung. Dieser Beitrag erklärt, warum sich das Risiko für ein einzelnes Individuum so schlecht vorhersagen lässt, welche Risikofaktoren dennoch etabliert sind und welche Rolle die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) für die ICD-Indikation spielt. Die Ursachen, die dem Ereignis zugrunde liegen, werden im Beitrag Ursachen des plötzlichen Herzstillstands behandelt, die Epidemiologie in Epidemiologie des Herzstillstands.

Vorhersage des plötzlichen Herzstillstands

Risikofaktoren werden erfasst, um das Risiko abzuschätzen, die Behandlung daran auszurichten und das Risiko im Verlauf zu überwachen. Starke Risikofaktoren sind wertvolle Prädiktoren in Risikomodellen. Die gezielte Beeinflussung von Risikofaktoren war in der Primär- und Sekundärprävention der atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen sehr erfolgreich, sowohl auf Bevölkerungsebene als auch beim einzelnen Patienten. Für Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, akutes Koronarsyndrom und Schlaganfall wurden mehrere Vorhersagemodelle entwickelt und validiert (Steyerberg et al.). Für den Herzstillstand ist dies deutlich schwieriger.

Der plötzliche Herzstillstand ist die tödlichste Manifestation der kardiovaskulären Erkrankungen und macht etwa 50% aller kardiovaskulären Todesfälle aus (Tsao et al.). Eine aktuelle Metaanalyse ergab für den außerklinischen Herzstillstand eine Überlebensrate bis zur Krankenhausentlassung von 8,8% und nach 30 Tagen von 10,7% (Yan et al.). Die niedrige Überlebensrate spiegelt den plötzlichen und hyperakuten Charakter des Ereignisses wider. Deshalb wurde intensiv nach Strategien und Instrumenten für die langfristige Prävention gesucht, bislang mit überschaubarem Erfolg. Die Fähigkeit, einen Herzstillstand vorherzusagen, ist nach wie vor bestenfalls gering.

Der stochastische Charakter des Ereignisses

Ein wesentlicher Grund dafür ist die stochastische Natur des plötzlichen Herzstillstands und des plötzlichen Herztods. Die scheinbare Zufälligkeit beschäftigt die Forschung seit mehr als 80 Jahren. Bereits 1961 formulierten Beck et al. im Journal of the American Medical Association (JAMA):

[...] Of every 10 such victims, the heart in 6 or 7 showed no recent disease in coronary arteries or in heart muscle. In other words, the heart today is anatomically the same as it was yesterday except that an electrical charge developed which fibrillated the heart. This electrical factor came and killed and disappeared and was not found in the dead heart. The cause of death in these victims is not explained on the basis of morbid anatomy. This is not a new experience for either the pathologist or the internist. That there is something lacking in our understanding of this problem is indicated when death occurs after the victim was given "a clean bill of health" and no explanation of death [...]

Nur in einer kleinen, hoch selektierten Subgruppe von Patienten sind belastbare Vorhersagen möglich. Sie bilden die Grundlage für die Entscheidung über die Implantation eines ICD (implantierbarer Kardioverter-Defibrillator). Wie begrenzt die Prädiktion ist, zeigt sich an mehreren Beobachtungen:

• Moderne ICD terminieren etwa 99% der ventrikulären Tachyarrhythmien erfolgreich. Theoretisch könnten sie damit 99% aller durch ventrikuläre Tachyarrhythmien verursachten Herzstillstände behandeln, und diese stellen die Mehrheit dar. Dennoch trägt nur ein verschwindend kleiner Anteil aller Betroffenen einen ICD.
• Die Hälfte aller Patienten mit Herzstillstand hat keine bekannte kardiovaskuläre Vorerkrankung. Der plötzliche Herztod macht 40 bis 70% aller Todesfälle bei koronarer Herzkrankheit aus (Kannel et al., Demirovic et al.).

Wie Myerburg et al. und Marijon et al. beschreiben, ist die langfristige Prävention des Herzstillstands auf Bevölkerungsebene sehr schwierig. Erfolgversprechender könnte künftig die kurzfristige Vorhersage mithilfe von Wearables und anderen neuen Technologien sein (Marijon et al.).

