Die fokussierte Sonographie am Patientenbett (Point-of-Care-Ultraschall, POCUS) ist in der Reanimation ein Werkzeug zur Ursachensuche. Sie soll reversible Ursachen des Herzstillstands rasch erkennen oder unwahrscheinlicher machen: Perikardtamponade, Lungenembolie, Hypovolämie und Pneumothorax. Außerdem hilft sie, eine echte pulslose elektrische Aktivität (PEA) von einer Pseudo-PEA zu unterscheiden.
Die Sonographie ersetzt weder die Rhythmusanalyse im EKG noch die Pulskontrolle. Ihr Nutzen hängt fast vollständig davon ab, ob sie ohne zusätzliche Unterbrechung der Thoraxkompressionen gelingt.
Untersuchung in der Kompressionspause
Bei der Reanimation beschränkt sich die fokussierte Echokardiographie auf zwei Fragen: Kontrahiert das Herz, und liegt ein Perikarderguss vor? Beides beurteilt eine erfahrene Untersucherin oder ein erfahrener Untersucher. Die Untersuchung dauert nicht länger als die ohnehin geplante Pause für die Rhythmusanalyse, die 10 Sekunden nicht überschreiten sollte.
In der Praxis zeigt sich, dass Kompressionspausen mit Ultraschall häufig länger werden als ohne. Der Grund ist meist mangelnde Vorbereitung oder der Versuch, in der Pause ein perfektes Bild zu erzwingen. Deshalb lohnt sich ein fester Ablauf:
- Während der Kompressionen: Gerät einschalten, Schallkopf mit Gel subkostal positionieren, Untersuchungsziel im Team ansagen.
- Zu Beginn der Pause: Aufnahme eines kurzen Clips starten, gleichzeitig erfolgt die Rhythmusanalyse.
- Nach spätestens 10 Sekunden: Kompressionen wieder aufnehmen, auch wenn das Bild unvollständig ist. Eine Person zählt die Pause laut mit.
- Bei laufenden Kompressionen: Clip in Ruhe auswerten und den Befund dem Teamleiter mitteilen.
Während der Kompressionen lassen sich kaum aussagekräftige Bilder gewinnen, weil Thoraxbewegung und Kompressionsartefakte jede Beurteilung von Wand und Klappen überlagern. Der subkostale (subxiphoidale) Zugang ist am besten geeignet, weil er den Kompressionsbereich und die Defibrillationselektroden nicht berührt. Gelingt er nicht, etwa bei Adipositas oder geblähtem Abdomen, ist der parasternale oder apikale Zugang die Alternative. Bei intubierten Patienten erlaubt die transösophageale Echokardiographie in erfahrenen Händen eine kontinuierliche Bildgebung ohne Pause.
Befunde und ihre Konsequenzen
| Befund | Mögliche Bedeutung | Praktische Konsequenz |
|---|---|---|
| Ausgeprägter Perikarderguss, Herz komprimiert | Herzbeuteltamponade | Ultraschallgesteuerte Perikardiozentese oder Notfallthorakotomie je nach Setting |
| Dilatierter rechter Ventrikel, Septum nach links verlagert | Lungenembolie (geringe Spezifität) | Systemische Thrombolyse erwägen, ggf. eCPR |
| Kleiner, hyperkontraktiler linker Ventrikel, kollabierte Vena cava inferior | Hypovolämie, Blutung | Volumen- bzw. Blutersatz, Blutungsquelle suchen |
| Keine Kontraktionen bei vorhandener elektrischer Aktivität | Echte PEA, sehr schlechte Prognose | Weitere reversible Ursachen suchen |
| Organisierte Kontraktionen ohne tastbaren Puls | Pseudo-PEA (schwerste Hypotonie) | Ursachenorientierte Behandlung, ggf. Vasopressoren |
| Fehlendes Pleuragleiten, Lungenpunkt | Pneumothorax (Lungensonographie) | Entlastung (Thorakostomie, Drainage) |
Die Tabelle beschreibt Befundmuster, keine Diagnosen. Jeder Befund wird mit Anamnese, Auffindesituation, Rhythmus und Kapnographie abgeglichen, bevor daraus eine Therapie folgt.
Echte PEA und Pseudo-PEA
Bei einer PEA zeigt das EKG einen organisierten Rhythmus, ein Puls ist aber nicht tastbar. Die Sonographie trennt zwei sehr unterschiedliche Situationen. Bei der echten PEA ist keine Wandbewegung erkennbar. Bei der Pseudo-PEA kontrahiert das Herz noch, der Blutdruck ist jedoch so niedrig, dass kein Puls tastbar ist.
