Koronare Herzkrankheit: LDL-Cholesterin, Nahrungsfette und Statine

Die ischämische Herzkrankheit, auch koronare Herzkrankheit genannt, ist Ihnen vermutlich als seit den 1960er-Jahren weltweit häufigste Todesursache bekannt. 1948 initiierte das NHLBI die Framingham Heart Study. Sie zeigte, dass unter anderem Bluthochdruck und hohe Cholesterinwerte stark mit koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt assoziiert waren. Eine Assoziation ist jedoch nicht dasselbe wie Kausalität. Eine Ursache ist etwas grundlegend anderes. Es dauerte etwa 50 Jahre, bis die Forschung schließlich zu dem Ergebnis kam, dass hohe Cholesterinwerte die koronare Herzkrankheit und Atherosklerose im Allgemeinen verursachen. Dafür waren Tausende Beobachtungsstudien, genetische Studien und randomisierte kontrollierte klinische Studien erforderlich. Dieses Wissen hat zu bemerkenswerten Fortschritten in der Behandlung der koronaren Herzkrankheit geführt, wie die folgende Abbildung zeigt (aus Nabel et al, NEJM, 2014). In diesem Beitrag möchte ich aktuelle Themen rund um die koronare Herzkrankheit erörtern und besonders auf Fragen eingehen, die Patienten typischerweise stellen.

Die Kontroverse: Wie Medien und Blogger LDL, Nahrungsfette und Statine infrage stellten

Beliebte Blogs und Medien erreichen weltweit Milliarden Menschen und üben täglich enormen Einfluss auf deren Leben aus. Medienvertreter und Blogger sind jedoch nicht zwangsläufig erfahrene Forscher und holen aus unterschiedlichen Gründen auch nicht immer fachkundigen Rat ein. LDL-Cholesterin, Nahrungsfette und Statine wurden im vergangenen Jahrzehnt intensiv diskutiert. Eine kurze Google-Suche zu Statinen, LDL-Cholesterin oder Nahrungsfetten liefert Tausende skeptische Blog- und Medienbeiträge. Im Vereinigten Königreich setzten schätzungsweise etwa 200.000 Menschen ihre Statine ab, nachdem die Medien intensiv über die Kontroverse um Nutzen und Risiken von Statinen berichtet hatten. Der Anstieg der Therapieabbrüche war vorübergehend (Matthews et al., BMJ 2016, PMID 27353418). In Medien, Blogs und sozialen Netzwerken werden vor allem drei Fragen diskutiert:

• Ist ein hoher Cholesterinspiegel tatsächlich eine Ursache der koronaren Herzkrankheit?

• Beeinflusst die Ernährung den Cholesterinspiegel?

• Sind Statine wirklich wirksam oder ist alles nur ein Schwindel der „Big Pharma“?

Genau diese Fragen stellen Patienten heute häufig. Daher möchte ich versuchen, die Sachlage zu klären.

Ist ein hoher Cholesterinspiegel tatsächlich eine Ursache der koronaren Herzkrankheit?

Zunächst dürfen die verschiedenen Lipide nicht miteinander verwechselt werden, da sie sich hinsichtlich ihrer Wirkungen und Risiken erheblich unterscheiden. Hohe HDL-Cholesterinwerte scheinen beispielsweise günstig zu sein, und auch triglyzeridreiche Lipoproteine und ihre Remnants stehen in kausalem Zusammenhang mit Myokardinfarkt und ischämischem Schlaganfall (Ginsberg et al., Eur Heart J 2021, PMID 34472586). Bei der Diskussion über Atherosklerose steht LDL-Cholesterin im Mittelpunkt. Praktisch die gesamte Evidenz zeigt eindeutig, dass LDL-Cholesterin eine tatsächliche Ursache der koronaren Herzkrankheit ist. Worauf beruht diese Aussage? Die Evidenz ist umfangreich. Nachfolgend einige Beispiele. Betrachten wir Menschen mit der genetisch bedingten familiären Hypercholesterinämie (FH), die durch Mutationen verursacht wird, welche die Elimination von LDL-Cholesterin aus dem Blut beeinträchtigen. Betroffene können eine defekte Genkopie (heterozygote FH) oder zwei defekte Genkopien (homozygote FH) aufweisen. Die heterozygote FH führt zu hohen LDL-Cholesterinwerten, jedoch zu keiner anderen Veränderung, und erhöht das Risiko einer koronaren Herzkrankheit bis zum 13-Fachen (Nordestgaard et al., Eur Heart J 2013, PMID 23956253). Menschen mit homozygoter FH sterben typischerweise im Alter von 20 bis 30 Jahren an einem akuten Myokardinfarkt. Abgesehen vom hohen LDL-Cholesterin weisen Menschen mit familiärer Hypercholesterinämie keine weitere Stoffwechselstörung auf. Die Behandlung mit LDL-senkenden Arzneimitteln wie Statinen reduziert ihr Risiko deutlich.

Epidemiologische Studien haben konsistent gezeigt, dass Menschen mit hohen LDL-Cholesterinwerten ein erhöhtes Risiko für atherosklerotische Erkrankungen wie koronare Herzkrankheit, akuten Myokardinfarkt, Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit aufweisen. In diese Kategorie fallen Tausende Studien.

Einen starken Beleg dafür, dass LDL-Cholesterin Myokardinfarkte verursacht, lieferten klinische Studien zur Wirkung einer LDL-Cholesterinsenkung. Diese Studien untersuchten überwiegend die Wirkung von Statinen. Es besteht kein Zweifel, dass Statine durch die Senkung des LDL-Cholesterins das Risiko für akuten Myokardinfarkt, koronare Herzkrankheit und Schlaganfall reduzieren.