Das Bild vom „perfekten Sturm“

Die stochastische Natur des plötzlichen Herzstillstands ähnelt in mancher Hinsicht dem akuten Koronarsyndrom. Dieses entsteht in einem „perfekten Sturm“: Die Ruptur oder Erosion einer atherosklerotischen Plaque trifft zeitlich mit einem prothrombotischen Zustand von Thrombozyten, Gerinnungsfaktoren, Endothelfunktion usw. zusammen. Eine Atherothrombose entsteht dann, wenn prothrombotische Faktoren die fibrinolytischen überwiegen, und dieses Gleichgewicht verschiebt sich von Minute zu Minute. Nur ein kleiner Teil aller Plaquerupturen führt zu einem akuten Koronarsyndrom, die Mehrzahl verläuft asymptomatisch (Arbab-Zadeh et al.).

Für ventrikuläre Tachyarrhythmien gelten dieselben Prinzipien: Proarrhythmische Faktoren werden durch antiarrhythmische Faktoren ausgeglichen. Beispiele sind Elektrolytkonzentrationen, Sympathikotonus, Ausmaß der myokardialen Ischämie und QT-Zeit (Myerburg et al.).

Die multifaktoriellen Prozesse, die in einem plötzlichen Herzstillstand oder Herztod münden, setzen typischerweise ein arrhythmogenes Substrat voraus. Dieses kann unter bestimmten, oft vorübergehenden Bedingungen Tachyarrhythmien hervorbringen (Abbildung 1).

Abbildung 1. Der multifaktorielle Prozess, der zum plötzlichen Herzstillstand führt. Die stochastischen Ereignisse spielen sich überwiegend in der letzten Phase ab (transiente Risikofaktoren), also bei Faktoren, die sich innerhalb von Sekunden, Minuten, Stunden oder Tagen ändern.

Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren

Die klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren (Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Bewegungsmangel, abdominelle Adipositas, Rauchen usw.) sind zugleich Risikofaktoren für den plötzlichen Herzstillstand, und das Risiko steigt mit der Zahl der vorhandenen Risikofaktoren. In der Framingham-Studie hatten die Teilnehmer im Dezil mit dem höchsten Risiko ein 14-fach erhöhtes Risiko für den plötzlichen Herztod im Vergleich zum Dezil mit dem niedrigsten Risiko. Diese Risikofaktoren schaffen die Grundlage (das Substrat) für den Herzstillstand, etwa Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder andere Formen der ventrikulären Dysfunktion.

Durch die erfolgreiche Primärprävention dieser Risikofaktoren ist die Inzidenz des akuten Myokardinfarkts gesunken, was wahrscheinlich auch die Zahl der Herzstillstände verringert hat (Nabel et al.).

Diskrepanz zwischen relativem und absolutem Risiko

Abbildung 2. Relatives Risiko und populationsattributables Risiko des Herzstillstands.

Eine zentrale Schwierigkeit bei der Identifikation von Hochrisikopersonen ist die ausgeprägte Diskrepanz zwischen dem relativen Risiko und dem populationsattributablen Risiko (PAR, population attributable fraction). Abbildung 2 (adaptiert nach Myerburg et al.) zeigt, dass die große Mehrzahl aller Herzstillstände in der Allgemeinbevölkerung auftritt, also bei Personen mit niedrigem Risiko. Das absolute Risiko für einen Herzstillstand liegt in der Allgemeinbevölkerung bei etwa 0,1% pro Jahr, aber wegen der enormen Zahl der Personen übersteigt die Gesamtzahl der Ereignisse dort bei Weitem die Zahl der Ereignisse in Hochrisikogruppen. Diese Gruppen, vor allem Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz, haben ein hohes individuelles Risiko, tragen aber wegen ihrer geringen Größe nur zu einem kleinen Teil aller Fälle bei.

Daraus folgt eine praktisch wichtige Konsequenz: Selbst eine perfekte Risikoabschätzung in Hochrisikogruppen würde den Großteil der Herzstillstände nicht verhindern. Das erklärt, warum die Laienreanimation und der frühe Einsatz von AED (siehe Die Überlebenskette beim plötzlichen Herzstillstand) für die Bevölkerung mindestens ebenso bedeutsam sind wie die Prävention.