Die Pseudo-PEA ist ein Zustand mit Restkreislauf und spricht oft auf die Behandlung der Ursache an, etwa Volumengabe, Entlastung einer Tamponade oder Thrombolyse. Fehlende Kontraktionen bei PEA gehen dagegen mit einer deutlich schlechteren Prognose einher. Zuckungen der Klappen oder einzelne unkoordinierte Wandbewegungen sind dabei nicht mit einer wirksamen Kontraktion gleichzusetzen.
Rechter Ventrikel und Lungenembolie
Eine Vergrößerung des rechten Ventrikels spricht für eine Lungenembolie, ihre Spezifität ist jedoch gering. Auch eine chronische Rechtsherzbelastung, Lungenerkrankungen und der Kreislaufstillstand selbst führen zu einem dilatierten rechten Ventrikel: Nach einigen Minuten ohne Kreislauf staut sich das Blut im venösen System und im rechten Herzen, unabhängig von der Ursache des Stillstands.
Die Spezifität steigt, wenn sich das Septum in den linken Ventrikel vorwölbt (Septal Bulging) oder ein Thrombus im rechten Herzen beziehungsweise in einer tiefen Vene sichtbar ist. Die Entscheidung zur Thrombolyse stützt sich deshalb auf das Gesamtbild aus Vorgeschichte, Risikofaktoren und Befund. Weitere Informationen finden Sie in den Artikeln Rechtsventrikuläre Belastung und Akute Lungenembolie.
Herzbeuteltamponade
Die Tamponade ist der Befund, bei dem die Sonographie im Herzstillstand am unmittelbarsten die Therapie ändert. Ein ausgeprägter Perikarderguss bei Kreislaufstillstand ist eine Indikation zur sofortigen Entlastung. Die klassischen Kollapszeichen des rechten Vorhofs und Ventrikels setzen eine erhaltene Herzaktion voraus und sind im Stillstand selten verwertbar.
Ursachen einer Tamponade mit Herzstillstand sind unter anderem Thoraxtrauma, Myokardruptur nach Infarkt, Komplikationen kardiologischer und herzchirurgischer Eingriffe, Tumoren und die akute Aortendissektion Typ A mit Einblutung ins Perikard. Bei der Aortendissektion als Ursache ist ein Überleben leider sehr selten. Eine Fehlerquelle ist das epikardiale Fettgewebe, das als schmaler echoarmer Saum vor dem rechten Ventrikel einen Erguss vortäuschen kann.
Grundlagen zu Diagnostik und Entlastung finden Sie im Artikel Herztamponade: Erkennung und Perikardiozentese. Die Besonderheiten der Tamponade im Herzstillstand behandelt der Kursartikel Herzstillstand bei Herzbeuteltamponade.
Typische Fehler im Reanimationsalltag
Der häufigste Fehler ist die verlängerte Kompressionspause. Jede Sekunde ohne Kompression senkt den koronaren Perfusionsdruck, der danach erst langsam wieder aufgebaut wird. Die Sonographie darf die Qualität der Reanimation deshalb nie beeinträchtigen. Bewährt hat sich die Aufgabenteilung: Eine Person schallt, eine andere überwacht die Pausendauer und gibt das Kommando zur Wiederaufnahme.
Ein zweiter Fehler ist die Überinterpretation. Bilder, die während laufender Kompressionen entstehen, sind für Wandbewegung und Klappen nicht verwertbar. Ein dilatierter rechter Ventrikel nach längerer Reanimation beweist keine Lungenembolie.
Drittens wird fehlende Herzaktivität mitunter als alleiniges Abbruchkriterium verwendet. Sie ist zusammen mit anderen Parametern wie Kapnographie, Ausgangsrhythmus und Reanimationsdauer ein Hinweis auf eine ungünstige Prognose. Über den Abbruch der Reanimation sollte sie aber nicht allein entscheiden.
Schließlich gilt: Ultraschall ist in erfahrenen Händen ein Gewinn. Ohne ausreichende Ausbildung überwiegt das Risiko längerer Unterbrechungen und falscher Schlüsse. Strukturierte Trainingsprogramme für den Einsatz in der Reanimation, etwa nach dem FEEL-Konzept (Focused Echocardiographic Evaluation in Life Support), setzen genau hier an.