Schließlich liefert die Natur einen weiteren starken Beleg: das als „mendelsche Randomisierung“ bezeichnete Phänomen. Von jedem Gen im Körper liegen 2 Kopien vor. Diese werden von den Eltern geerbt, die ihrerseits ebenfalls 2 Kopien jedes Gens besaßen. Jeder Mensch erbt von jedem Elternteil 1 Kopie eines jeden Gens. Welche Kopien vererbt werden, ist vollständig zufällig. Unsere 2 Kopien jedes Gens sind somit eine zufällige Auswahl aus den 4 infrage kommenden Genkopien unserer Eltern. Manche Genvarianten beeinflussen unsere Physiologie. So können bestimmte Varianten die Fähigkeit vermindern, LDL-Cholesterin aus dem Blutkreislauf zu entfernen, und dadurch erhöhte LDL-Cholesterinwerte verursachen. Im Rahmen der mendelschen Randomisierung lässt sich anhand solcher Genvarianten untersuchen, wie sie das Risiko einer koronaren Herzkrankheit beeinflussen. Da unsere Gene nach den Prinzipien der mendelschen Randomisierung zufällig zugeteilt werden, ist jede Wirkung einer Genvariante kausal. Mit der mendelschen Randomisierung lassen sich daher kausale Zusammenhänge entschlüsseln. Auch diese Studien zeigen eindeutig, dass ein hoher LDL-Cholesterinspiegel eine Ursache der koronaren Herzkrankheit und der Atherosklerose im Allgemeinen ist. Zusammenfassend besteht kein Zweifel daran, dass LDL-Cholesterin eine tatsächliche Ursache der Atherosklerose ist.

Aber Blogger sagen doch immer, LDL-Cholesterin sei natürlich?

Dies ist der älteste rhetorische Trick. Selbstverständlich ist LDL-Cholesterin natürlich, und Tausende Arten besitzen LDL-Partikel, die Cholesterin zu allen Geweben des Organismus transportieren. Dass LDL-Cholesterin natürlich ist, ändert jedoch nichts an seiner Neigung, sich in den Koronararterien anzureichern. Blogger behaupten leider häufig, LDL-Cholesterin könne nicht schädlich sein, weil es natürlich sei. Das ist falsch. Zur Verdeutlichung kann man Kalium oder Schilddrüsenhormone (T3, T4) betrachten, die beide natürlich sind und im Körper reichlich vorkommen. Was geschieht, wenn sich der Kaliumspiegel oder die Schilddrüsenhormonspiegel verdoppeln? Die Antwort: Bei einer Verdopplung des Kaliumspiegels kann man unmittelbar sterben, und eine Verdopplung der Schilddrüsenhormonspiegel hätte gravierende Folgen. Ebenso wirkt sich auch eine Verdopplung des LDL-Cholesterins nachteilig aus: Sie beschleunigt den atherosklerotischen Prozess in den Koronararterien und an anderen Stellen. Die Annahme, LDL könne nicht schädlich sein, weil es natürlich ist, trifft daher nicht zu.

Wie steht es um die Ernährung? Beeinflusst sie das LDL-Cholesterin?

Gesättigte Fette in der Nahrung erhöhen das LDL-Cholesterin. Die Beobachtungsstudie PURE fand keinen Zusammenhang zwischen der Fettaufnahme und Myokardinfarkt oder kardiovaskulärer Mortalität, was in den Medien breit aufgegriffen wurde. Randomisierte Studien zeichnen ein anderes Bild: In einem Cochrane-Review von 15 randomisierten Studien mit 56.675 Teilnehmenden senkte eine Reduktion gesättigter Fette Gesamt- und LDL-Cholesterin geringfügig und verringerte kombinierte kardiovaskuläre Ereignisse um 17 % (RR 0,83), während die Wirkung auf die Gesamtmortalität und den Myokardinfarkt gering oder unsicher war (Hooper et al., Cochrane 2020, PMID 32827219). Nahrungsfette, insbesondere gesättigte Fette, beeinflussen also das LDL-Cholesterin, wenn auch in moderatem Ausmaß.

Sind Statine wirksam? Die Pharmaindustrie verdient doch so viel Geld ...

Trotz aller Kritik hat die Pharmaindustrie klinische Studien finanziert, die Millionen Menschenleben gerettet haben; die Statinstudien gehören zu den wichtigsten jemals durchgeführten Studien. Ich empfehle nachdrücklich die Übersichtsarbeit von Dr. Collins und Dr. Yusuf zu den Statinstudien. Kurz gesagt: Statine sind wirksam und reduzieren das Risiko für Myokardinfarkt und kardiovaskuläre Erkrankungen. Statine kosten etwa 3 US-Dollar pro Monat, und Generika sind weltweit verfügbar. Viele Forscher sind jedoch besorgt darüber, dass Pharmaunternehmen die Herausgabe von Daten aus den Statinstudien verweigert haben, die eine bessere Beurteilung der Nebenwirkungen ermöglichen würden. Ich teile diese Bedenken und wünsche mir, dass zentrale Daten aus klinischen Studien öffentlich zugänglich gemacht werden. Menschen mit einem Risiko für einen akuten Myokardinfarkt kommen in besonderem Maße für eine Statintherapie infrage.

Abschließend möchte ich betonen, dass eine öffentliche Debatte über Nutzen und Risiken von Behandlungen und klinischen Versorgungsstrategien trotz der zahlreichen Mängel in Medien- und Blogbeiträgen vollkommen berechtigt ist.

Dr Araz Rawshani, MD, PhD

Institut für Medizin, Abteilung für Molekulare und Klinische Medizin

Universität Göteborg, Schweden

Veröffentlicht: 2018-03-23

Interessenkonflikt: Keiner