Übersicht der Risikofaktoren

Weiterführende Beiträge zu den genannten Syndromen: Brugada-Syndrom, Long-QT-Syndrom und J-Wellen-Syndrome.

Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

Der starke Zusammenhang zwischen der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) und dem Risiko des plötzlichen Herzstillstands ist seit Jahrzehnten bekannt (Bigger et al.). Die LVEF gilt als einer der stärksten Prädiktoren des plötzlichen Herztods. In der MADIT-II-Studie senkte die ICD-Implantation bei Patienten mit LVEF ≤30% und früherem Myokardinfarkt die Mortalität um 31% (Moss et al.). Nachfolgende randomisierte Studien bestätigten dies, was zu breiten Empfehlungen für die ICD-Implantation bei hochgradig reduzierter LVEF führte.

Solche breiten Empfehlungen erhöhen zwangsläufig die Number needed to treat (NNT), denn die LVEF ist ein unvollkommener Prädiktor:

• Bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist die Gesamtmortalität in NYHA-Klasse I bis II (bessere ventrikuläre Funktion) niedriger als in NYHA-Klasse III bis IV, aber der Anteil der plötzlichen Todesfälle an allen Todesfällen ist in NYHA I bis II höher (Moss et al., Packer et al.).
• Die am häufigsten verwendete Methode zur Messung der LVEF, die Echokardiographie, ist weniger reproduzierbar als die kardiale MRT oder die Herz-CT.

Praxistipp: Die LVEF ist ein Baustein der Risikoabschätzung, kein alleiniges Kriterium. Bei der Beurteilung sollten Ätiologie der Herzerkrankung, Synkopen, Familienanamnese, dokumentierte Arrhythmien und bei Bedarf bildgebende Befunde (z. B. Narbenausdehnung in der MRT) einbezogen werden.

Weitere Risikofaktoren

• Belastbarkeit: Die körperliche Leistungsfähigkeit (gemessen als VO₂max) gilt als starker Prädiktor des kardiovaskulären Todes.
• Körperliche Aktivität: Sie ist nicht als Risikofaktor für den Herzstillstand anzusehen. Das Risiko, während körperlicher Aktivität einen Herzstillstand zu erleiden, ist extrem gering (<1/1 000 000). Untrainierte Personen, die plötzlich eine intensive körperliche Anstrengung ausüben, haben allerdings ein leicht erhöhtes Risiko (Albert et al.). Untrainierte sollten ihre Belastung deshalb über mehrere Monate schrittweise steigern.
• Intraventrikuläre Leitungsstörungen (Linksschenkelblock, unspezifische intraventrikuläre Leitungsstörungen) sind Risikofaktoren für den Herzstillstand.
• Infarktgröße: Sie beeinflusst das Risiko in der akuten, subakuten und chronischen Phase (Goldberger et al.). Infarkte, die zu einer Herzinsuffizienz führen, sind besonders arrhythmieträchtig.
• Monomorphe nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie (VT) und ventrikuläre Extrasystolen gelten als benigne Arrhythmien, solange keine strukturelle Herzerkrankung vorliegt.
• Polymorphe VT ist ein starker Risikofaktor für den Herzstillstand.
• Gelegentlich sind häufige ventrikuläre Extrasystolen Ausdruck einer koronaren Herzkrankheit.
• Belastungsinduzierte ventrikuläre Extrasystolen und nicht anhaltende VT weisen auf ein erhöhtes Risiko hin.
• Häufige ventrikuläre Extrasystolen (>10/h) nach einem Myokardinfarkt zeigen ebenfalls ein erhöhtes Risiko an.

Zusammenfassung

• Der plötzliche Herzstillstand ist ein weitgehend stochastisches Ereignis: Ein arrhythmogenes Substrat trifft auf transiente Auslöser.
• Klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren erhöhen das Risiko, vor allem über Myokardinfarkt und Herzinsuffizienz.
• Die meisten Herzstillstände treten bei Menschen mit niedrigem individuellem Risiko auf. Prävention allein reicht deshalb nicht, ebenso wichtig sind Laienreanimation und frühe Defibrillation.
• Die LVEF ist ein starker, aber unvollkommener Prädiktor und bestimmt die ICD-Indikation in der Primärprävention wesentlich mit.

Referenzen

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